BMD Bone mineral density. Farmakologisk behandling af osteoporose. Diagnostik. Ryg & hofte

Transkript

1 Definition af osteoporose Farmakologisk behandling af osteoporose Lars Rejnmark Bente Langdahl Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA), THG Aarhus Universitetshospital Osteoporose (jf WHO): en systemisk knoglesygdom med Knoglemasse (Osteopeni) Mikroarkitekturelle ændringer knoglevævet Knoglestyrke Risiko for brud Knoglebiologi Gennem hele livet fornyes knoglevævet gennem en remodeleringsproces hvor gammelt knoglevæv udskiftes med nyt Patogenese Normal knogleomsætning før år Osteoblast insufficiens Knogleomsætning med tab efter år Osteoclaster resorberer knogle Osteoclaster resorberer knogle Osteoblaster danner ny knogle Osteoblaster danner ny knogle, men hullet fyldes ikke helt op Accelereret knogletab Pre-menopausal Post-menopausal Diagnostik Dual-Energy X-ray absorptiometry (DXA-scanning) Ryg & hofte BMD Bone mineral density 7 alder

2 Diagnostik BMD Peak bone mass Risikofaktorer for osteoporose Lægemiddelstyrelsens retningslinier for scanning og tilskud til behandling 7 alder Osteoporose:. Mænd. Kvinder 9 7 T- score < -: osteopeni T- score <-,: osteoporose >9 > Arvelig disposition for osteoporose Lav kropsvægt (BMI<9) Tidligere lavenergi-fraktur Tidlig menopause (< år) Alder over år Rygning Stort alkohol forbrug Immobilisation Systemisk behandling med glukocortikoider i forventet min. måneder med dosis svarende til Prednisolon > mg dagligt Sygdomme forbundet med osteoporose: Reumatoid artritis Mb. Bechterew Langvarig immobilisation Anorexia nervosa Malabsorption/Gastrektomi Primær hyperparathyreoidisme Hyperthyreoidisme Organtransplantation Kronisk nyreinsufficiens Mb. Cushing Mastocytose Osteogenesis imperfecta Myelomatose Aromatasehæmmere Røntgenundersøgelse Risiko for hoftebrud Kan IKKE måle knoglemassen Identifikation af vertebrale frakturer Værdifuld ved udredning af rygsmerter % reduktion af hvirvel højden Patienter med lavenergi-frakturer har osteoporose og bør tilbydes behandling Biokemi Behandling - hvem Screening for sekundær osteoporose formål Analyse b-hgb, b-leukocytter, b-trombocytter, SR s-elektrolytter s-creatinin s-kalcium, s-pth og -hydroxyvitamin-d Formål malignitetsmistanke? binyre-/nyrelidelse? nyrelidelse? hyper- eller hypoparathyreoidisme Osteomalaci Lavenergi fraktur af vertebrae eller hofte T-score < -, og mindst én risikofaktor Forventet prednisonbehandling > mg/dag i mdr og T-score < - Risikofaktorer for osteoporose Lægemiddelstyrelsens retningslinier for scanning og tilskud til behandling s-basisk fosfatase øget knogleomsætning / leverlidelse? s-alat s-tsh s-østradiol + s-fsh s-testosteron + s-fsh leverlidelse? thyreoideasygdom? menopausestatus hypogonadisme Hypogonadisme hos mænd? Arvelig disposition for osteoporose Lav kropsvægt (BMI<9) Tidligere lavenergi-fraktur Tidlig menopause (< år) Alder over år Rygning Stort alkohol forbrug Immobilisation Systemisk behandling med glukocortikoider i forventet min. måneder med dosis svarende til Prednisolon > mg dagligt Sygdomme forbundet med osteoporose: Reumatoid artritis Mb. Bechterew Langvarig immobilisation Anorexia nervosa Malabsorption/Gastrektomi Primær hyperparathyreoidisme Hyperthyreoidisme Organtransplantation Kronisk nyreinsufficiens Mb. Cushing Mastocytose Osteogenesis imperfecta Myelomatose Aromatasehæmmere Dansk Knoglemedicinsk Selskab, Osteoporose konsensusrapport, Ugeskr Laeger

