Systematisering af indsatsen for patienter med kroniske lidelser I KOL som eksempel

Transkript

1 Praksisudvikling Systematisering af indsatsen for patienter med kroniske lidelser I KOL som eksempel Af Sif Kielgast, Tina Fischer og Lotte Ernst Biografi Sif Kielgast er praktiserende læge samt lægefaglig konsulent. Tina Fischer er organisationskonsulent, og Lotte Ernst er projektleder, alle tre i Region Sjælland. Tina Fischers adresse Primær Sundhed, Region Sjælland, Alleen 15, 4180 Sorø. tifi@regionsjaelland. dk 72 I denne artikel præsenteres en KOL-instruks, som er udviklet som en del af Region Sjællands indsats for mere effektiv behandling af patienter med kroniske lidelser i almen praksis. Læserne er velkomne til at benytte de værktøjer, som instruksen indeholder. Link til instrukserne findes sidst i artiklen. Region Sjælland har udviklet tre instrukser for en mere effektiv behandling af kroniske lidelser i almen praksis: KOL, diabetes og hjerte-karsygdomme. I denne artikel tages udgangspunkt i KOL-instruksen som eksempel. Arbejdet med at implementere instrukser i klinikken giver udfordringer: Der skal aftales ny fordeling af opgaver mellem læger og praksispersonale, nye arbejdsgange skal prøves af, og der skal følges op og tilpasses. Derfor vil vi i næste nummer præsentere redskaber, som kan understøtte arbejdet med at implementere de nye instrukser. I denne artikel beskrives, hvordan der kan arbejdes med arbejdsgangene i klinikken med særlig fokus på, at sygeplejersken kan overtage tovholderfunktionen. De tre instrukser til organisering af behandlingen af patienter med kroniske lidelser hviler på følgende præmisser: Lægen/lægerne ønsker at uddelegere funktionen som tovholder for behandlingen af patienter med kroniske lidelser.

2 Lægerne er enige om eller ønsker at blive enige om behandlingsstrategi for patienter med en eller flere kroniske lidelser (KOL, diabetes og hypertension). Praksissygeplejersken ønsker at varetage funktionen som tovholder for patienter med kroniske lidelser samt at varetage et større ansvar. Praksis ønsker at arbejde efter princippet om lavest effektive omsorgsniveau (LEON). Indsatsen for patienter med kroniske lidelser ønskes tilpasset den enkelte patients bßéehov under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad og patientens egne resurser (egenomsorgsevne). Årskontrollen skal være omdrejningspunktet for indsatsen og have et fremadrettet, lægefagligt fokus. Kommunens rehabiliteringstilbud understøtter praksis indsats for patienter med kroniske lidelser. Patienterne skal have så stort ansvar for egen behandling og omsorg, som de kan magte. Instrukserne er udviklet som en del af»projekt opgaveflytning i almen praksis i Region Sjælland«, der er finansieret af Sundhedsministeriets kronikerpulje. Den nærværende KOL-instruks er en lokal operationalisering af DSAM s vejledning med hensyntagen til forpligtelserne i forløbsprogrammerne og de nye honorarstrukturer i overenskomsten. Se i øvrigt diskussionsafsnittet. Instruksen er et eksempel på, hvordan man kan arbejde med optimering af omsorgen for patienter med kroniske lidelser og samtidig flytte den del af arbejdet, der ikke kræver lægefaglige kompetencer, fra læge til sygeplejerske. Samtidig lægges op til en mere aktiv patient og til udnyttelse af de resurser, der findes i de kommunale sundhedscentre. Instruksen er baseret primært på DSAM s KOL-vejledning fra 2008 (1) samt Region Sjællands forløbsprogram for KOL fra 2010 (2). Endelig inddrages elementer fra Sundhedsstyrelsens publikation om KOL fra 2007 (3). Grundmodellen er, at lægen laver en individuel vurdering ved årskontrollen og iværksætter det videre forløb på baggrund af denne. Antallet af planlagte kontroller af patientens KOL tilpasses således den enkelte patients behov. Praksissygeplejersken er tovholder på patienten indtil næste årskontrol. En velforberedt patient Instruksen tilsigter, at patienten tager ejerskab og medansvar for sin behandling. Derfor udleveres spørgeskemaer, som patienten udfylder inden konsultationen. Dette giver patienten bedre mulighed for at tage ejerskab over sin egen sygdom og medvirker til, at fokus for konsultationen holdes på kontrollen af den kroniske lidelse. Spørgeskemaerne 73

