Opfølgning på Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning til psykologbehandling

Transkript

1 Opfølgning på Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning til psykologbehandling Rapporten er udarbejdet af: Kaj Sparle Christensen, lektor, ph.d. Marie Mortensen, ph.d.-studerende, MSPH Hanne Beyer, it-specialist Peter Vedsted, professor, ph.d. Mogens Vestergaard, professor, ph.d. 1

2 Opfølgning på Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning til psykologbehandling Evalueringsrapport, september 2014 (version 1.0) ISBN nummer: Rapporten er udarbejdet for: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Rapporten citeres således: Christensen KS, Mortensen M, Beyer H, Vedsted P, Vestergaard M. Opfølgning på Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning til psykologbehandling: Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, , Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus & Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt med tydelig kildeangivelse. 2

3 Indholdsfortegnelse Om denne rapport... 4 Resumé... 4 Baggrund... 4 Formål... 7 Materiale og metode... 8 Analyser Godkendelser Resultater MDI testen ASS-testen Afvisning af fejlhenviste personer fra psykologpraksis Udviklingen i psykologydelser og samtaleydelser i almen praksis Diskussion af resultater Konklusion Perspektivering Litteraturliste

4 OM DENNE RAPPORT Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har ønsket en opfølgning på implementeringen af Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinje for henvisning af personer med let og moderat angst og depression til psykologbehandling. Denne rapport er udarbejdet som en del af denne opfølgning og beskriver etableringen af et web-baseret monitoreringssystem til måling af depression og angst. Resultaterne afspejler observationsperioden 1. januar 2013 til 30. juni RESUMÉ Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har efterspurgt et monitoreringssystem, der kan følge efterlevelsen af Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning af personer med let og moderat angst og depression til psykologbehandling. Denne rapport beskriver udvikling og implementering af og de første resultater fra et web-baseret psykometrisk monitoreringssystem, Sundhedsmappen.dk, i primær sektoren. Data fra Sundhedsmappen.dk blev samkørt med data fra Sygesikringsregisteret. Resultaterne er på linje med resultaterne fra en lignende undersøgelse foretaget i 2011 Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer med let til moderat depression og tyder på, at der kan være problemer med efterlevelsen af Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer; både med hensyn til fejlhenvisning fra almen lægepraksis og manglende afvisning af fejlhenviste patienter i psykologpraksis. Lægepraksis tilmeldt Sundhedsmappen.dk havde i 2013 flere psykologydelser end andre lægepraksis i Danmark. Undersøgelsen er derfor næppe repræsentativ for alle lægepraksis, og generalisering af resultaterne til alle lægepraksis bør derfor frarådes. Samlet peger undersøgelsen alligevel på, at der kan være behov for at indskærpe, at henvisning til psykologbehandling under kategori 10 og 11 skal baseres på ICD-10 kriterier og ikke såkaldte sum scores. Det anbefales at fortsætte monitoreringen og lave nye opgørelser, når systemet er blevet bredt implementeret i almen praksis i Danmark. Resultaterne i nærværende rapport kan med fordel indgå i den igangværende evaluering af den samlede tilskudsordning for psykologhjælp i praksissektoren. BAGGRUND De seneste Sygesikringsdata viser, at patienter er blevet behandlet i psykologordningen i første halvår af 2014 (Tabel 1). Som det fremgår af tabellen udgør henvisningskategori 10 (let og moderat depression) og kategori 11 (let og moderat angst) cirka 56 % af alle henvisningerne til psykologordningen. 4

5 Tabel 1. Antal patienter behandlet i psykologordningen i første halvår af 2014 fordelt på henvisningsårsag. 1 - Røveri-, volds- og voldtægtsofre ,4 2 - Trafik- og ulykkesofre 977 1,6 3 - Pårørende til alvorligt psykisk syge personer ,6 Total Procent 4 - Personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom ,2 5 - Pårørende til personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom ,6 6 - Pårørende ved dødsfald ,3 7 - Personer, der har forsøgt selvmord 400 0,7 8 - Kvinder, der får foretaget provokeret abort p.g.a. misdannelser ved barnet 190 0,3 9 - Personer under 18 år som har været udsat for incest eller seksuelle overgreb , Let til moderat depression (18+ år) efter udført psykometrisk test , Personer med let til moderat angst og OCD (18-38 år) ,6 Total ,0 Figur 1 viser at udviklingen i forbruget af psykologydelser væsentligst forklares ved udvidelsen af ordningen med henvisningskategori 10 i 2007 og henvisningskategori 11 i

