SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark"

Transkript

1 SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark 1

2

3 0. Indhold 1. Formålet med og grundlaget for samarbejde om alvorligt syge og døende patienter side 5 2. Grundprincipper for samarbejdet side 7 3. Definitioner og forløbstyper i den palliative indsats for alvorligt syge og døende patienter side 9 4. Samarbejde og kommunikation ved patientforløb for alvorligt syge og døende patienter side 15 Iværksættelse af palliativ indsats egen læge & kommunen side 16 Iværksættelse af palliativ forløb udskrivning fra sygehus side 17 Palliativ indsats i eget hjem basis forløb side 19 Palliativ indsats på sygehuset side 21 Det Palliative team specialiseret indsats side 22 Hospice tilbud specialiseret indsats side Fysioterapi side Sorg og krisetilbud side Pårørende og aflastning side Befordring side 37 Version 1, marts

4 1

5 1. Formålet med og grundlag for samarbejdsaftalen om tværsektorielle patientforløb 1.1 Mål Målet med denne regionale samarbejdsaftale er at sikre sammenhængende patientforløb for alvorligt syge og døende og dermed opnå højere kvalitet og patienttilfredshed med sundhedsvæsenets ydelser i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal styrke samarbejdet mellem almen praksis, kommunerne, hospice og sygehusene om den enkelte palliative patient og dennes forløb gennem systemet, samt sikre dialog og koordinering parterne imellem og med størst mulig inddragelse af patient og pårørende. Dermed sikres, at patienter og pårørende med behov for palliativ indsats modtager optimal støtte og hjælp i hele forløbet. 1.2 Gyldighedsområde Samarbejdsaftalen gælder for patientforløb for alvorligt syge og døende på tværs af sektorerne i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen beskriver krav til samarbejde, kommunikation og patientinformation for disse patientforløb, især med fokus på forløbenes overgange mellem sektorerne. Såvel denne samarbejdsaftale som den generelle regionale samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivning; SAM:BO, vil kunne findes på den regionale informationsside VisInfoSyd Målgruppe Den umiddelbare målgruppe for samarbejdsaftalen er samtlige fagpersoner inden for det sociale og sundhedsfaglige område, der arbejder i eller i tilknytning til det kommunale og regionale sundhedsvæsen i Region Syddanmark. Det gælder især alment praktiserende læger og vagtlæger, personale i den kommunale plejesektor samt klinisk personale på sygehusene og hospice. Aftalen har også betydning f.eks. for andre ydergrupper i praksis, rådgivere herunder socialrådgivere i kommuner m.fl. Samarbejdsaftalens slutmålgruppe Patienter med alvorlig, livstruende, uhelbredelig sygdom med forventet kort levetid samt palliative problemstillinger med behov for tværfaglig og tværsektoriel indsats. Målet er, at patienten opnår bedst mulig lindring, samt at patienten og pårørende oplever livskvalitet gennem hele forløbet, trods de symptomer og problemer sygdommen medfører. Begrebet terminal erklæring anvendes ikke i nærværende aftale, i stedet bruges begrebet socialmedicinsk sagsbehandling. Andre patientgrupper med behov for palliativ indsats er således ikke omfattet af samarbejdsaftalen. 1.4 Ikrafttræden Samarbejdsaftalen træder i kraft den 1. februar 2011 i forbindelse med indgåelse af Sundhedsaftalerne, hvorved de hidtil gældende samarbejdsaftaler om alvorligt syge og døende patienter bortfalder. 1.5 Forankring af samarbejdsaftalen Denne samarbejdsaftale er en parallel samarbejdsaftale til den regionale samarbejdsaftale vedr. indlæggelse og udskrivning; SAM:BO, men har specifikt fokus på de alvorligt syge og døende patienter. Denne samarbejdsaftale tiltrædes af regionsrådet og kommunalbestyrelser og indarbejdes i sundhedsaftalerne

6 2 6

7 2. Grundprincipper for samarbejde 2.1 Sammenhængende patientforløb Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhængende patientforløb for alvorligt syge og døende patienter. Patienten skal opleve sammenhæng i hele patientforløbet. Udgangspunktet er den enkeltes behov, således at behandlingen og omsorg tilbydes, når behovet er der. Sammenhængende patientforløb stiller store krav til kommunikation, fleksibilitet, koordinering, kontinuitet og samarbejde på tværs af sektorer. Som patient eller pårørende skal man ikke bekymre sig om, hvordan og hvor opgaven løses. Ansvaret for at sikre og koordinere patientforløb er en opgave, der skal løses af sygehusene, hospice, almen praksis og kommunerne. Samarbejdsaftalen beskriver 6 generelle forløb for de alvorligt syge og døende patienter i forhold til, hvordan der samarbejdes og kommunikeres i overgangene mellem sektorerne. 2.2 Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog Samarbejdsaftalens grundlag er klare aftaler om samarbejde, kommunikation, ansvar og initiativ i patientforløbene, i kombination med dialog og fleksibilitet i opgaveløsningen til gavn for den enkelte palliative patient. Løbende dialog mellem de fagpersoner, der er involveret i patientforløbet, er det bærende redskab for samarbejdet. Dialogen skal være proaktiv og især sikres omkring de kritiske overgangsfaser. Dialogen skal sikre, at alle parter i fornødent omfang på ethvert tidspunkt er vidende om den hidtidige del af et patientforløb og enige om det videre forløb og opgaverne heri. Dialogen skal føres mellem de fagligt involverede parter, og kun hvis der ikke kan nås til enighed, bringes spørgsmål til nærmeste ledelsesniveau. 2.3 Patienten inddrages Patientens samtykke skal gives på baggrund af fyldestgørende information fra sundhedspersonalets side, og patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke. Sundhedsloven fastlægger, hvordan og om hvad, sundhedspersonalet skal informere patienten. Samarbejdsaftalen angiver rammerne for en del af denne information ved at fastlægge, hvornår i patientforløbet, der skal gives bestemte informationer om forløbet, herunder baggrund, planlægning af behandling mv. Det er vigtigt, at denne information overdrages i en dialogbaseret form, hvor patienten og pårørende kan give udtryk for sine holdninger, og hvor der tages hensyn til patientens tilkendegivelser. Tilsvarende beskriver aftalen, hvornår og hvordan borgeren informeres om de kommunale ydelser i det samlede forløb. Det er kontaktpersonerne i henholdsvis kommuner og sygehus samt patientens egen læge, der forestår informationen, alt efter hvor i patientforløbet man befinder sig. Det er naturligt, at patientens nærmeste pårørende eller netværkspersoner får del i informationerne. Dette forudsætter patientens accept. 2.4 Fælles udskrivningsplanlægning Der henvises i øvrigt til de udsendte retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning, der fastlægger værdigrundlaget for samarbejdet om udskrivning og retningslinjerne for fælles udskrivningsplanlægning og dialog. Retningslinjerne findes på VisInfoSyd og på regionens hjemmeside. 7

8 3 8

9 3. Definitioner & forløbstyper i den palliative indsats for alvorligt syge og døende patienter 3.1 Definition af palliativ indsats Samarbejdsaftalen tager udgangspunkt i WHOs mål for palliativ indsats: At fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelser gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk og åndelig art. Den palliative indsats: Tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer Bekræfter livet og opfatter døden som en naturlig proces Tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden Integrerer psykologiske og åndelige aspekter Tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden Tilbyder støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet Anvender en tværfaglig teambaseret tilgang for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, inklusive støtte i sorgen om nødvendigt Har til formål at fremme livskvaliteten og kan have positiv indvirkning på sygdommens forløb Kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet, i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, som eksempelvis kemo- eller stråleterapi, og inkluderer de undersøgelser, som er nødvendige for bedre at forstå og håndtere lidelsesfyldte kliniske komplikationer (WHO, oktober 2002). De overordnede principper for tilrettelæggelsen af den palliative indsats i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinier fra 1999: At patientens mulighed for at vælge, hvor han/hun ønsker at tilbringe den sidste tid af sit liv, i videst muligt omfang tilgodeses At patienten og pårørende får den nødvendige viden om eksisterende muligheder til at kunne træffe det for dem rigtige valg, og at valget ikke begrænses af den enkeltes økonomiske muligheder At den palliative indsats, uanset hvor patienten ønsker at tilbringe sin sidste levetid, er af høj faglig kvalitet. 3.2 Palliativ indsats på basisniveau eget hjem og i sygehuse Den palliative indsats på basisniveau omhandler den indsats, der finder sted på sygehusene og i patientens/ borgerens eget hjem. For den indlagte patient varetages den palliative indsats af sygehusets læger og plejepersonale, og for den hjemmeværende patient varetages opgaven af hjemmesygeplejen og egen læge. I henhold til Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer (1999) skal basisindsatsen sikre: At der afsættes den fornødne tid og opmærksomhed til de uhelbredelige og døende patienter og støtte til de pårørende En sufficient symptomkontrol, og herunder smertebehandling baseret på god klinisk praksis og ajourført viden En åben og direkte kommunikation med patienten og pårørende, præget af professionel engagement At de fysiske rammer for indsatsen er hensigtsmæssige (enestuer, mulighed for ophold og overnatning for pårørende, de nødvendige hjælpemidler i hjemmet m.v.) At der trækkes på særlig viden og erfaring fra specialistniveau At kvaliteten af den palliative indsats løbende vurderes At der etableres det nødvendige samarbejde mellem afdelingen og den primære sundhedstjeneste, herunder aftaler vedrørende åben indlæggelse At palliation indgår i den løbende uddannelse og undervisning af sundhedspersonalet. 9

