KAWAMODELLEN en kvalitativ undersøgelse af modellens anvendelse i dansk praksis

Transkript

1 Kawamodellen en kvalitativ undersøgelse af modellens anvendelse i dansk ergoterapeutisk praksis Ergoterapeutuddannelsen KAWAMODELLEN en kvalitativ undersøgelse af modellens anvendelse i dansk praksis Bachelorprojekt 7. semester Linda Baszczak Laura Christensen Gruppe 7 Hold E04s December 2007 Faglig vejleder: Ole Mygind Metode vejleder: Henrik Vardinghus-Nielsen Denne opgave eller dele heraf må kun offentligørres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problembaggrund Kawamodellen Kawamodellens opståen Beskrivelse af Kawamodellen Anvendelse af modellen Kulturelle aspekter og ergoterapi Definition på kultur Ergoterapi og kultur Kulturel sensitivitet og aktivitet Kulturel kompetance og Ergoterapi Kreativitet og ergoterapi Klientcentrering og narrativer Klientcentrering Klientcentrering og Kawamodellen Begrebet narrativ Brug af narrativer i terapeutisk praksis Metafor som et narrativt virkemiddel Hvad synes vestlige ergoterapeuter om Kawamodellen Klientcentrering Modellen Eksempler på begrænsninger ved Kawamodellen Problemformulering Nøglebegreber Metode Litteratursøgning Videnskabsteoretisk tilgang Hermeneutik og fænomenologi Fænomenologi Hermeneutik Design Empiriindsamling Udvælgelse af informanter Udarbejdelse af interviewguide Pilotinterview Interviewsituationen Transskribering Etiske overvejelser Analyse Reliabilitet Validitet Teori Grounded Theory De fem kriterier i Grounded Theory Analyse af resultater Informanter Beskrivelse af aksekodning...27

3 6.2.1 Kategorisk inddeling samt aksekodning Empirisk analyse Tegning Anden udtryksform Ubevidste Større indsigt i patientens liv Viser ressourcer Undersøgelsesredskab Udgangspunkt for en samtale Kategoriopsummering Kawamodellen som samtaleredskab Sætte ord på et svært emne Konfronterende Kategoriopsummering Motivation Kreativt orienterede Ikke kreativt orienterede Kategoriopsummering Klientcentrering Tegner på deres egne præmisser Anden relation til patienten Tolkning Kategoriopsummering Patientgruppe Svært ved at udtrykke sig og ikke akut psykisk syge patienter Kognitive problemer og svært psykotiske patienter Kategoriopsummering Ekstra effekter i Kawamodellen Anderledes menneskesyn Fleksibel Ressouceorienteret Bevidstgøre om ressourcer Flere informationer kommer frem ved efterfølgende samtale Give patienten mulighed for en ny måde at se sig selv på Omgivelserne fremhæves Supplerer andre undersøgelsesredskaber Kategoriopsummering Hypoteser Konklusion Diskussion Diskussion af metode Reliabilitet Validitet Ekstern validitet Intern validitet Diskussion af teori Diskussion af resultat Generelt om Kawamodellen Patientgruppe Kawamodellen og andre undersøgelsesredskaber...46

4 8.3.4 Kawamodellen som evalueringsredskab Perspektivering Referencelisten Litteraturliste Bøger Artikler Andre medier Referencer fra internettet...53 Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Bilag 4 Bilag 5 Bilag 6

5 1.0 Indledning Vi har på vores uddannelse kort stiftet bekendtskab med Kawamodellen i forbindelse med et foredrag af Michael Iwama, en af modellens ophavsmænd, da han i foråret 2005 besøgte Sundheds CVU Nordjylland. Kawamodellens fokus er rettet mod en østlig, holistisk forståelsesramme 1, og kan derfor være med til at udfordre vores vestlige kulturelle syn på den ergoterapeutiske praksisforståelse. Dette ses på baggrund af at vores undervisning, og de ergoterapeutiske modeller vi er bekendt med fra vores praktikker, har en ergoterapeutisk tilgang og identitet, der tager udgangspunkt i de vestlige ergoterapeutiske modeller Model Of Human Occupation (MoHO) (2) og Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) 2 (3). Da Kawamodellen ikke er udbredt og almen kendt, har vi valgt at fokusere på, i hvor stor udstrækning den vil være relevant at bruge i dansk ergoterapeutisk praksis. 1 I østlig forståelse, er selvet en integreret del af det sammenspil, der foregår mellem mennesket og omgivelserne. Selvet er decentraliseret, og der er ikke nogen forventninger om at opnå kontrol over omgivelserne. Der stræbes mod at skabe harmoni og balance, afhængighed af omgivelserne er forventet, og der accepteres det, skæbnen bringer (1). 2 MoHO og CMOP omtales i opgaven som vestlige ergoterapeutiske modeller. 5

6 2.0 Problembaggrund I de følgende afsnit præsenteres vores problembaggrund, som indeholder de emner, vi mener, er relevante for vores undersøgelse. Hvert overordnet emne har fået en overskrift, og er desuden opdelt i underafsnit. I dette afsnit har vi beskrevet emner, som kan være med til at give en større forståelse for modellens bagvedliggende tankegang. Desuden indeholder den aspekter, som vi mener, modellen potentielt vil kunne bidrage med i praksis. Disse emner vil vi gennemgående forholde os til i hele vores opgave. 2.1 Kawamodellen For at få et større indblik i modellens opståen og de overordnede tanker bag modellens metode, vil vi i de følgende afsnit kort forklare den østlige kulturelle tankegang, der ligger til grund for modellen, samt den tilgang til klienten, som modellen bygger på Kawamodellens opståen Kawamodellen er den første ergoterapeutiske begrebsmodel, udviklet gennem kvalitative studier, der bygger på østlig (japansk) livsforståelse (4). Den blev udviklet, da der i japansk ergoterapeutisk praksis, har manglet en ergoterapeutisk model, som japanske ergoterapeuter kunne forstå, og relatere til i behandlingen. Dette skal ses i lyset af, at de vestlige ergoterapeutiske begrebsmodeller, som fokuserer på individets selvstændighed, ikke er i overensstemmelse med de japanske kulturelle værdier og normer. Den kulturelle forståelseskontekst gav derfor vanskeligheder, når de japanske ergoterapeuter skulle implementere og relatere de vestlige ergoterapeutiske begrebsmodeller til praksis (5). Der blev derfor, gennem interviews og seminarer med praktiserende japanske ergoterapeuter, sat fokus på at undersøge deres kulturelle opfattelse af ergoterapi, for herigennem at skabe en fælles ergoterapeutisk forståelse, der harmonerede med den østlige kulturelle opfattelse (6) Beskrivelse af Kawamodellen Kawamodellen er bygget op som en metafor af en flod, og beskriver livsforløbet fra fødsel til død (for en mere detaljeret beskrivelse, se bilag 1). Modellen består af elementer, der symboliserer patientens liv, og er naturlige og uadskillelige dele af en flod. Elementerne er: Sten (livets omstændigheder og problemer), flodvægge og bund (omgivelser), drivtømmer (ressourcer og forhindringer) (7). 6

7 Figur 1. Livet ses som en flod, der løber fra fødsel (birth) til død (end of life). Vand, der strømmer uhindret, er en metafor for livsenergi eller velvære (7). Figur 2. Naturlige elementer i floden har indflydelse på vandets gennemstrømning. Alle elementer i floden er ligestillede, og påvirker hinanden gensidigt, en forstyrrelse et sted vil derfor påvirke hele floden (7). Figur 3. Sten og drivtømmer kan være årsag til en fortykkelse af flodens sider og bund. Dette kan begrænse vandets gennemstrømning, og påvirke personens livskvalitet (7). Figur 6. Huller mellem forhindringer skal ses som mulige ergoterapeutiske interventionsområder. Ergoterapi repræsenterer en kraft, der forsøger at forstærke vandets gennemstrømning imellem forhindringerne ved at erodere flodbund eller ved at skubbe sten og drivtømmer væk (7) Anvendelse af modellen Igennem patientens egne narrativer synliggør ergoterapeuten og patienten, hvilke områder der hensigtsmæssigt kan ændres for at genoprette et liv i balance med de sociale og fysiske omgivelser (8). Da patienten, udover at fortælle om sit livsforløb/livssituation 3, også bruger billedsprog, kan det give et mere nuanceret billede af patientens egen opfattelse (9). 3 Livsforløbet illustreres som en flod, og livssituation illustreres som tværsnit af en flod. 7

8 Siden Kawamodellen er blevet introduceret udenfor Japan, er ergoterapeuter i andre lande begyndt at bruge den, og tilpasse den til deres egne kulturelle behov på deres arbejdsområde (9). Kawamodellen er, i modsætning til de vestlige ergoterapeutmodeller, ikke problemorienteret, men helheds- og ressourceorienteret (10). Den er et værktøj for ergoterapeuten til bedre at kunne forstå patientens unikke situation. Iwama mener, at der altid skal tages hensyn til den enkeltes værdier, og at modellen ikke kan ses som et universelt system (9). Ifølge Iwama er Kawamodellens egenskaber karakteriseret ved: Forståelse for klientens liv i egen kontekst Et kollektivt syn på virkeligheden Reflekterer ud fra østlig ontologi Betragter livet og aktivitet som elementer i naturen Fokus på her og nu Et redskab til at få klientens syn på realitet frem Kan også bruges til organisationer (11). Kawamodellens anvendelsesområder er endnu ikke fastlagt, men ifølge Iwama er modellen potentiel indenfor alle patientgrupper. Han mener desuden, at det er vigtigt at tage udgangspunkt i den enkelte patient, og kun anvende modellen hvis det er hensigtsmæssigt for patienten (11). 2.2 Kulturelle aspekter og ergoterapi Bevidsthed og kompetence i forhold til kultur 4 er centrale emner for at kunne begribe verden. Dette gælder også i behandlingssammenhæng, hvor kulturel kompetence og indblik i patientens baggrund kan være afgørende for, om behandlingen i sidste ende bliver vellykket (13). I følgende afsnit vil vi komme ind på aspekter, som er væsentlige i forhold til den ergoterapeutiske behandling og kulturforskelle Definition på kultur Da der ikke er en entydigt definition på kultur, vil vi i dette afsnit, for at afgrænse forståelsen af kultur, beskrive kulturbegrebet, som det bliver brugt i opgaven. 4 Der findes forskellige niveauer i kultur: Nationalt, regionalt/etnisk/religiøst eller sprogligt niveau, køn, generation, socialt og organisation /forenings niveau (12). 8

9 Kultur kan ses som ideen om fælles meninger, som medlemmer af en kultur kommunikerer og handler igennem. Disse fælles meninger involverer ideer, begreber, viden, tro, værdier og normer, og sætter en standard, der styrer adfærden for menneskets hverdagsliv (13). Kultur kan derfor ses som et komplekst system, der tillæres gennem interaktion med andre, ved at lytte, observere og vurdere handlinger (14). Iwama definerer, i sin bog The Kawa Model, kultur som: Shared experiences and common spheres of meaning, and the (collective) social processes by which distinctions, meanings, categorisations of objects and phenomena are created and maintained (15, s.8). Her ses kultur som et bestemt begreb, samt en dynamisk proces. Kultur er både de fælles betydninger af objekter og fænomener i en gruppe, og en dynamisk proces, hvorigennem disse betydninger og kategorier er skabt, opretholdt og overført (15). Iwama bruger denne definition i stedet for den ofte brugte definition, hvor individet er kategoriseret i grupper som race og etnicitet (15) Ergoterapi og kultur Vestlige værdier og normer som uafhængighed og selvstændighed har været grundlag for ergoterapiens selvforståelse og forståelse af, hvad der er vigtigt for at opnå sundhed (13), men da vores samfund gradvist bliver multikulturelt 5, er kulturelt indblik og alternative tilgange til behandlingen en nødvendighed for at kunne handle hensigtsmæssigt også i behandlingssammenhæng (18). Ifølge Iwama, er konventionel kvantitativ teori ikke altid hensigtsmæssig, når den bruges til at forklare en altomfattende kompleks subjektiv oplevelse f.eks. being, occupation og spiritualitet (4), da forståelse af disse begreber ikke nødvendigvis ligger lige for forståelsesmæssigt, i andre kulturer. Ifølge Christiansen, har der i ergoterapifaget været en spænding mellem dens kvalitative form og dens virke i den videnskabelige verden, som værdsætter kvantitative og positivistiske 6 beviser. Han påpeger at Kawamodellen, brugt som supplement til vestlige modeller, vil facilitere en mere balanceret forståelse af, hvordan ergoterapi burde praktiseres. Han 5 Pr. 1. januar 2006 var der i alt indvandrere og efterkommere i Danmark, svarende til 8,5 pct. af den samlede befolkning. Pr. 1. januar 2007 var der indvandrere fra ikke-vestlige lande i Danmark (16). 6 Positivisme er en filosofisk og videnskabelig retning, der mener at videnskaben skal holde sig til erfaringsmæssige kendsgerninger.. (17, s.854). 9

