Årsrapport Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Transkript

1 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i 2014 rapporteret 1102 utilsigtede hændelser til almen praksis og 72 hændelser til lægevagten. I 2013 blev der rapporteret 787 hændelser i almen praksis og 52 hændelser i lægevagten. Der er tale om markante stigninger i forhold til For almen praksis er det en stigning på 40% (787 i 2013), for lægevagten en stigning på 48% (52 i 2013). Dato Lene Bjerregård Tel lenebjer@rm.dk Side 1 Der er også sket en stigning i antallet af utilsigtede hændelser der er rapporteret af patienter/pårørende. For almen praksis er det en stigning fra 10 hændelser i 2013 til 16 hændelser i For lægevagten er det en stigning fra 7 i 2013 til 14 i UTH sendes til involveret læge en status En spørgeskemaundersøgelse, der blev foretaget blandt læger der deltog i Lægedage i november 2013, har vist at mere end 85% af de adspurgte fandt det vigtigt, at kende de hændelser der blev rapporteret til egen praksis. Mere end 90% fandt det vigtigt, at praksis selv arbejdede med hændelserne. På baggrund af undersøgelsens resultater blev det aftalt, at hændelserne skulle sendes til de involverede læger, så de havde mulighed for at kommentere hændelserne. Samtidig ville praksis også få mulighed for at være med i vurderingen af om en rapporteret hændelse var en UTH. De rapporterede hændelser (undtaget hændelser vedrørende parakliniske prøver), er siden medio juni 2014 blevet sendt til praksis og til de involverede læger i lægevagten. Der er i alt sendt 454 hændelser ud. Det kan konstateres, at de fleste henvendelser ikke kommenteres. Almen praksis har givet bemærkninger i knap 40% af henvendelser-

2 ne. I lægevagten er der givet bemærkninger i 33% af henvendelserne. Når en utilsigtet hændelse rapporteres, er det selvsagt ud fra rapportørens viden om hændelsen. Når praksis undersøger hændelsen, viser der sig i nogle tilfælde et andet billede af virkeligheden (se eksempel side 9). For at kunne se troværdige mønstre og tendenser, er det vigtigt, at få dette andet billede af virkeligheden: Hvad er de medvirkende årsager til, at det utilsigtede opstår? Er der måske uhensigtsmæssigheder i IT-systemer, eller kan det skyldes arbejdsgange i den enkelte praksis? I det følgende vil der være en kort gennemgang af UTH i almen praksis UTH i lægevagten. UTH rapporteret fra patienter og pårørende Hændelsernes alvorlighed Aktiviteter i 2015 UTH i almen praksis Tabel 1 er en oversigt over hvorfra hændelserne i almen praksis rapporteres. Tabel 1 UTH rapporteret fra Antal Praktiserende læge 106 Apoteker 79 Kommuner 112 Offentlige sygehuse 770 Patienter/pårørende 16 Præhospital og ambulancer 16 Regionale botilbud 1 Vagtlægeordningen 1 Øvrige tilbud til borgere 1 med handicap I alt 1102 Det er fortsat hospitalerne der rapporterer langt de fleste hændelser til almen praksis. Af de 770 hændelser, som hospitalerne har rapporteret, er de 569 rapporteret fra laboratorierne. 279 hændelser er relateret til vaginal cytologier, det er et lille fald i forhold til hændelser relaterer til, at prøven ikke er mærket, og at der ikke er afsender på kuverten. I disse tilfælde er det ikke muligt at give besked til nogen. 355 hændelser er rapporteret i forbindelse med øvrige parakliniske prøver. Side 2

3 I efteråret 2014 er de seneste 2 års hændelser vedrørende parakliniske prøver sendt til de involverede praksis. Sammen med hændelserne er der sendt en vejledende anbefaling til håndtering af prøver. Denne vejledning kan være med til at sikre, at prøvematerialet sendes på rette vis og mærkes med korrekt patient-id. Fra kommunerne er der rapporteret 112 hændelser. Langt de fleste hændelser er rapporteret af hjemme(syge)plejen og fra plejeboliger. 68 af hændelserne omhandler medicin. Nedenfor er angivet et par eksempler på hændelser, der er rapporteret. Bestilt medicin hos egen læge til levering hos borgeren. Medicinen kom ikke som aftalt. Ved kontakt til apoteket er recepten sendt til serveren. Lægen har ikke gjort opmærksom på at medicinen skulle sendes til borgeren. Da hjemmesygeplejerske skulle dosere Marevan hos borger opdager hun, at ordinationen på MedCom fra egen læge ikke stemmer overens med ordinationen på borgenes eget orange kort, som han har fået ved INR-kontrol. Hun kontakter sekretæren hos lægen og får besked på, at det er det orange kort, som gælder. 106 hændelser er rapporteret af praksis selv. Halvdelen (53) af hændelserne vedrører medicinering. Praksis rapporterer hændelser, der vedrører hele medicineringsprocessen. Når man ser på hændelser, der vedrører dosis og præparat, som ordineres ved hjælp af fortrykte Drop down lister, giver det indtryk af, at det i en travl hverdag kan være svært at klikke på det rigtige præparat/dosis. 18 af de rapporterede hændelser relaterer til vaccinationer, primært børnevaccinationer. 7 af hændelserne handler om, at der er givet forkert vaccination To eksempler Ved 5 måneders undersøgelsen blev der givet M-M-RvaxPro (MFR vacc). Fejlen blev dog hurtigt rettet og vaccinationen blev suppleret med den korrekte Enfanrix og Prevenar. Er drøftet med SSI, der finder hændelsen helt uskadelig. Forslag til forebyggelse Altid kontrollere ens bookingliste og journalnotater Side 3

