Indsatser til voksne og børn med erhvervet hjerneskade i Horsens Kommune Ø42-15

Transkript

1 Indsatser til voksne og børn med erhvervet hjerneskade i Horsens Kommune Ø42-15

2 Erhvervet hjerneskade Horsens Kommunes indsatser Fysioterapi Ergoterapi Specialrådgivning (Tale høre syn) Informations- og kommunikations teknologi Kompenserende specialundervisning Neuropsykologisk udredning, vejledning og samtale medpårørende Erhvervsafklaring Specialvejledning ( 85) Afklaring af fremtidigt forsørgelsesgrundlag Uddannelses og jobafklaring Beskyttet beskæftigelse/ ekstern beskyttet beskæftigelse Klub tilbud Sygepleje med neurofaglig baggrund Døgnrehabilitering og udredningspladser Vederlagsfri fysioterapi 2

3 Hjerneskadeteam voksenområdet Deltagere: Hjernekernen, Handicap- og ældrerådgivningen mødes 1 x ugentligt. Jobcentret deltager 1 X månedligt. Der behandles typisk 8 sager pr. gang I 2014 var der i alt 161 nytilkomne borgere med erhvervet hjerneskade i Horsens Kommune af disse borgere har fået udarbejdet en tværfaglig rehabiliteringsplan af hjerneskadeteamet Teamet oplever et godt og konstruktivt samarbejde, som giver præcise indsatser til rette tid.

4 Iværksættelse af rehabiliteringstilbud og samarbejde via hjerneskadeteamet, voksenområdet Henvendelse Hjerneskadeteam Tidlig indsats (Tilstræbt varighed: 2 uger) Forløbskoordination Henvendelse modtages hos: Hjernekernen Myndighed eller Strakskoordination Hjerneskadeteamet modtager henvendelser fra: Fase 1: (AUH, HEH + apopleksiteam) 140 Fase 2: (fx Hammel/Skive) 140 Jobcentret Sygedagpenge-afd. Borger/pårørende Praktiserende læge Forebyggende medarbejdere Hverdagsrehabilitering 86 Specialvejledere 85 UGENTLIGE MØDER (Ad hoc mødedeltagelse fra Vital Horsens, Job og Sygedagpenge-afd.) Henvendelser og sagsakter udveksles og gennemgås og kategoriseres efter flg. specialiseringsniveau: Avanceret niveau: Eller Basalt niveau MÅNEDLIGE MØDER: Hjerneskadeteam + Apoleksiteam: Koordinering og opfølgning ift. kommende og igangværende sager Avanceret Niveau: Sag går til det interdisciplinære team Med GOP: Terapeutfaglig udredning og genoptræning igangsættes straks. Hjernekernen kontakter borger og pårørende med tid til startsamtale. Hjernekernen følger op på behov for indsats fra Taleteamet. Uden GOP: Hjernekernen kontakter borger og pårørende med tid til startsamtale Hjernekernen/Hjerneskadeteamet vurderer det eventuelle behov for revurdering regionalt af genoptræningsbehovet. Eventuel træning afventer resultat af den Neurofaglige Udredning og bevilling fra Myndighed Hjernekernen laver Neurofaglig Udredning med oplæg til den overordnede rehabiliteringsplan. Hjernekernen indkalder til et koordinerende møde med relevante aktører og evt. borger/pårørende. Neuropædagogisk tilgang og mål afstemmes her med afsæt i den Neurofaglige Udredning. Endelig rehabiliteringsplan udarbejdes. Tovholder for delforløb vælges. Fremtidig mødestruktur fastlægges. Uden GOP: Rehabiliteringsbehov og -potentiale drøftes på nyt møde i Hjerneskadeteamet. Træning iværksættes af Strakskoordination/Myndighed Forløbskoordinering som ovenfor. Henvendelser m. GOP ( 140): Alle sager fra HEH og Apopleksiteamet igangsættes via Strakskoordination umiddelbart efter modtagelse af GOP som basalt niveau. Basalt Niveau med og uden GOP: Hjernekernen udsender Basis-brev. Myndighed og Strakskoordination igangsætter relevant terapeutfaglig vurdering og genoptræning. Kontaktperson vælges. Kontaktperson er borgerens/pårørendes kontakt i kommunen vedr. den igangværende rehabiliteringsindsats. Ved behov for neurofaglig sparring eller på ønske fra borger/pårørende kan Hjernekernen inddrages. Ved behov for revurdering inddrages Hjerneskadeteamet. 4

