Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE"

Transkript

1 Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE

2 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne. Du finder dem på eller du kan bestille dem på Faste udgifter er i sagens natur faste. Huslejen skal betales, bilen skal afdrages, og sådan kunne vi blive ved. Men hvad nu, hvis du ikke kan blive ved? Mister du din erhvervsevne, får du penge fra det offentlige men næppe nok til at opretholde dit nuværende liv. Det kan forsikringen her til gengæld bidrage til. Derfor kan du bruge forsikringen Sygedagpengene i 2015 udgør højst kr., som du kan få i op til 22 uger. Derefter hedder det førtids pension Forsikringen supplerer din indtægt Du kan frit vælge mellem en karensperiode på 3 eller 12 måneder Vi udbetaler forsikringen hver måned, hvis du minimum mister halvdelen af din erhvervsevne og opfylder betingelserne. Beløbet bliver ofte reguleret hvert år i takt med prisudviklingen Hvis din erhvervsevne bliver nedsat med mindst to tredjedele, får du, efter karensperioden, fritagelse for at betale til forsikringen Hvad koster forsikringen og hvor meget kan du få igen? Prisen på forsikringen hænger sammen med, hvor stor en eventuel udbetaling vil være. Her kan du se sammenhængen mellem priser og udbetalinger (2015). Årlig udbetaling * Pris hvis du har hårdt fysisk arbejde Pris hvis du ikke har hårdt fysisk arbejde Karensperiode Karensperiode 3 mdr. 12 mdr. 3 mdr. 12 mdr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr. * Din samlede dækning ved tab af erhvervsevne hos Topdanmark må højst være på kr. om året. Vi fastsætter prisen for et år ad gangen. Den fastsættes ud fra gruppens alders- og kønssammensætning, den valgte dækning, bonus og skadeforløb. Når du vælger dækningens størrelse (den årlige udbetaling), er der flere ting at tage højde for fx. din nuværende indtægt, og karensperiodens længde. Dækningen kan højst blive på 70 % af din løn også selv om du har andre lignende dækninger. Har du andre lignende dækninger, kan dækningen blive nedsat eller helt bortfalde.

3 Det dækker vi Som udgangspunkt skal du have både et medicinsk og et økonomisk erhvervsevnetab af en vis størrelse, før du kan få penge fra forsikringen. Det betyder, at du både skal være syg og have mistet (en del af) din indtægt. Mister du mindst to tredjedele af din erhvervsevne, giver vi fuld udbetaling Mister du mellem halvdelen og to tredjedele af din erhvervsevne, giver vi en halv udbetaling Udbetalingerne fortsætter, så længe din erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen dog længst til du fylder 60 år Det dækker vi ikke Vi dækker ikke erhvervsevnetab under 50 % Vi dækker ikke erhvervsevnetab, hvor du selv har udvist risikofyldt adfærd, fx slagsmål Når tilstanden er stabil, er det den generelle erhvervsevne og altså ikke erhvervsevnen i dit fag eller den konkrete stilling, du sidder i der skal være nedsat (Derfor bedømmer vi dine erhvervsmuligheder inden for dit eget fag, tidligere arbejdsområder og beslægtede eller egnede fag.) Værd at vide Du skal være mellem 18 og 60 år for at købe forsikringen og du skal afgive helbredsoplysninger i forbindelse med, at du køber den Du kan trække dine indbetalinger fra i din personlige indkomst skatten betaler op til 51,7 % af indbetalinger ne. Du skal derfor også betale indkomstskat af dine udbetalinger. Du får 20 % rabat på forsikringen, hvis du indbetaler mindst kr. årligt på en livsforsikring eller pensions opsparing i Topdanmark (ekskl. indbetaling til invaliderente, anden tab af erhvervsevneforsikring, arbejdsmarkedspension og obligatorisk arbejdsgiverordning) Du skal underrette Topdanmark, hvis der sker ændringer i dit erhverv eller dine daglige funktioner, især hvis du går til/fra selvstændigt erhverv, til/fra fysisk hårdt arbejde og til/fra at være hovedaktionær/-anparts haver. Du skal også underrette os, hvis din indkomst falder mindst 30 % i mere end et år. Topdanmarks vurdering af erhvervsevnetab sker uafhængigt af den vurdering, der foretages af det offentlige og af andre selskaber Du skal være opmærksom på, at bliver du tilkendt et fleksjob eller modtager ledighedsydelse, kan det få indflydelse på udbetalingen fra forsikringen. Du kan læse mere om, hvilke regler der gælder for forsikringen i forsikringsbetingelserne, som du kan bestille hos os. Forsikringen gælder for et år ad gangen og fortsætter for endnu et kalenderår, hvis du ikke opsiger den. Forsikringen ophører dog senest den 1. i måneden, efter du fylder 60 år. På kan du få mere generelle oplysninger om forsikring og forsikringsforhold. Forsikringsoplysningen er forsikringsselskabernes fælles informationstjeneste. Topdanmark Livsforsikring er under lovpligtigt tilsyn af Finanstilsynet. Du kan klage over forsikringen til Ankenævnet for Forsikring, Anker Heegaards Gade 2, 1572 København V, telefon