10 konkluderer, desuden at Kawamodellen vil tilføje faget værdi i forhold til en mere klientcentreret og relevant behandling, og derfor ville kunne berige resultater i ergoterapien (19) Kulturel sensitivitet og aktivitet Da den kulturelle baggrund har stor indflydelse på menneskers aktivitetsmønstre og aktivitetsvalg, og afspejler den kulturelle tro (14), vil den også blive synlig i forhold til den ergoterapeutiske behandling. Vaner, aktivitetsmønstre og forventninger er områder, som ergoterapeuter skal forholde sig til i forhold til behandlingen (13). Disse områder er ofte knyttet til en kulturel opfattelse, som kan være anderledes fra ergoterapeutens egen kultur, og ofte er det de forskellige syn på værdier og normer, der vanskeliggør en fælles forståelse af behandlingen. At søge at forstå en patients livshistorie gennem narrativ analyse, kan være en måde at fremme den kulturelle sensitivitet (20). At arbejde kulturelt sensitivt betyder at ergoterapeuten, udover at kunne forholde sig til patientens kulturelle baggrund, også kan forholde sig kritisk til sin egen kulturelle kontekst, og den forståelse der ligger bag. Kultur bliver i denne sammenhæng et spørgsmål om forståelse i forhold til sygdom- og sundhedsopfattelse samt opfattelse af funktionshæmning, aktivitet og deltagelse (13). Da kulturelle konstruktioner har indflydelse på en klients opfattelse af en funktionshæmning, er der forskel på, hvad patienter vil betragte som et handicap (14), dette er derfor også en væsentlig faktor, som ergoterapeuten skal være bevidst om, når hun evaluerer et forløb Kulturel kompetance og Ergoterapi Den kulturelle kompetence kan defineres som evnen til at respondere på behov hos mennesker, som har en kultur, der er forskellig fra ens egen (13). Kulturel kompetance involverer an awareness of one s own cultural beliefs and behaviours; cultural variables; health and disability issues relating to culture; and strategies for developing culturally sensitive practice. (20, s.565) 2.3 Kreativitet og ergoterapi Kawamodellen lægger sig i sit billedsprog, op ad den kreative og kunstneristiske udtryksform (21), ved hjælp af symbolske begreber og tegninger bestemt af patienten selv (8). 10

11 Ergoterapeutforeningen i Danmark har formuleret, at kreativitet 7 er en af de seks grundlæggende værdier for udførelsen af ergoterapi (22). Ifølge Gamborg, er: Ergoterapeuters anvendelse af narrative aktiviteter, dramatik, kunst-, tegneog billedterapi og andre skabende udtryksformer, hvor udfoldelse af kreativitet i forskellige kunstneriske discipliner ikke har til formål at skabe kunstværker, men at være middel til terapeutisk kommunikation, og til en større og frigørende, personlig erkendelse for klienten. (23, s.7) Ergoterapeuter har ofte til opgave, sammen med patienten, at udrede og få skabt nogle fælles historier og billeder af patientens hverdag. Det er i sig selv en kreativ proces at udvikle de hensigtsmæssige fremgangsmåder, metaforer, vinkler og begreber i beskrivelserne, så historierne kommer til at udgøre stærke værker med en genkendelig sandhedsværdi (21). Ifølge Iwama, er meget af den kunst, som har været brugt i implementeringen af ergoterapi, blevet tabt eller bagatelliseret, og den ergoterapeutiske profession vil have gavn af at bringe den tilbage. Dette skyldes at professionen, har nedprioriteret de kreative sider af den terapeutiske proces, til fordel for videnskabelige krav og evidensbaseret forskning (24). 2.4 Klientcentrering og narrativer I dette afsnit vil vi begrebsafklare ordet klientcentrering, samt hvordan klientcentrering kommer til udtryk i Kawamodellen. Desuden vil vi beskrive narrativbegrebet i forhold til den kontekst, som bruges i opgaven Klientcentrering Den klientcentrerede ergoterapeutiske praksisforståelse er stadigt et debatemne for ergoterapeuter (25), men da vi i vores uddannelse har brugt begrebet klientcentreret praksis ud fra det canadiske perspektiv, er det denne forståelse af klientcentrering, vi har valgt at bruge i opgaven. Klientcentreret praksis drejer sig om samarbejdsorienterede procedurer, som har til formål at fremme aktivitet hos klienter. Ergoterapeuter demonstrerer respekt for klienter i 7 Ergoterapeuter tænker og handler opfindsomt for at fremme borgerens aktivitet og deltagelse, samt undersøger fordomsfrit nye muligheder for at finde individuelle løsninger på borgerens aktivitetsproblemer. (21, s.10) 11

12 beslutninger, er fortalere for opfyldelse af klienters behov, og anerkender på anden måde klienters erfaringer og viden. (25, s.52) Klientcentrering og Kawamodellen I Kawamodellen er patientens narrativer centrale. Patienten nævner selv sine egne begreber og forbundne meninger med egne ord, og forklarer principperne, der binder disse begreber og meninger sammen ud fra patientens egen kulturelle linse 8 (8). Ifølge Iwama, har dette store implikationer for en klientcentreret praksis, da patientens oplevelser ikke skal tilpasses til terapeutens egne ord og faglige begreber (26). De vestlige ergoterapeutiske modeller påstår, ifølge Iwama, at være klientcentreret, men patienternes narrativer bliver ofte afslutningsvis reduceret, da de bliver organiseret og forstået gennem modellernes struktur, fagsprog og forklarende principper (27) Begrebet narrativ Begrebet narrativ forstås som en historiefortælling, der implicerer en fortælling fra en person til en anden (28). Narrativer er centreret omkring en begivenhed, der er historisk bestemt, og beliggende på et bestemt tidspunkt og sted (29). Tit er de personlige og kulturelle meninger og oplevelser i narrativer organiseret i historieform af fortælleren selv (29). Narrative recreates experience through the eyes of the experienced, and brings with it the richness of personal and social history. (29) Brug af narrativer i terapeutisk praksis Ifølge Lundby: Den terapeutiske relation bygger på at klienterne fortæller deres historie til en terapeut og terapeuten forsøger at forstå/fortolke historien på en måde, der tager sigte på at lindre/helbrede. (28, s.33) Terapeutens rolle som lyttende udgør en vigtig del af det narrative, da det er hende som bestemmer, hvordan historien skal forstås eller tolkes (28). Derudover kan narrativer være med til at belyse patientens verden overfor terapeuten, også når der er store kulturelle forskelle mellem patienten og terapeuten. De er især vigtige i forhold til at forebygge misforståelser (29). Desuden er patientens sygdomshistorie med til at give hende en større indsigt i sin sygdom (24). Narrativer kan være magtfulde. De kan hjælpe ergoterapeuter til at forstå deres patienter på en måde, som andre undersøgelser ikke kan. De giver dem, som har svært ved at kommunikere 8 Den måde vi opfatter verden på, der er dannet ud fra de erfaringer, vi har fået, som lægger til grund for vores forståelse og ageren i verden (8). 12

13 (pga. sygdom og sprogbarrierer) en alternativ måde at udtrykke sig på (29). En narrativ tilnærmelse til problemløsning i behandlingen kan være hensigtsmæssig i nogle tilfælde, i stedet for komplekse undersøgelsesredskaber i form af skemaer 9, som gør det vanskeligt at relatere mening og sundhed til patientens kontekstuelle liv (13) Metafor som et narrativt virkemiddel Et vigtigt element ved narrativer er brug af metaforer. Metaforer kan bruges som en alternativ metode til fortolkning af narrativer, og defineres som noget, der repræsenterer noget andet, og bruges til at forenkle en kompleks historie eller forstærke gentagne temaer (30). Floden som en metafor for livsforløbet, er et billede, der er bredt forbundet med, og forstået af mange på tværs af forskellige kulturer (31). Metaforer kan derfor ses som betydningsfulde for patienterne, da de kan fremkalde kulturelt relevante fortællinger, og give ergoterapeuten et indblik i patientens verden (24). 2.5 Hvad synes vestlige ergoterapeuter om Kawamodellen For at få et indblik i hvilke tanker ergoterapeuter og ergoterapeutstuderende (fra Storbritannien, New Zealand og USA), der har brugt Kawamodellen, har haft, vil vi i følgende afsnit give et kort sammendrag af deres samlede erfaringer med brug af modellen på forskellige typer patienter. De beskriver deres erfaringer med modellen på Kawamodellens hjemmesides diskussions forum 10. Desuden beskriver ergoterapeuten Kee Hean Lim i bogen The Kawa Model, sine erfaringer med brug af modellen på to patienter i psykiatrien i Storbritannien Klientcentrering Kawamodellen er meget klientcentreret, da alle faktorer er identificeret af patienten selv. Modellen tager udgangspunkt i patienten, og er mere en patient model end en ergoterapeutisk model, da den giver patienten mulighed for at skabe sine egne begreber (24). Patienterne får større kontrol i forhold til at lave deres flod, og kan selv identificere faktorer, som er vigtige for dem (32). Dette er et alternativ til, at ergoterapeuten pålægger et bestemt sæt af foreskrevne standardbegreber, gennem hvem patientens historier kan være fortolket, så de repræsenterer ergoterapeutens syn på patientens situation (24). De færdige flodtegninger er 9 I form af vestlige redskaber, som involverer lineære strukturer, i introduktion, søgen og beslutning (20)

14 ofte overraskende i forhold til, hvad ergoterapeuten har forventet, og hun får derfor en bedre forståelse i forhold til patientens aktivitetsudøvelse (32). At tegne i terapeutisk sammenhæng kan fremkalde en diskussion, der opmuntrer patienten til at forklare, hvad han har tegnet, og muliggør, at ergoterapeuten opnår en større forståelse af patienten (32). Kawamodellens facilitering af kommunikation i billeder, snarer end ord, er desuden hensigtsmæssig, når patienten har svært ved at forklare sin situation verbalt (33). Da flodtegningens visuelle illustration er nem at forstå, kan den desuden diskuteres med patientens familie. Dette kan hjælpe familien til forstå hvilke faktorer, der påvirker patientens aktivitetsudførelse, og hvordan disse faktorer kan gribes an (31,32). Ved at se på et tværsnit af en patients flod fra datid, nutid, og fremtid, kan det desuden være med til at efterspore en patients sygdomsrejse, og hjælpe hende til at få sygdomsindsigt (34) Modellen Kawamodellen kan ses som et fleksibelt redskab, da dens anvendelsesmuligheder ikke er fastlagt (32). Den standardiserede vurdering (med de elementer modellen er bygget op omkring) passer ikke til alle. Nogle foretrækker en mere uformel metode, der i højere grad bruger modellen som en inspirerende tilgang til patienten (24). Ifølge Iwama er Kawamodellens begreber enkle, og nemme at forstå (i modsætning til nogle vestlige modeller, som indeholder mange komplicerede begreber) (31). Modellen er desuden fri for linie, cirkler og kasser, og dette fremmer, ifølge Iwama, forståelsen og anvendeligheden for både patienten og ergoterapeuten (35). På baggrund af dette, vil samtalen mellem patienten og ergoterapeuten føre til en diskussion, som virker mere flydende end et normalt interview, hvor patienten beredvilligt (ud fra ergoterapeutens spørgsmål) giver information om vigtigheden af forskellige faktorer i deres liv (32) Eksempler på begrænsninger ved Kawamodellen Kawamodellen har brug for et højt færdighedsniveau, især i forbindelse med kommunikation og interaktion (32). Kawamodellens anvendelse kan være afhængig af patientens forståelse af selvet, og hvis personen mangler indsigt i sin nuværende situation, er den ikke altid hensigtsmæssig at bruge (32). I dette projekt er vi interesserede i at undersøge Kawamodellens potentielle anvendelighed og relevans i dansk ergoterapeutisk praksis, samt hvordan den vil kunne bidrage i behandlingen i forhold til andre ergoterapeutiske modeller. 14