3 Behandling - hvordan Calcium, vitamin D og osteoporose Non-farmakologisk: Rygeophør Undgå stort alkoholindtag Regelmæssig motion (½ time/dag) Sol Forebygge fald Calcium og vitamin D Hoftebeskyttere Fysio- og ergoterapi Farmakologisk behandling Andel af kvinderne, der fik nye brud i løbet af måneder 7 raske franske kvinder år Boede på alderdomshjem Calciumtilskud i mdr. - mg Vitamin D tilskud i mdr. - IE,9 Fraktur mdr p=. 7, Ca + D p=.,, Ca + D Hoftefraktur Chapuy et al. NEJM 7, 7-, 99, Chapuy et al. BMJ, -, 99 Forskellige typer calcium Calcium-carbonat Billigste Kræver mavesyre for at blive optaget, men alle producerer mavesyre i forbindelse med indtagelse af et måltid Kan give tendens til forstoppelse Calcium-citrat/citratmaleat - gange dyrere Optages uafhængig af mavesyre Mindre tilbøjelig til at give forstoppelse Medicinsk behandling af osteoporose Basisbehandling: Dagligt tilskud med mg calcium + - µg D-vitamin I kombination med Ét af følgende lægemidler Bisfosfonater Denosumab Strontium SERM Selective Estrogen Receptor Modulators (Østrogener) Pre-menopausal Anti-resorptiv effekt Post-menopausal (hæmmer osteoclasterne) Teriparatid / PTH(-) Knogleanabol effekt Ved behandling med anti-resorptive lægemidler bliver antallet af resorptionslakuner med en negativ balance mindsket mindsket knogletab Osteoblast insufficiens Knogleomsætning med tab efter år Osteoclaster resorberer knogle Osteoblaster danner ny knogle, men hullet fyldes ikke helt op Bisfosfonater Per oral behandling VIGTIGT: Tages med et glas vand ½ time før morgenmad. Drik ikke andet end vand til tabletten Alendronat 7 mg / Risedronat mg: èn tabl ugenligt Tabl Ibandronat a mg én gang månedligt Intravenøs behandling Ibandronat mg hver. måned Zoledronsyre (Aclasta) mg én gang årligt.. Kun til patienter som ikke tåler per oral behandling Bivirkninger Kvalme, mavesmerter, opkastninger Ledsmerter, specielt i fodled Influenzalignende symptomer

4 Effekten af Alendronat på knoglevævets mineralindhold Effekten af Alendronat på risikoen for nye frakturer Ændring i procent Ændring i procent Columna lumbalis,7 % p<. - Hofte,7 % p<. - postmenopausale kvinder - år T-score (hofte) <-, års behandling med Fosamax mg mg calcium + IE vit.d Antal patienter med fraktur i pct % reduktion p<, % reduktion p<, placebo Fosamax placebo Fosamax Symptomatiske Hofte frakturer vertebrale frakturer 7 postmenopausale kvinder - år vertebral fraktur års behandling med Fosamax mg mg calcium + IE vit.d placebo Fosamax Black, et al. Lancet 99; :- Black, et al. Lancet 99; :- Effekten af Zoledronsyre på risikoen for nye frakturer Effekten af Zoledronsyre på mortalitet Patienter med nye frakturer (pct) 7% reduktion p<. % reduktion p<. placebo Zol placebo Zol 77 postmenopausal women -9 years old osteoporosis T-score (fem.neck) < -. T-score (fem.neck) < -. and a vertebral fracture Behandling i år Zoledronsyre mg årligt - mg calcium + - IE vit. D 7 kvinder og mænd > år Lavenergi hoftefraktur indenfor 9 dage Zoledronsyre mg årligt Placebo - mg calcium - IE vit.d Event-driven,9 år Vertebrale fracturer Hofte frakturer Black et al. NEJM 7; :9- Lyles et al. NEJM 7; 7 Denosumab RANK-RANKL-OPG systemet OPG Membranbundet RANK-L Frit RANK-L RANK Denosumab PTH PTHrP,(OH) D + osteoblast PROLIFERATION DIFFERENTIERING AP O P T O SI S FUSION osteoklast Denosumab: Et fuldt humant monoklonalt (IgG) antistof Binder sig specifikt til og blokerer effekten af RANKL Ingen neutraliserende antistoffer Specifikt for RANKL ingen binding til TNF-α, TNF-β, eller CD ligand + AKTIVERING + IL- IL- TNF-α Denosumab Effekter Hæmmer osteoklasterne, øger knoglemassen og nedsætter risikoen for frakturer Prolia mg subcutan injektion hver. måned Hudinfektioner (sjælden)

5 Effekt af Denosumab på risikoen for nye frakturer Strontium ranelat Patienter med nye frakturer (i pct) 9 7 % reduktion % reduktion p=. p<. placebo Dmab placebo Dmab 7 postmenopausale kvinder 7. ±. år T-score < -. lumbar spine eller hofte, men ikke < -. Eksklusion: alvorlige eller > moderate vertebrale frakturer måneder Denosumab mg hver. måned calcium + vitamin D Effekter Hæmmer osteoklasterne, øger knoglemassen og nedsætter risikoen for frakturer Stimulerer måske osteoblasterne og har derved en mulig anabol effekt Strontium ranelat (Protelos) g pulver, der røres op i vand og tages dagligt ved sengetid Let diare i den første måned (%) Hovedpine (%) Venøse tromboser (DVT) kliniske vertebrale frakturer Non-vertebrale frakturer Cummings et al. NEJM 9 : 7- SERM Østrogen Effekter Hæmmer osteoklasterne, øger knoglemassen og nedsætter risikoen for frakturer Beskytter mod brystkræft Raloxifen (Evista) mg tablet dagligt Hedestigninger Lægkramper Venøse tromboser (DVT) Anbefaling: HRT kan anvendes i en kort årrække (- år) i forbindelse med menopause, hos kvinder med svære menopause symptomer HRT bør ikke anvendes, hvis eneste indikation er profylakse af osteoporose kan dog anvendes hos yngre kvinder frem til forventet menopausetidspunkt Er der forskel på antiresorptive behandlinger? Knogleanabol behandling (PTH) Ingen sammenlignende studier på frakturniveau!! Bedømt på BMD ændringer: Denosumab > Alendronat = Zoledronsyre > Risedronat = Ibandronat > SERM = Etidronat Strontium? Bedømt på vertebrale frakturer: Ingen sikker forskel Bedømt på hoftefrakturer: Kun Alendronat, Zoledronsyre, Risedronat og Denosumab har data Andre positive effekter: Raloxifen beskytter mod brystkræft Knogleomsætning med tab efter år Osteoklaster resorberer knogle Osteoblaster danner ny knogle, men hullet fyldes ikke helt op Knogleomsætning ved rhpth Osteoklaster resorberer knogle Osteoblaster danner ny knogle også på hvilende overflader