10 3.3 Organisering og ansvar ved basisforløb i primærsektor For de alvorligt syge og døende patienter foregår en stor del af den palliative indsats i borgerens/patientens eget hjem, ved midlertidigt ophold på plejehjem eller aflastning. Her er støtte, omsorg og behandling opretholdt af ekspertisen fra egen læge og sygeplejersken i kommunen. Den kommunale indsats ifølge denne samarbejdsaftale forudsætter normalt, at patientens læge har tilsendt kommunen forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) og følger i øvrigt det kommunalt fastsatte serviceniveau. Visse patienter, for hvem der ikke er taget stilling til forslag til socialmedicinske sagsbehandling, kan have behov for kommunal indsats efter en konkret vurdering. Kommunerne opfordres til at udvise fleksibilitet for at sikre et godt patientforløb. Egen læge og sygeplejersken udgør tilsammen behandlerteamet omkring den enkelte patient/borger og deres pårørende. Andre kommunale aktører kan efter behov indgå i teamet f.eks. rådgivere herunder socialrådgiver og fysioterapeut. Egen læge som tovholder Ved alvorlig sygdom er egen læge således en væsentlig part i patientforløbet. Med implementeringen af den nye sundhedslov sættes der særligt fokus på almen praksis rolle som tovholder. At være tovholder indebærer i forløb med alvorligt syge og døende patienter: Lægen udfærdiger forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) vedrørende den alvorligt syge og døende patient, hvis patienten, der er i lægens behandling og varetægt, opfylder kriterierne herfor jf. Serviceloven kapitel 23: Kurativ behandling er udsigtsløs Prognosen er kort levetid Patienten skal være plejekrævende. Lægen henviser ved behov til sygehusafdeling med henblik på en åben indlæggelse jf. afsnit 3.2 åben indlæggelse Lægen kan for patienten sende Ansøgning om Terminaltilskud til Lægemidler jf. Sundhedsloven 148. Der kan ansøges uafhængigt af en evt. forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Lægen er ansvarlig for det lægelige behandlingsforløb i hjemmet og holder den kommunale sygepleje underrettet Lægen er ansvarlig for, at patient og pårørende får den information vedrørende den lægelige behandling, som de ønsker og har behov for Lægen medvirker sammen med den kommunale sygepleje i den fysiske, psykiske, sociale og åndelige omsorg for patienten Lægen er let tilgængelig for den kommunale sygepleje for dialog om den alvorligt syge og døende patient Lægen og den kommunale sygepleje konfererer om indhold og formål ved hjemmebesøg, som tilstræbes aflagt sammen Lægen henviser til informeret kollega i tilfælde af ferie, sygdom og lignende Ansøgning om tilskud til ernæringspræparater f.eks. ernæringsrecept jf. Sundhedslovens 159 og Dækning af nødvendige merudgifter jf. Servicelovens 100 Lægen og den kommunale sygepleje sikrer, at medikamenter til behandling og lindring af symptomer forefindes i hjemmet. Det anbefales, at anvende Tryghedskassen Ved udskrivning fra sygehus samarbejder sygehuset, egen læge og kommunen om udskrivningsforløbet ifølge SAM:BO og jf. de i afsnit 4 beskrevne patientforløb. 10

11 Ved palliative patientforløb kan egen læge kontakte det palliative team mhp. vejledning fra specialistniveau. Egen læge kan ligeledes ved kompliceret palliativt patientforløb, og efter patientens samtykke, henvise til det palliative team. Den praktiserende læge har, lige som offentligt ansatte, en skærpet underretningspligt jf. Serviceloven kapitel 27. Region Syddanmark har indgået 2 aftale med almen praksis om bl.a. deltagelse i udskrivningskonference og mulighed for faglig koordinering med den kommunale sygeplejerske, samt opfølgende samtale med pårørende efter patientens død. Tryghedskassen Formålet med Tryghedskassen er, at sikre et optimalt afsluttende forløb for patienter der ønsker at dø i eget hjem. Kassen indeholder medicin, utensilier og informationsmateriale til symptomlindring i de sidste levedøgn. Tryghedskassen indeholder de relevante lægemidler (herunder eks. midazolam og morfin) og kan opbevares i hjemmet og anvendes ved behov af den tilseende læge/vagtlæge/sygeplejerske efter aftale med lægen. Kassen kan ordineres af læger. Regionen dækker hele udgiften til Tryghedskassen. Kommune sygeplejersken som koordinator Sygeplejersken varetager den koordinerende indsats i pleje- og behandlingsforløb for den alvorligt syge og døende borger i eget hjem. Rollen indbefatter følgende opgaver: Koordinerer patientens pleje- og behandlingsforløb mellem primær og sekundærsektor samt holder egen læge orienteret herom Vurderer ændringer i plejebehovet hos patienten. Der vurderes på både fysiske, psykiske og sociale forhold i samarbejde med patienten, pårørende, visitationen/socialrådgiveren, plejepersonalet og egen læge. Kommunen visiterer evt. ydelser i henhold til eget serviceniveau Planlægger i samråd med egen læge justeringer af den palliative behandling evt. i samarbejde med det palliative team Sygeplejersken ajourfører sygeplejerapport ved ind- og udskrivelser. Sygeplejersken konfererer om data med egen læge og sikrer at den lægefaglige behandlingsplan kan effektueres Tilgængelig for telefonisk kontakt med egen læge vedr. de fælles patienter Involveres af udskrivende afdeling ved det komplekse plejeforløb i henhold til SAM:BO Ligeledes har sygeplejersken kontakt til sygehuset ved indlæggelser på stamafdeling Ved evt. udskrivningskonference kan sygeplejersken og evt. visitation/socialrådgiver deltage i tværfaglig udskrivningskonference Forestår koordinationen omkring bevilgede hjælpemidler. Den kommunale sygeplejerske har, som andre offentligt ansatte, en skærpet underretningspligt jf. Serviceloven kapitel 27. Kommunen rådgiverbistand En del af de alvorligt syge og døende patienter især yngre patienter, har behov for helhedsorienteret rådgivning for eksempel socialrådgiverbistand. Denne rådgivning ydes af patientens hjemkommune. I tilfælde af komplekse problemstillinger anbefales det, at kommunen udpeger en koordinerende sagsbehandler for den pågældende patient. Sygehuset aftale om åben indlæggelse Åben indlæggelse er relevant når: Sygehusets behandling går fra at være kurativ til lindrende/palliativ Såfremt hjemmeplejen og egen læge ikke kan løse patientens pleje- og behandlingsproblemer i hjemmet Når patientens problemer kræver observation, udredning og/eller behandling ved specialister eller med specialudstyr. 11

12 Åben indlæggelse betyder, at patient og pårørende: er visiteret til palliativ behandling har aftalt en stamafdeling på sygehuset, så der er mulighed for at kontakte afdelingen direkte og få svar på spørgsmål kan kontakte stamafdelingen direkte og træffe aftale om indlæggelse, hvis der opstår behov. Hjemmeplejen kan også aftale indlæggelsen bliver indlagt på stamafdelingen og er tilknyttet de faste kontaktpersoner. 3.4 Den specialiserede indsats Det palliative team Det palliative team defineres i Sundhedsstyrelsens retningslinier fra 1999 som: en tværfagligt sammensat gruppe (primært læger og sygeplejersker) med special viden om palliation. Det forudsættes, at der udover læger og sygeplejersker indgår andre faggrupper, såsom fysioterapeuter, psykolog, socialrådgiver, præst, diætist, ergoterapeut osv. for at leve op til WHO s målsætning for palliativ indsats. Det palliative teams opgaver er at yde specialistbistand til basisniveauet i primærsektoren og på sygehusafdelinger eller andre institutioner. Endvidere skal det palliative team være med til at sikre koordineringen af den palliative indsats mellem de forskellige sektorer. Oplysninger om de palliative team fremgår af Det forventes, at 70-80% af patienterne med palliativt behov kan modtage tilfredsstillende palliativ indsats fra basisniveauet, og at det specialiserede team skal se mellem 20% og 30% af patienterne. Dette forudsætter, at basisniveauet kan hente råd, hjælp og uddannelse fra specialistniveauet. Visitationskriterier til palliativ team Til det specialiserede palliative team kan henvises patienter med alvorlig, livstruende sygdom med særligt komplicerede problemstillinger af fysisk, psykologisk, social og/eller åndelig/eksistentiel karakter. Henvisning kan ske ved egen læge eller sygehuslæge. Komplekse symptomer og problemstillinger kan være kombinationer af nedenstående: Fysiske symptomer såsom smerte, kvalme, træthed, vejrtrækningsbesvær, appetitløshed, konfusion etc. Sociale og familiære problemer Psykologiske og følelsesmæssige problemer Åndelige, eksistentielle problemstillinger Behov for støtte til pårørende, herunder børn. Et symptom eller problemstilling kan også være kompleks i den forstand, at det i særlig grad kræver tværfaglig indsats for at bedst mulig behandling og pleje opnås. Det palliative team tilbyder forskellige indsatsniveauer: Råd og vejledning til professionelle uden at teamet har direkte kontakt til patienten Tilsyn af indlagte patienter Palliativt team involveres i en kortere periode med patienten i forbindelse med en afgrænset problemstilling Patient og pårørende har så komplekse problemstillinger, at en varig tilknytning til specialiseret indsats er nødvendig. De palliative teams arbejder tæt sammen med hospice i regionen. I Region Syddanmark findes 5 palliative specialfunktioner: Det palliative team, Sydvestjysk Sygehus Palliativt Team Fyn Palliativ funktion på OUH, Svendborg Palliativt Team, Sygehus Lillebælt, Vejle Det palliative team, Sygehus Sønderjylland. 12

