HJERTEINSUFFICIENS DIAGNOSTIK OG MONITORERING RESERVELÆGE KATRINE SCHACK URUP, HJERTEMEDICINSK AFDELING, VEJLE SYGEHUS

Transkript

1 HJERTEINSUFFICIENS DIAGNOSTIK OG MONITORERING RESERVELÆGE KATRINE SCHACK URUP, HJERTEMEDICINSK AFDELING, VEJLE SYGEHUS

2 SYGEHISTORIE 1 En 64-årig mand, tager kontakt til sin privatpraktiserende læge. Han har gennem de sidste par måneder, registreret, at når han cykler til og fra arbejde, er generet af åndenød. Desuden klager hans kone over, at han ikke har så meget energi, mere træt end vanlig. Har bemærket at han er begyndt at tage på i vægt, på trods af at denne har været stabil gennem mange år.

3 SUPPLERENDE ANAMNESE OG OBJEKTIVE UNDERSØGELSE Tidligere non-stemi Aktiv ryger, 50 pakkeår Familiær disponeret til hjertekarsygdomme og diabetes Ukendt biokemisk status mht. diabetes og kolesterol Hypertension - BT 155/105 Normal stetoskopi af hjerte og lunger Lette pittingødem på ankelniveau LFU FEV1/FVC > 70 %, ingen tegn til KOL EKG med tegn til iskæmi og hypertrofi Røntgen af thorax med corekstasi, ingen pulmonal stase NYHA-klasse II

4 DEFINITION Hjerteinsufficiens er et klinisk syndrom med symptomer og tegn på, at hjertets minutvolumen er for lavt i forhold til kroppens behov. Syndromet er karakteriseret ved væskeretension, åndenød og træthed i hvile eller under anstrengelse, og med objektive tegn på nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel.

5 INCIDENS Den årlige incidens af hjerteinsufficens er 1,0-1,5 sv.t patienter i Danmark årligt. Incidensen af hjertesvigt stigende med alderen: 5 % af befolkningen over 75 år 10 % af befolkningen over 85-år

6 ÆTIOLOGI Iskæmisk hjertesygdom (hyppigt) Hypertension Idiopatisk dilateret kardiomyopati Hjerteklapsygdom Andet ( arytmi, alkohol, toxiner, tidligere antracyklinbehandling og ukendt)

7 PATOFYSIOLOGI

8 PATOFYSIOLOGI

9 KRONISK HJERTEINSUFFICIENS

10 PAKKEFORLØB - UDREDNING Ved begrundet mistanke om hjertesvigt Henvisning til hospital eller praktiserende speciallæge i kardiologi. Ekkokardiografi senest 7 hverdage efter henvisningens modtagelse Pakkeforløbet omfatter tilknytning til Hjertesvigtsklinik, udredning af baggrund for lidelsen, samt iværksættelse af behandling

11 EKKOKARDIOGRAFI Nøgleundersøgelsen, idet objektiv kardiel dysfunktion i hvile er et diagnostisk kriterium.

12 BIOKEMISKE ANALYSER Biokemiske analyser kan bidrage diagnostisk Forklare evt. tilgrundliggende/udløsende årsager: infektion, hæmoglobin, leverfunktionsprøver, TSH Risikofaktorer/comorbiditet: Lipider og blodsukker Bruges desuden som led i iværksættelse og dosistitrering af den medicinske behandling

13 BIOKEMISKE MARKØRER? Brain natriuretiske peptider BNP og dets spaltningsprodukt N- terminal pro B-type natriuretisk peptid NT-proBNP Peptidhormon, der fortrinsvis dannes og afgives fra ventriklernes myokardium som svar på volumen- og trykbelastning Ved hjertesvigt har analysen en vis diagnostisk værdi. Generelt vil en forhøjet BNP/NT-proBNP bestyrke diagnosen og medfører en dårligere prognose

14 BNP OG NT-proBNP BNP/NT-proBNP kan anvendes ved akut indlæggelseskrævende dyspnø for at udelukke kardiel årsag Monitorering af NT-proBNP ved hjertesvigt forbedre ikke behandlingen/overlevelsen BNP og NT-proBNP koncentrationen påvirkes af stigende alderen, kvindeligt køn, faldende nyrefunktion, venstre ventrikelhypertrofi, atrieflimren, aortastenose, en række medikamenter Mindre væsentlig betydning, idet diagnosen bør stilles ved ekkokardiografi

15 SUPPLERENDE UDREDNING Afklare til grundlæggende ætiologi, prognose og comorbiditet Afklaring af iskæmisk hjertesygdom: Koronararteriografi Myokardiescintigrafi Hjerte-CT Lungefunktionsundersøgelse Isotopventrikulografi/MR-scanning Holtermonitorering ved mistanke om symptomgivende arytmier Højresidig hjertekaterisation Hjertebiopsi

16 NYHA-KLASSIFIKATION NYHA (New York Heart Association) I: Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer II: Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer III: Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal), medfører mere udtalte symptomer IV: Symptomerne er til stede i hvile og øges ved enhver form for fysisk aktivitet