6 Figur 1. Udviklingen i antallet af psykologydelser fordelt på henvisningskategori 1-11 for perioden Røveri-, volds- og voldtægtsofre 2 - Trafik- og ulykkesofre 3 - Pårørende til alvorligt psykisk syge personer 4 - Personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom 5 - Pårørende til personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom 6 - Pårørende ved dødsfald 7 - Personer, der har forsøgt selvmord 8 - Kvinder, der får foretaget provokeret abort pga. misdannelser ved barnet 9 - Personer under 18 år som har været udsat for incest eller seksuelle overgreb Personer over 18 år med let til moderat depression efter udført psykometrisk test 11 - Personer med let til moderat angst og OCD (18-38 år) I 2011 viste en Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer med let til moderat depression, at 33 % af patienterne henvist af praktiserende læger matchede henvisningskriteriet let til moderat depression efter udført psykometrisk test 1. Evalueringen viste også at 31 % af psykologerne primært tilbød den terapiform, der er bedst forskningsmæssig evidens for (kognitiv 6

7 adfærdsterapi eller interpersonel terapi). Samtidig viste evalueringen at % af henvisende praktiserende læger savnede en dækkende epikrise fra psykologen. Satspuljepartierne blev i 2011 enige om at afsætte 1 mio. kr. til opfølgning på yderligere spørgsmål som følge af evalueringen af depressionsordningen. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse fik satspuljepartiernes tilslutning til, at midlerne blev anvendt til at udarbejde faglige retningslinjer for henvisning til psykologbehandling for angst og depression og til en evaluering af effekten af retningslinjerne. På baggrund heraf nedsatte Sundhedsstyrelsen en arbejdsgruppe, der i 2012 udgav faglige retningslinjer 2 på området med følgende formål 1) at sikre at henvisningskriterierne for depression og angst efterleves, 2) at psykologerne primært tilbyder evidensbaseret behandling og 3) at egen læge får tilsendt en dækkende epikrise ved afslutningen af psykologbehandlingen. Pr. 1. juli 2012 blev psykologordningen udvidet som følge af satspuljeaftalen for Således kan praktiserende læger i dag henvise alle patienter over 18 år med let og moderat depression (henvisningskategori 10) og patienter i aldersgruppen år med let til moderat angst (henvisningskategori 11) med 60% offentligt tilskud til behandlingen. I lyset af udvidelsen af ordningens henvisningskategorier har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse efterspurgt et monitoreringssystem, der kan følge udviklingen i henvisningsmønstret og efterlevelsen af Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer for henvisning af patienter med let til moderat depression eller angst til psykologbehandling. FORMÅL Formålet med dette udviklingsprojekt har været 1) at tilvejebringe et monitoreringssystem, der kan belyse om henvisningskriterierne i de faglige retningslinjer efterleves, 2) at pilotteste monitoreringssystemet i almen praksis, og 3) at beskrive graden af efterlevelse af henvisningskriterierne for depressions- og angstordningen. Desuden har formålet været at identificere årsager til, at der har fundet henvisninger sted fra praktiserende læger, uden opfyldelse af henvisningskriteriet, samt at vurdere, hvordan disse henvisninger minimeres. Endelig har formålet været at belyse, hvorvidt Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer bør justeres med henblik på at højne anvendeligheden af retningslinjerne og sikre, at der henvises/behandles på korrekt indikation. 7

8 MATERIALE OG METODE For at sikre den bedst mulige datakvalitet valgte vi en telemedicinsk løsning. Data til brug for herværende undersøgelsen er indsamlet i perioden fra 1. januar 2013 til 30. juni 2014, dvs. over en periode på 18 måneder. Praktiserende læger har traditionelt overvejende gjort brug af papirbaserede psykometriske tests til diagnostik og monitorering af depression og angsttilstande. Besvarelsen, afkodningen og resultaterne af disse test registreres kun sjældent i lægesystemerne. Med den nye løsning er disse tests nu web-baserede og fuldt integrerede med lægernes eksisterende journalsystemer. Det er patienten, der besvarer skemaet og en webbaseret tilgang sikrer, at tests udført hos den enkelte læge eller hjemme hos patienten registreres i patientens elektroniske patientjournal hos lægen og kan tilgås via opslag og datafangst. Med digitaliseringen af de psykometriske tests sker der således en standardisering af de anvendte tests og deres afkodning. Idéen til denne løsning fik vi fra den engelske Improving Access to Psychotherapi (IAPT) model, hvor behandlere rutinemæssigt indtaster psykometriske data om personer med angst og depression i en central database. Major Depression Inventory (MDI) og Angst Symptom Skemaet (ASS) MDI, som anvendes til måling af depression og ASS, som anvendes til måling af angsttilstande, blev i første omgang digitaliseret. De webbaserede spørgeskemaer blev udfærdiget i et responsivt webdesign. Det betyder, at spørgeskemaet kan besvares på både PC, tablet og smartphone. Patienten får tildelt et personligt brugernavn og adgangskode i forbindelse med den primære diagnostik af tilstanden hos den praktiserende læge. Deltagende patienter får herefter en reminder pr. SMS eller hver 14. dag, hvor de bliver opfordret til at besvare MDI eller ASS derhjemme. Resultaterne bliver automatisk overført til den praktiserende læge via den sikre dataforbindelse på sundhedsdatanettet. Resultaterne aflæses af den praktiserende læge og arkiveres i laboratorieskemaet i patientens elektroniske patientjournal på samme måde som blodprøvesvar. Dataoverførelsen sker automatisk og kræver ingen ekstra indsats fra lægen. Patienterne følges med psykometriske tests, indtil de opnår normale sum scores (MDI<20 og ASS<12) ved to målinger med 14 dages mellemrum eller indtil de fravælger yderligere tests. Herefter modtager patienten ikke flere SMS remindere. Både patienten og lægen har således mulighed for at følge sværhedsgraden af den psykiske lidelse og se, om behandlingen har den ønskede effekt. Sundhedsmappen.dk Den telemedicinske løsning fik navnet Sundhedsmappen.dk (Se Figur 2) og blev i første omgang tilbudt til 747 lægepraksis som er tilknyttet DAK-E s datafangst-modul og som diagnosekoder 8