13 3.5 Hospice i Region Syddanmark Hospicer er selvejende institutioner med egne bestyrelser men med driftsoverenskomst med regionerne. Hospicerne fungerer under Sundhedsloven. Hospice er et tilbud om kvalificeret symptomlindring, støtte og omsorg til uhelbredeligt syge og døende i den sidste levetid. Hospicerne følger WHO s og Sundhedsstyrelsens retningslinjer for den palliative indsats. Hospicefilosofien er værdigrundlaget for hospicearbejdet og bygger på de principper og holdninger, der sikrer at den uhelbredeligt syge og døende skal have den bedst mulige kvalitet i den tilbageværende levetid. I den palliative indsats vægtes lindring på det fysiske, det psykiske, det sociale og det åndelige område ligeligt. Indsatsen er tværfaglig og udføres af speciallæger, plejepersonale, fysioterapeuter, psykologer, præster, socialrådgivere m.v.. Omsorgen omfatter den syge, dennes nærmeste pårørende og senere efterlevende. I Region Syddanmark findes 4 hospicer med hver 12 senge: Hospice Fyn i Odense: Hospice Sønderjylland i Haderslev: Sct. Maria Hospice i Vejle: Hospice Sydvestjylland i Esbjerg: Henvisning kan ske ved egen læge eller sygehuslæge. Visitationskriterierne til hospice: Patienten skal: Lide af en uhelbredelig fremadskridende sygdom og være informeret om sygdommens uhelbredelige karakter Have komplekse symptomer, der kræver tværfaglig specialiseret palliativ indsats Være informeret om det lindrende sigte og have et ønske om at komme på hospice. Der kan være tale om: Ophold i forbindelse med livets afslutning Midlertidige ophold til løsning af palliative problemstillinger, herunder symptomlindring og ophold af palliativ rehabiliterende karakter. Pårørende har mulighed for, efter aftale, at overnatte og spise på Hospice. Pårørende afregner for dette efter aftale. Patienten har frit hospicevalg (der henvises til afsnittet vedr. befordring). Indlæggelse på hospice er vederlagsfrit for patienten. 13

14 4 14

15 4. Samarbejde og kommunikation ved patientforløb for alvorligt syge og døende patienter I denne samarbejdsaftale er det valgt, at beskrive de typiske patientforløb for alvorligt syge og døende i form af seks forløb, som hver i sær repræsenterer en typisk fase i det samlede forløb. Se nedenstående figur. Iværksættelse af palliativ indsats - egen læge og kommune (4.1) Iværksættelse af forløb ved udskrivning fra sygehus (4.2) Palliativ basisforløb i eget hjem (4.3) Palliativ basisforløb på sygehus (4.4) Specialiseret indsats ved palliativt team (4.5) Specialiseret indsats ved hospice (4.6) 15

16 4.1 Iværksættelse af palliativ indsats egen læge og kommunen (basis forløb) Målgruppe: Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet. Den fremtidige behandling er af lindrende karakter, og den forventede levetid er kort. Kommunikation ved påbegyndelse af patientforløb Egen læges opgaver Egen læge kan, hvis patienten er i lægens behandling og opfylder kriterierne derfor, udfærdige et forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) for den alvorligt syge og døende patient, således at patienten kan få tildelt ydelser efter den sociale servicelov. Egen læge informerer patienten og pårørende om de mulige tilbud i patientforløbet, herunder kontakt til den kommunale sygeplejerske. Det sikres, at patienten accepterer lægens indsendelse af forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). Lægen henviser ved behov til sygehus med henblik på aftale om åben indlæggelse. Sygehuset kvitterer med oplysning om stamafdeling. Bevilling af hjælpemidler søges efter Servicelovens 112. Ernæringspræparater søges efter Sygesikringsloven og Servicelovens 122. Tilskud kan søges hos kommunen. Fysioterapeutbehandling i eget hjem kan forgår efter henvisning til praktiserende fysioterapeut eller kan varetages af kommunen. I først nævnte tilfælde kan kommunen ansøges om betaling heraf i henhold til Servicelovens 122. Medicin Ifølge Sundhedslovens 148, kan den behandlende læge søge Lægemiddelstyrelsen om bevilling af 100% medicintilskud til lægeordineret lægemidler. Kravet er, at patienten er uhelbredeligt syg og har en kort forventet levetid, samt at mulighed for kurativ behandling er udsigtsløst. Tilskuddet er uafhængigt af økonomiske forhold og hvor den døende opholder sig. Ansøgningen forudsætter ikke, at der er indsendt et forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). Kommunen modtager forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Kommunen modtager forslaget fra lægen, vurderer de fornødne ydelser og inddrager den sygeplejerske der skal være kontaktperson for borgeren samt andre relevante fagområder. Kommunen kontakter patient/borgeren telefonisk. Ved inddragelse af hjemmeplejen kontakter sygeplejersken patientens læge mhp. at aftale planlægning af samarbejdet og indsatsen omkring den enkelte borger/patient og dennes pårørende. Kommunens tilbud Kommunen har en række tilbud til patienten og dennes pårørende. De kommunale tilbud tager udgangspunkt i den enkelte kommunes serviceniveau og kan derfor være forskellige fra kommune til kommune. Kommunen kan efter visitation på grundlag en individuel vurdering iværksætte de kommunale ydelser, eksempelvis i form af: Praktisk hjælp Personlig pleje Hjælpemidler f.eks. sygehusseng, toiletforhøjer, specialmadras iht. Servicelovens 112 (redskaber der anvendes i forbindelse med behandling leveres af sygehuset) Boligindretning iht. Servicelovens 116 Sygeplejeartikler m.m. jf. Servicelovens, 122 Plejeorlovsordning iht. Servicelovens 119 Pasningsordningen iht. Servicelovens 118. Aflastning af pårørende Evt. fast vagt i hjemmet Fysioterapi iht. Servicelovens 85 og

17 4.2 Iværksættelse af palliativt forløb udskrivning fra sygehusafdeling Målgruppe: Patienten er udredt og behandlet. Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet. Den fremtidige behandling er af lindrende karakter, og den forventede levetid er kort. Følgende forløb bygger på den regionale samarbejdsaftale SAM:BO. Hvor denne følges, er der henvist hertil. Hvor særlige forhold gælder for den alvorligt syge og døende patient, er dette beskrevet. Samarbejde og kommunikation ved forberedelse af udskrivning Patienter der er kendte i det kommunale omsorgssystem Patienten er meldt indlagt til det kommunale omsorgssystem. Patienter der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset tager telefonisk eller elektronisk kontakt via korrespondancemeddelelse til patientens hjemkommune mhp. oprettelse af patienten i kommunens omsorgssystem. Sygehuset afsender forløbsplan elektronisk til kommunen (SAM:BO 4.3.3) Planen indeholder relevante oplysninger som: Forventet forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). Oplysning om: Tilskud til lægemidler Sundhedslovens 148 Oplysning om: Henvisning til palliativt team? Forventet behov for sygepleje Forventet behov for rådgivning herunder socialrådgiverbistand. Kommunen kvitterer for forløbsplan (SAM:BO 4.4.2) Behov for udvidet koordinering løses på den måde, det er aftalt mellem sygehuset og den enkelte kommune, f.eks. ved Uddybet it-kommunikation Sygehusets udskrivningskoordinator kontakter kommunen Sygehusets kontaktperson aftaler udskrivningskonference med den kommunale kontaktperson som afholdes inden for 2 døgn. Sygehuset informerer patientens egen læge elektronisk via en korrespondancemeddelelse om mulighed for at deltage i evt. udskrivningskonference. Aftale om udskrivning (SAM:BO 4.4.3) Sygehuset, praktiserende læge og den kommunale kontaktsygeplejerske er ansvarlige for etablering/ formidling af nedenstående: Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). - lægen skal indsende forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). for at patienten kan få tildelt ydelser efter den sociale servicelov f.eks. plejeorlov til nærtstående jf. Servicelovens 119 samt sygeplejeartikler, dækning af egenbetaling i forbindelse med fysioterapi m.v. i henhold til Servicelovens 122 Aftale om åben indlæggelse Der informeres om tilbuddet og indgås aftale om stamafdeling Medicin - den behandlende læge kan søge Lægemiddelstyrelsen om bevilling af terminaltilskud til lægemidler Ernæring(-spræparater) Behandlingsredskaber Orientering af patient og pårørende om det aftalte og konsekvenserne heraf Behov for plejeorlov Lindrende fysioterapi i hjemmet (sundhedsloven 67). Aftale om udskrivning udarbejdes i så god tid, at kommunen kan forberede det fornødne i relation til ydelser i hjemmet jf. principperne i SAM:BO. 17

18 Udskrivningen af patienten sker i henhold til Grundprincipperne i samarbejdet SAM:BO. Hvis der ikke kan tilvejebringes et passende tilbud i eget hjem eller primærsektor, og henvisning til hospice ikke er relevant, kan patienten ønske fortsat indlæggelse. Samarbejde og kommunikation ved udskrivning Henvisning til kommunale ydelser (SAM:BO 4.5.1) Ved behov for hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger aftales dette i forbindelse med planlægningen af udskrivningen. Ved behov for rådgivning herunder socialrådgiverbistand aftales dette i forbindelse med udskrivning. Anføres i udskrivningsrapporten. Sygehuset sender udskrivningsrapport (SAM:BO 4.5.2) Kommunen (re-)etablerer kommunale ydelser i hjemmet og forbereder modtagelse af patienten (jf. SAM:BO ) Modtagelse tilrettelægges ifølge aftale mellem sygehuset og den kommunale kontaktsygeplejerske. Evt. visiteres patienten til nye ydelser, jf. ovenfor. Sygehuset gennemfører udskrivningssamtale (SAM:BO 4.5.4) Udskrivningssamtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af aftaler om det videre patientforløb, herunder f.eks.: - Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) og mulighederne herved - Aftale om åben indlæggelse - Tilskud til lægemidler Aftaler med kommunen. Patienten hjemsendes (SAM:BO 4.5.5) Sygehuset orienterer patientens egen læge (SAM:BO 4.5.6) Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge. Dette bør for så vidt mulig ske samme dag: Hvis dette ikke er muligt orienteres lægen om udskrivningen telefonisk eller via en elektronisk korrespondance meddelelse. Epikrisen skal indeholde oplysninger om: Åben indlæggelse Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). Evt. tilskud til lægemidler eller anden medicin tilskud Evt. genoptræningsplan. 18