4 Skulle give en 5 mdr. børnevaccination. Kom til at give poliovaccine 0,5 ml i stedet for Prevenar (pneumokokvaccine). Kan skyldes at poliovaccinen lå et forkert sted i køleskabet, nemlig ved siden af Di.te.ki.pol vaccinen. Forslag til forebyggelse Holde de enkelt vacciner klart adskilt på lageret/i køleskabet. Være omhyggelig med at læse på pakningen hvilken vaccine der gives. I forbindelse med implementeringen af FMK er praksis opfordret til at rapportere de utilsigtede hændelser, der kom til ens kendskab. Praksis er opfordret til at rapportere om hændelser hos sig selv og i sektorovergangen til hospitalerne. Praksis har rapporteret 6 hændelser. Alle hændelser relaterer til ændrede arbejdsgange i eget medicinmodul på grund af FMK. Apotekerne har rapporteret 79 hændelser til almen praksis. Der er rapporteret 13 hændelser hvor mg/stk er et gennemgående tema. Et eksempel Doseringen lyder på tabletter dagligt - altså 30 tabletter morgen og 30 tabletter middag. Vi ringer til lægen og får klarlagt, at det skal være 30 mg morgen og middag. Apoteket har indtryk af, at det er FMK der laver problemer. Ved nærmere udredning i foråret 2014, viste det sig, at der var en fejl i den måde, hvorpå oplysninger fra hospitalernes elektroniske patientjournal (MidtEPJ), blev overført og præsenteret i recepterne i praksissystemerne. MidtEPJ har rettet fejlen fremadrettet. Det vil sige, at for de hospitalsordinationer der er oprettet efter 6. maj 2014, dannes der korrekte recepter når praksis genudsteder recepten. Fejlen er der stadig, når praksis genudsteder recepter på hospitalsordinationer der ligger før 6. maj 2014 Praksis vil derfor, via månedens UTH på praksis.dk i februar 2015, blive opfordret til om muligt at fjerne disse ordinationer og ordinere dem på ny i eget medicinmodul. Der er modtaget 16 rapporter fra præhospitalet. 13 hændelser omhandler overlevering af informationer og visitation af kørsel 1. I en Praksis.dk meddelelse fra september 2014, er der i skemaform bragt en oversigt over nyttige informationer vedrørende bestilling af ambulancer. Herunder en definition af de forskellige kørselskategorier. 1 Kørsel A: Hastende og livstruende. Kørsel B: Hastende, men ikke livstruende. Kørsel C: ikke hastende. Kørsel D: Ingen behov for overvågning eller behandling. Side 4