3 Praksisudvikling indeholder spørgsmål om personlige data, medicin, sygehistorik, rygestatus, motion, kost osv. Spørgeskemaerne udfyldes inden konsultationen og medbringes. Patienten møder på den måde forberedt op til årskontrollen, som er tilrettelagt som en samtale mellem læge og patient om fremadrettede mål. Den kan eventuelt også bruges til at lægge en strategi for det næste skridt, som patienten er klar til at tage. Årskontrollen skal have et lægefagligt fokus Årskontrollens fokus er primært: Vurdering af sygdommens sværhedsgrad. Optimering af medicinsk behandling. Identifikation af indsatsområder (f.eks. rygning, fysisk inaktivitet, vægttab osv.). Stillingtagen til evt. supplerende undersøgelser eller henvisning til speciallæge. I forbindelse med årskontrollen vurderer lægen, hvilke behandlingsskridt patienten har behov for i perioden frem til næste årskontrol. Dette kan variere: Fra patienter med mild KOL og høj egenomsorgsevne, der blot skal have en tid hos sygeplejerske et år senere, til spirometri og oplæg til den efterfølgende årskontrol samt have udleveret det tilhørende patientskema. Henvisning til kommunal rehabilitering kan evt. også være relevant. Over patienter med moderat KOL og lav egenomsorgsevne, der har brug for en ekstra indsats for at få hjælp til videre handling (kost, motion, rygestop med videre). De visiteres derfor til en kort opfølgende tid hos sygeplejerske samt eventuelt til kvartalsvis eller halvårlig kontrol hos sygeplejerske. Herudover eventuel henvisning til kommunal rehabilitering. Til patienter med svær KOL, hvor henvisning til lungemedicinsk ambulatorium og individuel KOL rehabilitering kan komme på tale. Instruksen sætter fokus på DSAM-vejledningens selvbehandlingsplan ved gentagne lungeinfektioner hos patienter med KOL. Årskontrollen er en oplagt mulighed for at introducere selvbehandlingsplanen, og ved behov kan patienten få yderligere instruktion i brug af selvbehandlingsplanen ved den efterfølgende sygeplejerskekontrol. 74 Praksissygeplejersken er tovholder gennem hele året Årskontrollerne følges ved behov op af tilbud om sygeplejerskekonsultation efter en måned, når patienten har haft mulighed for at reflektere over årskontrollen. I forbindelse med denne opfølgende sygeplejerskekonsultation aftales en konkret plan for forebyggende tiltag i forbin-

4 Praksissygeplejersken vil ofte gerne varetage opgaven som tovholder og dermed få tildelt et større ansvar. Foto: Scanpix. delse med fundne indsatsområder (f.eks. henvisning til kommunal rehabilitering eller instruktion i selvtræning). Det er især ved denne konsultation, at patientens perspektiv er i fokus: For hvert indsatsområde (rygestop/fysisk aktivitet/ernæring/ infektionsprofylakse) foreligger en detaljeret instruks samt skabelon for journalnotat. På den måde lettes styringen og optimeringen af kvaliteten af de kontroller, som udføres af praksissygeplejersken mellem årskontrollerne. Vejledningerne er meget udførlige med det formål at gøre det let for lægen at uddelegere arbejdet og let for sygeplejerske og reservelæge at overskue målet med og indholdet af den enkelte planlagte konsultation. Brugen af skabeloner er både tidsbesparende og med til at sikre, at konsultationen udføres i overensstemmelse med vejledningen. Der er i skabelonerne mulighed for enkelte valg, og der er lagt op til frihåndstilføjelser. Brugen af diagnosekodning lettes, idet vejledningerne indeholder råd om diagnosekodningen. Det er i vejledningerne anført, hvilke data der skal indføres i laboratorieskemaet, for at sikre, at der sker korrekt registrering af data 75

5 Figur 1 / Generisk KOL-organisering i praksis. Farveforklaring: Grøn: Alle i praksis. Blå: Læge. Rød: Praksissygeplejerske. Grå: Kommune eller sygehus. Mistanke om KOL Oplæg til årskontrol Diagnostisk spirometri Årskontrol Kendt KOL men ikke fulgt systematisk 1. sygeplejerske konfultation Evt. Lungemedicinsk specialeafsnit Ernæring Infektionsprofylakse Kommunalrehabilitering Evt. Fysisk aktivitet Rygestop til brug for sentinel-datafangst, hvilket letter udførelse af årskontrollen meget. Den korrekte honorering faciliteres, idet vejledningerne indeholder forslag til ydelser. Månedsskrift for almen praksis januar Det kommunale rehabiliteringstilbud Instruksen lægger op til at udnytte tilbuddene i den kommunale rehabilitering. En del af indholdet i den kommunale rehabilitering har tidligere, i nogle praksis, været varetaget af sygeplejersken, i andre af lægen. Andre steder har man ikke haft tilbud om livsstilssamtaler m.m. Forløbsprogammet i Region Sjælland lægger i tråd med Sundhedsstyrelsens anbefalinger op til at flytte denne arbejdsopgave fra almen praksis til kommunalt regi. Nogle patienter vil af forskellige fysiske, psykiske og/eller sociale årsager ikke være i stand til at benytte det kommunale tilbud. Instruksen lægger op til, at disse patienter identificeres i forbindelse med årskontrollen eller evt. ved den opfølgende sygeplejerskekonsultation. Herefter tages der stilling til, hvad man i almen praksis kan tilbyde den enkelte patient. Hele klinikken skal være med I den foreslåede organisering har alle i praksis en rolle med at opspore KOL og med at opspore de patienter, der er diagnosticerede, men som endnu ikke har været fulgt systematisk. Organiseringen giver også sekretærerne en væsentlig rolle med at opspore KOL-patienter, give tid til diagnostisk spirometri/oplæg til årskontrol og udlevere patientspørgeskemaer (Vejledning 1 og Patientspørgeskema 1 i instruksen).