19 4.3 Palliativ indsats i eget hjem basis forløb Målgruppe: Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet. Den fremtidige behandling er af lindrende karakter og den forventede levetid er kort. Patienten ønsker palliativ behandling i eget hjem. Palliativ samarbejde mellem patientens egen læge og kommunen Egen læge tovholder Egen læge modtager en epikrise fra sygehuset eller egen læge udfærdiger forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165). Egen læge er tovholder for den lægefaglige behandling af patienten. Lægen udarbejder og følger op på behandlingsplanen. Egen læge er i samarbejde med den kommunale sygeplejerske ansvarlig for den basale tværfaglige palliative behandling og indsats ift. patienten. Se afsnit 3.3. Egen læge kan ordinere Tryghedskasse eller tilsvarende til brug i hjemmet. Kommunens indsats Kommunen modtager besked om patientens hjemkomst via eksempelvis: Kommunen modtager den elektroniske udskrivningsrapport fra sygehuset Palliativt team kontakter kommunen Patientens egen læge kontakter kommunen. Kommunen kan efter visitation på grundlag af en individuel vurdering iværksætte de kommunale ydelser eksempelvis i form af: Aflastning af pårørende Evt. fast vagt i hjemmet Personlig pleje Sygeplejeartikler m.m. jf. Lov om Social Service, 122 Praktisk hjælp Hjælpemidler Træning Rådgivning herunder socialrådgiver bistand Egen læge og den kommunale sygeplejerske samarbejder om udarbejdelse af en behandlingsplan Behandlingsplanen omhandler: Behandlingsovervejelser Medicin Møder/besøg Kontaktform udenfor aftalte møder/besøg. Ved forværring af patientens tilstand Egen læge og den kommunale sygeplejerske konfererer om mulige initiativer til stabilisering af patienten. Egen læge kan: Tage kontakt til det palliative team i dagtiden mhp. rådgivning Tage kontakt til det palliative team mhp. at få patienten tilknyttet det palliative team Tage kontakt til sygehuset mhp. indlæggelse. Sygeplejersken kan: Vurdere behovet for øget pleje og omsorg i hjemmet Hvis patienten har aftale om åben indlæggelse, iværksætte en indlæggelse. De kommunale tilbud tager udgangspunkt i den enkelte kommunes serviceniveau og kan derfor være forskellige fra kommune til kommune. Sygeplejersken er tovholder for den sygeplejefaglige del af det palliative forløb. Se afsnit

20 Samarbejde og kommunikation ved dødsfald i hjemmet Den kommunale kontaktsygeplejerske aftaler med pårørende og egen læge tidspunkt og sted for ligsyn. Dødsattest udfærdiges af lægen efter gældende regler. Der skal gives besked til relevante samarbejdspartnere/relationer, herunder det palliative team, hvis teamet er involveret. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6. 20

21 4.4. Palliativ indsats på sygehuset Målgruppe: Patienten er udredt og behandlet. Patienten er uhelbredelig syg og helbredende behandling er indstillet og den fremtidige behandling er af lindrende karakter. Følgende forløb bygger på den regionale samarbejdsaftale SAM:BO. Hvor denne følges, er der henvist hertil. Hvor særlige forhold gælder for den terminale patientgruppe, er dette beskrevet. Samarbejde og kommunikation ved indlæggelse Ved indlæggelse (Se SAMBO forløb 4.2) Ved indlæggelse under 24 timer (Se SAMBO forløb 3.1) Samarbejde og kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb Sygehuset gennemfører indlæggelsessamtale (Se SAM:BO 4.3.1) Indlæggelsessamtalen skal særligt omfatte: Patientens aktuelle tilstand og problemstillinger, herunder socialmedicinsk vurdering. Sygehuset gennemfører diagnostik og behandling. Der lægges behandlingsplan. (Se SAM:BO 4.3.2) Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behovet for: Aftale om åben indlæggelse jf. afsnit 3.2 Evt. forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Evt. tilskud til lægemidler Sundhedslovens 148 Lindrende fysioterapi, evt. i eget hjem Sundhedsloven 67 Ernæring. Konklusioner på vurderinger angives i forløbsplanen til kommunen for de patienter, hvor en sådan afsendes jf. nedenfor. Sygehuset orienterer kommunen om forløbsplanen (Se SAM:BO 4.3.3) Planen indeholder relevante oplysninger som: Forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (blanket LÆ 165) Tilskud til lægemidler Sundhedslovens 148 Henvist til palliativt team? Forventet behov for sygepleje Forventet behov for rådgivning herunder socialrådgiverbistand. Samarbejde og kommunikation ved forberedelse af udskrivning Patienter med kompliceret udskrivningsforløb Væsentligt ændret funktionsevne Se ovenstående forløb 4.2 (Jf. SAMBO til 4.4.3) Samarbejde og kommunikation ved udskrivning Se ovenstående 4.2 (Jf. SAMBO til 4.5.6) Samarbejde og kommunikation ved dødsfald på sygehus Ved dødsfald på sygehus informeres pårørende. Kommunen og egen læge modtager en elektronisk korrespondancemeddelelse om borgerens dødsfald. Dødsattest udfyldes af læge efter gældende regler. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6. 21

22 4.5 Det Palliative Team, specialiseret indsats Målgruppe: Patienter med alvorlig, livstruende, uhelbredelig sygdom med særlige komplekse palliative problemstillinger med behov for specialiseret og/eller tværfaglig indsats. Målet er, at patienten opnår bedst mulig lindring, og at patienten og pårørende oplever livskvalitet gennem hele forløbet, trods de symptomer og problemer sygdommen medfører. Samarbejde og kommunikation ved specialiseret indsats Palliativt team modtager henvisning fra egen læge eller sygehuslæge Navn, CPR, adresse og telefon nr. Diagnose Evt. relevant bi-diagnose Problemstilling, kort beskrivelse Vurdering af behov for specialiseret tværfaglig palliativ indsats Ajourført medicinliste. Der kvitteres for elektronisk fremsendt henvisning. Henvisningen behandles i løbet af 1-2 hverdage, hvorefter patient og pårørende kontaktes direkte og aftale indgås. Forløb kan være i form af hjemmebesøg, telefonsamtaler, ambulante besøg og tilsyn på sygehusafdeling. Efter behov er der løbende kommunikation til og samarbejde med andre behandlere og omsorgspersoner fra primær og sekundærsektor. Ved første hjemmebesøg med patient og pårørende kan den kommunale sygeplejerske og egen læge deltage efter behov. Efter første hjemmebesøg drøftes indsatsmulighederne på teamets tværfaglige konference. Indsatsen tilpasses behovet hos patient og pårørende og sker i samarbejde med sygeplejerske, egen læge og andre professionelle som er tilknyttet patienten. Det afhænger således af den enkeltes behov, hvilke faggrupper fra teamet som tilknyttes patient og pårørende. Egen læge orienteres af palliativt team Egen læge modtager kopi af journalnotater, hvoraf fremgår behandlingsplaner, ordinationer etc. Patienter indlagt på sygehus Det palliative team kan inddrages i patientforløb på sygehuset som specialist bistand. Samarbejde & kommunikation ved dødsfald i eget hjem Ved dødsfald i eget hjem, orienterer den kommunale sygeplejerske Det Palliative Team herom. Dødsattest udfyldes af lægen efter gældende regler. Opfølgning efter dødsfald Nærmeste efterladte kontaktes pr. telefon indenfor nogle uger efter dødsfaldet og evt. yderligere tværfaglig opfølgning kan aftales ved behov. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6. 22

23 4.6 Hospice, specialiseret indsats Målgruppe: Uhelbredeligt syge og døende patienter, der har behov for lindrende behandling og pleje på døgnbasis. Forventet kort levetid. Samarbejde og kommunikation ved indlæggelse på hospice Hospice modtager henvisning af patient til hospice Henvisning skrives af den læge, der kender patient og familie bedst Henvisningen sendes elektronisk, pr. fax eller post til det hospice patienten vælger Henvisningen skal indeholde oplysninger om: - patientens sygdomshistorie og evt. prognose - aktuelle fysiske og psykiske symptomer og deres komplikation - sociale data, evt. tidligere tab i familien - åndelige og eksistentielle symptomer - vurdering af patientens behov for tværfaglig lindrende indsats. Patient og pårørende modtager skriftlig besked om modtagelse af henvisning i løbet af 2 hverdage. Kopi af svarbrevet til patient og pårørende sendes til henvisende læge til orientering. Hospice tager telefonisk kontakt med patient og evt. familien og indleder et samarbejde med kommunen eller personale på sygehus omkring de henviste patienter mhp. afklaring af visitation og indlæggelsestidspunkt. Visitation Hospiceledelse og læge gennemgår henvisningen mhp. visitering til hospice. Henvisninger prioriteres efter kompleksitet og behov. Patient og familie med mest presserende behov tilbydes plads først. Der aftales telefonisk tidspunkt for en visitationssamtale, hvor en hospicemedarbejder besøger patienten, der hvor patienten opholder sig. Patientens opfattelse af sin sygdom og forventninger til indlæggelsen er, sammen med patientens livshistorie, samtalens omdrejningspunkter. Der skrives resume af samtalen. I tilfælde, hvor patienten er tilknyttet eller kendt af et palliativt team, indledes en dialog mellem teamet og hospice. Forud for indlæggelse Dato for indlæggelse aftales ved visitationssamtalen, typisk 1 dag efter samtalen (eller efter patientens ønske). Der gives skriftlig besked til henvisende læge om indlæggelse. For patienter, der har ventet på indlæggelse gives telefonisk orientering til praktiserende læge 1-2 dage inden opholdet påbegyndes. Hjælpemidler under indlæggelsen Hospice har et udvalg af relevante hjælpemidler; men er ikke i stand til at opfylde alle individuelle behov for hjælpemidler, hvorfor: hjælpemidler fra hjemmet medbringes individuelle hjælpemidler rekvireres fra hjemkommunen ved indlæggelse fra sygehus sygehuset medgiver stomiudstyr, mv. ved overflytning efter dødsfald afhentes hjælpemidler via kommunen eller de afleveres vha. pårørende. 23