9 mindst 70 % af alle deres patientkontakter (sentinel-praksis). Invitationerne blev sendt ud per brev medio april Valget af disse praksis, til at indgå i pilottest, skete ud fra en forventning om, at sentinel-praksis ville være hurtigere til at implementere og anvende ny teknologi sammenlignet med andre lægepraksis. Figur 2. Sundhedsmappen.dk er et web baseret samarbejde mellem patient og egen læge omkring diagnostik og monitorering af depression og angsttilstande. Her ses en persons besvarelser af Major Depression Inventory. Interesserede praksis skulle i forbindelse med tilmeldingen til Sundhedsmappen.dk acceptere en databehandlingsaftale (Boks 1) med Forskningsenheden for Almen Praksis og DAK-E. 9

10 Boks 1. Databehandlingsaftale mellem almen praksis, Forskningsenheden for Almen Praksis og Dansk Almen Medicinsk Kvalitetsafdeling. Aftale om databehandling Oplysninger indsamlet via hjemmesiden sendes via sundhedsdatanettet til praksis som laboratoriesvar. er installeret med udvidet sikkerhedscertifikat. Dette indebærer bl.a. at al trafik er krypteret. Forskningsenheden for Almen Praksis og Dansk Almen Medicinsk Kvalitetsafdeling (DAK-E) er databehandlere. Begge afdelinger er vant til at håndtere fortrolige og personfølsomme oplysninger, og samtlige ansatte er underlagt tavshedspligt, jfr. persondataloven. Databehandlere sikrer tekniske og organisatoriske foranstaltninger, så oplysninger ikke hændeligt eller ulovligt tilintetgøres, fortabes eller forringes, og at oplysningerne ikke kommer til uvedkommendes kendskab og misbruges. Alle data håndteres i overensstemmelse med lov om behandling af personoplysninger. På anmodning fra praksis giver databehandlere tilstrækkelige oplysninger til, at praksis kan påse, at de nævnte tekniske og organisatoriske sikkerhedsforanstaltninger er truffet. Data, som er indsamlet via vil blive anvendt til forskning. Alle forskningsprojekter i forbindelse med SUNDHEDSMAPPEN.DK er godkendt af Datatilsynet. Det er frivilligt at anvende og udmelding kan ske når som helst. Før du går i gang med at anvende SUNDHEDSMAPPEN.DK, skal du acceptere ovenstående vilkår for databehandling. I alt 45 sentinel-praksis (6 %) tilmeldte sig Sundhedsmappen.dk efter første invitationsbrev. For at øge deltagelsen blandt lægepraksis blev henvendelsen fulgt op af en artikel om Sundhedsmappen.dk i Practicus i april 2013 ( ligesom vi i november 2013 etablerede en informationsstand på Lægedage i Bellacentret. Disse tiltag medførte, at yderligere 66 lægepraksis tilmeldte sig projektet. I løbet af 2013 var der således i alt 111 lægepraksis tilmeldt Sundhedsmappen.dk. Antallet af lægepraksis tilmeldt Sundhedsmappen.dk er i skrivende stund 113. ANALYSER ICD-10-diagnoser er beregnet på baggrund af besvarelser af MDI- og ASS-skemaerne. Afkodningen af MDI og ASS skemaerne følger de regler, som er beskrevet i Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledninger for diagnostisk og behandling af unipolær depression 3 og angsttilstande 4. Lægerne anbefales at følge ICD-10-kriterierne i diagnostikken af unipolære depressioner og angsttilstande. For både MDI- og ASS-skemaerne beregnes tillige en sum score, som angiver lidelsens sværhedsgrad, men primært er beregnet til at monitorere tilstanden over tid. Besvarelser af MDI og ASS er samkørt med data for psykologydelser fra Sygesikringsregisteret baseret på CPR-nummer. Kun førstegangs psykologydelser (kode 0210 for henvisningskategori 10 og kode 0310 for henvisningskategori 11), som er forbundet med en forudgående MDI- eller ASStest i Sundhedsmappen.dk, er medtaget i analyserne. Denne fremgangsmåde er valgt for at udelukke personer fra analyserne, som først testes efter påbegyndt psykologbehandling. 10