15 3.0 Problemformulering Hvordan oplever danske ergoterapeuter Kawamodellens potentiale og relevans i dansk praksis, samt hvordan vil den kunne bidrage i forhold til andre ergoterapeutiske modeller? 3.1 Nøglebegreber Danske ergoterapeuter Kawamodellen Potentiale Relevans Dansk praksis Bidrage Andre ergoterapeutiske modeller NOMINEL Dansk: som har at gøre med Danmark (17, s.205) Ergoterapeut: en person der er uddannet i ergoterapi (17, s.274) en mulighed el. evne for videre udvikling el. udfoldelse som endnu ikke er kommet til udtryk (17, s.856) det at noget har betydning i en given sammenhæng (17, s.898) Praksis: praktisk udførelse af noget (17, s.857) Bidrage med noget: give sin del af en samlet indsats (17, s.125) Anden: nogen el. noget som adskiller sig fra det nævnte, men som kan være af sammen slags (17, s.52) Ergoterapi: en lægeordineret behandling med beskæftigelse af syge og handicappede for at de skal fungere så godt som muligt både fysisk, psykisk og socialt (17, s.274) Model: et forbillede som noget andet laves efter (17, s.721) OPERATIONEL Ergoterapeuter der arbejder i dansk praksis, og har afprøvet Kawamodellen med en patient. En ny ergoterapeutisk begrebsmodel udviklet i Japan. Egenskaber i Kawamodellen som med fordel ville kunne bruges. Kawamodellen betydning i forhold til dansk ergoterapeutisk praksis. Ergoterapeutisk praksis der udføres i Danmark. Egenskaber i Kawamodellen og dens bagvedliggende tankegang, som med fordel vil kunne supplere andre ergoterapeutiske modeller. Egoterapeutiske modeller som ligger til grund for en fælles faglig forståelse af faget. I vores opgave vil andre ergoterapeutiske modeller referere til MoHO og CMOP. 15

16 4.0 Metode I de følgende metodiske afsnit beskriver vi vores litteratursøgning, videnskabsteoretiske tilgang, design, empiriindsamling, transskribering, etiske overvejelser, analyse, reliabilitet og validitet. 4.1 Litteratursøgning Vi har søgt artikler, litteratur, undersøgelser og referencer på databaserne på Sundheds CVUNs bibliotek, samt søgt litteratur på internettet og Aalborg bibliotekerne. Vi har anvendt følgende steder i vores litteratursøgning: SCVUBA (skolens interne database) Cinahl AMED PubMed Google/AltaVista Njl.dk Ud fra vores problemformulering har vi søgt på enkelte ord, kombinerede ord, og begreber indenfor emnet (den anvendte SCVUA-guide til informationssøgning, findes i bilag 2). Ud fra søgeresultaterne blev relevant materiale fremskaffet og gennemlæst kritisk 11, for at kunne forholde sig til relevans i forhold til det aktuelle problemfelt. Derefter blev der foretaget en endelig udvælgelse af det materiale, som kunne anvendes til projektet. Da der ikke er skrevet meget om Kawamodellen, har vi valgt at udbrede vores søgning til også at omfatte ord, der inkluderer kultur i forbindelse med ergoterapi. For at udvide vores søgning yderligere, har vi, udover relevante databaser indenfor emnet, også valgt at benytte internettets søgemaskiner som en kilde til oplysning. 4.2 Videnskabsteoretisk tilgang Vores projekt har overordnet fokus på udviklingsarbejde, dette skal ses på baggrund af, at modellen er ny, og derfor ikke er blevet brugt ret meget i praksis, samt at der på nuværende tidspunkt kun er forsket sparsomt i Kawamodellens anvendelsesområder. 11 For at kvalitetsvurdere litteratur fra videnskabelige tidsskrifter, ifht. Ergoterapeutforeningens Analyseskema til kritisk vurdering af kvalitative studier (36). 16

17 Vi har derfor valgt at undersøge informanternes egne erfaringer med brug af Kawamodellen i praksis. Dette vil vi gøre overvejende ud fra en induktiv tilgang, hvor vi udvikler hypoteser om Kawamodellen ud fra relativt få erfaringer. I vores analyse bruger vi desuden deduktion i udvælgelsen af information for at lave nogle generelle retningslinier for, hvordan modellen forstås af danske ergoterapeuter i praksis. Vi bruger i opgaven en humanistisk og ideografisk 12 tilgang, da vi vil fokusere på ergoterapeuternes erfaring set i forhold til deres brug af Kawamodellen Hermeneutik og fænomenologi Vi har valg at bruge både en hermeneutisk og en fænomenologisk tilgang i opgaven. Vi vil derfor i dette afsnit give en kort definition på disse begreber, samt redegøre for deres brug i opgaven Fænomenologi Den fænomenologiske tilgang har fokus på det umiddelbare og oplevelsesprægede (38). Fænomenologien omhandler den forståelse vi har af de sociale fænomener ud fra aktørernes egne perspektiver, og beskriver verden, sådan som den opleves af interviewpersonerne, ud fra den forudsætning, at den afgørende virkelighed er, hvad mennesker opfatter den som (39). Vi vil bruge denne tilgang i opgaven, da vi ønsker en ufortolket version af ergoterapeutens egen oplevelse af Kawamodellen Hermeneutik Den hermeneutiskvidenskabelige tilgang er præget af en meningssøgende og helhedsorienteret forståelse, det vil sige, at forstå det enkelte fænomen gennem en placering af det i meningsfulde sammenhænge eller helheder (37). Forståelse og fortolkning kommer før forklaring, og de sociale fænomener og aktører, der studeres, er bærer af betydnings- og meningssammenhænge (40). Vi bruger hermeneutikken i vores analyse til at belyse den empiri, der skal fortolkes, samt afklare den efterfølgende fortolkning af den indsamlede empiri (41). 12..det vil sige at forstå det unikke i et humant fænomen gennem indlevelse, og ved at forstå det i meningsfulde kulturelt betingede helheder. (37, s.179) 17

18 4.3 Design Vores projekt er en undersøgelse af ergoterapeuters professionelle subjektive erfaring og vurdering af Kawamodellens anvendelse i dansk praksis. Vi vurderer, at de data, som vi er interesseret i, bedst lader sig indfange ved hjælp af en kvalitativ metode, derfor vælger vi at lave en kvalitativ analyse. Denne tilgang kan give os større indsigt og forståelse for informanternes oplevelse, og bringe nye aspekter med i undersøgelsen. Den kvalitative metode er desuden optaget af, gennem indlevelse, forståelse og fortolkning, at skabe helhed, mening og sammenhæng i det undersøgte fænomenområde (42), og indebærer, at man karakteriserer egenskaber ved fænomener, og samtidig har stor opmærksomhed på forhold, som kan have sammenhæng med og påvirkning af hinanden (43). Vi vil i vores analyse bruge den hermeneutiske tilgang til at danne en forståelse for den indsamlede empiri. Dette vil vi gøre ved at se på de enkelte interviews, samt sammenligne interviewene for at danne forståelse for og afklare den efterfølgende fortolkning. Vi bruger den fænomenologiske tilgang i interviewet, da vi stiller uddybende spørgsmål i forhold til informanternes udsagn, samt forsøger at være åbne overfor nye aspekter, som den interviewede måtte indføre, og efterfølgende forsøger at følge svarene op (44). Vores problemformulering omhandler derfor en undersøgelse af informanternes subjektive, men professionelle oplevelse, i forhold til hvad de, på baggrund af deres egen erfaring, mener at Kawamodellen kan bidrage med. 4.4 Empiriindsamling I følgende afsnit vil vi beskrive, hvordan vi valgte vores informanter ud, udarbejdede vores interviewguide, samt beskrive interviewsituationen Udvælgelse af informanter Vi kontaktede fire ergoterapeuter, som har deltaget i en Kawa diskussionsgruppe på Sundheds CVU Nordjylland, 13 og har erfaring med Kawamodellen fra praksis. Vi har valgt, at lave et individuelt interview, da vi ønsker at spørge ind til den enkeltes egen erfaring. Vi interviewede fire ergoterapeuter, med erfaring indenfor somatikken og psykiatrien. Dette 13 Kawa Udviklingsprojekt: En gruppe bestående af undervisere på ergoterapeutuddanelsen, SCVUN, samt ergpterapeuter fra praksis. 18

19 valgte vi at gøre, da vi mener, at forskellige arbejdsområder vil kunne give et mere nuanceret billede af, hvilke anvendelsesområder og målgruppe modellen bliver brugt indenfor. Vores eneste kriterier for udvælgelse af informanter var, at de har afprøvet Kawamodellen i praksis mindst en gang. Vi har desuden kun haft en lille gruppe informanter at vælge imellem, da brug af modellen på nuværende tidspunkt ikke er udbredt i Danmark. Vi havde før projektets start talt med Kawagruppen, og de havde allerede på dette tidspunkt sagt, at de gerne ville deltage som informanter Udarbejdelse af interviewguide Vores interviewguide (se bilag 3) er udarbejdet ud fra vores forforståelse af Kawamodellen. Interviewet er bygget op over temaer, som er gennemgående i vores problembaggrund, og som vi ønsker at opnå en større viden om i forhold til informanternes egen oplevelsesverden og syn på modellens brug. Interviewerne.. gennemføres som semistrukturerede, dvs. dels styret af væsentlige og forudbestemte temaer, og dels åbne overfor de interviewedes oplevelser og tilgange til temaerne. Denne strukturering giver.. mulighed for sammenligning på tværs af interviewene, og bibeholder samtidigt et eksplorativt element, ved at en del af styringen overlades til de interviewede, som dermed har mulighed for at udtrykke deres individuelle synspunkter og tematiseringer. (45, s.13) Pilotinterview Vi har valgt at lave et pilotinterview forud for det egentlige interview for at afprøve vores interviewguide, så vi efterfølgende kunne foretage eventuelle rettelser, hvis der skulle være emner, vi ikke først havde været opmærksom på at få uddybet. Vores informant til pilotinterviewet var også et medlem af Kawagruppen. Interviewet foregik på Sundheds CVU Nordjylland Interviewsituationen For ikke at afbryde vores informanters arbejdsdag gav vi dem mulighed for at bestemme hvor og hvornår, interviewet skulle foregå. Interviewet var planlagt med en varighed på højest en time, så informanterne vidste, hvor lang tid de skulle afsætte. To af disse interviews fandt sted på informanternes arbejdsplads, og to på Sundheds CVU Nordjylland. Vi valgte at optage interviewene på diktafon, så vi kunne koncentrere os om data, samt undgå fortolkning under 19

20 nedskrivningen. Ved at transskribere interviewene kunne vi efterfølgende dokumentere vores empiriindsamling (46). Vi var begge til stede ved interviewene, den ene som interviewer, og den anden som observatør. Vi mener, at det er en fordel, at vi begge var til stede, da vi kom tættere på vores empiri, samt kunne observere og stå for forskellige arbejdsopgaver i forbindelse med interviewet. Vi fik informanten til at underskrive en samtykkeerklæring (se bilag 4), før interviewet blev gennemført, da vi ønskede at få tilladelse til at bruge informantens udsagn i vores opgave. 4.5 Transskribering Vi transskriberede alle fire interview ud fra vores optagelse på diktafon 14. Vi har valgt ikke at fokusere på følelsesudbrud og pauser i interviewet, da vi mener, at dette er irrelevant i forhold til at få uddybet vores problemformulering. Hvert interview har fået et bogstav (A, B, C, D) samt linjetal, som senere i analysen er blevet brugt som referencesystem til vores citater. 4.6 Etiske overvejelser Vi har anonymiseret vores informanter og deres arbejdsplads i interviewet, da vi ikke vil give personfølsomme oplysninger videre. Alle materialer fra interviewene bliver opbevaret fortroligt og med respekt, og optagelsen på diktafon er blevet slettet efter transskriptionen. 4.7 Analyse I det følgende afsnit vil vi gennemgå analysemetoden, for at klargøre hvordan vi er kommet frem til resultaterne i undersøgelsen. Vi benytter åben kodning i analyseprocessen. Åben kodning, som bygger på Grounded Theory 15, forstås ved at forskeren læser teksten (interviewet) grundigt igennem, og identificerer de begreber, der omtales, og giver en passende overskrift. Denne databehandling starter, så snart de første oplysninger er indsamlet og fortsættes løbende (48, s.65). Vi gennemgik, uafhængigt af hinanden, hvert interview ud fra centrale temaer, og 14 De transskriberede interviews er lagt ud, som Addendum, til eksaminator og censor. 15 Empirisk begrundet teori (47). Teorien beskrives i afsnit