5 Peter 39 år, specialarbejder. Bor med ægtefælle. Får en blodprop i hjernen, der medfører talebesvær, træthed samt nedsat opmærksomhed og koncentration i mild grad Peter udskrives efter 3 måneder fra Hammel Neurocenter til eget hjem. Der sendes en genoptræningsplan og henvisning til Hjernekernen Hjerneskadeteamet udarbejder en rehabiliteringsplan hvori indgår fysioterapeutisk træning i Vital Horsens, specialundervisningstilbud på ASV og taletræning. Ægtefællen deltager desuden i pårørendeaftener på ASV Peters mål er at komme tilbage i arbejde på fuld tid Indsatserne evalueres på opfølgende møde to måneder senere med Peter og ægtefællen. Det kommer frem, at Peter har svært ved at overføre undervisningen i ASV til hverdagen Der iværksættes kognitiv træning ved ergoterapeut i eget hjem. Træningen består i at øge Peters bevidsthed om egne begrænsninger efter hjerneskaden og indlære teknikker, der giver struktur i hverdagen. Desuden trænes i madlavning, da Peter har problemer med at huske rækkefølge 6 måneder efter udskrivelse er Peter i jobtræning på sin gamle arbejdsplads 3 timer to dage om ugen. Peter har fået livslysten tilbage og troen på, at han kan få sit gamle liv igen. Det er hjerneskadeteamets vurdering, at Peters ønsker og drømme om at komme tilbage i arbejde på fuld tid, er indenfor rækkevidde

6 Arne 71 år, selvstændig erhvervsdrivende, bor alene. Får under sportsaktivitet en blodprop i hjernen Blodproppen medfører massive udfald: Halvsidig lammelse, taleproblemer, nedsat overblik og initiativ. Er indlagt på Hammel Neurocenter i 3,5 mdr. Overflyttes herefter til døgnrehabiliteringen i Vital Horsens. Der sættes intensiv træning i værk og udarbejdes en handleplan via hjerneskade teamet. Talepædagog fra ASV tilknyttes og Handicap- og Ældrerådgivningen involveres vedr. diverse hjælpemidler. Der er løbende kontakt med hjerneskadekoordinator. Pårørende ønsker, at Arne skal på plejecenter. Arne giver dog klart udtryk for, at han ønsker at komme hjem. Arne bliver efterhånden delvist selvhjulpen vedr. personlig hygiejne og påklædning og kan gå korte distancer med stok. Er ellers kørestolsbruger. Har stadig store problemer med talen. Der afprøves overnatning ad flere omgange i eget hjem og terapeuterne vejleder hjemmeplejen. Arnes ønske opfyldes og han flytter hjem. Træning og talepædagog fortsætter lidt endnu. Der ansøges om daghjem 2 x ugentligt. Pårørende udtrykker, at gennem den gradvise støtte og overlevering til hjemmeplejen, er Arne fulgt godt på vej og de er nu trygge ved, at Arne bor hjemme.

7 Erhvervet hjerneskade, børneområdet (Hjerneskaden skal være tilstødt efter 28. levedøgn) Hjerneskadeteam Deltagere: Koordinator (familieafdelingen), Tværgående Enhed for Læring og Vital Horsens Ad hoc: Daginstitution/skole, KHT, hjælpemidler, Hjernekernen, Myndighed (voksne), mv. Er rådgivende organ. Myndighed bevilger med inddragelse af teamets vurdering og anbefaling 1-2 nye sager årligt. Totalt over 18 årgange drejer det sig om børn og unge Ind til nu været 2 møder i hjerneskadeteamet, med hver 5-8 sager på dagsordenen Den største udfordring er, at området er så lille