4 Vejledning om helbredsoplysninger Rigtig pris og fuld forsikringsdækning! Når du skal afgive helbredsoplysninger til Topdanmark, skal du altid læse vejledningen, inden du udfylder helbredserklæringen. Hvorfor skal du give os oplysninger om dit helbred? Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål om dit helbred nøjagtigt, ellers risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker. Hvilke helbredsoplysninger skal du give? Når du udfylder helbredserklæringen, er det meget vigtigt, at: Du besvarer alle spørgsmål Du giver oplysning om nuværende sygdomme Du giver oplysninger om tidligere sygdomme Du giver oplysninger om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin Du giver oplysninger om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter eller lignende Du skal være særligt opmærksom på ryglidelser, psykiske lidelser og alkoholforbrug. Selvfølgelig kan du være usikker på, om du skal nævne en bestemt sygdom eller et lægebesøg. Nævn alle de forhold, du kan komme i tanke om - også selv om du tror, at de ikke har betydning for din forsikring. Du har ansvaret for, at alle spørgsmål er besvaret korrekt og fyldestgørende - også selv om du udfylder helbredserklæringen i samarbejde med en pensionsrådgiver eller anden fagmand. Kontakt Tilbud og kundeservice Hverdage kl Fax: privatkunde@topdanmark.dk Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang Ballerup Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du kontakte os. Hvilke helbredsoplysninger skal du ikke give? Du skal ikke oplyse om undersøgelser, der alene skal belyse arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Hvordan er du dækket, mens helbredsoplysningerne bliver vurderet? Hvis vi antager forsikringen, er du dækket fra det ikrafttrædelsestidspunkt, der står i begæringen. Kan vi ikke antage forsikringen på normale vilkår, er du først dækket, når du har afsendt skriftlig accept på de betingelser, som Topdanmark vil antage forsikringen på, medmindre vi aftaler et andet ikrafttrædelsestidspunkt. Hvis du har lignende forsikringer andre steder, er det vigtigt, at du først opsiger disse forsikringer, når du har modtaget en bekræftelse fra os om, at du har en forsikring hos os. Du kan ellers risikere at stå uden forsikring. Hvad med alle detaljerne Du kan udfylde og aflevere erklæringen sammen med begæringen, eller du kan sende den til Topdanmark i en lukket kuvert. Er du i tvivl om dine svar, kan du kontakte din læge, inden du udfylder skemaet. Du kan til enhver tid læse den fulde vejledning om helbredsoplysninger på vores hjemmeside helbredsoplysninger her kan du fx også læse om, hvad der sker, hvis du giver urigtige oplysninger, når du opretter forsikringen LIV Privatpension Cvr-nr