21 delte interviewet op ved hjælp af farvekodning 16 efter de naturlige betydningsenheder. Derefter meningskondenserede 17 vi løbende vores empiri, så den til sidst var reduceret til korte og mere koncise formuleringer (50). Sidst i analysen lavede vi et skema med kategorier, underkategorier og aksekodning (51), samt begrundede disse i vores empirianalyse. Herefter sammenfattede vi informanternes udsagn til empiriske hypoteser 18 om Kawamodellens brug i praksis. Vi beskriver her vores metodiske arbejdsproces med analysen. 1. Vi gennemlæste de transskriberede interview for at danne et helhedsindtryk af materialet. 2. Vi gennemgik interviewene, og ved hjælp af farvekodning inddelte vi interviewene i temaer. 3. Vi inddelte relevante svar under centrale temaer (se bilag 5) i et skema. 4. Vi meningskondenserede disse svar under hvert central tema, og satte dem ind et nyt skema. 5. Vores temaer blev delt op i undertemaer. Vi fandt alle citater, der var relevante under hvert tema, og delte undertemaerne op i forhold til antal af ergoterapeuter med samme mening. 6. Vi udvalgte relevante citater, som vi synes var mest hensigtsmæssig i forhold til at begrunde hvert undertema. 7. Vi inddelte vores undertemaer i kategorier. 8. Vores undertemaer blev meningskondenceret til underkategorier i endnu et nyt skema. 9. Vi begyndte at finde mulige relationer mellem kategorier og underkategorier i vores skema, dette blev senere til aksekodning. 10. Herefter kom vi frem til det endelige skema (se afsnit 6.2.1). 11. I empirianalysen satte vi, samtidig med at vi lavede pkt. 9, de relevante citater fra pkt. 6 ind, som vi syntes var mest hensigtsmæssige i forhold til at begrunde hver underkategori (se afsnit 6.3). 16 Informanternes udsagn deles op i farver, da dette gør analyseprocessen mere overskuelig. 17 Vi brugte meningskondensering, hvor vi reducerede og sammenfattede lange udsagn, så hovedbetydningen omformuleres til få ord (49). 18 En empirisk begrundet hypotese er en antagelse eller formodning, der opstilles som sandsynlig på baggrund af kvalitative empiriske undersøgelser. (52, s.60) 21

22 12. I vores empirianalyse meningskondenserede vi under hver kategori informanternes udsagn til en delkonklusion, vi udvalgte de bedste citater til at underbygge dette. 13. Til sidst kondenserede vi delkonklusionerne til en general konklusion, der bygger på vores hypoteser om modellen. 4.8 Reliabilitet Reliabilitet drejer sig om hvorvidt vores resultater er pålidelige (53). Vores informanter er alle fra Nordjylland. Det kan være en bias, at de alle er i Kawagruppen, og derfor kan være påvirket af hinandens syn på Kawamodellen. Da der ikke er mange, der bruger Kawamodellen i praksis, valgte vi at interviewe fire fra Kawagruppen, da vi vidste, at de havde erfaring med modellen fra praksis. Efter vores pilotinterview spurgte vi ind til kritik af vores interviewguide, dette gjorde vi med henblik på at gøre spørgsmål i interviewguiden mere forståelige og relateret til praksis, således det er med til at sikre, at informanterne forstår og svarer, på det vi spørger om. De fleste af de artikler, vi har brugt, har været på engelsk. Da en af os er englænder, og den anden dansk, synes vi ikke, at dette har givet os store forståelsesproblemer, men der kan være nuancer eller aspekter, som er gået tabt i oversættelsen. Da der ikke er skrevet meget om Kawamodellen, udover Michael Iwamas bog The Kawa Model, har vi brugt Kawadiscussionforum som kilde til information. Dette materiale er ikke publiceret, men vi mener stadigt, at det kan regnes for en valid informationskilde, da de bygger på ergoterapeuters og studerendes egne erfaringer fra praksis. 4.9 Validitet Validitet drejer sig om, hvorvidt en metode undersøger det, den har til formål at undersøge, altså i hvilket omfang de observationer som vi interesserer os for, afspejler de fænomener, der er variable (54). Interview: Vi valgte ikke at forberede informanterne på vores spørgsmål, men kun spørge om de ville deltage i et interview, hvor vi ville spørge ind til deres erfaringer med brug af 22

23 Kawamodellen. Dette gjorde vi, da vi ønskede at få en umiddelbar mening om deres egne erfaringer, der ikke var farvet af deres overvejelser af, hvordan de skulle fremlægge informationerne. Vi er opmærksomme på, at vores resultater kan være påvirket af, at vi kender informanterne i forvejen. Dette kan både være en ulempe og en fordel. Det kan betyde, at oplysninger vægtes mildere eller hårdere fra folk man kender, men det kan også betyde, at informanten hurtigere er mere åbne i forhold til at uddybe sine egne erfaringer (55). Transskribering: Vi har valgt at se bort fra visuelle oplysninger så som kropssprog, øjenkontakt og atmosfæren under interviewet (56), da vi ikke er interesseret i deres emotionelle udtryk, men i højere grad de erfaringer ergoterapeuterne har haft. Vi er dog opmærksomme på, at ergoterapeuternes personlige syn på verden kan påvirke vores empiri. Da der, i nogle tilfælde, opstod utydelig tale i nogle interviews, er vi bevidste om, at dette også kan være en bias i forhold til at lave en autentisk transskribering. Vi vurderer, på baggrund af, at vi ikke har brugt disse citater i vores analyse, og da det er i så få tilfælde, at der har været problemer med forståelsen, at det ikke har nogen direkte indflydelse på vores konklusion. Vi er desuden opmærksomme på, at transskriptionerne er kunstige konstruktioner fra en mundtlig til en skriftlig kommunikationsform (57). Design: Ved at bruge en interviewguide, der tematisk underbygger vores problemformulering, er vi med til at sikre os, at vores interviews er relevante, i forhold til det vi vil undersøge, og dermed gøre materialet mere validt. 23

24 5.0 Teori Vi vil i dette afsnit gøre rede for Grounded Theory, der ligger til grund for vores analyse, dens metode, samt de kriterier den skal leve op til for at opnå reliabilitet. 5.1 Grounded Theory Grounded Theory kan ses som en systematisk kvalitativ forskningsmetode, der har til formål at udvikle teori om et fænomen på baggrund af empiriske iagttagelser. Teorien beskæftiger sig med, hvordan mennesker reagerer og forholder sig til et bestemt fænomen. På baggrund af de kvalitative empiriske undersøgelser bliver teorien til i analyseprocessen som mulige antagelser mellem de begreber, der fremkommer, der er altså ikke forud for undersøgelsen dannet meninger i forhold til det fænomen, der studeres (58). Datamaterialet i en empirisk begrundet teori er de kvalitative studier, der er blevet foretaget. Det er vigtigt fortløbende at forholde sig kritisk overfor sit materiale, samt være åben overfor nye meningssammenhænge og fortolkninger, der kan komme frem i analyseprocessen. Tankegangen bag Grounded Theory er holistisk, og det er derfor vigtigt at være bevidst om, at det man undersøger er et komplekst fænomen, der påvirkes af mange faktorer, og at det skal ses i denne sammenhæng 19 (58). Databehandlingen sker ved hjælp af åben kodning, hvor teksten læses grundigt igennem, og de begreber, der omtales i teksten identificeres i overskrifter. De identificerede overskrifter bliver herefter sat ind kategorier, der har karakter af abstrakte begreber, som ofte vil kunne deles op i yderligere underkategorier, som forklarer de faktorer, der kan have indflydelse på fænomenet, der undersøges (48). Herefter findes frem til mulige relationer mellem begreber og de underkategorier, der er opstået. Dette foregår ved hjælp af aksekodning, hvor kategorierne sættes sammen på flere forskellige måder for at undersøge sammenhænge og få en større forståelse for betingelser, kontekst, handlinger, interaktioner og konsekvenser. Dette kan gøres ved at opstille kategorierne i et skema og illustrere deres indbyrdes relationer ved hjælp af pile (60). 19 Eksempelvis den meningssammenhæng mennesker ligger i det der sker. 24

25 Der laves herefter en analyse af de enkelte kategorier og underkategoriers intensitet. Til sidst laves en selektiv kodning, hvor de valgte kategorier og underkategorier sammenfattes til en begrundet teori (61) De fem kriterier i Grounded Theory For at en Grounded Theory kan kaldes god, opstilles fem kriterier: 1. Teorien skal passe til emnet, dvs. den skal være loyal overfor dagligdags reaktioner. 2. Teorien skal omhyggeligt induceres fra diverse empirisk indsamlede oplysninger. 3. Teorien skal være omfattende og kunne give en forståelse og lyde fornuftig for dem, der arbejder med emnet og dem, der er påvirkede af fænomenet. 4. Teorien skal være så bred, at den kan rumme tilstrækkeligt mange variationer til at gøre den brugbar overfor en stor mængde af kontekstrelationer til emnet. 5. Betingelserne for et fænomen skal specificeres, så de fremsatte påstande kan kontrolleres. (62, s.69) 25

26 6.0 Analyse af resultater I dette afsnit præsenterer vi vores informanter, beskriver vores brug af aksekodning, samt de kategorier og underkategorier, der er fremkommet af den indsamlede empiri. Disse begrundes med citater fra vores informanter. 6.1 Informanter Skemaet viser en oversigt over vores informanter, deres arbejdsområde, deres patientgruppe, hvor mange gange de har afprøvet Kawamodellen med en patient, samt om de har lavet modellen som et tværsnit af en flod eller hele flod. Interview A Arbejsområde Patienten Gange brugt Hele flod/ tværsnit Psykiatrien: sygehus Kvinde med depression 1 Hele floden Somatikken: genoptræningscenter Kvinde med kroniske smerter 2 Tværsnit Interview B Somatikken: neurorehabiliteringscenter Kvinde med apopleksi 1 Hele floden Mand med apopleksi 1 Hele floden Interview C Socialpsykiatrien Ung kvinde med angst og depression 1 Hele floden Interview D Psykiatrien: sygehus Ung kvinde med paranoid skizofreni 1 tegning 2 samtaler Hele floden 26

27 6.2 Beskrivelse af aksekodning Vi har fundet frem til vores kategorier ved hjælp af åben kodning, hvor vi sammenligner vores underkategorier i analysen med hinanden, og grupperer dem under mere abstrakte begreber (kategorier). Vores underkategorier er de temaer, vi har inddelt vores udvalgte citater under (se afsnit 4.7 punkt 6). Underkategorierne er yderligere med til at uddybe kategorierne, som udfyldes, indtil alle de indsamlede oplysninger fra analysen er indplaceret. For at finde frem til mulige relationer mellem vores kategorier og underkategorier laves en aksekodning, hvor de indsamlede data sammenknyttes på en ny eller kendt måde. Herved forbindes hver enkelt kategori med oplysninger om kontekst og interaktioner. Vi illustrerer de mulige relationer mellem diverse kategorier og underkategorier med pile. Pilene illustrerer en processuel tilgang, der tager udgangspunkt i tegningen. Kategoriernes rækkefølge er sat ind på en måde, som afspejler vores erkendelsesproces, og som vi mener, virker naturlig i forhold til underkategorierne og deres indbyrdes kontekst. Eksempelvis giver pilene, der går ned fra tegning til underkategorierne en beskrivende uddybning af de fænomener, der kan opstå ved at bruge tegning som metode i forbindelse med Kawamodellen. Anden udtryksform, i form af tegning, giver mulighed for at ubevidst materiale kan dukke op. Pilene, der fører fra tegning til de andre kategorier, f.eks. ekstra effekter skaber en sammenhæng med denne kategoris underkategori, eksempelvis bevidstgøre om ressourcer. På denne måde illustreres at tegning også er med til at bevidstgøre om ressourcer. De to skrå streger fra kreativt orienterede til ikke kreativt orienterede angiver, at personer der ikke er kreativt orienterede, ikke vil være motiverede for at bruge modellen. Desuden angiver de to skrå streger fra svært ved at udtrykke sig til kognitive problemer, at patientgruppen, som Kawamodellen ikke er egnet til, er patienter med kognitive problemer samt svært psykotiske patienter. Vores aksekodning er foretaget i forbindelse med en sammenligning af fire ergoterapeuters erfaringer ved at afprøve Kawamodellen på forskellige patienter, og er et udtryk for deres generelle antagelser og erfaringer. 27