8 Børn og unge med cerebral parese (CP) (medfødt hjerneskade) Sundhedsaftale: Screene alle børn med CP født 2008 eller senere Kommunal koordinator i Vital Horsens, som samler området og deltager i årlige tværfaglige, tværsektorielle konsultationer Aktuelt 13 børn. På sigt i alt 40 børn Børnene er i: Ergoterapeutisk screening Fysioterapeutisk screening Alm. institution Specialinstitution, Spiren Specialinstitution, Lundagerskolen Specialinstitution, Hældagerskolen (Vejle) 8 børn Vital Horsens 3 børn Vital Horsens 1 barn Lundagerskolen 1 barn Hældagerskolen 8 børn Vital Horsens 3 børn Spiren 1 barn Lundagerskolen 1 barn Hældagerskolen

9 Emil, 11 år. Hjerneskadet i forbindelse med fødslen. Går i almindelig folkeskole Er mildt halvsidigt lammet, som ikke umiddelbart er synligt. Han har dog svært ved blandt andet finmotorik at spise, skrive og snøre snørebånd. Har smerter i ryggen og udtrættes hurtigt. Har aldrig modtaget træning før. Bliver i november 2014 screenet af terapeuter fra Vital Horsens. Forældre og koordinator deltager efterfølgende i tværfaglig konference på sygehuset. Der udarbejdes en genoptræningsplan. Emils genoptræning i Vital Horsens består af både fysisk træning og kompenserende strategier. Terapeuterne finder ud af, at han har forskel i benlængden, hvilket forklarer rygsmerterne og det afhjælpes med indlæg i skoen. Vanskeligheder med at skrive kompenseres med en computer og han får desuden specialbestik. Det bliver pludseligt sjovt at spise og gå i skole igen og han har fået mod på at genoptage fodbolden. Forældrene føler sig for første gang mødt og hjulpet og de oplever, at der sker en sammenhængende og koordineret indsats for deres søn.

10 Status - Børn med cerebral parese Screening af børnene kommet godt i gang. Godt overblik over børnene, indsatser og fagpersoner tilknyttet Sikrer større koordination samt sammenhæng i overgange f.eks. fra daginstitution til skole Etableret samarbejde med terapeuter på Kolding og Aarhus sygehus samt etableret internt netværk i kommunen Afholdt fokusgruppemøde med 5 forældre: Hvad giver oplevelse af sammenhængende forløb? Udviklingsområde: Udbyde vederlagsfri fysioterapi til målgruppen?

11 Udbyde vederlagsfri fysioterapi til børn/unge med cerebral parese Omfang: Aktuelt: i alt børn Forventet ved fuldt implementeret screening: børn/unge Udgift til vederlagsfri fysioterapi til børn anslås at være kr. årligt. Udviklingsområde Overvejende fordele grundet den lille målgruppe: Tilbuddet forventes at være udgiftsneutralt Faglig specialisering pga. højere patientvolumen for færre terapeuter Bedre koordinering og sammenhæng ml. indsatser, især ved overgange Fælles faglig vurdering af behov for/pause fra vederlagsfri fysioterapi Synergi til hjerneskadeområdet for børn/unge og med Strakskoordination i Vital Horsens

12 Udviklingsrådet på hjerneskadeområdet binder det hele sammen i Horsens Kommune Skaber rammer for fortsat udvikling på tværs af direktørområder og afdelinger blandt andet indenfor følgende udviklingsspor: Kvalificering af sammenhængende forløb for børn og voksne samt sikre faglig kvalitet Pårørende samarbejdet og information til borgere/pårørende på hjemmesiden Samarbejde mellem primær og sekundær sektor, herunder samarbejde med/om specialiseret genoptræning og specialiseret rehabilitering Iværksætte udviklingstiltag på baggrund af kliniske retningslinjer, ny lovgivning samt nationale, regionale og lokale politikker og retningslinjer på området Deltagere: Repræsentanter (chefer, ledere og medarbejdere med specialkompetencer) for: Visiterende myndigheder på børne- og voksenområdet Institutions- og skoleområdet HPS herunder Hjernekernen, ASV, IKT, CSU, Mestringsenheden Jobcentret Sundhed og Omsorg herunder hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, Vital Horsens (Sundhedscenterlederen for Vital Horsens er formand for Udviklingsrådet)