Optageområde: Region Hovedstaden (Byen, Syd og Bornholm), Færøerne og Grønland Højt specialiseret funktion: bagstrengsstimulation

Transkript

1 Jette Højsted, specialeansvarlig overlæge Thomas Larsen, fysioterapeut Elsa Bencke, psykolog Optageområde: Region Hovedstaden (Byen, Syd og Bornholm), Færøerne og Grønland Højt specialiseret funktion: bagstrengsstimulation Ambulatorium Telefonkonsultationssystem Ca. 650 igangværende patienter Tilsyn på indlagte patienter på RH: tidlig intervention overfor patienter i risiko for at udvikle kroniske smerter 2 1

2 Akutte smerter Cancersmerter Kroniske smerter 3 Smerteprocesserne er plastiske ikke statiske Vedvarende aktivitet i det nociceptive perifere nervesystem medfører ændringer i alle de neurale strukturer, som har med smertesignalerne at gøre, både perifert og centralt Kroniske smerter er ikke et symptom, men en sygdom i sig selv 4 2

3 Lette smertetilstande Smertetilstande uden psykologiske eller sociale komplikationer Komplekse smertetilstande Smertetilstande, hvor diagnose og/eller behandling kræver specialviden Smertetilstande, der er kompliceret af psykologiske og/eller sociale komplikationer 5 Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet Voksne patienter med kroniske, komplekse smertetilstande Patienten skal være færdigudredt og færdigbehandlet for den tilgrundliggende sygdom af den eller de relevante specialer Vi modtager ikke patienter med Misbrug af alkohol eller illegale stoffer Svære psykiatriske lidelser Hovedpine som eneste smerteproblem 6 Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet

4 Langvarige / kroniske smerter Biologiske aspekter Psykologiske aspekter Sociale aspekter Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet 7 5,5 overlæger 6 sygeplejersker 2 fysioterapeuter 3 psykologer 1 mindfulness instruktør 2 socialrådgivere 6 lægesekretærer Studentermedhjælpere 8 4

5 Medicinsk, psykologisk og social behandling med det formål at skabe smertelindring i videst muligt omfang og ro omkring patienten Målet er at patienten accepterer sin kroniske smertetilstand for at kunne navigere i sine nye livsvilkår og dermed opnå en forbedret livskvalitet 9 Nociceptive smerter Smerter som følge af vævsskade Somatiske / viscerale Neuropatiske smerter Smerter som følge af skade på det perifere og/eller det centrale nervesystem 10 5

6 Somatiske: Slidgigt Leddegigt Spondylose Muskelsmerter Viscerale: AMI - angina Pancreatit Galdesten Colitis Mb. Crohn 11 Somatiske Dybe, borende, murrende Lette at lokalisere Forværres ved aktivitet og belastning Viscerale Trykkende, krampe-agtige Ofte periodiske, konstante Diffuse, svære at lokalisere Ofte ledsaget af autonome symptomer 12 6

7 Udløses ikke fra alt visceralt væv Smertefulde stimuli er ikke nødvendigvis vævs-skadende stimuli Visceral smerte er diffus og dårligt lokaliseret Refererede smerter forekommer hyppigt Samtidig hyperalgesi i somatisk væv (hud og muskler) 13 Paracetamol NSAID Opioider 14 7

8 Panodil Retard 2 g x 2 eller 1 g x 3 eller Panodil TMU 665 mg, 2 tabl. x 3 Vurderer effekt efter 1 uge Ved samtidig opioidbehandling: Anvendes kun, hvis der opnås bedre smertestillende effekt og færre bivirkninger 15 I korte perioder, f.eks. ved akut forværring af osteoartrose eller opblussen af rygsmerter Ved samtidig opioidbehandling: Anvendes kun, hvis der opnås bedre smertestillende effekt og færre bivirkninger. Lindrer i modsætning til opioider bevægelsesudløste smerter Ingen evidens for effekt ved neuropatiske smerter 16 8

9 Behandlingen skal være døgndækkende uden hverken smertegennembrud eller gennembrudsabstinenssymptomer Toleransudvikling skal minimeres Derfor skal behandlingen være stabil: Lige store enkeltdoser Lige store tidsintervaller fordelt jævnt på døgnet Ingen p.n. medicin Dosis justeres til optimal dosis: maksimal smertelindring uden centrale bivirkninger (sedation, kognitiv dysfunktion, kvalme) 17 Annamnestiske oplysninger om skade på nervesystemet Karakteristisk smertebeskrivelse Objektive tegn på dysfunktion af nervesystemet 18 9

10 Spontane, ofte brændende smerter Neuralgier Paræstesier - dysæstesier Allodyni Summation Adaptation Fornemmelse af lokalbedøvethed Fornemmelse af hævelse 19 Tegn på ændring af nervesystemets funktion: Nedsat / ophævet / øget sensibilitet for berøring, stik, kulde, varme Allodyni Summation Adaptation Neuromer 20 10

