Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsrapport utilsigtede hændelser 2014. Fejl skal skabe læring"

Transkript

1 Årsrapport utilsigtede hændelser 2014 Fejl skal skabe læring 1

2 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Indsatser

3 Indledning Esbjerg Kommune har ifølge Sundhedsloven været forpligtiget til siden 1. september 2010, at rapportere, analysere og drage læring af de utilsigtede hændelser (UTH), der relaterer sig til sundfaglige ydelser efter Sundhedsloven. 1. september 2011 blev systemet udvidet så også borgere og pårørende kunne rapportere UTH. I Vejledning nr. 67 af 14/07/2010 fremgår det at alle der selv er impliceret i en UTH, eller observerer en UTH eller efterfølgende bliver opmærksom på at der er sket en UTH der er forpligtiget til at rapportere. Kommunerne er forpligtiget til at rapportere alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med medicinering og sektorovergange, uanset den faktuelle konsekvens for borgeren. Derudover er patientuheld og infektioner rapporteringspligtige, uanset den faktuelle konsekvens for patienten. Det er muligt at rapportere alt hvad der kan skabe læring til at mindske antallet af patientuheld og derved også mindske udgiften til sundhedsvæsnet i forbindelse med behandling og genindlæggelser. Kommunen skal modtage rapporter der bl.a. vedrører: Plejeboliger, Hjemmesygeplejen, Hjemmeplejen Genoptræningsinstitutioner Den kommunale tandpleje Sundhedsplejerskers virksomhed Døgninstitutioner for børn og unge Stof og alkoholmisbrugscentre I 2014 er der sket en stigning i antallet af rapporter. Det er vigtigt at have fokus på at dette ikke er ensbetydende med at der sker flere fejl, men kan være en indikation for at der er kommet mere fokus på området og kulturen har ændret sig så der tales mere åbent om UTH og den deraf følgende læring. Formålet med rapporteringen af UTH Formålet med rapporteringen af UTH er at forebygge at der sker fejl og skader /utilsigtede hændelser, når borgeren/patienten behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsnet og de institutioner der knytter sig hertil. Det viser sig at 1 ud af 10, der er i forbindelse med sundhedsvæsnet bliver påført en skade/utilsigtet hændelse. De utilsigtede hændelser har økonomiske konsekvenser for sundhedsvæsnet, men også for den enkelte borger/patient. Derfor er det vigtigt, at der sker læring af de hændelser der rapporteres for at højne sikkerheden. Det er derfor ikke nok blot at rapportere, men også at opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange, der forebygger og fanger hændelsen før den sker. Det kan være f.eks. tekniske barrierer. 3

4 Organisering af arbejdet med UTH I forhold til organiseringen af arbejdet med de UTH der bliver rapporteret, er der sket en udvikling efterhånden som rapporteringen er blevet implementeret i de forskellige forvaltninger. Det er besluttet at Sundhed & Omsorg har en risikomanager som modtager alle rapporterede UTH. Risikomanageren vurderer om det er en UTH som hele Esbjerg Kommune kan drage læring af. Hvis dette vurderes, sendes der en case ud til alle UTH sagsbehandlere som formidler ud i egen organisation. Hvis der ikke er fælles læring sendes rapporten af sted til UTH sagsbehandleren i den afdeling hvor hændelsen er sket. Sagsbehandlingen følger Patientombuddets vejledning for sagsbehandling af UTH. I 2014 har der været afholdt 3 møder med UTH sagsbehandlere i Sundhed & Omsorg og ingen møder med UTH sagsbehandlere i Borger & Arbejdsmarked. I Børn & Kultur er der ingen UTH sagsbehandlere da der ikke her er rapporteret mange hændelser. Der har været en direkte dialog med de afdelinger hvor der er rapporteret hændelser fra. Resultater På baggrund af Patientombuddets og Embedslægeinstitutionens rapporter og anbefalinger har der i 2014 været fokus på følgende: Medicin for fortsat at skabe læring af de mange rapporter Tryksår Fald Sagsbehandlerne i de forskellige teams og afdelinger klassificerer hændelserne ud fra WHO s klassifikationer. De har fordelt sagerne på følgende måde: Rapporterede hændelser fordelt op WHO klassifikation 4