11 Der er i analyserne angivet 95 % sikkerhedsintervaller (CI 95%) omkring estimaterne, og der er korrigeret for (cluster) variationen mellem de forskellige lægepraksis, dvs. at der er taget højde for at nogle patienter tilhører samme lægepraksis. For overblikkets skyld, er det opgjort, hvordan psykologydelserne fordeler sig på de forskellige henvisningskategorier, herunder udviklingen i fordelingen af psykologydelser fra 2006 til Supplerende er der foretaget en opgørelse over antallet af patienter, der er blevet tilbagevist fra psykolog til egen praktiserende læge pga. fejlhenvisning under kategori 10 og 11 (kode 0214/0215 og 0314/0315 i Sygesikringsregisteret). Baggrunden for denne analyse er at der i overenskomsten mellem Dansk Psykologforening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn i juni 2012 blev indført særlige ydelseskoder for patienter, der ikke opfylder henvisningskriterierne for kategori 10 og 11 og som derfor afvises af psykologerne. Endelig er der lavet en grafisk opgørelse, der illustrerer udviklingen i forbruget af psykologydelser sammenholdt med forbruget af samtaleydelser hos praktiserende læger fra 2006 til Formålet med denne opgørelse er at illustrere hvorledes udviklingen i forbruget af psykologydelser korrelerer med udviklingen i samtaleydelser i almen praksis. GODKENDELSER Projektet er godkendt af Datatilsynet, j.nr og j.nr Projektet er endvidere forelagt og godkendt af DSAM s Multipraksisudvalg, MPU Da der ikke indhentes biologiske data, kræves der ingen godkendelse fra det videnskabsetiske komitésystem. RESULTATER I 2013 blev der i hele Danmark gennemført konsultationer hos privatpraktiserende psykolog (speciale 63 i Sygesikringsregisteret) under kategori 10 og 11, heraf udgjorde førstegangskonsultationer (12,9 %). I 2013 var der 2016 lægepraksis i Danmark. Det svarer til, at der for hver lægepraksis i gennemsnit var 129,9 psykologydelser under kategori 10 og 11. I alt 111 lægepraksis har i løbet af 2013 tilmeldt sig Sundhedsmappen.dk. Lægepraksis, som var tilmeldt sundhedsmappen.dk, havde i 2013 i alt psykologkonsultationer under kategori 10 og 11, hvoraf (12,6%) var førstegangskonsultationer. For lægepraksis tilmeldt sundhedsmappen.dk var der i 2013 i gennemsnit 138,0 psykologydelser under kategori 10 og 11. Boks 2 giver en oversigt over inklusionen af lægepraksis og patientflow i projektperioden. 11

12 Boks 2. Inklusion af lægepraksis og patientflow i projektperioden. Invitation og tilmelding af praksis 45 lægepraksis tilmeldt efter skriftlig invitation blandt 747 sentinel- praksis 66 lægepraksis* tilmeldt efter reklame i Practicus og på Lægedage 111 praksis tilmeldt sundhedsmappen i projektperioden 1. januar 2013 til 31. maj 2014 MDI-testen 32 lægepraksis har anvendt MDI testen en eller flere gange 223 personer er blevet testet en eller flere gange 26 personer er efterfølgende påbegyndt psykologbehandling under kategori 10 ASS-testen 17 lægepraksis har anvendt ASS testen en eller flere gange 58 personer er blevet testet en eller flere gange 7 personer er efterfølgende påbegyndt psykologbehandling under kategori 11 *) sentinel-status ukendt MDI testen I alt 32 af 111 tilmeldte lægepraksis har anvendt den digitale MDI test og 223 personer er blevet testet en eller flere gange. I alt 26 (12 %) af de MDI-testede personer er efterfølgende blevet henvist og påbegyndt psykologbehandling under henvisningskategori 10, mens 40 (18 %) af de MDI-testede personer allerede var i psykologbehandling da de blev testet. Endelig har der formentlig været en gruppe af patienter, som ikke har benyttet deres henvisning. Omfanget af uudnyttede henvisninger har vi ikke haft mulighed for at belyse med de foreliggende data. I alt 157 (70 %) af de MDI-testede personer har ikke haft en første konsultation hos psykolog inden den 30. juni 2014, som afgrænser perioden for, hvornår data til undersøgelsen er indsamlet. Hvorvidt nogle af disse er blevet henvist til psykologbehandling kan ikke afgøres på de foreliggende data. Som det fremgår af Tabel 2, opfylder henholdsvis 3,9 % og 19,2 % af de personer, som er henvist og har benyttet sig af tilbuddet under kategori 10 ICD-10-kriterierne for let til moderat depression. Dvs. at i alt 23 % (CI 95 % 11-43) opfylder ICD-10 kriterierne for en let og moderat depression. Hvis vurderingen baseres på en MDI sum score (tabel 3) er henvisningskriteriet opfyldt for 50 % (CI 95% 28-72). 12