5 To eksempler Hændelsesbeskrivelse Praktiserende læge bestiller hastegrad A-kørsel til patient på dennes adresse. Adressen er dog forkert, da patienten befinder sig på et nærliggende plejehjem. Sagsopfølgning Patienten var på midlertidigt ophold på plejehjem, hvilket lægen glemte at fortælle, da hun ringede hjem til lægehuset for at bede sekretæren om at ringe efter ambulancen. Hændelsen vil blive diskuteret på et personalemøde, herunder muligheden for at lægen selv ringer efter ambulancen. Hændelsesbeskrivelse Kl , modtager vi en melding om en kørsel C, mulig nakkefraktur, spineboard, fald på trampolin, snurren i arme/ben. Der er 45 min. kørsel til adressen. Adresse er et lægehus. Vi undrer os over, at det ikke er en kørsel B. Da vi når ca. halvvejs, bliver turen opgraderet til en kørsel B, dette sker kl Patientens symptomer er stadig de samme. Da vi ankommer kl ser vi en 14-årig dreng. Han er under forsøg på en baglæns saltomortale på en trampolin, landet på hovedet/nakken, hvor han så knækker helt sammen. Derefter er han lidt konfus, og får hurtigt herefter nakkesmerter og snurren i begge arme og ben. Drengen ringer til sin mor, der henter ham og kører til lægepraksis, der så bestiller os. Vi immobiliserer patienten på spineboard, patienten køres til skadestuen kørsel A, pga snurren i arme og ben, samt tid siden skade og hensyn til kørevej. Patienten tages imod som traumepatient og køres direkte i scanner. Sagsopfølgning Praksis har ikke kommenteret hændelsen. Det er derfor ikke muligt at sige noget om, hvad der ligger til grund for de valg praksis har taget. Ligesom det udelukker mulig læring for andre end den involverede praksis. I en Praksis.dk meddelelse fra september 2014, er der, som vedhæftet fil, i skemaform bragt en oversigt over nyttige informationer vedrørende bestilling af ambulancer. Herunder en definition af de forskellige kørselskategorier. Side 5

6 UTH i lægevagten Der er rapporteret 72 hændelser til vagtlægerne. Tabel 2 UTH rapporteret fra Antal Apoteker 1 Kommuner 4 Offentlige sygehuse 22 Patienter/pårørende 15 Præhospital og ambulancer 27 Regionale botilbud 1 Vagtlægeordningen 2 I alt 72 De fleste hændelser er rapporteret fra præhospitalet (ambulancereddere). 17 af disse hændelser relaterer til visitation og overlevering af informationer. Der er også i lægevagten en del hændelser, der rapporteres, fordi der rekvireres kørsel A til en forkert adresse. Dette giver for lang responstid og kan i værste fald bringe patientens liv i fare. På en del af hændelserne har den involverede læge ikke kommet med kommenteret på risikomanagerens henvendelse. Det betyder, at hændelserne får lov at stå, som de er oplevet af rapportøren. Tilbagemeldinger fra den involverede læge, er med til at forstå hændelserne i et bredere perspektiv og kan i nogle tilfælde også bidrage til læring for rapportøren. 22 hændelser er rapporteret fra hospitalerne. 19 af disse hændelser relaterer til visitation, overlevering af informationer og behandling. Et eksempel Hændelsesbeskrivelse Patient indbragt på akutmodtagelsen kl. 4 om morgenen. Meldt med temperatur 41, hovedpine og nakkestivhed, obs. meningit. Patienten er ikke lægeledsaget, og der er ikke givet penicillin. (Miningitismistanken afkræftes senere) Der er ikke kommenteret på hændelsen. Der er rapporteret en del hændelser, hvor patienten tilsyneladende er visiteret til forkert afdeling. De involverede læger har ikke kommenteret hændelserne, derfor vides det ikke, hvad der ligger bag de valg, der er truffet. Side 6

7 Enkelte rapporter handler om, at der visiteres til lokalt hospital i stedet for til specialafdeling. I nogle tilfælde forsinker det behandlingen. Et eksempel I følge pt. ringer han til vagtlægen og beskriver synspåvirkning og talebesvær. Vagtlægen siger, i følge patienten, at det kan dreje sig om en blodprop. Pt. visiteres herefter til vagtlægen i Randers, hvor han venter 1,5 time, før han tilses af en læge. Herefter overflyttes pt. akut til trombolyseenhenden i Århus, hvor han modtager trombolysebehandling på baggrund af en MR påvist iskæmisk apopleksi. Behandlingen gives 3,5 time efter symptomdebut. Pt. har forsat moderate mén i form af manglende overblik og afasi (er dags dato set til 3 måneders kontrol i neurologisk amb). Der er ikke kommenteret på hændelsen. Der er rapporteret 4 hændelser fra kommunerne. I 2 af hændelserne har der været kontakt til vagtlægen 2 eller flere gange. I kommentaren fra de involverede læger viser det sig, at der i høj grad også er læring for rapportøren. Hændelser har, i anonymiseret form, dannet baggrund for en dialog og læring i det Tværsektorielle Netværk for risikomanagere i Region Midtjylland 2 (TSN). UTH rapporteret fra patienter og pårørende Der er i almen praksis og i lægevagten rapporteret i alt 30 hændelser fra patienter og pårørende. I almen praksis drejer det sig om 16 hændelser. Hændelser der er meget forskellige, men som i en eller anden grad alle handler om, at der forventes noget andet, end det der bliver givet. 4 hændelser hvor patienten oplever, at vaccinen er givet på forket måde, eller der er givet forket vaccine. 4 hændelser hvor patient/pårørende oplever at stå alene med en problemstilling og ikke får vejledning nok fra den praktiserende læge. En enkelt hændelse beskriver, at lægen har stillet en forkert diagnose. I lægevagten handler hændelser om, at patienterne oplever, at de ikke bliver hørt. Eksempler: I telefonen afvises en patient, hvor det senere viser sig, at der var hul på lungehinden (Pneumothorax). Én patient med hævelse af hele armen efter bistik og en patient med en brækket arm afvises ligeledes. Hændelsernes alvorlighed Alvorligheden af de rapporterede hændelser følger det mønster, der har været siden man begyndte at rapportere utilsigtede hændelser i september Det Tværsektorielle Netværk for risikomanagere i Region Midtjylland er nedsat på baggrund af Sundhedsaftalen og har til formål at fremme læring af UTH i sektorovergangene. Side 7