28 6.2.1 Kategorisk inddeling samt aksekodning KATEGORIER Tegning Modellen som samtale redskab Motivation Klient centrering Patient gruppe Ekstra effekter UNDER KATEGORIER Anden udtryksform Ubevidste Større indsigt i patientens liv Viser ressourcer Undersøgelses redskab Udgangspunkt for en samtale Sætte ord på et svært emne konfronterende Kreativt orienterede Ikke kreativt orienterede Tegner på deres egne præmisser Anden relation til patienten Tolkning Svært ved at udtrykke sig / ikke akut psykisk Kognitive problemer / psykotiske Anderledes menneskesyn Fleksibel Ressource orienteret Bevidstgøre om ressourcer Flere informationer kommer frem ved efterfølgende samtale Mulighed for ny måde at se sig selv på Omgivelserne fremhæves Supplerer andre undersøgelses redskaber 6.3 Empirisk analyse I dette afsnit knytter vi relevante citater fra vores empiri til de nævnte underkategorier, samt laver en kort kategoriopsummering af de mest relevante punkter. Vi har i nogle tilfælde valgt at sætte flere citater under samme underkategori. Dette har vi gjort for at uddybe indholdet, og derved give læseren en bredere forståelse for, hvordan vi er kommet frem til vores konklusion. Proportionelt er der flere citater i vores analyse, end vi giver udtryk for i forhold til vores egen mening og forklaring. Derfor mener vi, at det er vigtigt, at få ergoterapeuternes egne beskrivelser og meninger med, da det er deres erfaringer med brug af modellen i praksis, som vi er interesseret i at undersøge. 28

29 6.3.1 Tegning Anden udtryksform Ifølge de fire adspurgte ergoterapeuter udtrykker patienten primært sin livssituation igennem et billedsprog. En tegning kan give en anden indfaldsvinkel i en samtale end andre ergoterapeutiske undersøgelsesredskaber, der bygger på en regulær samtale mellem patient og terapeut. At bruge tegningen som kommunikationsform kan derfor være med til at give andre oplysninger, end patienten kan udtrykke ved hjælp af ord. Det er for at få en anden indfaldsvinkel, at give patienten flere muligheder for at udtrykke sig.. (at Kawa kan bruges) (A l.224) En styrke er at man kan få en anden indfaldsvinkel, jeg kalder det en kreativ indfaldsvinkel.. det er ikke kun intellektet der kører, altså hver gang man har med kunst at gøre.. (C l.89-90)..det bliver også husket på en anden måde, fordi der er billeder, der er sanser blandet ind i det.. der er på en måde en kropslighed i det, som ikke er når man kun taler. (C l.93-5) Ubevidste Ifølge tre af de adspurgte ergoterapeuter kan der, ved at tegne sit liv som en flod, dukke informationer op om patientens syn på sit liv, som han ikke er fuldt bevidst om...hvor jeg så siger til hende.. lige her har du faktisk tegnet nogle ressourcer, det er det ubevidste, der kan komme frem i en tegning.. på en eller anden måde så vil vi altid male sandheden, man kan ikke lade være med at være ærlig, hvis man går ind i opgaven, og er motiveret for det. ( A l.78-81) Det er også min erfaring, når jeg selv har siddet og lavet den, der er nogle ting man har ikke lyst til at tegne, men man tegner dem alligevel, fordi det fylder, og det tror jeg, der kommer nogle ting frem, som man ikke lige vil have fremlagt i et mundtligt interview. (D l.103-6) Større indsigt i patientens liv Alle fire ergoterapeuter mener, at Kawamodellen er med til at give en større indsigt i patientens livssituation. Da den er illustreret som et visuelt udtryk, kan den være med til at give en mere nuanceret forståelse af de bagvedliggende årsager og faktorer, der har påvirket patientens nuværende livssituation. Det har jeg i den tegning, der var en livshistorie, det var en jeg ikke vidste meget om, da hun ikke puttede så mange ord på, men da hun så tegnede, så viste det.. et billede af hende med 29

30 det normadeliv, som hendes familie havde budt hende.. Det kunne.. give os indsigt i, at så har det også været svært at skabe relationer, hvis man har flyttet rundt.. Det gav også os en forståelse for hvorfor hun.. ikke arrangerede sig socialt på afdelingen.. men den gav os noget viden.. så vi bedre kunne forstå hende. (A l ).. det tror jeg også, at Kawa er med til at give et større billede af patientens livsforløb, hvilke forudsætninger de har fra tidligere. (B l ) Viser ressourcer Igennem en samtale, hvor terapeuten og patienten ser på patientens flodtegning, og de elementer den indeholder, (med fokus på drivtømmer, der symboliserer ressourcer), kan patienten, ifølge to af de adspurgte ergoterapeuter, blive mere bevidst om sine ressourcer... på det tidspunkt, hvor hun lavede tegningen, kunne vi se, at hun var begyndt at få det bedre, hun var blevet mere aktiv, var begyndt at smile og bruge humor, men det kunne hun ikke selv mærke.. der hvor floden går til nu, der tegner hun et stykke drivtømmer der symboliserer nogle ressourcer.. hvor jeg så siger til hende.. her har du faktisk tegnet nogle ressourcer. (A l.172-9) Undersøgelsesredskab Kawamodellen vil, ifølge tre af de adspurgte ergoterapeuter, kunne bruges som evalueringsredskab, for om patienten, igennem et længere behandlingsforløb, har fået det bedre. Ved at se på de elementer der indgår i modellen, samt tegningens generelle udtryk, vil terapeuten kunne danne sig et indtryk af patientens nuværende situation...brugte det.. som et måleredskab for, hvad der er sket i den tid, hun har været der. (A l.31-3) f.eks. ved at der er færre sten og mere drivtømmer, eller at farverne er blevet lysere og omgivelserne mere positive. (A l.225-6) Kawamodellen kan desuden, ifølge to af de adspurgte ergoterapeuter, bruges som målsætningsmodel for patientens videre forløb. Ved at patienten tegner sin fremtidsflod, vil den kunne hjælpe hende til at forholde sig til fremtidige mål. Jeg synes også at Kawa vil kunne bruges som en fremtidsflod, eller man kan sige, mal floden fra du er født til nu, og prøv så at male videre, hvad vil der ske fremover.. for mig er det et godt perspektiv også at tegne fremtiden, så kan man bruge det til målsætningsmodel.. (A l ) 30

31 ..den kan hjælpe med at stoppe op og sige.. hvad er det for et liv jeg har.. og overveje om floden skal til at løbe en anden vej.. om der er for mange sten.. til at den kan løbe, og rydde noget af det væk. (C l.60-3) Udgangspunkt for en samtale To af de adspurgte ergoterapeuter siger direkte, at tegningen vil kunne bruges som et redskab til at tale med patienten om sit liv. Hun brugte i hvert fald metaforer, fordi det var ligesom at få et redskab til at tale om det, og så kunne hun igen oversætte at de klipper, der lå der, det var, at hun blev mobbet og det ene og det andet.. (C l.164-6) Kategoriopsummering Over halvdelen af de adspurgte ergoterapeuter mener, at en tegning kan give en anden indfaldsvinkel i en samtale end andre ergoterapeutiske undersøgelsesredskaber. Ved at bruge tegningen som kommunikationsform, kan det give patienten en anden udtryksform. Der kan her dukke ekstra informationer op, som patienten ikke er fuldt bevidst om, eller ikke ville have omtalt. Tegningen kan derfor give en mere nuanceret forståelse af patientens nuværende livssituation, og bruges som evalueringsredskab. To af de adspurgte ergoterapeuter mener, at en tegning kan bruges som målsætningsmodel og samtaleredskab, og hjælpe patienten til at blive mere bevidst om sine ressourcer Kawamodellen som samtaleredskab Sætte ord på et svært emne Samtalen omkring patientens tegning vil, ifølge tre ergoterapeuter, kunne hjælpe patienten til at fortælle om et svært emne, og dermed være med til at give terapeuten større en forståelse for patientens liv...i forbindelse med tegningen, kom hun ind på nogle problematiske år.. hvor hun havde nogle voldsomme konfrontationer med faren, og det synes ikke jeg havde hørt før, det var noget nyt der kom frem alligevel havde hun ikke så meget lyst til at fortælle i dybden omkring det.. det var meget følelsesladet for hende, men hun kom ind omkring, at det havde været en svær tid.. (D l.51-6) 31

32 Konfronterende En ergoterapeut mener desuden, at Kawamodellen som samtaleredskab, giver mulighed for at være mere konfronterende overfor patienten, end hun ellers ville have været. Hun mener desuden, at det kan være nemmere at spørge ind til et svært emne ved at bruge tegningen som medium, da de ikke behøver at kigge på hinanden...man er mere konfronterende.. end hvis man sidder og smalltalker eller laver og nogle dagligdags aktiviteter.. det er nemmere at spørge ind til noget der er svært for patienten at snakke om.. det, der måske gør det nemmere med en tegning, er også, at man har noget fælles at kigge på, så gør det heller ikke så meget, der bliver nogle pauser, det er ikke så farlig og skræmmende, som hvis man sidder overfor hinanden med et stykke papir (interview).. give sig god tid til at finde ud af hvad man vil sige. (A l.85-93) Kategoriopsummering Over halvdelen af de adspurgte ergoterapeuter mener, at Kawamodellen kan hjælpe patienten til at fortælle om et svært emne, samt give ergoterapeuten en større forståelse for patientens liv. En af de adspurgte ergoterapeuter mener, at Kawamodellen giver ergoterapeuten større mulighed for at konfrontere og spørge ind til et emne, som patienten har svært ved at tale om Motivation Kreativt orienterede Ifølge to af de adspurgte ergoterapeuter er motivationen for at afprøve, samt bruge Kawamodellen som et ergoterapeutisk redskab i behandlingen, at patienten er kreativt orienteret: Denne patient, hun kunne godt lide at male, det var noget hun var glad for. Hun synes det var spændende, og hun tog fint imod det. (D l.167-8) Desuden mener to ergoterapeuter, at deres motivation, for at anvende modellen, er forbundet med selv at være kreativt orienterede: Jeg vil gerne dyrke alt det der er kreativt, og jeg vil gerne føje det ind mange steder. Så derfor vælger jeg den (Kawa) frem for nogle andre undersøgelsesredskaber. (C l.172-4) 32

33 Ikke kreativt orienterede Ifølge tre af de adspurgte ergoterapeuter kan det være svært for nogle patienter og faggrupper, der har en positivistisk tankegang at forstå Kawamodellens koncept, da de ikke opfatter tegning som et seriøst redskab i en behandlingssammenhæng...altså dens svaghed kan være, at nogle ikke vil tage den seriøs.. det med at tegne og male er sådan noget barnligt noget.. jeg vil gerne have nogle statistikker, jeg vil gerne have nogle formler.. noget jeg kan forholde mig til. (C l.103-6) det skal forklares lidt mere, at det er et seriøst redskab, for folk er nu engang så autoritetstro, at sidder man med et skema, det har de vældig respekt for, det er noget der er kendt, og det gør de andre faggrupper også, hvorimod når man skal til at tegne noget, så bliver det sådan lidt okkult for nogle.. (A l ) Desuden kan kulturelle faktorer ifølge en ergoterapeut spille ind i forståelsen af Kawamodellens begreber:..hvis patienten ikke forstår det sprog, at han skal tegne.. der er nogle tvungne ting i det, tænker jeg, og netop bruge floden, klipper og drivtømmer som virkemiddel - det er måske ikke noget, der ligger present for en dansk patient. (D l ) Kategoriopsummering Over halvdelen af de adspurgte ergoterapeuter mener, at det kan være svært for nogle faggrupper og patienter at forstå Kawamodellens koncept, og de er derfor ikke motiverede for at bruge den. Tre af de adspurgte ergoterapeuter mener, at Kawamodellens målgruppe er kreativt orienterede. En ergoterapeut mener desuden, at kulturelle faktorer også kan spille ind på forståelsen af modellens begreber Klientcentrering Tegner på deres egne præmisser Ifølge fire ergoterapeuter er Kawamodellen klientcentreret, da patienterne selv bestemmer hvordan de vil udforme floden og de elementer, der indgår i modellen, samt hvad de vil lægge ud med...det er dem der bestemmer, hvad de vil tegne.. (A l.102)..de kan tegne på deres egne præmisser.. (A l.123) 33