13 Tabel 2. Diagnostisk fordeling på ICD-10 kriterier hos personer der er henvist og påbegyndt psykologbehandling under kategori 10. Diagnose baseret på ICD-10 kriterier Antal Procent CI 95% Ingen depression 15 57, Let depression 1 3, Moderat depression 5 19, Svær depression 5 19, Total ,0 - Tabel 3. Diagnostisk fordeling baseret på MDI sum score hos personer henvist til psykologbehandling under kategori 10. Diagnose baseret på sum scoren Antal Procent CI 95% Ingen depression (0-20) 5 19, Let depression (20-24) 5 19, Moderat depression (25-29) 8 30, Svær depression (30-50) 8 30, Total ,0 - Tabel 4 viser, at 31 % af de testede personer kategoriseres svarende til kriterierne for en let til moderat depression, men uden at opnå en første konsultation hos psykolog ved observationsperiodens udløb den 30. juni Tabel 5 viser, at cirka 41 % af de testede personer har en MDI sum score, der svarer til en let til moderat depression. Tabel 4. Diagnostisk fordeling baseret på ICD-10 kriterier blandt personer, som ikke har haft en første konsultation hos psykolog inden den 30. juni Diagnose baseret på ICD-10 kriterier Antal Procent CI 95% Ingen depression 68 43, Let depression 13 8, Moderat depression 36 22, Svær depression 40 25, Total ,00 - Tabel 5. Diagnostisk fordeling baseret på MDI sumscore blandt personer, som ikke har haft en første konsultation hos psykolog inden den 30. juni Diagnose baseret på sum scoren Antal Procent CI 95% Ingen depression (0-20) 17 10, Let depression (20-24) 42 26, Moderat depression (25-29) 22 14, Svær depression (30-50) 76 48, Total ,00-13

14 ASS-testen I alt 17 ud af 111 tilmeldte lægepraksis har anvendt den digitale ASS-test en eller flere gange og i alt 58 patienter er blevet testet med ASS en eller flere gange i observationsperioden. I alt 7 (12 %) af de ASS-testede personer er blevet henvist og har fået en første psykologbehandling under henvisningskategori 11. I alt 13 (22 %) ASS-testede personer var allerede i et behandlingsforløb, da de blev testet første gang. I alt 38 (66 %) personer er blevet testet med ASS, men er ikke påbegyndt psykologbehandling ved observationsperiodens udløb den 30. juni Som det fremgår af Tabel 6 har 57% af de henviste personer under kategori 11 ingen angsttilstand På henvisningstidspunktet. Dvs. at i alt 43% (CI 95 % 10-83) af personer, som er henvist og påbegyndt psykologbehandling under kategori 11, opfylder de psykometriske kriterier herfor. Som det fremgår af Tabel 7, kategoriseres 50 % (CI 95 % 10-83) af personerne svarende til de psykometriske henvisningskriterier for angst, men uden at få en første konsultation hos psykolog inden den 30. juni Tabel 6. Diagnostisk fordeling på ICD-10 kriterier hos personer der er henvist og påbegyndt psykologbehandling under kategori 11. Diagnose baseret på ICD-10 kriterier Antal Procent CI 95% Ingen angsttilstand 4 57, Generaliseret angst 2 28, OCD 1 14, Total Tabel 7. Diagnostisk fordeling baseret på ICD-10 kriterier blandt personer, som ikke har haft en første konsultation hos psykolog inden den 30. juni Diagnose baseret på ICD-10 kriterier Antal Procent CI 95% Ingen angsttilstand 19 50, Generaliseret angst 15 39, Panikangst 2 5, Social fobi 1 2, OCD 1 2, Total ,0-14