24 Medicin Hospice har medicinering, administration og aftaler svarende til sygehusafdelinger. Ved patienter, der kommer hjemmefra, kan det være hensigtsmæssigt at medbringe medicin, så det ikke ligger i et evt. tomt hjem. Ved patienter, der planlægges udskrevet igen (symptomlindrende forløb) anvendes denne medicin ikke under indlæggelsen og ved udskrivelse har patienten medicinen med hjem igen. Ved patienter, der er planlagt til livsafsluttende forløb, anvendes den medbragte medicin i det omfang det er relevant, ikke anvendt medicin sendes retur via apoteket. Ved patienter, der kommer fra sygehusafdeling medbringes medicin til det første døgn, hvis der er ordineret særlige medikamenter, samt f. eks sondeernæring. Familiesamtaler/ statussamtaler Patient, familie, netværkspersoner og relevante fagpersoner deltager i familiesamtale ca. 10 dage efter indlæggelse, samt regelmæssigt herefter mhp. status af indlæggelsesforløb, justering af intervention og forventninger samt plan for fremtiden. Udskrivning Ved forventet udskrivelse: Patienter henvist til en symptomlindrende pleje og behandlingsforløb har aftalt en given indlæggelsestid, typisk dage. Disse patienter udskrives til hjemmet / plejebolig og ofte med støtte fra palliativt team og frivillige. der aftales udskrivelsesdato med involverede fagpersoner i primær sektor, typisk patientens kontaktsygeplejerske i kommunen og evt. palliativt team der afvikles fælles samtale og planlægning af udskrivelse udskrivelsesresumé skrives og sendes med patienten epikrise sendes til egen læge og egen læge kontaktes telefonisk mhp. opfølgning i det videre forløb. Ved udskrivelse, der ikke var forventet Patienter henvist til hospice i forbindelse med livets afslutning, og som får det bedre i forløbet (dvs. har fået lindret de komplicerede palliative pleje/behandlingsbehov), vil blive vurderet mhp. udskrivelse og til fortsat palliativ pleje i eget hjem eller plejecenter. der aftales, evt. telefonisk, udskrivelse med fagpersoner i primær sektor, typisk visitator, sygeplejerske, egen læge samt patient og familie egen læge orienteres og inviteres til udskrivelseskonference resume af aftaler føres skriftligt primærsektor varetager rekvirering af relevante hjælpemidler, materialer, relevante fagpersoner mm det aftales, hvorvidt palliativt team skal have konsulentfunktion epikrise sendes til egen læge frivillig støtte tilbydes og etableres eventuelt. Ved dødsfald på hospice Når døden indtræder på hospice markeres det ved flere forskellige ritualer sammen med familien. Egen læge informeres Telefonisk besked til hjemmeplejen og materialer fra hjemmeplejen sendes retur Alle personlige ejendele tælles op og opbevares til afhentning af pårørende Skifteretten orienteres skriftlig Hjælpemidler afhentes. Opfølgning på dødsfald Se afsnit 6. 24

25 25

26 5 26

27 5. Fysioterapi 5.1 Lindrende fysioterapi sundhedsloven 67 Egen læge og sygehuslæge kan henvise til lindrende fysioterapeutisk behandling. Behandlingen kan foregå på klinik eller i eget hjem. Behandlingen kan også varetages af kommunal fysioterapeut. Til behandling af kropslig ubehag: Massage, afspænding, visualisering, terapeutisk touch, lejring Mindske funktionstab: Forflytningsvejledning, mobilisering og øvelser ud fra patienternes behov og ressourcer, valg af rette hjælpemidler. Lette åndenød: Lungefysioterapi, vejledning i økonomisering med kræfterne Smertereduktion: TENS, kinesiotex tape, akupunktur, triggerpunkt behandling, massage, visualisering. Ødemer: Lymfødem behandling, lejring, øvelser, manuel behandling, kompressionsbehandling. 5.2 Mulighed for dækning af egenbetaling til fysioterapibehandling - Serviceloven 122 Patienter der er alvorligt syge og døende og har brug for lindrende fysioterapi til lindring af f.eks. åndenød, ødemer, smerter, angst osv. (se under afsnittet under lindrende fysioterapi), har mulighed for at søge dækningen af egenbetalingen til fysioterapi iht. Servicelovens 122. Servicelovens 122 er udfærdiget for at sikre at alvorligt syge og døende, plejekrævende immobile patienter kan få den samme behandling i hjemmet, som de ville have modtaget på sygehuset. Patienten selv eller andet sundhedsfagligt personale kan udfærdige ansøgningen om dækning af egenbetaling for lindrende fysioterapi iht. servicelovens 122 og sende denne til kommunen. 5.3 Individuel genoptræningsplan ved udskrivelse fra sygehuset jf. Sundhedslovens 84 Almen ambulant genoptræning Genoptræningsplanen fungerer som en lægelig henvisning af den enkelte patient til genoptræning efter udskrivelse fra sygehuset. Der skal udarbejdes en genoptræningsplan senest ved udskrivelsen, hvis der er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Genoptræning er målrettet og tidsbegrænset med sigte på, at patienten opnår bedst mulig funktionsevne. Ikke kun fysisk men også kognitivt, emotionelt og socialt. Se evt. under Almen ambulant genoptræning foretages af de kommunale fysioterapeuter og ergoterapeuter. Kommunen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom, med andre kommuner, regioner eller private institutioner. Genoptræningen kan foregå i eget hjem, individuel eller på hold. Der udarbejdes genoptræningsplaner til alvorligt syge og døende patienter, hvis lægen vurderer, at det ikke er lindrende behandling, der er det primære behov, men hvor lægen anser genoptræning som mulig. Specialiseret ambulant genoptræning Der udarbejdes en genoptræningsplan til specialiseret ambulant genoptræning på sygehuset, hvis det lægefagligt vurderes, at A) - patienten har behov for genoptræning, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau, med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling, eller B) - hensynet til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra anden sundhedsfagligt personale, der kun findes i sygehus regi. 27

28 Udarbejdelse af genoptræningsplaner ved udskrivelse fra sygehus Genoptræningsplanerne udarbejdes af sygehusene. De kan udfærdiges fra stationære afsnit, ambulatorier, skadestuer og dagsafsnit. Genoptræningsplanerne udarbejdes i samarbejde med patienten. Patientinddragelsen har bl.a. betydning for en realistisk beskrivelse af patientens genoptræningsbehov, under hensynstagen til patientens ressourcer, motivation og ønsker. Genoptræningsplanen sendes elektronisk til kommunen og patientens egen læge. 5.4 Træning efter Serviceloven Serviceloven 86 Kommunale træningstilbud efter Servicelovens 86 tilrettelægges afhængig af den enkelte kommunes serviceniveau. Vedligeholdende træning eller genoptræning efter Servicelovens 86 kræver ikke sygehusindlæggelse, men kan opstartes ved funktions- og eller færdighedstab som følge af aldersbetinget svækkelse eller svækkelse efter sygdom. Genoptræning (efter Servicelovens 86 stk. 1) Gives når man vurderer at patienten kan opnå et højere funktions- og /eller mestringsevne ved genoptræningen. Genoptræningen kan foregå på hold eller i hjemmet og kan indeholde træning af fysiske, mentale og sociale færdigheder. Vedligeholdende træning (efter servicelovens 86 stk. 2) Gives når målet med træningen / aktiviteterne er at forhindre funktionstab og fastholde det hidtidige funktionsniveau. Vedligeholdende træning foregår som oftest på holdtræning, men kan i særlige tilfælde foregå som individuelle behandlinger i eget hjem. Hvordan igangsættes træningen efter Servicelovens 86 Den kommunale myndighed (bl.a. visitatorerne) laver en individuel vurdering, på baggrund af borgerens behov, af hvilken form for træning der skal iværksættes. Patienterne selv og alt sundhedspersonale kan henvende sig til kommunen med henblik på vurdering af behov for træningen. Hvis det vurderes, at der er behov for træning, og patienten ikke selv er i stand til at transportere sig, kan kommunen bevillige kørslen ud fra eget serviceniveau. 5.4 Vederlagsfri fysioterapi på klinik eller i hjemmet jf. Sundhedslovens 140a Denne ordning sigter mod personer med svært fysisk handicap eller funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom, som er omfattet af Sundhedsstyrelsens diagnoseliste. I forhold til de alvorligt syge og døende patienter kan den vederlagsfrie behandling gives, hvis patienten ud fra en lægefaglig vurdering har en progressiv sygdom der giver mono- polyneuropatier eller pleksopatier, eller hvis patienten er svært fysisk handicappet og har hemi-, tetra- og paraplegier. Se de nye retningslinjer på fysio.dk. Denne ordning er brugbar, hvis patienten er inden for diagnosegruppen, men der ikke er taget stilling til forslag om socialmedicinsk sagsbehandling (LÆ 165) eller at opstart af den fysioterapeutiske behandling skal ske inden for få dage. Fysioterapien skal have til formål at forbedre og vedligeholde den fysiske funktionsevne eller forhale forringelse af denne. Behandlingen kan foregå i eget hjem og udføres af fysioterapeuter med overenskomst med sygesikringen eller af kommunale fysioterapeuter såfremt kommunen har oprettet egne tilbud om vederlagsfri fysioterapi til målgruppen. Egen læge eller sygehus læge kan lave henvisning til dette. Blanketterne findes på fysio.dk, praksis/privat, overenskomst og takster, vederlagsfri fysioterapi, vigtigt at vide, under links, henvisningsblanketter. 28