34 ..patienten skal tegne den her flod, som de selv har lyst til, og det er meget frit.. så tager man udgangspunkt i det som patienten lægger ud med.. (B l )..det er dem, der skulle fortælle om deres liv på deres betingelser, de kan helt selv styre, hvor meget de vil inddrage. (D.l88-9) Anden relation til patienten Klientcentreringen kommer til udtryk ved at patienten selv bestemmer sine egne begreber, uden indblanding fra ergoterapeuten, og derved føler større kontrol. Ifølge to ergoterapeuter giver Kawamodellen en anden relation til patienten end andre undersøgelsesredskaber...jeg sætter hende til at tegne, så sidder jeg bare og laver noget andet ved siden af, så hun er fuldstændig 100% selv i det, jeg styrer ikke på nogle måde hvad hun tegner.. (D l.202-4) Tolkning Da en tegning, ifølge tre af de adspurgte ergoterapeuter, giver flere informationer (end en samtale), eks. i form af abstrakte symboler vil ergoterapeuten tolke mere ved at bruge en tegning, samt blive mere inspireret til at spørge ind til patientens situation. Jeg fortolker mere, fordi jeg synes, der er flere ting at fortolke ud fra ved at have en tegning.. jeg kan få meget ud af at have en tegning, selvom der ikke er så meget på den, fordi det inspirerer mig til at stille nogle spørgsmål.. (A l.174-6) Jeg tror nok jeg tolker mere, man ser nogle billeder.. Jeg får nogle idéer og spørger, på en anden måde ind til det. (D l.160-3) Kategoriopsummering Over halvdelen af de adspurgte ergoterapeuter mener, at Kawamodellen er klientcentreret, da patienterne selv bestemmer, hvordan de vil tegne deres flod. På grund af de ekstra informationer, der kommer frem i tegningen, tolker og spørger ergoterapeuten mere ind til patienten. To af de adspurgte ergoterapeuter mener, at patienten føler større kontrol i interventionen, da hun selv bestemmer, hvordan hun vil tegne, uden indblanding fra ergoterapeuten. Dette giver ifølge ergoterapeuterne en anden patientkontakt. 34

35 6.3.5 Patientgruppe Svært ved at udtrykke sig og ikke akut psykisk syge patienter Ifølge to ergoterapeuter vil Kawamodellen være egnet til patienter, der har svært ved at sætte ord på deres liv: Det er meget den gruppe, der har svært ved at sætte ord på og fortælle om deres liv og fortælle om deres ressourcer.. (A l.61-2) Desuden siger en ergoterapeut at:..det skulle være patienter, der var så opmærksomme og kognitivt gode, at de også kunne bidrage med noget. (B l.42-3) og.. psykiatriske patienter som ikke er meget akut i fasen.. (B l.53-4) En ergoterapeut mener, at modellen vil være god til:..identitetssvage personer som.. har svært ved at finde ud af hvem de selv er, og måske har dårlig selvfølelse, og dårligt billede af sig selv, og ikke tror de kan noget.. der tror jeg det kan være rigtigt fint. (C l.45-7) Kognitive problemer og svært psykotiske patienter Modellen kan, ifølge en ergoterapeut, ikke bruges til patienter med kognitive problemer, da de ikke er i stand til at tænke abstrakt. Langt hen af vejen, så tror jeg de kognitive problemer, de hæmmer brugen af kawamodellen. Så de skal være forholdsvis kognitive stærke personer. (B l ) Min patientgruppe her er ikke i stand til at tænke så abstrakt.. (B l.230-1) Desuden mener en ergoterapeut ikke, at modellen vil kunne bruges til svært psykotiske... så jeg oplevede, at dem der var svært psykotiske, kunne jeg ikke gå i gang med de skulle være et stykke i deres forløb, hvor der var lidt mere stabilitet. (D l.35-6) Kategoriopsummering Under halvdelen af de adspurgte ergoterapeuter mener, at Kawamodellen kan bruges til patienter, der har svært ved at sætte ord på deres eget liv, samt psykiatriske patienter, som ikke er akutte. Kawamodellen vil ikke kunne bruges til patientgrupper med kognitive problemer, samt svært psykotiske patienter. 35

36 6.3.6 Ekstra effekter i Kawamodellen Anderledes menneskesyn En ergoterapeut mener, at Kawamodellen har et anderledes menneskesyn, som passer bedre til hendes tankegang end andre ergoterapeutiske modeller: det var nyt og anderledes at tænke et menneske som en flod.. frem for nogle cirkler og kasser.. (C l.17-18) Fleksibel Ifølge alle de adspurgte ergoterapeuter, har Kawa en mere fleksibel tilgang end andre ergoterapeutiske undersøgelsesredskaber, da der ikke er et facit på, hvordan man skal bruge den. Jeg mener at den er mere fleksibel, fordi den kan komme i hvilken retning den vil, hvor de andre (COPM, OPII 2 og Interesse Checkliste), der har man et slutresultat, der er nogle bestemte spørgsmål. (B l ) Den er på nogle områder mere bred.. den er ikke så styrende som mange af de andre f.eks. Kielhofner og spørgeskemaer.. (C l.180-1) Ressouceorienteret Ifølge en ergoterapeut er Kawamodellen mere ressourceorienteret end COPM. Hun mener, at patientens ressourcer bedre kommer til udtryk i Kawamodellen end ved en COPM, da tegningen giver mulighed for at udpege områder, som symboliserer ressourcer...(copm) det er begrænsninger der kommer frem.. hvor jeg synes, vi har muligheden i Kawa.. for at gå ind og pege de områder ud, som vi har hørt dem beskrive som stærke sider, og få det gjort tydeligt som noget vi kan arbejde videre med, der synes jeg, at Kawamodellen er god. (A l.62-7) Bevidstgøre om ressourcer En ergoterapeut mener, at Kawamodellen kan være med til at bevidstgøre patienten om sine ressourcer, i stedet for at hun ser et sygdomsbillede, som kan virke hæmmende. Jeg tror den kan bruges med klienter, som er rimeligt friske mentalt, som måske er gået i stå i deres liv, de har nogle sygdomsbilleder, som går ind og hæmmer dem.. og de derved kan blive bevidst om, hvad de ellers har af ressourcer og tanker omkring det hele. (B l.246-8) 36

37 Flere informationer kommer frem ved efterfølgende samtale To ergoterapeuter mener, at Kawamodellen er med til at give flere informationer end andre former for undersøgelser, da den giver flere oplysninger om patientens baggrund. Det har været via samtalen, der kom efterfølgende.. har jeg forstået, hvad det er for et socialt liv patienten har haft forud. Det har den (Kawa) været god til. (B l ) Man kan måske tale med dem lidt mere om, hvor de kommer fra, og hvad de har oplevet i deres liv hvorfor er jeg den, jeg er nu. (D l.231-2) Give patienten mulighed for en ny måde at se sig selv på Tre ergoterapeuter giver udtryk for, at Kawamodellen kan være med til at give patienten en ny måde at se sig selv på, da patienten ved at tegne sin flod udtrykker sig på en konkret måde, som patienten efterfølgende kan se på:..det kunne være styrkende for hende at få et billede af sig selv, at det kommer ud og hun kan se på det bagefter.. at det så ligesom bliver noget helt konkret.. med farver og streger og alt muligt. (C l.140-2) Omgivelserne fremhæves To ergoterapeuter mener desuden, at omgivelsernes betydning fremhæves i Kawamodellen, da patienterne kan vælge at tegne ekstra informationer rundt om floden. Dette giver et mere nuanceret billede, og mulighed for at patienten kan bruge sine egne metaforer...det er.. kommet mere med i de tegninger.. hvad omgivelserne betyder.. det er en god ting, hvis de også tegner noget rundt omkring floden, for at få deres omgivelser med.. der tænker jeg mere bevidst på dem, end jeg gør i COPMen. (A l ) Et eksempel er: hun brugte ikke kun floden i sin stringente form hun brugte omgivelserne, der er græs, hesten spiser der var en hund der var blomster også der hvor hun har haft det godt og det var hel goldt, hvor hun har haft det dårligt. (D l.127-9) Supplerer andre undersøgelsesredskaber Tre ergoterapeuter giver udtryk for, at Kawamodellen kan bruges til at supplere andre undersøgelsesredskaber, da den er med til at give en bedre forståelse for patientens liv i en større kontekst. I de andre undersøgelsesredskaber spørges der ind til nogle specifikke ting, hvor Kawamodellen i højere grad giver et indblik i patientens livshistorie. 37

38 Jeg tror der kommer nogle ting frem med Kawamodellen, som ikke kommer frem med COPM.. det er nogle bestemte ting, vi spørger ind til (i COPM), der kommer livshistorien ikke nødvendigvis, så tydelig frem. (D l ) De andre modeller (COPM, OPII 2 og Interesse Checkliste), de er mere i kasser, hvor at man mere spørger ind til nogle bestemte ting, hvor det her (Kawa).. kunne komme nogle ting frem, som de andre ikke viser, hvor der er mere hård facts, hvor det her (Kawa) er mere bløde værdier, der kan komme frem. (B l ) Kategoriopsummering Over halvdelen af de adspurgte ergoterapeuter mener, at Kawamodellen har en mere fleksibel tilgang, da der ikke er en bestemt vejledende måde for, hvordan den skal bruges. Den kan give patienten en ny måde at se sig selv på, og kan desuden supplere andre undersøgelsesredskaber ved at give en større kontekstuel forståelse af patientens liv. En af de adspurgte ergoterapeuter mener, at Kawamodellen repræsenterer et anderledes menneskesyn. En anden mener, at Kawamodellen er med til at bevidstgøre patienten om sine ressourcer, og en tredje ergoterapeut mener, at modellen er mere ressourceorienteret end COPM. Desuden er den med til at give flere informationer om patienten end andre undersøgelser. Omgivelsernes betydning fremhæves ved at tegne rundt om floden. Dette giver et mere nuanceret billede af patienten. 38

39 6.4 Hypoteser Ud fra vores empiriske analyse er vi kommet frem til følgende hypoteser, som bygger på fire ergoterapeuters erfaring med anvendelse af modellen i dansk ergoterapeutisk praksis. 1. Kawamodellen kan give patienten en ny måde at se sig selv på. 2. Kawamodellen giver patienten mulighed for at udtrykke sig på en alternativ måde. 3. Patienten tegner i nogle tilfælde flere informationer om sig selv, end hun ville have udtrykt verbalt i en samtale med ergoterapeuten. 4. Kawamodellen inspirerer ergoterapeuten til at stille flere uddybende spørgsmål. 5. Kawamodellen kan supplere andre undersøgelsesredskaber, da der kommer flere informationer frem om patienten ved at bruge deres tegning som samtaleredskab. 6. Kawamodellen kan bevidstgøre patienten om sine ressourcer. 7. Kawamodellen er mere ressourceorienteret end COPM. 8. Kawamodellen kan bruges som målsætningsmodel. 9. Modellen er klientcentreret, da den er fleksibel og tilpasset til den enkelte. 10. Samtalen tager udgangspunkt i patientens egen information. 11. Modellen er klientcentreret, da patienten selv bestemmer hvad de vil tegne, samt giver deres egen betydning til metaforerne. Hermed oplever de mere kontrol over interventionen. 12. Målgruppe for brug af modellen er kreativt orienterede personer. 13. Kawamodellen er velegnet til psykiatriske patienter der ikke er akutte, samt patienter der har svært ved at udtrykke sig verbalt. 14. Kawamodellen er ikke egnet til patienter med kognitive problemer samt svært psykotiske patienter. 15. Modellen repræsenterer et anderledes menneskesyn, og dens koncepter kan være svære at forstå for nogle. 39