15 Afvisning af fejlhenviste personer fra psykologpraksis Siden juni 2012 er der i overenskomstaftalen mellem Dansk Psykologforening og Regionernes Lønnings- og Takstnævn indført særlige ydelseskoder for patienter, der ikke opfylder henvisningskriteriet (0214/0215 for henvisningskategori 10 og 0314/ 0315 for henvisningskategori 11) og som derfor afvises af psykologerne. Som det fremgår af Tabel 8, der baserer sig på nationale data, afviser psykologerne kun sjældent personer på grund af fejlhenvisning under kategori 10 og 11. Tabel 8. Personer afvist af psykologerne på grund af fejlhenvisning under henvisningskategori 10 og 11 i perioden 1.januar 2013 til 30. juni Henvisningskategori Andel afvist efter første konsultation (%) Andel afvist efter senere konsultation (%) / (0,25) 373/ (0,07) 11 36/ (0,20) 63/ (0,06) Udviklingen i psykologydelser og samtaleydelser i almen praksis Figur 3. illustrerer udviklingen i det samlede forbrug af tilskudsberettigede konsultationsydelser i psykologpraksis og samtaleydelser hos praktiserende læger i hele landet i perioden 2006 til Som det fremgår af figuren har forbruget af psykologydelser været stigende før etableringen af henvisningskriterium 10 i 2008 og henvisningskriterium 11 i Siden 2010 og indtil 2013 er antallet af samtaleydelser hos praktiserende læger faldet med i forhold til i 2010, svarende til 20 %, medens antallet af psykologydelser samtidigt er øget med i forhold til i 2010, svarende til 16 %. 15

16 Figur 3. Udviklingen i forbruget af tilskudsberettigede konsultationsydelser hos praktiserende psykologer og forbruget af samtaleydelser hos praktiserende læger i perioden DISKUSSION AF RESULTATER Etablering af system til monitorering af henvisningsmønsteret til psykologbehandling. Det er med Sundhedsmappen.dk lykkedes at etablere et webbaseret system til diagnostik og monitorering af depression og angsttilstande i primærsektoren i Danmark. I England har man siden 2008 arbejdet med at implementere evidensbaseret diagnostik og behandling af depression og angsttilstande i primærsektoren gennem Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) programmet 5. Et centralt element i IAPT har været en løbende dokumentation af behandlingens effekt gennem systematiske psykometriske målinger på patientniveau. I IAPT testes patienterne i forbindelse med hver behandling og resultaterne indtastes manuelt i en central database. Fordelen ved Sundhedsmappen.dk som monitoreringssystem er, at dataindsamlingen er automatiseret og uafhængig af behandlerne. Dette bidrager til, at dataindsamlingen foregår ensartet og med mindre risiko for bias (fejlmåling) forbundet med behandler-patient relationen. Ulempen er at systemet afventer en fuld integration i lægesystemerne og en bred implementering i almen praksis. Der må forventes en indkøringstid på al ny teknologi. Samtidig er det forventeligt, at nogle praksis vil have sværere ved at tilegne sig det nye system end andre grundet generel skepsis til brugen af psykometriske test. Førend monitoreringssystemet er fuldt implementeret, kan det derfor være vanskeligt at drage endelige konklusioner. 16

17 Henvisningskategori 10: let til moderat depression. 12 % af de MDI-testede personer har fået en første psykologydelse under henvisningskategori 10 i observationsperioden. Undersøgelsen viser, at 23 % (CI 95% 11-43) af de personer, som henvises og modtager en første psykologbehandling under kategori 10, opfylder ICD-10 kriterierne for let til moderat depression. Resultatet dokumenterer således at deltagende lægepraksis har fejlhenvist mindst 57 % af patienterne i henvisningskategori 10. Hvis man i stedet baserer henvisningskriteriet på MDI sum scoren, er henvisningskriteriet opfyldt for 50 % (CI 95% 28-72). Lægger man MDI sum scoren til grund som henvisningskriterie har deltagende lægepraksis fejlhenvist mindst 28 % af patienterne i henvisningskategori 10. Det er ikke eksplicit formuleret i Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinje for henvisning til psykologbehandling, at diagnosen skal være kriteriebaseret. Baseres vurderingen alene på en MDI sum score vil man forvente, at flere henvises uden at have en depression ifølge ICD-10 kriterierne. Denne usikkerhed, om hvorvidt henvisningen skal baseres på kriteriebaseret diagnostik eller en sum score, forklarer dog ikke, at nogle patienter henvises til psykologbehandling med svære depressioner. Henvisningskategori 11: let til moderat angst. 12 % af de ASS-testede personer har fået en første psykolog ydelse under kategori 11 i observationsperioden. Undersøgelsen viser at 43 % (CI 95% 10-83) af de personer, som har fået en første ydelse under psykologordningens kategori 11 opfylder ICD-10 kriterierne for en specifik angstlidelse. På grund af det begrænsede antal observationer er sikkerhedsintervallet omkring estimatet så bredt (10-83 %), at det er umuligt at konkludere noget definitivt om henvisningsmønstret under kategori 11 for de deltagende lægepraksis. Resultatet dokumenterer dog at deltagende lægepraksis har fejlhenvist mindst 17 % af patienterne i henvisningskategori 11. Udviklingen i psykologydelser og samtaleydelser i almen praksis. Udvidelsen af psykologordningen med kategori 10 i 2007 og kategori 11 i 2010 har medført omtrent en fordobling i det samlede forbrug af tilskudsberettigede psykologydelser. Siden 2010 har en stigning på 16 % i forbruget af psykologydelser været ledsaget af et tilsvarende 20 % fald i antallet af samtaleydelser i almen praksis. I samme periode er praktiserende læger blevet indskærpet at samtaleterapi skal have et omfang af mindst 2 og højest 7 samtaler per år og at færre eller flere samtaler afregnes til normal konsultationstakst. Denne afregningspraksis har utvivlsomt medvirket til, at flere patienter ikke tilbydes samtaleterapi i almen praksis og i stedet henvises til psykologbehandling. Det er udenfor rammerne af denne rapport at afgøre, om denne udvikling er kosteffektiv. Til sammenligning har man i IAPT være mere optaget af at sikre, at patienterne behandles på det laveste effektive omsorgsniveau (LEON princippet) og at patienter, som ikke responderer på den primære behandling, hurtigt henvises til mere effektiv (og ofte dyrere) behandling (stepped care princippet). Datakvalitet og generaliserbarhed af resultater. Data fra Sundhedsmappen.dk og Sygesikringsregisteret er af høj kvalitet, og eventuelle fejlindtastninger må formodes ikke at medføre systematiske fejl i resultatopgørelsen. Resultaterne i denne rapport baseres på data 17