29 5.5 Palliativ team fysioterapeutisk tilbud I de palliative teams er der ansat fysioterapeuter med specialviden i palliativ fysioterapi, som har et tæt tværfagligt samarbejde med resten af teamet. De arbejder hovedsagligt som konsulenter, laver vurderinger af behovet for fysioterapeutisk behandling samt igangsættelse af dette. Fysioterapeuterne i de palliative teams ser i tæt samarbejde med de kommunale terapeuter på, hvilke hjælpemidler der vil kunne lette dagligdagen for patienten. Vejledning i forflytningsteknikker, lejringer, mestring af åndenød, osv. 5.6 Hospice fysioterapeutisk tilbud Her er der ansat fysioterapeuter med specialviden i palliativ fysioterapi. Fysioterapeuterne har kortere eller længerevarende behandlingsforløb, hvor fysioterapeuten med udgangspunkt i patientens ønsker arbejder med at fremme bevægelses- og livsudfoldelsen samt give gode kropsoplevelser. 29

30 6 30

31 6. Sorg- og krisetilbud 6.1 Primærsektors sorg- og krisetilbud Den praktiserende læge kan Tilbyde samtaleterapi Henvise efterladte til psykolog. Kommunen kan, afhængig af serviceniveau tilbyde Kommunen samarbejder med fagpersoner, frivillige organisationer og foreninger omkring de palliative patientforløb Sygeplejersken rådgiver og vejleder om mulighed for hjælp og støtte ift. åndelige og psykiske behov Sorg og krisegrupper for borger, ægtefælle og børn Bevilling af psykologbistand i særlige situationer Pædagogisk Psykologisk Rådgivning PPR Tilbud til efterladte opfølgningssamtale. 6.2 Sygehus sorg- og krisetilbud Målgruppe/patientgruppe: Patienter, som indgår i denne samarbejdsaftales målgruppe, samt pårørende. Patientens kontaktperson er ansvarlig for etablering/formidling vedr.: Tilbud om samtaleterapi hos egen læge, præst, psykolog for patienten og/eller pårørende Sygeplejersken rådgiver og vejleder om mulighed for hjælp og støtte ift. åndelige og psykiske behov Udlevering af pjecer om omsorg og krise Information om diverse selvhjælpsgrupper Tilbud til efterladte om kontakt pr. telefon eller en samtale på afdelingen efter dødsfaldet. 6.3 Palliativ team sorg- og krisetilbud Det palliative teams tilbud i forbindelse med sorg og krise er tværfagligt og inkluderer alle faggrupper. Nøglepersonerne er psykolog og socialrådgiver. Det palliative team kan tilbyde: Patienter og pårørende Terapeutiske samtaler til patienter og pårørende omkring relationelle og emotionelle problemstillinger. Familier med børn under 18 år Samtaler af rådgivende og terapeutisk karakter omkring inddragelse og varetagelse af børnenes behov i sygdomssituationen. Efterladte Efterladte kontaktes pr. telefon af en sygeplejerske og det vurderes om den efterladte har brug for yderligere støtte, som kan være i form af: Individuelle samtaler (psykolog, præst, socialrådgiver) Gruppeforløb til efterladte (tilbydes ikke af alle team) Rådgivning om andre relevante hjælpeinstanser og tilbud. Pjecer: - Sorgen og savnet - Børn og sorg Ved behov for længerevarende støtte ved sorg eller krise henvises til relevante instanser. 31

Udkast til samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende

Udkast til samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende ARBEJDSPROCESSEN 1 Opgaven aftalt i forbindelse med sundhedsaftalerne 2007 Kommissorium (uddrag), godkendt august 2007: Udarbejde forslag til fælles målsætninger for samarbejdet om alvorligt syge og døende,

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Maj 2011

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Maj 2011 Region Syddanmark Damhaven 12. 7100 Vejle Tlf. 7663 1000 regionsyddanmark.dk 11018 - Region Syddanmark - 05.2011 SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og

Læs mere

Revideret oktober 2010.

Revideret oktober 2010. Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Revideret oktober 2010. Med kommunale bemærkninger 29-10-2010 1 Indholdsfortegnelse for tværsektoriel

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Beskrivelse af nøglebegreber i forbindelse med tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark 1 Indhold Nøglebegreberne i

Læs mere

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR DEN PALLIATIVE INDSATS Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...3 1.2 Styregruppe...3 2. Mål...3 3. Målgruppen for den palliative indsats...4 4. Definitioner

Læs mere

Revideret udkast juni 2010.

Revideret udkast juni 2010. Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Revideret udkast juni 2010. 1 Indholdsfortegnelse for tværsektoriel samarbejdsaftale om alvorligt syge

Læs mere

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen

Læs mere

Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Høringsudkast 2009.

Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Høringsudkast 2009. Samarbejdsaftale Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Høringsudkast 2009. Indholdsfortegnelse for tværsektoriel samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende

Læs mere

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb

Læs mere

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune.

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. R A P P O R T Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. Sundhed og Omsorg Faglig drift og udvikling 2017 S i d e 2 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning side 3 2. Definition af den

Læs mere

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1 Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1999. 2 Målgruppe: Patienter med livstruende sygdom og samtidig palliative behov samt deres pårørende.

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

palliation lindrende pleje servicedeklaration

palliation lindrende pleje servicedeklaration palliation lindrende pleje servicedeklaration palliation - lindrende pleje livets slutning Det er Guldborgsund Kommunes politik, at yde en kvalificeret og koordineret indsats, til borgere med behov for

Læs mere

Palliative tilbud Kvalitetsstandard 2016

Palliative tilbud Kvalitetsstandard 2016 Palliative tilbud Kvalitetsstandard 2016 Hvad er palliative tilbud? Palliation betyder lindring. Denne kvalitetsstandard indeholder en beskrivelse af de lindrende, og praktiske tilbud til den alvorligt

Læs mere

Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin

Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin SAMARBEJDE OG ORGANISATION I ALMEN PRAKSIS PALLIATION Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin Anna Weibull Billede Kim Jørsing HVEM ER INVOLVERET I DEN PALLIATIVE PATIENT? Anna

Læs mere

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel

Læs mere

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Kommunal palliativ indsats status og perspektiver Nyborg Strand 28. september 2010 Ole Andersen, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats

Læs mere

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme. 4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Maj 2011. Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Maj 2011. Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Maj 2011 Tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i Region Syddanmark 0. Indhold 1. Formålet med og grundlaget for samarbejde om alvorligt

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Tværsektorielt samarbejde om patienter med uhelbredelig livstruende sygdom og forventet kort levetid i Region Syddanmark 1 Indhold 1. Formålet og grundlag for

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Tværsektorielt samarbejde om patienter med uhelbredelig livstruende sygdom og forventet kort levetid i Region Syddanmark 1 Indhold 1. Formålet og grundlag for samarbejdsaftalen...........................

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Definitioner og forløbstyper i den palliative indsats

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Definitioner og forløbstyper i den palliative indsats 3. Definitioner og forløbstyper i den palliative indsats SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Tværsektorielt samarbejde om patienter med uhelbredelig livstruende sygdom og kort forventet levetid i

Læs mere

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 Publikationen kan rekvireres ved henvendelse til: Indrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for Kommunal Sundhed Slotsholmen 10-12 1216 København

Læs mere

Velkommen til: Palliation i egen praksis Tirsdag d. 3. oktober 2017

Velkommen til: Palliation i egen praksis Tirsdag d. 3. oktober 2017 Velkommen til: Palliation i egen praksis Tirsdag d. 3. oktober 2017 Program: Dagens program: Velkomst og kort præsentation Værdier og holdninger i den palliative indsats Rundvisning på Hospice Limfjord

Læs mere

Kvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats

Kvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats Kvalitetsstandard Palliativ og terminal indsats Greve Kommune 2019 Side 1 af 10 Indhold 1.0 Generelle informationer... 3 1.1. Indledning... 3 1.2 Ændring i borgernes ønsker... 3 1.3 Palliativ behandling...