40 7.0 Konklusion I dette afsnit redegøres der for informanternes svar i forhold til problemformuleringen: Hvordan oplever danske ergoterapeuter Kawamodellens potentiale og relevans i dansk praksis, samt hvordan vil den kunne bidrage i forhold til andre ergoterapeutiske modeller? Vores konklusion er lavet ud fra de hypoteser, vi er kommet frem til i vores analyse. Kawamodellen kan give patienten en ny måde at se sig selv på. Den kan give patienter, der har svært ved at udtrykke sig sprogligt, mulighed for at udtrykke sig gennem en tegning. Ved at tegne, kan patienten få mulighed for at tale om et svært følelsesmæssigt emne, som hun ellers ikke ville kunne tale om. Der kan desuden dukke ekstra informationer op, som patienten ikke er fuldt bevidst om, og som kan give en større forståelse for patientens liv. Ergoterapeuterne vil desuden bedre kunne konfrontere og spørge ind til et svært emne, da de ikke behøver at have øjenkontakt. Tegningen kan derfor bruges som mellemled mellem patienten og ergoterapeuten, og give ergoterapeuten et indblik i patientens liv. Der er flere ting at fortolke ud fra en tegning, den inspirerer ergoterapeuten til at stille flere uddybende spørgsmål, da flere informationer om patienten kan komme frem. Da den er med til at give en større forståelse for patienten og hendes livsomstændigheder, kan den supplere andre undersøgelsesredskaber, der i højere grad spørger ind til nogle bestemte ting. Omgivelserne kommer tydeligere frem ved hjælp af en tegning, da patienterne kan vælge at tegne ekstra informationer rundt om floden. De er derfor med til at give et mere nuanceret billede af patientens livshistorie. Kawamodellen kan være med til at bevidstgøre patienten om sine ressourcer, da ergoterapeuten kan udpege dem på tegningen. Ifølge en ergoterapeut er Kawamodellen mere ressourceorienteret end COPM, da hun mener, at patientens ressourcer bedre kommer til udtryk. Kawamodellen kan også bruges som målsætningsmodel, da patienten har mulighed for at tegne sin fremtidsflod. 40

41 Kawamodellen er klientcentreret, da dens struktur er fleksibel og tilpasset den enkelte. Patienten kan selv bestemme, hvor meget information de vil inddrage i behandlingen, og det er disse informationer, der er udgangspunkt for samtalen mellem patienten og ergoterapeuten. Da patienten selv bestemmer hvad hun vil tegne, kan hun give sin egen betydning til begreberne. Patienten har desuden mulighed for at bruge sine egne metaforer til at beskrive sit liv. Da hun selv bestemmer hvad hun vil tegne, vil hun føle en større kontrol over interventionen. Dette kan være en af grundene til at hun fortæller mere om sig selv. For at være motiverede for at bruge modellen, skal både ergoterapeuten og patienten være kreativt orienterede. Modellen er hovedsageligt velegnet til psykiatriske patienter, der ikke er akutte, og patienter der har svært ved at udtrykke sig verbalt. Kawamodellen vil ikke kunne bruges til patientgrupper med kognitive problemer, samt svært psykotiske patienter, da de skal kunne bidrage med informationer og være i stand til at forstå modellens metaforer. Det kan være svært for nogle faggrupper og patienter at forstå modellens koncept, da Kawamodellen repræsenterer et anderledes menneskesyn. Her kan de kulturelle faktorer spille en rolle i forhold til forståelsen af modellens begreber. 41

42 8.0 Diskussion I dette afsnit vil vi diskutere den valgte metode og teori, samt vores resultater. 8.1 Diskussion af metode De resultater vi er kommet frem til, kan ikke generaliseres som et endeligt resultat, da vores hypoteser er dannet på baggrund af fire respondenter. Det kan desuden være en bias, at informanterne er positivt indstillede overfor Kawamodellen. Vores konklusion er derfor ikke et generelt udtryk for alle danske ergoterapeuters mening. Da vores opgave bygger på ny viden indenfor et område med begrænset forskning, mener vi, at vores resultater vil kunne bruges som udgangspunkt for videreforskning i modellens anvendelse. Vi har fravalgt et fokusgruppeinterview, da informanterne i forvejen kender hinanden, og dette ville kunne få indflydelse på deres svar Reliabilitet Da ikke alle vores informanter har kunnet svare på vores spørgsmål, har det haft betydning for hvilke udsagn, der er blevet mest markante. Pålideligheden af resultatet er herved blevet påvirket i negativ retning, men vi mener ikke, at dette har afgørende indflydelse på vores resultater. Vores hypoteser bygger på danske ergoterapeuters erfaringer i forhold til afprøvning af Kawamodellen. Deres erfaringer med modellen bygger på en eller to afprøvninger med patienter. Ergoterapeuternes svar ville muligvis kunne ændres på sigt, hvis de fik mulighed for at få flere erfaringer fra praksis, og vil desuden kunne påvirke stabiliteten og hermed reliabiliteten i vores opgave Validitet Ekstern validitet Hvorvidt undersøgelsesresultaterne kan anvendes til generalisering (53). Vores undersøgelsesresultater bygger på et begrænset sample, hvor både generelle tendenser samt den enkeltes egne erfaringer indgår. Vi mener, da modellen ikke er udbredt i dansk praksis, og der næsten ingen forskning er i forhold til dens anvendelse, at de hypoteser, vi 42

43 gennem vores analyse har fundet frem til, er relevante på nuværende tidspunkt i forhold til at sige noget generelt om modellens anvendelsesområder Intern validitet Hvorvidt undersøgelsesresultaterne giver svar på vores problemformulering (53). Vi har i vores konklusion givet en samlet beskrivelse af de adspurgte ergoterapeuters erfaring med brug af Kawamodellen og dens udviklingsmuligheder i praksis. Herudfra har vi set på modellens potentielle anvendelsesmuligheder, og givet et bud på hvordan den vil kunne bidrage i dansk ergoterapeutisk praksis. Vi er bevidste om, at de hypoteser vi fremsætter om modellens anvendelsesområde, fortsat kan få nye perspektiver i takt med dens implementering. Vores konklusion ligger derfor til grund for de relativt få erfaringer, der er foretaget med afprøvning af modellen i dansk praksis. 8.2 Diskussion af teori Vi vælger i dette afsnit at se på vores hypoteser ud fra de fem kriterier for, hvad der skal til, for at en Grounded Theory kan kaldes god (62) (se afsnit 5.1.1). 1. Vi mener at vores hypoteser passer til emnet, da de fleste af vores informanters svar stemmer overens med Michael Iwamas beskrivelse af modellens egenskaber. Dette vil vi desuden komme ind på i vores resultatdiskussion. 2. Vi har induceret vores hypoteser ud fra diverse empirisk indsamlede oplysninger. Da de fire adspurgte informanter arbejder indenfor forskellige ergoterapeutiske områder, repræsenterer deres erfaringer et bredt udsnit af ergoterapeutiske interventionsområder. Nogle af vores hypoteser (6, 7 og 14: se afsnit 6.4) er dog lavet på baggrund af kun en eller to af informanternes erfaringer med anvendelse af modellen. Vi mener, at hypoteserne kan vise nye tendenser, der kan være relevante i forhold til Kawamodellens anvendelse. 3. Desuden mener vi, at vores problembaggrund giver mulighed for en bedre baggrundsforståelse, i forhold til de spørgsmål vi har stillet informanterne. Herigennem har vi fået en omfattende empiri og resultater, som er relevante i forhold til vores problemstilling. Da vi i analysen giver konkrete eksempler, og tager 43

44 udgangspunkt i ergoterapeuternes egne erfaringer, vil det gøre det lettere at relatere til for ergoterapeuter, der ønsker at få større forståelse for modellen. 4. Vores hypoteser bygger på udsagn, der igennem flere kondenseringer er blevet gjort generaliserbare, og derfor vil kunne være brugbare i flere forskellige kontekstuelle sammenhænge. 5. Vi mener, at det er væsentligt for dansk ergoterapeutisk praksis at undersøge nye modellers relevans og anvendelse. Da Kawamodellen har en anden tilgang til patienten, end de vestlige ergoterapeutmodeller vi i forvejen kender, mener vi, den har potentiale for at tilføre nye aspekter til faget. 8.3 Diskussion af resultat Generelt om Kawamodellen Modellens karakteristika ses på baggrund af den forudgående analyse som en fleksibel alternativ måde for patienten at udtrykke sig på, da samtalen mellem patienten og ergoterapeuten tager udgangspunkt i patientens egne individuelle illustrationer. Dette begrundes, i forhold til at patienten udtrykker sig gennem flodmodellen og dens metaforer, og derved bringer nye aspekter ind i samtalen, samt giver mulighed for patienten til at se sig selv på en ny måde. Da det er patientens egne narrativer, der er bestemmende for samtalens udgangspunkt, oplever hun herigennem også en større kontrol over samtalen, som gør modellen mere klientcentreret end andre ergoterapeutiske modeller. Ifølge Iwama, er Kawamodellen med til at give et nuanceret billede af patientens egen opfattelse af sit livsforløb (9). Dette ses på baggrund af, at den igennem patientens narrativer og billedsprog, synliggør hvilke områder i patientens sociale og fysiske omgivelser, der med fordel vil kunne genoprettes (8). Metaforer kan ses som et medium, patienten kan bruge til at fortælle historier på sit eget sprog (11), og patientens oplevelser skal ikke tilpasses til terapeutens egne ord og faglige begreber (26). Kawamodellen er derfor en anden måde for ergoterapeuten at relatere sig til patienten, end andre vestlige modeller (11, 26). Dette skal ses i forhold til, de vestlige ergoterapeutmodeller, der ifølge Iwama, ofte reducerer klientens narrativer, da de bliver organiseret og forstået gennem modellernes struktur, fagsprog og forklarende principper (27). 44

45 Da Kawamodellens anvendelse, og dens egenskaber i forhold til dansk ergoterapeutisk praksis, på nuværende tidspunkt ikke er fastlagt og kun undersøgt begrænset, skal vores hypoteser ses som et udtryk for de erfaringer, der er blevet gjort ved at afprøve modellen. Vi mener, at de udsagn vi har indsamlet, i høj grad er sammenhængende med Iwamas syn på modellens oprindelige egenskaber og potentiale, da de adspurgte ergoterapeuter også giver udtryk for, at modellen, i kraft af dens udtryksform og dens narrative elementer, kan være en ny alternativ tilgang til samtalen mellem patienten og ergoterapeuten. Desuden bliver modellen beskrevet som mere klientcentreret end mange af de vestlige ergoterapeutiske modeller. Vi er dog bevidste om, at den manglende kritik i forhold til Kawamodellens svagheder, kan være et udtryk for, at de adspurgte ergoterapeuter selv har interesse for modellen, samt det faktum at de ikke har stor erfaring med at anvende modellen i praksis Patientgruppe Ifølge Iwama er Kawamodellen potentiel indenfor alle patientgrupper. Han mener desuden, at det er vigtigt at tage udgangspunkt i den enkelte patient, og kun anvende den hvis det er hensigtsmæssigt for patienten (11). De adspurgte ergoterapeuter mener ikke, at Kawamodellen vil kunne bruges til patienter med kognitive problemer samt svært psykotiske patienter. Målgruppen er, ifølge tre ergoterapeuter, kreativt orienterede personer. Kawamodellen kan ifølge alle fire ergoterapeuter være velegnet til psykiatriske patienter, som ikke er akutte, da de skal kunne formulere sig og kunne tale om deres følelser. Da modellen repræsenterer et anderledes menneskesyn, og udtrykker sig i form af metaforer, kan dens koncepter være svære at forstå. Iwama mener, at Kawamodellens begreber er enkle og nemme at forstå (i modsætning til nogle vestlige modeller, som indeholder mange komplicerede begreber) (31). Modellen er desuden fri for linie, cirkler og kasser, og dette fremmer, ifølge Iwama, forståelsen og anvendeligheden for både klienten og terapeuten (35). De to forskellige holdninger til modellens målgruppe, og forståelsen for modellens koncept kan muligvis være et udtryk for de kulturelle forskelle, der er mellem modellens oprindelige anvendelse i japansk praksis (6), og den vestlige kulturelle kontekst, hvor modellen bliver brugt. Kawamodellens koncepter bliver opfattet som letforståelige i Japan, da de stemmer overens med den østlige tankegang. Dette er i kontrast til vores empiriske data, der viser at modellen i højere grad tilskrives mennesker med en kreativ tilgang og orientering, og skal ses på baggrund af, at modellen bliver tolket i en vestlig kontekst. 45