5 Tab af erhvervsevne - Gruppeforsikring Bestillingskupon, helbreds- og samtykkeerklæring

6 Bestillingskupon Tab af erhvervsevne - Gruppeforsikring Nyoprettelse Ændring Personoplysninger Evt. kundenummer Forsikredes navn Cpr-nr. Adresse Postnr. Telefonnummer (dag/aften) Civilstatus Gift/samlevende Enlig By Beskæftigelsesoplysninger Dækning Beskæftigelse Lønmodtager Hovedbeskæftigelse Stillingsbetegnelse: Arbejdet består i: Bibeskæftigelse du skal kun udfylde dette, hvis du har en bibeskæftigelse på 10 timer eller mere om ugen ud over din hovedbeskæftigelse. Stillingsbetegnelse: Arbejdet består i: Min nuværende årlige bruttoindkomst ved personligt arbejde udgør: Lønmodtager: kr. Jeg ønsker en (mer)dækning på: kr kr kr kr. Du skal være opmærksom på, at den samlede dækning, inkl. dækning i andet selskab, højst kan udgøre 70 % af din bruttoløn ved personligt arbejde eller kr. på oprettelsestidspunktet også selv om du har andre lignende dækninger (ved andre lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Har du andre lignende dækninger, kan dækningen blive nedsat eller bortfalde. Ovenstående omfatter både dækning i Topdanmark og i andre selskaber. Jeg er klar over, at hvis mine dækninger samlet set udgør mere end 70 % af min bruttoløn ved personligt arbejde, bliver min dækning i Topdanmark nedsat, så betingelserne om maksimal dækning igen er opfyldt. Jeg vælger, at udbetalingerne skal starte, når min erhvervsevne har været nedsat med mindst halvdelen i 3 måneder 12 måneder Jeg har i forvejen dækning ved tab af erhvervsevne på kr./år (feltet SKAL udfyldes. Hvis du ingen dækning har, skriver du 0 kr.) Det er både lignende dækninger i Topdanmark og i andre selskaber, der skal oplyses. Ved lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne. Ikrafttrædelse/ ophørsdato Forsikringen træder i kraft den 1. i den måned, hvor bestillingen er underskrevet. Forsikringen ophører den 1. i måneden efter mit fyldte 60. år. Indbetaling Termin Betaling skal ske helårligt, og betalingen forfalder den 1. januar, med mindre andet er angivet nedenfor. halvårligt kvartårligt månedligt Hver indbetaling skal dog minimum være på 400 kr. Månedlig indbetaling skal altid ske via Betalingsservice. 2