18 indhentet fra 32 af 111 tilmeldte lægepraksis. Vi har i de statistiske opgørelser taget højde for den variation der er imellem de aktive tilmeldte lægepraksis. Tilmeldte lægepraksis har øjensynligt et generelt højere forbrug af psykologydelser end ikke-tilmeldte praksis og er derfor ikke typiske. Generalisering af undersøgelsens resultater til alle danske lægepraksis bør derfor frarådes. Det der begrænser en generalisering af undersøgelsens resultater er til dels det lave antal observationer på patientniveau, men også det forhold at tilmeldte lægepraksis ikke er repræsentative med hensyn til deres brug af psykologordningen. Sidstnævnte forhold har vi ikke kunne justere for i de primære power-beregninger. Deltagende lægepraksis blev alle gjort bekendt med monitoreringsprojektets formål i forbindelse med tilmeldingen til Sundhedsmappen.dk. Man kan derfor forvente at de har haft et større kendskab til Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning af deprimerede og angste til psykologordningen end ikke-deltagende lægepraksis. Problemet med fejlhenvisning kan derfor meget vel være større end denne undersøgelse giver indtryk af. Resultaterne tyder således på at andre forhold spiller afgørende ind når den praktiserende læge træffer beslutning om at henvise patienten udenom retningslinjen. Det kan fx dreje sig om begrænsninger i lægens egen mulighed for at tilbyde samtaleterapi, patientens motivation og ønske om psykologbehandling, og utilstrækkelige alternative behandlingstilbud. Politiske udfordringer relateret til dataindsamlingen. Etableringen af systemet faldt sammen med konflikten mellem RLTN og PLO. Det medførte usikkerhed blandt praktiserende læger i forhold til undersøgelsens formål og konsekvenser. Usikkerheden har medført at mange praktiserende læger har afholdt sig fra at tilmelde sig og/eller gøre brug af Sundhedsmappen.dk. Der er således ikke opnået det datamateriale, som det sandsynligvis ellers havde været muligt at opnå, og som det måtte have været hensigtsmæssigt havde ligget til grund for analyserne. Tekniske udfordringer relateret til dataindsamlingen. Af praktiske årsager var det ikke umiddelbart muligt at integrere Sundhedsmappen.dk i lægesystemerne. Den enkelte patient skal gennem flere tastetryk oprettes med navn, CPR nummer og mobiltelefon nummer, hvilket tager tid fra lægens hverdag i klinikken. Fremadrettet kan funktionen automatiseres gennem integration i lægesystemerne i et samarbejde med systemhusene. Behov for justering af Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer. Resultaterne fra denne undersøgelse viser tydeligt at brugen af MDI sum scores tenderer mod at overdiagnosticere depression, sammenlignet med kriteriebaseret diagnostik. Det kan på baggrund af denne undersøgelse overvejes at præcisere retningslinjen derhen, at henvisning af patienter med let og moderat angst og depression til psykologbehandling skal være baseret på ICD-10 kriterier og ikke på sum scores. 18