46 Iwamas bud på en patientgruppe er overordnet, og virker overvejende som et udtryk for klientcentrering, da han mener, at det er vigtigt at tage udgangspunkt i den enkelte patient, og kun anvende Kawamodellen, hvis det er hensigtsmæssigt for patienten (11). Alle de adspurgte ergoterapeuter giver derimod udtryk for en bestemt målgruppe, som Kawamodellen vil være egnet til. Gennemgående for begge udsagn er, at ingen af dem kommer med et konkret bud på, hvilke patienter modellen med fordel vil kunne bruges til Kawamodellen og andre undersøgelsesredskaber Iwama påpeger at modellen, i modsætning til vestlige ergoterapeutiske modeller, ikke er problemorienteret, men helheds- og ressourceorienteret (10). Christiansen (som har skrevet forordet til The Kawa Model ) mener, at den med fordel vil kunne bruges som supplement til de vestlige ergoterapeutiske modeller og tilføje værdi til behandlingen i forhold til en mere klientcentreret behandling (19). Modellen vil, ifølge Iwama, desuden kunne bruges som et redskab til at få patientens syn på realitet frem (11). Ifølge to af de adspurgte ergoterapeuter kan Kawamodellen være med til at bevidstgøre patienten om sine ressourcer, og opfattes af en ergoterapeut som mere ressourceorienteret end COPM. Tre af de adspurgte ergoterapeuter mener desuden, at Kawamodellen kan supplere andre undersøgelsesredskaber, da der, ved at bruge patientens tegning som samtaleredskab, kommer flere informationer frem. Ud fra det ovenstående er der enighed om, at modellen vil kunne supplere andre vestligt orienterede undersøgelsesredskaber, da den bidrager til et mere ressourceorienteret fokus i behandlingen. Dette skal, ifølge Iwama, ses i forhold til at den er helheds- og ressourceorienteret, og dermed mere klientcentreret. De tre ergoterapeuter begrunder, at den med fordel vil kunne supplere andre undersøgelsesredskaber, da der ved at bruge tegningen kommer flere informationer frem. Dermed mener de samstemmigt, at dens værdi er, at den kan være med til at fremme klientcentrering. Vi mener dog, at klientcentreringen i Kawamodellen vil være påvirket af hvilken patientgruppe modellen bruges til, samt ergoterapeutens evne til at forstå og bruge den som samtaleredskab i behandlingen. 46

47 8.3.4 Kawamodellen som evalueringsredskab Ved at se på et tværsnit af en patients flod fra datid, nutid, og fremtid, kan det, ifølge Hean Lim være med til at efterspore en patients sygdomsrejse, og hjælpe hende til at få sygdomsindsigt (34). Ifølge tre af de adspurgte ergoterapeuter vil ergoterapeuten, ved at se på flodtegningen som et forløb over tid, være med til at give hende en større indsigt i patientens sygdomsforløb, og derfor kunne bruges som evalueringsredskab. På trods af at modellen ikke indeholder generaliserede elementer, der kan måle patientens sygdomsforløb, mener tre af de adspurgte ergoterapeuter, i overensstemmelse med Hean Lim, at den vil kunne bruges til evalueringsredskab af patientens sygdomsforløb. Vi mener, at dette står i stærk kontrast til mange af de vestlige ergoterapeutmodeller, der bygger på evidensbaseret praksis gennem målbare undersøgelsesmetoder. Iwama begrunder dette med, at konventionel kvantitativ teori ikke altid er hensigtsmæssig, når den bruges til at forklare en altomfattende kompleks subjektiv oplevelse f.eks. being, occupation og spiritualitet (4). Christiansen mener, at modellen vil kunne bruges som supplement til vestlige modeller, og derved facilitere en mere balanceret forståelse af, hvordan ergoterapi burde praktiseres (19). På baggrund af de adspurgte ergoterapeuters erfaring med afprøvning af Kawamodellen samt erfaringer fra andre lande (se afsnit 2.5.1), mener vi, at modellen kan være med til at fremme klientcentrering. Siden Kawamodellen er blevet introduceret udenfor Japan, er ergoterapeuter i andre lande begyndt at bruge den, og tilpasse den til deres egne kulturelle behov, på deres arbejdsområde (9). Vi mener, at Kawamodellens potentiale og relevans i dansk ergoterapeutisk praksis, kan være med til at åbne op for en debat i forhold til modellens anvendelsesmuligheder i dansk ergoterapeutisk praksis, samt prioriteringen mellem klientcentrering og evidensbaseret praksis. 47

48 9.0 Perspektivering En af de fire ergoterapifaglige udviklingstraditioner er forbundet med kreativitet, og ergoterapiens kunst-orienterede tradition (23). Vi mener derfor at modellen og dens egenskaber som kreativ metode, er relevant for ergoterapifaget. Dette skal ses i forhold til, at modellen vil kunne være med til at tilføre nye aspekter til faget og dets kreative tradition, samt åbne op for nye vinkler i forhold til hvordan kreativitet kan bruges i en ergoterapeutisk sammenhæng. Kawamodellens patientgruppe bliver, af tre af de adspurgte ergoterapeuter, udpeget til psykiatrisk syge mennesker. Vi stiller spørgsmålstegn ved om Kawamodellen med fordel kan bruges som en del af rehabiliteringen af somatisk syge mennesker. En anden patientgruppe, der ifølge to af de adspurgte ergoterapeuter nævnes som relevant for modellen, er mennesker der har svært ved at udtrykke sig verbalt. I starten af vores projekt lavede vi en brainstorm, hvor vi kom ind på, hvorvidt modellen kan bruges til mennesker, der har fået en afatisk apopleksi, og som derfor har svært ved at udtrykke sig. Vi mener, det kan være en mulighed, at modellen vil kunne bruges som et redskab, til at fortælle om sig selv på en anden måde end igennem det sproglige udtryk. Da der endnu ikke er skrevet meget om Kawamodellen, valgte vi at undersøge brug af modellen mere bredt. Vi ser derfor modellens potentiale i forbindelse med rehabilitering og genoptræning af afasipatienter som et område, der kan være relevant at undersøge nærmere. Gennem vores projekt har vi fået en større viden om Kawamodellens kvaliteter. Da den kun består af få fastlagte begreber, vil patienten have rig mulighed for selv at fortælle sin egen historie, og danne sine egne meningssammenhænge ud fra det tegnede. Udover dette mener vi, at modellen har et ressourceorienteret fokus i forhold til patientens livssituation, og derfor ville kunne motivere patienten. Vi mener at modellen, i kraft af sin narrative form, kan være med til at give patienten en mulighed for at forstå sit liv i et bredere perspektiv, og derved give hende en mulighed til at tage stilling til sin nuværende situation på et mere overordnet plan. Dette giver desuden ergoterapeuten mulighed for at få et mere nuanceret billede af patienten, og kan derved fremme klientcentrering. Vi ser derfor Kawamodellens og dens kreative tilgang, som et potentiale, der vil kunne bidrage med nye perspektiver i dansk ergoterapeutisk praksis. 48

49 10.0 Referencelisten (1) Iwama M s.39 (2) Kielhofner G (3) Townsend E, et. al (4) Iwama M s.222 (5) Iwama M s.119 (6) Origins (7) Concepts & Structure (8) Iwama M s.160 (9) Iwama M s.224 (10) Iwama M s.115 (11) Powerpoints: Iwama M. foredrag på SCVUN (12) Powerpoints: Andersen J. Kulturelle perspektiver i ergoterapi. (13) Dolva A.S s.96-9 (14) Bonder B.R, et al s.165 (15) Iwama M s.8 (16) (17) Nudansk ordbog (18) Iwama M (Baum) s.viii (19) Iwama M (Christiansen) s.xiii (20) Chiang M, Carlson G s (21) Gamborg G s (22) Lester K s (23) Gamborg G s.7 (24) ed4b3cf0a Some thoughts (25) Townsend E.et al s.52 (26) Iwama M s.221 (27) Iwama M s.159 (28) Lundby G s.33 (29) Mattingly C, Lawlor M (30) Law M.1998 s.97 (31) Iwama M s

50 (32) Kawa Model and Schizophrenia (33) 7c30b864c How do you use the model? (34) Iwama M s.202 (35) Iwama M s.204 (36) lyse_kvalitativt.pdf (37) Rønn C s.179 (38) Rønn C s.180 (39) Kvale S s.61 (40) Højbjerg H s.309 (41) Kvale S s.56 (42) Rønn C s.271 (43) Kvale S s.78 (44) Kvale S s.44-5 (45) Vardinghus-Nielsen H, Andreasen, B.K s.13 (46) Kvale S s.163 (47) Kruuse E s.59 (48) Kruuse E s.65 (49) Kvale S s (50) Kvale S s.190 (51) Kruuse E s.67 (52) Kruuse E s.60 (53) Hovmand B, Præstegaard J s.54-5 (54) Kvale S s.233 (55) Kruuse E s.153 (56) Kruuse E s.156 (57) Kvale S s. 163 (58) Kruuse E s (59) Kruuse E s.60-1 (60) Kruuse E s.66 (61) Kruuse E s.68 (62) Kruuse E s.69 (63) Iwama M s

51 (64) Iwama M s.143 (65) Iwama M s (66) Iwama M s (67) Iwama M s.141 (68) Iwama M s.146 (69) Iwama M s (70) Iwama M s.147 (71) Iwama M s.149 Anvendt referencesystem: Vancouver. 51

52 11.0 Litteraturliste 11.1 Bøger Becker-Christensen C. et al. Politikens Nudansk Ordbog. 18.udg, 3.oplag. Politikens Forlag A/S; Højbjerg H. Videnskabskabsteori i samfundsvidenskaberne På tværs af fagkulturer og paradigmer. Roskilde universitetsforlag; Iwama M. The Kawa Model: Culturally Relevant Occupational Therapy. Churchill Livingstone, Elsevier; Kielhofner G. A Model Of Human Occupation: Theory and Application. 3rd edition. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; Kruuse E. Kvalitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag. 5.udg, 2.oplag. Dansk Psykologisk forlag; Kvale S. InterView: En introduktion til det kvalitative forsningsinterview.12.oplag. København: Hans Reitzels Forlag; Law M. Client-Centered Occupational Therapy. USA: SLACK Inc; Lundby G. Narrativ terapi. København: Nordisk Forlag A/S; Rønn C. Almen videnskabsteori: for professionsuddannelserne. København: Alinea; Townsend E, et al. (oversat af Torben Hansen). Fremme af menneskelig aktivitet: ergoterapi i et canadisk perspektiv. 4.oplag. Copenhagen: FADL s Forlag Ergoterapeutforeningen; Artikler Bonder B.R, et al. Culture Emergent in Occupation. The American Journal of Occupational Therapy. 2004;58(2):

53 Chiang M, Carlson G. Occupational Therapy in Multicultural Contexts: Issues and Strategies. British Journal of Occupational Therapy. 2003; 66(12): Dolva A.S. Kulturperspektivet i ergoterapi. Norsk Ergoterapeuten. 2003; 46(11):96-99 Hovmand B, Præstegaard J. Kvalitativ forskningsmetoder i fysioterapi en introduktion. Danske fysioterapeuter. Nyt om forskning. 2002; 2:40-57 Mattingly C, Lawlor M. Learning from Stories: Narrative Interviewing in Cross-cultural Research. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2000; 7:4-14. Vardinghus-Nielsen H, Andreasen, B.K. 2005: Evaluering - Reformen af Den Samfundsvidenskabelige basisuddannelse på Aalborg Universitet. Det Samfundsvidenskabelige Fakultet ved Aalborg Universitet Andre medier Powerpoints: Iwama M. Foredrag på SCVUN d Powerpoint: Andersen J. Kulturelle perspektiver i ergoterapi. Undervisning i ergoterapifaget på SCVUN d Referencer fra internettet Danmark et af de værste EU-lande for indvandrere. DR Nyheder; [ ] Lokaliseret på: Gamborg G. Rehabilitering og formgiving af livet igen: En analyse af kreativitet som faglig, æstetisk værdi i ergoterapi. Masterprojekt, Aarhus Universitet; [ ) Lokaliseret på: How do YOU use the model? The KAWA model discussion forum; [ ] Lokaliseret på: b864c 53

54 Iwama M. Concepts & Structure. The KAWA Model; [ ] Lokaliseret på: Iwama M. Origins. The KAWA Model; [ ] Lokaliseret på: Kawa Model and Schizophrenia. The KAWA model discussion forum; [ ] Lokaliseret på: Law M, et al. Analyseskema til Kritisk vurdering af kvalitative studier;1998. McMaster University. [ ] Lokaliseret på: kvalitativt.pdf Lester K. Fast Grund under fødderne: Faget har fået værdier. Ergoterapeuten; juni 2005:10-11 [ ] Lokaliseret på: Some thoughts. The KAWA Model Discussion Forum; [ ] Lokaliseret på: 3cf0a Anvendt referencesystem: Vancouver. 54