7 Bestillingskupon Tab af erhvervsevne - Gruppeforsikring Betalingsservice Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice Betaling via konto med reg.nr.: kontonr.: Kontohavers cpr-nr.: Kontohavers underskrift: e-boks Jeg ønsker at modtage relevante dokumenter fra Topdanmark via e-boks Erklæring Samtykkeerklæring Jeg oplyser, at den/de begærede dækning(er) ved tab af erhvervsevne, og evt. andre lignende dækninger i Topdanmark og andre selskaber, ikke tilsammen overstiger 70 % af min bruttoløn ved personligt arbejde. (Ved lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Hvis mine samlede dækninger i Topdanmark overstiger 70 %, accepterer jeg, at den/de tidligere etablerede dækninger nedsættes, så mine samlede dækninger udgør 70 %. Jeg er klar over, at hvis det viser sig, at min samlede dækning overstiger 70 % pga. dækninger etableret før denne dækning, men i andre selskaber, vil dækningen i Topdanmark blive nedsat så den samlede dækning udgør 70 %. Jeg er klar over, at hvis jeg under sygdom modtager fuld pensionsgivende løn fra min arbejdsgiver, vil udbetaling fra tab af erhvervsevneforsikringen ske til arbejdsgiveren, medmindre andet følger af overenskomsten eller aftalen i øvrigt. Jeg er klar over, at: y Jeg for at kunne købe forsikringen, skal give Topdanmark oplysninger om mit helbred, og at jeg selv skal udfylde og besvare spørgsmålene om mit helbred y Jeg kun kan købe forsikringen, hvis Topdanmark kan godkende oplysningerne om mit helbred y Udbetalingen fra denne tab af erhvervsevne gruppeforsikring først påbegyndes, når erhvervsevnen har været nedsat med mindst halvdelen i 3 eller 12 måneder. Om udbetalingen starter efter 3 eller 12 måneder afhænger af, hvad jeg har valgt på bestillingskuponen. Når min helbredstilstand er stabil, er det den generelle erhvervsevne, der skal være nedsat y Erhvervsevnetabet både fastslås ud fra en medicinsk og økonomisk vurdering, når jeg er i stand til at tjene penge ved personligt arbejde y Jeg ikke får udbetaling, så længe jeg får fuld løn y Forsikringen oprettes med beskatningsformen pensionsordninger med løbende udbetalinger, dvs. at indbetalingerne er fuldt fradragsberettiget, og udbetalingerne beskattes som personlig indkomst y Forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser og at der kan ske modregning efter gældende regler. y Forhøjer jeg forsikringen under forsikringens løbetid, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet y Topdanmarks medarbejdere kan få provision eller bonus, når de sælger en forsikring eller pensionsordning Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og Topdanmark Livsforsikring A/S. Markedsføring - ja tak Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, , SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, Cpr-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Underskrift Dato Forsikredes underskrift Udfyldes af Topdanmark Jeg erklærer, at: y Jeg har overholdt bestemmelserne for oprettelse af forsikring og pensionsordning i Topdanmark. y Jeg hverken har medvirket ved udfyldelse af helbredsoplysningerne eller vurderet oplysningernes relevans. y Jeg har orienteret forsikrede om, hvad fuldmagten i helbredserklæringen indebærer (mht. indhentning og videregivelse af oplysninger). Tegners underskrift Dato: Tegnernummer: Tegners underskrift/stempel 3 HUSK AT FORSIKREDE SKAL UDFYLDE HELBREDSERKLÆRING, SOM SKAL INDSENDES SAMMEN MED DENNE BESTILLING.

8 10-årig helbredserklæring Tab af erhvervsevne - Gruppeforsikring Navn Adresse Arbejdsgiver Cpr-nr. Postnr./by Stilling/jobbeskrivelse Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side eller et ekstra ark. 1 Har du indenfor de sidste 10 år været unde søgt eller behandlet hos følgende behandlere? Hvis Ja, udfyldes her: a. Læge, speciallæge eller anden behandler Nej Ja Årsag? Hvornår? Har du følger/gener? Nej Ja, hvilke? Behandlers navn og adresse: b. Psykiater, psykolog eller psykoterapeut Nej Ja Årsag? Hvornår? Behandlers navn og adresse: c. Har du indenfor de sidste 10 år været undersøgt eller behandlet følgende steder? Sygehus/hospital/privatklinik? (gælder også laboratorium og røngtenklinik laboratorium) Nej Ja Årsag? Hvornår? Har du følger/gener? Nej Ja, hvilke? Behandlingssted: 4

9 10-årig helbredserklæring Tab af erhvervsevne - Gruppeforsikring 2 Er du på nuværende tidspunkt henvist til nærmere undersøgelse eller behandling hos en af de behandlere/steder, som er nævnt i spørgsmål 1 (a, b, og c)? 3 a. Har du aktuelt eller indenfor de sidste 10 år haft sygdomme i eller gener (smerter eller ubehag) fra: Nej Ja Årsag? Behandler/sted: Nej Ja Hvis Ja, udfyldes her: Hvilke gener? nakke, ryg eller lænd? Fx diskusprolaps, piskesmæld eller muskelspændinger. Hvornår sidst? Evt. behandlers navn og adresse: b. Har du aktuelt eller indenfor de sidste 10 år haft sygdomme i eller gener (smerter eller ubehag) fra: Nej Ja Hvilke gener? skuldre, arme, albuer, hænder, hofter, bækken, ben, knæ eller fødder? Fx tennisalbue, korsbåndsskade eller gigtlidelse. NB: Sæt streg under hvilke(t) led. Hvornår sidst? Evt. behandlers navn og adresse: 4 Bruger du, eller har du inden for de sidste 10 år brugt medicin i mere end 1 måned? (receptpligtig eller håndkøbsmedicin) Nej Ja Hvis Ja, udfyldes her: Hvilke præparater? For hvad? I hvilke perioder? 5