19 KONKLUSION Det er med Sundhedsmappen.dk lykkedes at etablere et web-baseret system til psykometrisk diagnosticering og monitorering af depression og angsttilstande i almen praksis. Data fra dette system kan i dag samkøres med relevante kliniske databaser samt Sygesikringsregisteret og udgør derved et vigtigt nyt redskab i den fremtidige kvalitetsudvikling og udforskning af psykiatria minor området i Danmark. Systemet bidrager til udviklingen af det telemedicinske område, særligt i almen praksis. Systemet er fremtidssikret, idet den fortsatte drift og videreudvikling fremover overgår til DAK-E. Der er med dette system skabt et særligt værktøj til at måle og evaluere både patientrettede og praksisrettede interventioner. De første resultater viser at personer, som er påbegyndt psykologbehandling under henvisningskategori 10, kun i 23 % (CI 95 % 11-43) af tilfældene opfylder ICD-10 kriterierne for en let og moderat depression. Tilsvarende opfylder kun 43 % (CI 95% 10-83) ICD-10 kriterierne for en specifik angstlidelse når de påbegynder psykologbehandling under henvisningskategori 11. Evalueringen af psykologordningen i viste, at 33% af patienter i henvisningskategori 10 matchede henvisningskriteriet let og moderat depression. Dette tyder på, at der stadig kan være problemer med efterlevelsen af de psykometriske henvisningskriterier fra almen praksis til psykologordningen. Disse resultater er dog fortsat behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, hvorfor det anbefales at fortsætte monitoreringen. Førend monitoreringsværktøjet er fuldt implementeret, er det derfor vanskeligt at drage robuste konklusioner om efterlevelsen af Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer for henvisning til psykologbehandling. På baggrund af de første resultater kan det dog anbefales at præcisere Sundhedsstyrelsens retningslinje derhen, at henvisning og behandling af personer under kategori 10 og 11 skal baseres på kriteriebaseret diagnostik og ikke alene på sum scores. Supplerende opgørelser fra Sygesikringsregisteret viser, at psykologerne kun yderst sjældent registrerer, at de afviser personer, fordi de ikke matcher henvisningskriterierne for gruppe 10 og 11. Dette er overraskende og modsvarer ikke de tidligere og aktuelle estimater for fejlhenvisning til ordningen. Det er sandsynligt, at efterlevelsen af kriterierne for henvisning og behandling af patienter med let til moderat angst og depression vil kunne højnes, hvis samarbejdet mellem alment praktiserende læger og psykologer blev forbedret. Et konkret forslag i den retning kunne fx være at integrere patientens besvarelse af ASS og MDI i den elektroniske henvisning fra den praktiserende læge og i epikrisen fra psykologerne. 19

20 PERSPEKTIVERING En videreudvikling af systemet vil kunne omfatte psykometriske test for andre psykiske lidelser, fx stresstilstande (Perceived Stress Scale) og ADHD hos voksne (Adult Self Report Scale). Fuldt integreret i lægesystemerne vil teknologien sikre at testresultaterne arkiveres i patientens journal og kan bruges i det daglige kliniske arbejde. Data vil endvidere kunne bruges til kvalitetsudvikling og forskning i diagnostik og behandling af psykiske lidelser i almen praksis og psykologpraksis. Man vil fx kunne evaluere effekter af ydelser for samtaleterapi i almen praksis (ydelse 6101), effekter af medicinsk antidepressiv behandling (opgjort på ATC-koder) og effekter af psykologydelser (henvisningskategori 1-11). Effekterne kan opgøres anonymiseret og som feedback med benchmarking af den praktiserende læge eller psykolog (begge på ydernummerniveau). Det forventes, at en videreudvikling og brugerfladeoptimering af monitoreringssystemet vil kunne bidrage til en væsentlig kvalitetsudvikling af hele psykiatria minor området, der anslået omfatter voksne danskere i løbet af et år 6. Indeværende opfølgning på Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning til psykolog vil med fordel kunne indgå i den igangværende evaluering af den samlede tilskudsordning for psykologhjælp i praksissektoren. 20

21 LITTERATURLISTE (1) Fjeldsted R, Christensen KS. Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer med let til moderat depression Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet. (2) Faglige retningslinjer for henvisning til psykolog - For patienter med let til moderat depression eller let til moderat angst [ Kbh: (3) Dansk Selskab for Almen Medicin. Unipolar depression - diagnostik og behandling. 2. udgave ed. Kbh.: Dansk Selskab for Almen Medicin; (4) Dansk Selskab for Almen Medicin. Angsttilstande - diagnostik og behandling. 1. udgave ed. Kbh.: Dansk Selskab for Almen Medicin; (5) Clark DM. Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: the IAPT experience. Int Rev Psychiatry 2011; 23(4): (6) Dansk Psykiatrisk Selskab. Behandling af psykiske lidelser af ikke-psykotisk karakter S.l., Dansk Psykiatrisk Selskab. 21