6 Knogleanabol behandling (PTH) Administrationsvej: Daglig subcutan injektion Behandlingsvarighed: - mdr Effekten af Teriparatide (Forsteo) på BMD Ændring i BMD (%) efter behandling med PTH i mdr Lægemidler: Teriparitid (Forsteo) ug rhpth - (Preotact) ug Antiresorptiv (alendronat) behandling * 7 postmenopausale kvinder med manifest osteoporose behandlet med placebo, PTH eller ug sc dagligt i mdr (gns) Alle fik mg calcium og - IE vitamin D dagligt Kvalme Hovedpine Hypercalcæmi Lægkramper Lumbar spine * Femoral neck * Hip PTH ug Økonomi: dyrt - Ansøg om enkelttilskud *: p<. vs. placebo Neer et al. NEJM :, - Effekten af Forsteo på risikoen for nye frakturer Behandling af prednisoninduceret osteoporose Forekomst af nye vertebrale frakturer Forekomst af nye non-vertebrale frakturer patienter ( år) i behandling med gennemsnitlig mg prednisolon Lumbar spine BMD, % P<. Femoral neck BMD, % N.S. % red. p<, % red. p<, % - % placebo PTH placebo PTH - - Years - - Years 7 postmenopausale kvinder med manifest osteoporose behandlet med placebo, PTH eller ug sc dagligt i mdr (gns) Alle fik mg calcium og - IE vitamin D dagligt Calcium mg/d Vitamin D UI/d Placebo Neer et al. NEJM :, - Buckley et al. Ann Int Med 99;:9-. Behandling af prednisoninduceret osteoporose 77 patienter ( år) i behandling med gennemsnitlig mg prednisolon daglig Alendronat eller mg dagligt i uger Lumbar spine BMD, % - - Femoral neck BMD, % Behandling af prednisoninduceret osteoporose 77 patienter ( år) i behandling med gennemsnitlig mg prednisolon daglig Alendronat eller mg dagligt i uger Nye vertebrale frakturer (pct) Måneder Alendronat mg Placebo Måneder Placebo Alendronat eller mg Saag et al. NEJM 99;9,9-9 Saag et al. NEJM 99;9,9-9

7 Teriparatid ved GIO Teriparatid ved GIO Ændring i BMD (procent) BMD lumbar spine Teriparatide Alendronat Slut patienter (% kvinder) + år GIO > mg prednisolon dagligt > måneder) T-score (LS or TH) < -. T-score (LS or TH) < -. og en osteoporotisk fraktur under GC behandling Behandling i måneder Teriparatide µg sc daglig Alendronat mg daglig mg calcium + IU vitamin D Andel af patienter med frakturer (procent 7 ns ** (*) ALN TPTD ALN TPTD ALN TPTD patienter (% kvinder) + år GIO > mg prednisolon dagligt > måneder) T-score (LS or TH) < -. T-score (LS or TH) < -. og en osteoporotisk fraktur under GC behandling Behandling i måneder Teriparatide µg sc daglig Alendronat mg daglig mg calcium + IU vitamin D Måneder Vertebrale frakturer Kliniske Vertebrale frakturer Non-vert frakturer Saag et al.nejm 7 7:-9 Saag et al.nejm 7 7:-9 Dokumenterede behandlingseffekter Osteoporose Dokumenteret Effekt Generisk navn Handelsnavn Columna Hoftenære Perifere Steroidinducer Osteoporose frakturer frakturer frakturer et osteoporose hos mænd Antiresorptive lægemidler Etidronat Didronate + + Alendronat Alendronat Risedronat Optinate Ibandronat Bonviva + Zoledronat Aclasta Pamidronat Aredia + Raloxifen Evista + StrontiumR Protelos + + Lav energi fraktur I ryg/hofte Behandling Ca+D-vitamin Bisfosfonater Dmab PTH (Ryg Fx) Strontium SERM Risikofaktorer Accepterer behandling T-score < -. Knoglevenlig livsstil Knoglevenlig livsstil < år > år Denosumab Prolia * Knogleanabole lægemidler Teriparatid Forsteo (PTH - ) PTH - Preotact + Behandling Ca+D-vitamin Bisfosfonater Dmab Strontium,SERM Ca+D-vitamin Knoglevenlig livsstil * Mænd med prostata cancer i antihormonel behandling