6 Nedenfor illustreres, hvilke tilbud patienten får gennem året, og hvordan han/hun følges af læge og sygeplejerske gennem året. De stiplede kasser indikerer eventuelle og behovsrelevante sygeplejefaglige konsultationer, og det tilrådes, at man kun arbejder med et spor, f.eks. rygestop, ad gangen. Instruksen er bygget op med konkrete vejledninger med angivelse af ICPC-koder til de enkelte behandlingsskridt, som kan forekomme med en KOL-patient. Den indeholder forslag til fraser og patientspørgeskemaer, som udleveres forud for de enkelte konsultationer. Det hele findes elektronisk, så der er mulighed for tilpasning til egen klinik, se Boks 1. Diskussion I Region Sjælland er vi nødsaget til at kigge på organiseringen af indsatsen over for mennesker med kroniske sygdomme. Vores borgere har flere kroniske sygdomme end resten af Danmarks befolkning. 58% af Region Sjællands borgere over 16 år har mindst én kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen skønner, at det samme er tilfældet for cirka 33% af resten af Danmarks befolkning (4). Lolland, Guldborgssund, Odsherred og Kalundborg Kommuner har den højeste andel af borgere med kroniske lidelser; en tendens, der ser ud til at fortsætte. Samtidig er netop disse fire kommuner sårbare, hvad angår rekruttering af læger, og der er en konstant og fortsat risiko for lægemangel i kommunerne. Projektets overordnede mål er derfor at frigøre lægetid ved at flytte funktionen som tovholder for patienter med kroniske lidelser samt de dele af omsorgen for disse patienter, som ikke kræver en lægefaglig viden, hvor det er muligt. Dermed får lægerne mulighed for at bruge tid på mere komplekse problemstillinger til glæde for både patienter med og uden kroniske lidelser. Desuden får patienterne med kroniske lidelser en mere systematisk behandling, og alle i klinikken får på sigt større arbejdsglæde. Hver enkelt klinik må overveje, om opgaveglidning til sygeplejersken hænger sammen økonomisk. Der kan være fordele og ulemper. Et af målene med instruksen er, at der tages aktiv stilling til antallet af kontroller, og dette kan i nogle tilfælde reducere omsætningen. På den anden side kan henvisning til kommunal rehabilitering og inddragelse af patientens egne resurser bidrage til at nedsætte almen praksis arbejdsbyrde ved behandling af patienter med kroniske lidelser tid, som Boks 1 Link til KOL-instruks Sider/Organisering,-opgaveflytning-og-opkvalificering-i-almen-praksis.aspx Spørgsmål eller kommentarer loer@regionsjaelland.dk 77

7 Praksisudvikling kan blive brugt på andre patientgrupper eller til frihed til andre typer lægefaglige opgaver. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. KOL i almen praksis. DSAM, www. dsam.dk/flx/kliniske_vejledninger/kol_i_ almen_praksis/ 2. Forløbsprogram for kronisk obstruktiv lungelidelse. Region Sjælland, KOL anbefalinger for tidlig opsporing, Supplerende litteratur Lassen B. Konsultationerne var rent ud sagt blevet forfærdelige. I: Diabetes inspiration til almen praksis. Dagens Medicin Bøger, 2010: opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsen, Region Sjællands sundhedsprofil Sider/default.aspx Madsen H, Andersen J, Lassen B et al. Klinikken som lærende organisation. Månedsskr Alm Praks (i trykken). Her kan du finde Region Sjællands KOL-instruks: Se også supplerende materiale fra MediBox KOL indkaldelse til årskontrol KOL årskontrol standardkonsultation Månedsskrift for almen praksis januar 2013 Kronisk obstruktiv lungesygdom patientvejledning Lungefunktionsberegner 78