8 Alvorlighed Almen Praksis Tabel 3 Vagtlægeordningen Ingen Skade Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig 2 0 Antal hændelser i alt Hændelser der slettes/afvises Rapportering af utilsigtede hændelser startede 1.september Siden da er 34 hændelser blevet afvist og 104 hændelser slettet. Tallene er dækkende for både almen praksis og lægevagten. Hændelser, der umiddelbart slettes, er hændelser, hvor det ikke er muligt at undersøge, hvad der er sket. Det er hændelser, hvor der ikke er oplyst om patientens eller rapportørens navn, eller hændelser der ligger flere måneder tilbage. Et eksempel Hændelsesbeskrivelse Dosispakket medicin stemmer ikke overens med medicinskema. Der er ikke opgivet patientnavn og rapportøren har valgt at være anonym. Det har derfor ikke været muligt at udrede hændelsen Hændelser der afvises, er hændelser der efter nærmere udredning, viser sig ikke at være utilsigtede hændelser. Side 8

9 Et eksempel Hændelsesbeskrivelse Pt. er henvist fra egen læge med forhøjet PSA og kommer derfor i en cancerpakke for prostatacancer. Pt. har allerede i maj 2013 fået målt PSA som var markant forhøjet på 34,3. Pt. får målt nyt PSA april 2014 til 38. Først da pt. igen får målt i oktober til 41,8 og 43 henvises pt. Først da pt. igen får målt i oktober 2014 til 41,8 og 43 henvises pt. Sagsopfølgning Ved henvendelse til den involverede praktiserende læge kan denne oplyse, at patienten ikke har ønsket behandling før nu. Efter aftale med rapportøren afvises hændelsen 2015 FMK Der vil i 2015 være særlig opmærksomhed på utilsigtede hændelser der relatere til FMK. Både hændelser der sker i praksis og hændelser der sker i sektorovergange til hospitaler og kommuner. Patientsikkerhed og Den Danske Kvalitetsmodel I perioden skal almen praksis akkrediteres efter 16 stander i Den Danske kvalitetsmodel (DDKM). De 16 standarder er inddelt i 4 temaer 3. Én standard handler direkte om Utilsigtede hændelser: Klinikken indrapporterer og følger op på utilsigtede hændelser, og der er i 12 af de 16 standarder krydshenvisning til utilsigtede hændelser. I 2 standarder er utilsigtede hændelser en del af kvalitetsovervågningen. Patientsikkerhed og arbejdet med utilsigtede hændelser er således en integreret del af den kommende akkreditering. Der er i regionen nedsat en akkrediteringsgruppe, der skal give støtte og sparring til almen praksis i forbindelse med akkrediteringen. Sammen med Praksisudviklingskonsulenter, Efteruddannelsesvejledere, IT- og Lægemiddelkonsulenter, er risikomanageren en del af denne gruppe. Praksis kan som altid, få besøg af risikomanageren, hvis man skønner, at der er behov for det. Risikomanageren kan som hyldevare tilbyde nedenstående oplæg. 3 De 4 temaer i DDKM for almen praksis er: Kvalitet og patientsikkerhed, Patientsikkerhedskritiske standarder, Det gode patientforløb og ledelse og organisation. Side 9

10 1. Oplæg om patientsikkerhed og rapportering af UTH a. definition og formål b. hvordan rapporteres en UTH 2. Patientsikkerhedsarbejdet i praksis a. præsentation af Hændelsesanalyse b. Hvordan kan der arbejdes med dette redskab 3. Sparring i forhold til at udarbejde lokale retningslinjer 4. Risikomanageren står altid til rådighed for hjælp og vejledning omkring UTH-arbejdet i den enkelte praksis. 5. Tilsvarende oplæg for praksispersonalet Oplæggene vil blive udvidet/ændret i takt med de behov, der viser sig i praksis. Side 10