11 1. Antidepressiva 2. Antiepileptika 3. Eventuelt opioider TCA med balanceret serotonin- og noradrenalin reuptake hæmning: Imipramin, amitriptylin eller clomipramin 2. TCA med noradrenalin reuptake hæmning: Nortriptylin, desipramin, maprotilin 3. SNRI (1. valg ved ældre med hjertelidelser) Venlafaxin 4. SSRI (2. valg ved ældre med hjertelidelser) Paroxetin, citaloprim, andre SSRI 22 11

12 Gabapentin 300 mg x 1, øg med 300 mg hver dag til effekt, bivirkninger eller max mg, fordelt som 900 mg x 4 Lyrica 25 mg x 1, øg med 25 mg hver dag indtil effekt, bivirkninger eller max. 600 mg Trileptal 300 mg x 1, øg med 300 mg ad gangen til effekt, bivirkninger eller max. 600 mg x 3 (p-natrium) 23 Deprakine 300 mg x 1, øg med 300 mg hver dag indtil effekt, bivirkninger eller max mg (levertal) Lamictal 25 mg x 1 meget langsom opdosering se LMK Topiramat 25 mg x 1, øge med 25 mg ad gangen hver anden uge til effekt, bivirkninger eller max mg 24 12

13 25 Hvordan kan vi prøve at hjælpe v. cand. Psych. Elsa Bencke Specialist i Sundhedspsykologi 13

14 Den psykologiske hjælp, som alle i Tværfagligt Smertecenter bidrager til, og som foregår mest intenst i den første tid, patienten er hos os: Dårligt forståede af omverdenen, incl. sundhedsvæsenet Derfor bliver patienter med kroniske smerter i stor udstrækning forkert eller dårligt behandlede Bliver man forkert behandlet, bliver mange mennesker besværlige og bitre, får et dårligt omdømme 14

15 Vrede og bitre over behandlingen forud for vores kontakt Optaget af at overbevise omverdenen om, at smerterne er reelle Focuseret på at få smerterne til at forsvinde via allehånde behandlingstiltag Forståelse for karakteren af kroniske smerter 1. at smerterne er reelle, 2. at kroniske smerter er et fænomen, som er væsensforskelligt fra de akutte, forbigående smerter, som vi andre har kendskab til 3. at smerterne påvirker hele livet og derved har store psykologiske, sociale og eksistentielle konsekvenser for personen, der er ramt 4. At smerterne med stor sandsynlighed vil være et vilkår for resten af livet 15

16 Patienten opnår en grad af accept af, at smerterne er en kendsgerning, man er nødt til at gå ud fra i sin dagligdag I stedet for at søge helbredelsen i en stadig opsøgen efter ny behandling Men at man får lov til at bevare håbet om væsentlig forbedring med tiden Man kan lade sig bremse i al den aktivitet, som er forbundet med smerte, og derved blive alt for passiv Man kan nægte at lade sig bremse og fortsætte i højt gear, samtidig med at man søger at abstrahere fra det umulige i projektet (på lang sigt) 16

17 At behandle den psykiske del af problemet med psykoaktive stoffer For at få en pause fra smerter og lidelse og fra bevidsthed om tab og social deroute For at få flere kræfter til at klare et liv med fart og indhold. Tilbyde hjælp til at finde alternativer 17

18 At finde en bedre balance mellem aktivitet og hvile, udfordring og afslapning. Hvis patienten kan hjælpes til at blive realistisk omkring muligheder og begrænsninger, bliver livet mindre lidelsesfyldt. Der bliver plads til andet. - At vi genkender de kognitive vanskeligheder, som mange patienter lever med og som er nok så invaliderende som smerterne i sig selv. (Koncentrationsproblemer, der gør, at man ikke kan huske eller udføre selv ganske dagligdags aktiviteter. Man har svært ved at læse en bog, følge en opskrift, glemmer en opgave, man er midt i, bliver overvældet af forstyrrelser, reagerer med panik, når man ikke er forberedt på en udfordring m.m.m.) 18

19 At lære patienten at være realistisk omkring egen funktion Rådgive om, hvordan man bedst tilpasser sig vanskelighederne Og hvordan man undgår at blive endnu dårligere fungerende ved ikke at udfordre de kognitive funktioner At få lov til uden skelen til de nærmestes reaktion at udtrykke de svære følelser, der knytter sig til at leve med kroniske smerter som vilkår. At udtrykke fortvivlelse, vrede, opgivenhed og undgå den eksistentielle ensomhed, som knytter sig til livet med en tilstand, som andre ikke forstår. 19

20 Giver bedre struktur på noget, der ellers har været kaotisk og svært at forstå Medvirker til at fokusere på det, der kan gøres noget ved, hvor man ellers har følt sig magtesløs Kan støtte én i at få gjort noget selv i stedet for at håbe på, at hjælpen kommer udefra 40 20