Læs mere

Faktaark. Palliativ omsorg til borgere i Kolding Kommune og Kolding Kommunes borgeres brug af hospice

Faktaark. Palliativ omsorg til borgere i Kolding Kommune og Kolding Kommunes borgeres brug af hospice Faktaark Senior- og Socialforvaltningen Dato 22. marts 2017 Sagsnr. 17/5340 Palliativ omsorg til borgere i Kolding Kommune og Kolding Kommunes borgeres brug af hospice 1. Palliative og lindrende indsatser

Læs mere

d d Palliative hjemmesygeplejersker Kræftens Bekæmpelse Palliative hjemmesygeplejersker

d d Palliative hjemmesygeplejersker Kræftens Bekæmpelse Palliative hjemmesygeplejersker d d Palliative hjemmesygeplejersker Kræftens Bekæmpelse Palliative hjemmesygeplejersker Palliative hjemmesygeplejersker Fordi det kan forbedre livskvaliteten hos uhelbredeligt syge kræftpatienter det vil

Læs mere

KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86

KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86 KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86 BRØNDBY KOMMUNE 2016 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Lovgrundlag... 3 Visitationskriterier... 4 Serviceniveau og

Læs mere

Indsats 11 Viden og udvikling... 1

Indsats 11 Viden og udvikling... 1 Indsats 11 Viden og udvikling Indsatser relateret til fx behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse, kognitive problemer, forebyggelse, egenomsorg. Indhold

Læs mere

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Sundhed og Omsorg KVALITETSSTANDARD TRÆNING LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Første skoledag 0 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk Indhold 1. INDLEDNING...

Læs mere

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

KLINISKE RETNINGSLINIER I

KLINISKE RETNINGSLINIER I KLINISKE RETNINGSLINIER for henvisning og visitation til Arresødal Hospice juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef I ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

Samarbejdsaftale. den terminale patient

Samarbejdsaftale. den terminale patient Samarbejdsaftale om den terminale patient Udarbejdet af en tværsektoriel arbejdsgruppe nedsat af Styregruppen for Sundhedsaftalesamarbejdet i Horsensklyngen i april 2018. Samarbejde mellem almen praksis,

Læs mere

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Palliation i Danmark - status og visioner National konference, Christiansborg, 3. februar 2010 Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats, WHO

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Furesø Kommune Sundheds- og Ældreafdelingen Kvalitetsstandard for Sygepleje. Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune

Furesø Kommune Sundheds- og Ældreafdelingen Kvalitetsstandard for Sygepleje. Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune 1 20-01-2014 Indhold Hvad er hjemmesygepleje?... 3 Hvad er formålet?... 3 Servicemål for Hjemmesygeplejen i Furesø Kommune?... 3 Hvordan henvises borgere

Læs mere

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune ÆRØ KOMMUNE KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune Indhold 1.0 Formål... 2 2.0 Lovgrundlag... 2 3.0 Indsatsen... 2 3.1 Hvem kan modtage indsatsen?... 2 3.2 Indsatsens karakter... 2 3.3 Levering af indsatsen...

Læs mere

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 27. juni 2014 Sagsnr. / Dok.nr. 2014-3805 Delpolitik PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner Baggrund Der sker i disse år en omstilling i sundhedsvæsenet

Læs mere

Diakonissestiftelsens Hospice

Diakonissestiftelsens Hospice Diakonissestiftelsens Hospice Smukke og hjemlige omgivelser midt i storbyen Velkommen til Diakonissestiftelsens Hospice Diakonissestiftelsens Hospice, som er en selvejende institution under Diakonissestiftelsen,

Læs mere

Specialevejledning for intern medicin: geriatri

Specialevejledning for intern medicin: geriatri j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern

Læs mere

Nationale visitationskriterier til specialiserede palliative enheder

Nationale visitationskriterier til specialiserede palliative enheder Dato 09-11-2017 Version 1. Godkendt 25.08.2017 Nationale visitationskriterier til specialiserede palliative enheder LÆRINGS- OG KVALITETSTEAMS SIDE 1 Indledning Som led i arbejdet i Lærings- og Kvalitetsteam

Læs mere

Kræft i gang med hverdagen

Kræft i gang med hverdagen SOLRØD KOMMUNE Kræft i gang med hverdagen Støttemuligheder til kræftramte og deres pårørende i Solrød Kommune Solrød Kommune Solrød Center 1 2680 Solrød Strand Telefon: 56182000 (telefonomstilling) www.solrod.dk

Læs mere

Samarbejdsaftale den terminale patient

Samarbejdsaftale den terminale patient Samarbejdsaftale om den terminale patient Samarbejde mellem almen praksis, hjemmeplejen og palliativt team Horsens om den terminale patient Almen praksis varetager som udgangspunkt palliativ behandling

Læs mere

Notat Orientering om den palliative indsats mv. i Region Syddanmark

Notat Orientering om den palliative indsats mv. i Region Syddanmark Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: Dato: 14. oktober 2009 Udarbejdet af: Morten Jakobsen E-mail: Morten.Jakobsen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631365 Notat Orientering

Læs mere

Resumé af Sundhedsaftalerne

Resumé af Sundhedsaftalerne Resumé af Sundhedsaftalerne Følgende resumé er et sammendrag af regionernes sundhedsaftaler med kommunerne med henblik på at skabe et overblik over, hvorvidt og hvordan Sundhedsplanerne inkluderer palliation.

Læs mere

1 of 6. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. xx

1 of 6. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. xx Kvalitetsstandard Akutpladser Godkendt af byrådet d. xx 1 of 6 2 of 6 Ydelse En intensiv og målrettet sygepleje- og omsorgsindsats til borgere, der har brug for en skærpet og forhøjet indsats i forhold

Læs mere

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser NOTAT Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser De praktiserende lægers sygebesøg hos borgeren er som led i den nye overenskomst

Læs mere

Kvalitetsstandard Vederlagsfri Fysioterapi Fysioterapeutisk behandling 140a tilbud på børneområdet i Varde Kommune

Kvalitetsstandard Vederlagsfri Fysioterapi Fysioterapeutisk behandling 140a tilbud på børneområdet i Varde Kommune Kvalitetsstandard Vederlagsfri Fysioterapi Fysioterapeutisk behandling 140a tilbud på børneområdet i Varde Kommune Standardens indhold 1. Rammer 2. Visitation og tildeling 3. Indhold 4. Udførelsen 1. Rammer

Læs mere

Satspuljebevilling 2014-15 til nedbringelse af ventelisterne på Sclerosehospitalerne. Evalueringsrapport

Satspuljebevilling 2014-15 til nedbringelse af ventelisterne på Sclerosehospitalerne. Evalueringsrapport Satspuljebevilling 2014-15 til nedbringelse af ventelisterne på Sclerosehospitalerne Evalueringsrapport Indholdsfortegnelse Resumé... 3 Bevillingen hvordan blev den brugt?... 4 Samarbejde med kommunerne...

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Visitatorer Hjemmepleje, sygepleje, terapeuter Ansvar Gør således Særlig OBS på Diverse Borger

Læs mere

STANDARD FOR OMSORG TIL DØENDE BØRN OG DERES FORÆLDRE. Målgruppe Alle døende børn indlagt på Neonatalklinikken og deres familier.

STANDARD FOR OMSORG TIL DØENDE BØRN OG DERES FORÆLDRE. Målgruppe Alle døende børn indlagt på Neonatalklinikken og deres familier. STANDARD FOR OMSORG TIL DØENDE BØRN OG DERES FORÆLDRE Kvalitetsmål At der ydes pleje, omsorg og behandling af det døende barn: hvor barnets umiddelbare behov er styrende hvor forældrenes ønsker og behov

Læs mere

FOR MERE INFORMATION:

FOR MERE INFORMATION: FOR MERE INFORMATION: Kræftforløbskoordinator Anne Marie Søndergaard Sundhedsstrategisk Enhed, Center for Social og Sundhed Stiager 2 3500 Værløse Tlf.: 7216 4815 tirsdag, torsdag og fredag, bedst mellem

Læs mere

Få mere livskvalitet med palliation

Få mere livskvalitet med palliation PATIENTVEJLEDNING Få mere livskvalitet med palliation Ti dig, der vil leve dit liv med lungekræft med mindst mulig lidelse og mest mulig livskvalitet. Indhold Palliation er lindring... 4 For dig med livstruende

Læs mere

Psykiatri. INFORMATION til pårørende

Psykiatri. INFORMATION til pårørende Psykiatri INFORMATION til pårørende VELKOMMEN Som pårørende til et menneske med psykisk sygdom er du en vigtig person både for patienten og for os som behandlere. For patienten er du en betydningsfuld

Læs mere

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen Pkt.nr. 6 Kommunalreform fremtidig organisering af genoptræning 524283 Indstilling: Social og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Læs mere

Samordnet Pleje og Omsorg

Samordnet Pleje og Omsorg Information til patienter og pårørende Samordnet Pleje og Omsorg Kvalitet Døgnet Rundt Samordnet Pleje og Omsorg Formålet med samordnet pleje og omsorg Samordnet pleje og omsorg er et tilbud til alvorligt

Læs mere

LUKASHUSET AFLASTNING, LINDRING OG HOSPICE FOR BØRN OG UNGE

LUKASHUSET AFLASTNING, LINDRING OG HOSPICE FOR BØRN OG UNGE LUKASHUSET AFLASTNING, LINDRING OG HOSPICE FOR BØRN OG UNGE SANKT LUKAS STIFTELSEN OM LUKASHUSET Når børn og unge får en livstruende sygdom, er det hele familien, der bliver ramt. I Lukashuset er det derfor

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

Symptombehandling. Kommunikation

Symptombehandling. Kommunikation Kerneydelsen Symptombehandling Kommunikation Samarbejde En tovholder.. er så meget forskelligt Kendt som kontaktperson Formidler kontakter Ressourceforvalter Fremmer kommunikationen Fører dagbogen Holder

Læs mere

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter Til: Den Administrative styregruppe Koncern Plan, Udvikling & Kvalitet Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 38666069 Mail planogudvikling@regionh.dk

Læs mere

National kortlægning af hospitalernes palliative indsats på basisniveau

National kortlægning af hospitalernes palliative indsats på basisniveau National kortlægning af hospitalernes palliative indsats på basisniveau Kære Afdelingsledelse Dette spørgeskema henvender sig til ledelserne på alle danske hospitalsafdelinger, som har patientkontakt (og

Læs mere

En værdig død - hvad er det?