17 BEHANDLINGSFORMÅL Hæmme progression af pumpedysfunktion Forlænge den forventede levetid Forbedre livskvaliteten Dæmpe symptomerne

18 BEHANDLING NYHA-klasse I II III IV ACE-hæmmer Beta-blokker Aldosteron-receptor-blokker Anden diuretisk behandling Digoxin/Ivabradin Biventriculære PM ICD Inotropi Hjertetransplantation Gives hvis tåles Kan overvejes

19 ACE-HÆMMERE Basisbehandling for patienter med systolisk hjertesvigt Fremkalder vasodilatation og modvirker remodelleringsprocessen. Nedsætter aldosteronkoncentrationen, hvilket indebærer risiko for udvikling af hyperkaliæmi. Mortalitetsreduktion og nedsætter antallet af indlæggelser. Kreatinin og kalium måles før behandlingsstart, efter 1 og 4 uger og derefter skøn. En relativ stigning i kreatinin på 30 % er forventelig, mens større stigninger (> 50 %) afklaring af årsagen evt. dosisreduktion eller ophør. Førstevalgspræparater: Enalapril, Ramipril og Trandolapril Dosis øges gradvis med 2-4 ugers interval til den højst tolererede

20 BETA-BLOKKERE Hæmmer de skadelige virkninger af sympaticus/adrenerg stimulation af hjertet. Forebyggende mod arytmier Hæmmer remodelleringen af venstre ventrikel, ved nedregulering af kardiale beta-receptorer Nedsætter morbiditet og mortalitet Betablokade bør først startes, når patienten er afvandet og i klinisk stabil fase. Førstevalgspræparater: Carvedilol, metoprolol og bisoprolol Dosisoptitrering med 2-3 ugers interval, under kontrol af nyrefunktion, elektrolytter, BT og vægt.

21 ALDEOSTERON-RECEPTOR- ANTAGONIST Non-selektiv aldosteron receptor antagonist samt kompetitivt hæmmer androgen-, glukokortikoid- og progersteron-receptorer. Reduktion af blodtryk og fald i den perifere modstand. Hjertets fyldningstryk og pumpefunktion nedsættes og venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF) øges. Øge den forventede levetid sammenlignet med placebo Reduktion af indlæggelser Kontrol af s-kalium og kreatinin efter 1. og 2. uge, hver 3. måned. Ved stigende kreatinin reduceres/seponeres behandlingen Førstevalgspræparat: Spirolakton Bivirkninger: gynækomasti.

22 DIURETIKA Gives til alle med tegn til væskeretension Mindsker trykket i lungekredsløbet og centrale vener Reducere risiko for død og forværring af hjerteinsufficiens sammenlignet med placebo Forbedre arbejdskapaciteten og lette symptomer som kortåndethed Regelmæssig kontrol af nyrefunktion og saltbalance anbefales. Hypokaliæmi øger risikoen for arytmi. Førstevalgspræparat: Loop-diuretika og Tiazider

23 DIGOXIN/IVABRADIN Digoxin: Atrieflimren, symptomatisk behandling. Ivabradin: Overvejes til patienter i sinusrytme med fortsatte symptomer efter optitrering af ACE-hæmmer, betablokker og aldosteron-antagonist Forebygger kombinationen af død/hospitalsindlæggelser

24 PACEMAKER OG ICD BEHANDLING Resynkronisere kontraktionen af venstre ventrikel Forbedre arbejdskapaciteten Reducere hjerteinsufficiens-symptomer, hospitalsindlæggelser og mortalitet Evt. Primær profylatisk ICD

25 HJERTETRANSPLANTATION hjertetransplantationer årligt Principiel ingen øvre aldersgrænse < 70 år Udredes på transplantationscentreret Skejby/Rigshospitalet

26 PROBLEMSTILLINGER Arytmier (non-sustained ventrikulær takykardi) Hypotension Hyperkaliæmi Kronisk hyponatriæmi Stigende kreatinin

27 MONITORERING Samarbejde mellem Hjertesvigtsklinikker og praktiserende læge Genindlæggelser efter hospitalisering med hjerteinsufficiens er % inden for de følgende 6 måneder. Manglende compliance, fejlagtig medicinsk behandling, iskæmiske episoder, arytmier og infektion Uddannelse af patienterne til egenomsorg bl.a. om vejning og dosering af diuretika. Salt- og væskerestriktion Træningsprogrammer Når vedligeholdelsesbehandlingen er etableret, monitoreringen 2-4 gange årligt.

28 PROGNOSE 1-års mortalitet på 20 % Prognosen er stærkt afhængig af symptomgrad og graden af nedsættelsen af venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF) De sværeste tilfælde har en 1-års mortalitet på 50 %.

29 OPSUMMERING Symptomer: dyspnø, væskeretention og træthed Diagnosen stilles ved ekkokardiografi Behandling efter NYHA-klassifikationen Symptomlindrende, dels progressionshæmmende behandling Biokemiske analyser vigtige i udredning, medicinoptitrering og monitorering BNP/NT-proBNP anbefales ikke som monitoreringsredskab