10 10-årig helbredserklæring Tab af erhvervsevne - Gruppeforsikring 5 a. Drikker du øl, vin, eller spiritus? Nej Ja Hvis ja: gennemsnitlig genstande ugentligt b. Har du indenfor de sidste 10 år haft et større forbrug? Nej Ja Hvis ja: gennemsnitlig I hvilke perioder? genstande ugentligt c. Ryger du? d. Har du tidligere røget? Nej Nej Ja Ja Hvis ja: hvornår er du stoppet? e. Anvender du, eller har du indenfor de sidste 10 år anvendt hårde stoffer (fx heroin, speed, ecstacy, kokain), hash eller andre stimulerende midler? 6 Er der, eller har der på noget tidspunkt været undersøgelser/ansøgning/rejst sag om eller tilkendt: revalidering? fleksjob? førtidspension? invaliditetsydelse? NB: Sæt streg under hvilke(n) ydelse(r) Nej Ja Hvis ja: hvilke stoffer? I hvilke perioder? Nej Ja Hvis Ja, udfyldes her: Årsag? Hvornår? 7 Er du for tiden fuldt arbejdsdygtig? Nej Ja Hvis Nej, hvorfor ikke? 8 Hvad er din højde og vægt? Højde: cm Vægt: kg 9 a. Har du nedsat hørelse? Nej Ja Hvis ja: Årsag? b. Har du nedsat syn? Nej Ja Hvis ja: Årsag? Brille/kontaktlinsestyrke: højre: + / - venstre: + / - (sæt ring om plus eller minus) 10 Hvem er din læge? Navn Adresse Postnr. By 6

11 10-årig helbredserklæring - Tab af erhvervsevne - Gruppeforsikring 10-årig helbredserklæring Tab af erhvervsevne - Gruppeforsikring Evt. uddybning af svar: Erklæring Underskrift Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted. Jeg giver samtykke til, at Topdanmark kan videregive oplysninger, herunder personnummer og oplysninger om helbredsmæssige forhold, til registrering og behandling i Helbred og Forsikring. Samtidig annulleres min eventuelle tidligere tilbagekaldelse af samtykke til behandling. Såfremt Helbred og Forsikring vurderer, at forsikring kan tegnes på normale vilkår, slettes de registrerede oplysninger. Jeg har læst den vedhæftede tekst i Vejledning om helbredsoplysninger. Dato Cpr-nr. Den forsikringssøgendes underskrift Udfyldes af Topdanmark Kontrol af forsikringstekniske data: Kontrol af helbredsmæssige data: Dato/underskrift Dato/underskrift 7

12 FP Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Derfor skal du give samtykke Al forsikring bygger på, at vi som selskab skal tage en risiko og sikre dig /dine efterladte. Derfor skal du afgive helbredsoplysninger. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del heraf udbetalt, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Topdanmark. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Persondataloven Som kunde har du naturligvis mulighed for at se, hvilke helbredsoplysninger vi har om dig. Alle oplysninger behandles i overensstemmelse med persondatalovens regler. Skulle der være oplysninger, som du mener er urigtige eller ønsker du at se de oplysninger, vi har registreret om dig, kan du kontakte os på adressen: Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang Ballerup Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Topdanmark ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Topdanmark indhenter oplysninger Hver gang Topdanmark indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Topdanmark ønsker at hente oplysningerne. Jeg giver hermed samtykke til, at Topdanmark må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Topdanmark finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af forsikring de, som Topdanmark indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Topdanmark har anmodet om Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring. Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet, Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Topdanmark har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Topdanmark indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Dato: Underskrift og cpr.nr.: Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension. 8

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde

LIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring.

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring. Vil

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Hvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?

Hvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår? Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring

Læs mere

Helbredserklæring til børn

Helbredserklæring til børn Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE. Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn

ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE. Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

LIV Privatpension CVR-nr Forsikring ved visse kritiske sygdomme. Værdifuld hjælp i en svær tid

LIV Privatpension CVR-nr Forsikring ved visse kritiske sygdomme. Værdifuld hjælp i en svær tid Forsikring ved visse kritiske sygdomme Værdifuld hjælp i en svær tid Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme LIV Privatpension CVR-nr Værdifuld hjælp i en svær tid

Forsikring ved visse kritiske sygdomme LIV Privatpension CVR-nr Værdifuld hjælp i en svær tid Forsikring ved visse kritiske sygdomme 7869-18 03.18 LIV Privatpension CVR-nr. 19625087 Værdifuld hjælp i en svær tid Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen.

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:

Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM. Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende

SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM. Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Pensionsbidraget udgør enten

Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Pensionsbidraget udgør enten Forsikringsnummer mv. Personoplysninger Forsikringsnr. B Privatordning Firmaordning Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Telefonnummer Postnr. E-mail Dato for oprettelse/ ændring Jeg er selvstændig erhvervsdrivende

Læs mere

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv: F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring,

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD. Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme

SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD. Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide

Læs mere

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

Sikrer familien ved sygdom og død

Sikrer familien ved sygdom og død Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme 7864-19 03.18 LIV Privatpension CVR-nr. 19625087 Sikrer familien ved sygdom og død Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads

Læs mere

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin? Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.

Læs mere

Sikrer familien ved sygdom og død

Sikrer familien ved sygdom og død Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme Sikrer familien ved sygdom og død Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

Sådan sikrer I hinanden mod den andens død eller sygdom

Sådan sikrer I hinanden mod den andens død eller sygdom 7863-21 03.18 LIV Privatpension CVR-nr. 19625087 Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende Sådan sikrer I hinanden mod den andens død eller sygdom Dette er et

Læs mere

Sådan sikrer I hinanden mod den andens død eller sygdom

Sådan sikrer I hinanden mod den andens død eller sygdom 7863-20 7863-19 04.17 01.17 LIV Privatpension CVR-nr. 19625087 Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende Sådan sikrer I hinanden mod den andens død eller sygdom

Læs mere

Et økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste

Et økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Et økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

Indehaverpension / Privatpension

Indehaverpension / Privatpension Personoplysninger Forsikringsnummer mv. Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Telefonnummer (dag/aften) / E-mail Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev Ny oprettelse forsikringnr.

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom

Læs mere

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets

Læs mere

CPR-nr.: Virksomhedens navn:

CPR-nr.: Virksomhedens navn: LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Vigtig viden om din forsikring. Kreditsikring, Lånesikring og Lånesikring Plus

Vigtig viden om din forsikring. Kreditsikring, Lånesikring og Lånesikring Plus Vigtig viden om din forsikring Kreditsikring, Lånesikring og Lånesikring Plus Swedbank tilbyder dig nu forsikringer, som giver dig og din familie en større økonomisk sikkerhed. Forsikringerne udbydes i

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.

Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr. Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591

Læs mere

Spar Top Pension, Profil-/eller Topdanmark link pension (Opsparing med/uden præmiefritagelse)

Spar Top Pension, Profil-/eller Topdanmark link pension (Opsparing med/uden præmiefritagelse) Spar Top Pension, Profil-/eller Topdanmark link pension (Opsparing med/uden præmiefritagelse) Forsikredes fulde navn Personoplysninger Cpr-nr. Adresse Telefonnummer Jeg er selvstændig erhvervsdrivende

Læs mere

HK Lønforsikring: Behold det meste af din løn, selvom du mister dit job

HK Lønforsikring: Behold det meste af din løn, selvom du mister dit job HK Lønforsikring: Behold det meste af din løn, selvom du mister dit job 2013 1 Hvad er en lønforsikring? En Lønforsikring sikrer dig økonomisk, hvis du mister dit job. Den store nedgang i indtjeningen

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

Kundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.

Kundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG. Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer

Læs mere

Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Pensionsbidraget udgør enten

Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Pensionsbidraget udgør enten Forsikringsnummer mv. Personoplysninger Forsikringsnr. B Privatordning Firmaordning Forsikredes fulde navn CPR-nr. Adresse Telefonnummer Postnr. E-mail Dato for oprettelse/ ændring Jeg er selvstændig erhvervsdrivende

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING

Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller

Læs mere

/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA.

/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Før ethvert spørgsmål besvares bedes personen der skal forsikres samt forsikringstager, omhyggeligt læse erklæringen nederst på spørgeskemaet, som skal være

Læs mere

Lønsikring Krifa Forsikring A/S

Lønsikring Krifa Forsikring A/S Personoplysninger Navn CPR-nr. Adresse Stilling Postnr. / By Telefonnummer E-mail Mobilnummer Skal du sende anmeldelsen ind? 1. Hvornår har du tegnet forsikringen? 2. Hvornår er virksomheden startet som

Læs mere

Din helbredserklæring

Din helbredserklæring Din helbredserklæring Navn Stilling Beskrivelse Bijob Beskrivelse CPR-nr. Arbejdsgiver - Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget heller ikke selv

Læs mere

Livrente ekstra - Profil- eller Topdanmark link pension Forsikredes fulde navn

Livrente ekstra - Profil- eller Topdanmark link pension Forsikredes fulde navn Livrente ekstra - Profil- eller Topdanmark link pension Forsikredes fulde navn Personoplysninger CPR-nr. Adresse Telefonnummer Postnr. E-mail Selvstændig erhvervsdrivende Forsikringsnummer mv. Acontoindbetaling

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Ændring af Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 28 Freelancer Ændres pr. / - 28 Direkte telefon

Læs mere

Tab af Erhvervsevne. Nykredit Livsforsikring A/S

Tab af Erhvervsevne. Nykredit Livsforsikring A/S Version 6618-5, Side 2 af 12 Indholdsfortegnelse: Fortrydelsesret... 3 Personoplysninger mv... 3 1 i... 4 2 Aftalegrundlag... 4 3 Definitioner... 4 4 Ikrafttræden... 4 5 Urigtige oplysninger... 5 6 Forsikringsydelse...

Læs mere

Livsforsikring Forsikringsnummer Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev

Livsforsikring Forsikringsnummer Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev Livsforsikring Forsikringsnummer mv. Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev Nyoprettelse Ændring af forsikringsnr. B Privatordning Firmaordning Personoplysninger Forsikredes fulde navn Cpr-nr.

Læs mere

MF-Løntabsforsikring. - så kan du klare dig økonomisk, hvis du bliver arbejdsløs. 7979-3 01.10 CVR-nr. 19625087/25084098

MF-Løntabsforsikring. - så kan du klare dig økonomisk, hvis du bliver arbejdsløs. 7979-3 01.10 CVR-nr. 19625087/25084098 MF-Løntabsforsikring - så kan du klare dig økonomisk, hvis du bliver arbejdsløs 1 Kan du klare dig for dagpenge? Du kan forsikre dig mod meget, men ikke mod arbejdsløshed. Og ikke nok med, at det tit er

Læs mere

Betingelser for Hold Fast gruppeforsikring 01.01.2016

Betingelser for Hold Fast gruppeforsikring 01.01.2016 Betingelser for Hold Fast gruppeforsikring 01.01.2016 Kunder optaget før 01.07.1999 Betingelser for Hold Fast gruppeforsikring - tegnet i tilknytning til pensionsordning i PenSam 1. Tegning Forsikringen

Læs mere

FORSIKRINGSBETINGELSER FOR RESTGÆLDSFORSIKRING TEGNET I NYKREDIT LIVSFORSIKRING A/S

FORSIKRINGSBETINGELSER FOR RESTGÆLDSFORSIKRING TEGNET I NYKREDIT LIVSFORSIKRING A/S FORSIKRINGSBETINGELSER FOR RESTGÆLDSFORSIKRING TEGNET I NYKREDIT LIVSFORSIKRING A/S 1. Personkreds Forsikringen kan tegnes af realkreditkunder i Nykredit A/S. Kunden skal være fyldt 18 år, men endnu ikke

