DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

Transkript

1 DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af kasserne i hver gruppe hvilket udsagn der bedst beskriver din helbredstilstand i dag 1. Bevægelighed 1 Jeg har ingen problemer med at gå omkring 2 Jeg har nogle problemer med at gå omkring 3 Jeg er bundet til sengen 2. Personlig pleje 1 Jeg har ingen problemer med min personlige pleje 2 Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på 3 Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på 3. Sædvanlige aktiviteter (f.eks. arbejde, studie, husarbejde, familie eller fritidsaktivitet) 1 Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 2 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 3 Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter 4. Smerter/ubehag 1 Jeg har ingen smerter eller ubehag 2 Jeg har moderate smerter eller ubehag 3 Jeg har ekstreme smerter eller ubehag 5. Angst/depression 1 Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret 2 Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret 3 Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret 1(7)

2 2(7)

3 EORTC-C30 Vi er interesseret i at vide noget om Dem og Deres helbred. Vær venlig at besvare alle spørgsmålene selv, ved at sætte en ring omkring det svar som passer bedst på dem. Der er ingen rigtige eller forkerte svar I løbet af det sidste døgn 6. Havde De åndenød? 7. Har De haft smerter? 8. Har De haft brug for at hvile Dem? 9. Har De haft besvær med at sove? 10. Har De følt Dem svag? 11. Har De haft nedsat appetit? 3(7)

4 12. Har De haft kvalme? 13. Har De kastet op? EORTC C-38 Patienter fortæller undertiden, at De har følgende symptomer eller problemer. anfør venligst i hvilket omfang De har haft disse symptomer eller problemer indenfor det seneste døgn - Besvar ved at sætte kryds i det som passer bedst til Dem. I det forløbne døgn: 14.Har De ladet vandet hyppigt? 15. Har De haft smerter under vandladning? 16. Har De haft en oppustet fornemmelse i maven? 17. Har De haft smerter i maven? 18. Har De været generet af tarmluft? 4(7)

5 19. Har De tabt Dem i vægt? 20. Smagte mad og drikke anderledes end normalt? 21. Har De følt Dem mindre fysisk tiltrækkende p.gr.a. Deres sygdom eller behandling? 22. Har De følt Dem mindre kvindelig/mandig p.gr.a. Deres sygdom eller behandling? 23. Har De været utilfreds med Deres krop? 24. Er De bekymret for hvordan Deres helbred bliver i fremtiden 25. Har De stomi (kolostomipose) 1 Nej Besvar venligst spørgsmål Ja Besvar venligst spørgsmål (7)

6 Følgende spørgsmål besvares hvis de IKKE har stomi. Tænk på hvordan De har følt det det seneste døgn og marker for hvert spørgsmål det felt som passer bedst til Deres tilstand: 26. Har De haft hyppig afføring i det seneste døgn 27. Følte De at de skulle have afføring uden at der kom noget? 28. Har De haft ufrivillig afføring? 29. Har De haft blod i afføringen? 30. Har De haft svært ved at have afføring? 31. Har Deres afføringer været smertefulde? 6(7)

7 Følgende spørgsmål besvares HVIS DE HAR STOMI Tænk på hvordan De har følt det det seneste døgn og marker for hvert spørgsmål det felt der svarer bedst til Deres tilstand. 32. Var De bange for at andre kunne høre Deres stomi? 33. Var De bange for at andre kunne lugte Deres afføring? 34. Var De bekymret for at der skulle sive noget ud af kolostomiposen? 35. Har De haft problemer med at pleje Deres stomi? 36. Var huden omkring stomien irriteret? 37. Kommentarer eller oplevelser som ikke er berørt i ovenstående spørgsmål 7(7)