En værdig død - hvad er det? ÆLDREPOLITISK KONFERENCE Maj 2018 Lisbet Due Madsen Hospiceleder Arresødal Hospice FNs Verdenserklæring om Menneskerettigheder (1948), hvor det i artikel 1 hedder: "Alle mennesker er født frie og lige

Læs mere

Hvad ved vi i dag om palliation og demens? Jorit Tellervo, projektleder PAVI November 2014

Hvad ved vi i dag om palliation og demens? Jorit Tellervo, projektleder PAVI November 2014 Hvad ved vi i dag om palliation og demens? Jorit Tellervo, projektleder PAVI November 2014 PAVI, Videncenter for Rehabilitering og Palliation - et nationalt center under SIF/SDU, Målet er at styrke den

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

Fagprofil - sygeplejerske.

Fagprofil - sygeplejerske. Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende

Læs mere

LINDRENDE TILBUD I HOLBÆK KOMMUNE

LINDRENDE TILBUD I HOLBÆK KOMMUNE LINDRENDE TILBUD I HOLBÆK KOMMUNE AKTIV HELE LIVET Palliativ indsats handler om lindring og livskvalitet. Hvis du har fået en sygdom, som måske ikke kan behandles eller helbredes, er der stadig mange muligheder

Læs mere

Kvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats

Kvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats Kvalitetsstandard Palliativ og terminal indsats Greve Kommune 2016 Side 1 af 6 Indhold 1.0 Baggrund... 3 1.1 Ændring i borgernes ønsker... 3 1.2 Palliativ behandling... 3 1.3 Palliativ indsats... 3 1.4

Læs mere

Kvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet

Kvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet Kvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet 1. Indsatsens lovgrundlag 2. Formål med sygdomsspecifik rehabilitering Sundhedsloven 119 patientrettet forebyggelse At borgeren oplever rehabiliteringen

Læs mere

Vejledning til behovsvurdering af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner

Vejledning til behovsvurdering af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner KRÆFTFORLØB Vejledning til behovsvurdering af patienter med kræft for personale tilknyttet sygehus, almen praksis og kommuner Behovsvurdering ved rehabilitering og palliation Samarbejde mellem de praktiserende

Læs mere

#split# KVALITETSMÅL OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET

#split# KVALITETSMÅL OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET #split# KVALITETSMÅL OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET #split# 1. BAGGRUND I forbindelse med de udarbejdede kvalitetsstandarder på træningsområdet, er der som underliggende dokument udarbejdet følgende

Læs mere

Kvalitetsstandarder for genoptræning,

Kvalitetsstandarder for genoptræning, Kvalitetsstandarder for genoptræning, vedligeholdende træning og rehabilitering i Furesø Kommune - 2015 Kvalitetsstandarder for genoptræning, vedligeholdende træning og rehabilitering i Furesø Kommune

Læs mere

Uddrag af serviceloven:

Uddrag af serviceloven: NOTAT Dato 13.11.2007 Uddrag af serviceloven: Kapitel 16 Personlig hjælp, omsorg og pleje samt plejetestamenter 83. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde 1) personlig hjælp og pleje og 2) hjælp eller støtte

Læs mere

Overordnet kvalitetsstandard 2015. Skive Kommune. Myndighedsafdelingen

Overordnet kvalitetsstandard 2015. Skive Kommune. Myndighedsafdelingen Overordnet kvalitetsstandard 2015 Servicelovens 83 og 83a, 84 samt klippekort. Skive Kommune Myndighedsafdelingen Forord Skive Kommunes overordnede kvalitetsstandard beskriver den personlige og praktiske

Læs mere

DEN SIDSTE TID I HJEMMET MED UHELBREDELIG KRÆFT

DEN SIDSTE TID I HJEMMET MED UHELBREDELIG KRÆFT FOR MERE INFORMATION: Hjemmesygepleje DEN SIDSTE TID I HJEMMET MED UHELBREDELIG KRÆFT Stiager 2 3500 Værløse Udgivet: Aprilr 2016 12 Hensigten med denne pjece er at give et overblik over muligheder for

Læs mere

Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og

Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner - M... Page 1 of 30 Til forsiden af retsinformation.dk Den fulde tekst Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning

Læs mere

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T FINANSLOVSAFTALEN 2014 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. årligt til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede beløb udgør

Læs mere

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri)

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Patienter, såvel nye som

Læs mere

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Indsatskatalog for Sygeplejeydelser i Næstved Kommune

Indsatskatalog for Sygeplejeydelser i Næstved Kommune Indsatskatalog for Sygeplejeydelser i Næstved Kommune 1 Indholdsfortegnelse Udvikle/ fastholde... 3 Hverdagens aktiviteter... 3 Sociale sammenhænge og kontakt til personer i netværket.... 6 Personlige

Læs mere

I Fanø Kommune vil vi sikre disse værdier, så borgeren oplever:

I Fanø Kommune vil vi sikre disse værdier, så borgeren oplever: Redegørelse Fokusområderne for s værdighedspolitik er: Livskvalitet, Selvbestemmelse, Kvalitet, tværfaglighed og sammenhæng i plejen, Mad og ernæring samt en Værdig død. I vil vi sikre disse værdier, så

Læs mere

Længerevarende botilbud med døgndækning Boligerne på Granstien (Lindevang)

Længerevarende botilbud med døgndækning Boligerne på Granstien (Lindevang) Center for Særlig Social Indsats Helsingør Kommunes kvalitetsstandard for Lov om Social Service 108 Længerevarende botilbud med døgndækning Boligerne på Granstien (Lindevang) Godkendt i Socialudvalget

Læs mere

Har du behov for smertebehandling?

Har du behov for smertebehandling? Allévia tilbyder flere former for smertebehandling Ved det første møde med teamet lægges der en individuel plan, udarbejdet efter vores faglige vurdering men vi medinddrager også dine ønsker og forventninger

Læs mere

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Vedr.: Høringssvar om rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformen Alzheimerforeningen takker

Læs mere

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1 Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende og forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1: LOVGIVNING OM DE GENERELLE SUNDHEDSFREMMENDE OG FORE- BYGGENDE SUNDHEDSYDELSER TIL BØRN OG

Læs mere

Kvalitetsstandard Morsø Afklaringscenter Morsø Kommune

Kvalitetsstandard Morsø Afklaringscenter Morsø Kommune S o c i a l o g S u n d h e d. Kvalitetsstandard Morsø Afklaringscenter Morsø Kommune Midlertidige døgnpladser December 2013 Indholdsfortegnelse Morsø Afklaringscenter i Morsø Kommune. 2 Et midlertidigt

Læs mere

Temadag: En værdig død

Temadag: En værdig død Temadag: En værdig død Dagens program Kl. 9: Velkomst v/underviserne Film Oplæg om den palliative indsats i Danmark Gruppeøvelse: Interviews om en værdig død opsamling Kl. 10.15-10.30: Pause Oplæg om værdighedsgivende

Læs mere

Målgruppen er alle borgere i Norddjurs Kommune, der:

Målgruppen er alle borgere i Norddjurs Kommune, der: Kvalitetsstandard: Personlig og praktisk hjælp Målgruppe Målgruppen er alle borgere i Norddjurs Kommune, der: ikke selv kan udføre personlig pleje og praktiske gøremål i hjemmet efter et rehabiliteringsforløb

Læs mere

Når en borger får muskelsvind

Når en borger får muskelsvind Når en borger får muskelsvind Resumé Muskelsvind er en række forskellige sygdomme med mange og komplicerede følger for borgerens hverdagsliv. Sygdommene er sjældne, varer hele livet og stiller store krav

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet

Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

På Anker Fjord Hospice er der plads til 12 patienter og deres pårørende. De pårørende har mulighed for at være helt eller delvist medindlagt.

På Anker Fjord Hospice er der plads til 12 patienter og deres pårørende. De pårørende har mulighed for at være helt eller delvist medindlagt. Sygeplejeprofil den generelle del: På Anker Fjord Hospice er der plads til 12 patienter og deres pårørende. De pårørende har mulighed for at være helt eller delvist medindlagt. Fælles for alle de visiterede

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og

Læs mere

Ældreområdet. Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12

Ældreområdet. Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12 Ældreområdet Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12 Klinisk undervisningssted Ældreområdet Hjemme Sygeplejen Billund Kommune Adresse Nygade 29 7200 Grindsted Telefon Teamleder Ann

Læs mere

Kvalitetsstandard. Serviceloven 104. Daghjem for demente

Kvalitetsstandard. Serviceloven 104. Daghjem for demente Kvalitetsstandard Serviceloven 104 Daghjem for demente Godkendt i Byrådet den 29. januar 2013 Værdigrundlag og politiske mål. Formålet med at yde hjælp efter serviceloven er at fremme den enkeltes muligheder

Læs mere

Lokalaftale om indsats for patienter med uhelbredelig livstruende sygdom og forventet kort levetid (palliation)

Lokalaftale om indsats for patienter med uhelbredelig livstruende sygdom og forventet kort levetid (palliation) Lokalaftale om indsats for patienter med uhelbredelig livstruende sygdom og forventet kort levetid (palliation) 1 Grundlag og tema for aftalen Denne aftale er indgået i Praksisplanudvalget i Region Syddanmark

Læs mere