Læs mere

Fortrydelsesret 2 Personoplysninger mv. 2

Fortrydelsesret 2 Personoplysninger mv. 2 Børnepension Link Topdanmark Livsforsikring A/S Forsikringsbetingelser 6615-2, januar 2008 Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Telefon 44 68 33 11 www.topdanmark.dk Indholdsfortegnelse

Læs mere

Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring

Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

Lægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering

Lægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering Lægedage 2015 Attester anno 2015 -en opdatering Attester fra dagligdagen i praksis - Generelle regler om udfærdigelse af attester - Underretninger til kommunen om børn - Mulighedserklæringen og frihåndsattester

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009: Ændring af Gruppeordning Mediernes Pension Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af DJ Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 29 Freelancer Ændres pr. / - 29 Direkte telefon

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Vejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

TILMELDING Solidarisk dækning ved tab af erhvervsevne for medlemmer af tandlægeforeningen aftalenummer 14184

TILMELDING Solidarisk dækning ved tab af erhvervsevne for medlemmer af tandlægeforeningen aftalenummer 14184 TILMELDING Solidarisk dækning ved tab af erhvervsevne for medlemmer af tandlægeforeningen aftalenummer 14184 Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Nytegning Ændring

Læs mere

Tillægsforsikring ved arbejdsløshed

Tillægsforsikring ved arbejdsløshed Tillægsforsikring ved arbejdsløshed for akademikere Forsikringsbetingelser 6539-5 Januar 2008 Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Telefon 44 68 33 11 www.topdanmark.dk Indholdsfortegnelse

Læs mere

Beløbet er eksklusiv præmie til Tab af erhvervsevneforsikring.

Beløbet er eksklusiv præmie til Tab af erhvervsevneforsikring. Spar - Top pension Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Telefonnr. Postnr. E-mail Personoplysninger Forsikringsnummer mv. Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev Ny oprettelse Ændring af

Læs mere

Ansøgning om uhævede feriepenge

Ansøgning om uhævede feriepenge Udbetaling af uhævede feriepenge må ikke ske på baggrund af denne blanket, hvis blanketten er modtaget efter den 5. juli 2010. Ansøgning om uhævede feriepenge (optjent i 2008 for ferieåret 2009/2010) Du

Læs mere

SKADEANMELDELSE WebSafe

SKADEANMELDELSE WebSafe Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Forsikringsorientering for CS medlemmer 2016

Forsikringsorientering for CS medlemmer 2016 Forsikringsorientering for CS medlemmer 2016 Forsikringskonsulent Kirsten Flindt Telefon 36 90 89 14 Mail: kirsten@cs.dk Forsikringsorientering for CS medlemmer nr. 1 årgang 2016 Vi har placeret vores

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

Almindelige forsikringsbetingelser for LærerPension i Lærernes Pension, forsikringsaktieselskab, pr. 1. januar 2008. Generelle betingelser

Almindelige forsikringsbetingelser for LærerPension i Lærernes Pension, forsikringsaktieselskab, pr. 1. januar 2008. Generelle betingelser Almindelige forsikringsbetingelser for LærerPension i Lærernes Pension, forsikringsaktieselskab, pr. 1. januar 2008 For pensionsordningen gælder de bestemmelser, der er indeholdt i lov om forsikringsaftaler

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015

Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015 Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015 Jeg ønsker herved optagelse i gruppeforsikringsordningen på de betingelser, der er aftalt mellem Foreningen af Danske Lægestuderende og Codan Forsikring

Læs mere

Forsikringsbetingelser

Forsikringsbetingelser DAGPENGE + Forsikringsbetingelser Dag-2 Gældende fra 01.02.2016 Forsikringsbetingelser PenSam Forsikring A/S Jørgen Knudsens Vej 2 3520 Farum Telefon 44 39 39 99 forsikring@pensam.dk www.pensam.dk/forsikring

Læs mere