5 Som det fremgår af ovenstående klassifikation sker der flest rapporteringer på medicinfejl. Størsteparten af hændelserne på medicinering er medicinen der ikke er givet. Den næstestørste fejlkilde er medicin der er doseret forkert. Hvis man skal sammenligne med de to foregående år ser udviklingen således ud: Klassifikation Administrative processer Individ team organisation Medicinsk udstyr Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Bygninger og infrastruktur Selvskade og selvmord Medicinering Patientuheld Anden UTH infektion Ikke klassificeret Ialt Tallene viser at der er sket en stigning i antallet af hændelser. Det er ikke ensbetydende med at der er sket flere fejl, men det kan være en indikation af at kulturen er ændret så der rapporteres mere og der er kommet fokus på patientsikkerheden i kommunen. Bilag 1 indeholder en overdigt over hvad de forskellige klassifikationer indeholder De rapporterede hændelser der ikke er klassificeret skyldes at sagsbehandlerne ikke har været inde og sagsbehandle hændelserne færdig og afsluttet sagerne. Som det fremgår af ovennævnte er det stadig medicinfejl der sker flest af. Fordelingen af tallene på klassifikationerne stemmer godt overens med hvad der rapporteres i andre kommuner. Det fremgår af Patiensombuddets årsberetning for DPSD (Dansk Patientsikkerheds Database) 2014 at medicinering udgør 64% af de rapporterede hændelser fra landets kommuner. Hvis man skal se på hvor i kommunen rapporterne kommer fra fordeler det sig således: Fordelt på lokation Tryksår KL og Dansk Selskab for patientsikkerhed har i 2013 udarbejdet en tryksårspakke. Tryksårspakken er et redskab der understøtter systematiske arbejdsgange, og målet er med pakken at trykskader fuldstændig udryddes. Erfaringer fra projektet Patientsikkert Sygehus viste at det var muligt og derfor er materialet udarbejdet til Patientsikker Kommune. Rapporteringen af nyopdagede tryksår kan være med til at sætte fokus på området og til at kortlægge hvor trykskader opstår. 5

6 Størsteparten af hændelserne er rapporteret fra plejeboliger og hjemmeplejen. Der er en god sammenhæng mellem det at der rapporteres flest medicinfejl og at de fleste medicinhåndteringer sker inden for dette felt. Hvis man skal se på udviklingen af hvor hændelserne er rapporteret fra ser det således ud: Lokation Sociale tilbud Den kommunale tandpleje Træning Sundheds og sygeplejecentre Hjemmeplejen Plejebolig Andet Hjemmesygeplejen Øvrige tilbud til borgere med handicap Alle rapportører vurderer alvorligheden af hændelsen. Derved kan der være en fejlkilde i hvordan den enkelte rapportør vurderer alvorligheden. Der kan være enkelte der f.eks. vurderer at skaden kunne være blevet alvorlig hvis der ikke var blevet handlet på den, mens andre vurderer at der ikke umiddelbart er sket en skade men på sigt kan skaden blive alvorlig. Fordelt på alvorlighed 6

7 Hvis man skal sammenligne med de foregående år ser udviklingen ud som følgende: Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig De rapporterede hændelser hvor alvorlighedsgraden er dødelig er følgende: 1. Selvmord. Borgeren er fundet død i egen bolig, efter at have taget en overdosis. Hjemmeplejen er ikke bekendt med hvilke medicin der er taget 2. Er klassificeret forkert idet det er medicin der ikke er givet, men effekten er ikke alvorlig af at borgeren ikke har fået sin medicin. Sagsbehandleren har ikke været opmærksom på hvordan rapportøren har klassificeret alvorlighedsgraden. 3. Her er borgeren blevet dobbelt medicineret men hændelsen er klassificeret forkert. Det betyder at der reelt er en af de tre rapporterede hændelser der har været med dødelig udgang. De alvorlige hændelser er hændelser 16 medicinhåndteringsfejl. Der er lavet 13 analyser på hændelser hvor der har været læring i hele organisationen. I forbindelse med analyserne bliver der fulgt op på om de retningslinjer og kvalitetsstandarder er i orden eller om de skal opdateres efterfølgende. Der er i 2014 afvist 91 rapporterede hændelser. Rapporterne er blevet afvist fordi det ikke har været muligt at finde tilbage til hvor hændelsen er sket. De hændelser der er afvist har ikke været af alvorlig karakter og derfor er der ikke fulgt op på dem. Fald I 2014 er der iværksat 10 ugers intensiv faldforebyggende træning i Sundhed & Omsorg. Der er sat fokus på at forebygge fald da det kan have alvorlige konsekvenser for borgeren og det er en øget udgift for Sundhedsvæsnet. Fald, hvor borgeren enten påføres en skade eller hvor medarbejderne kunne have lavet et forebyggende tiltag f.eks. i forbindelse med hjælpemidler eller andet skal rapporteres. Dette understøttes af at patientuheld, ifølge vejledningen skal rapporteres. Der er rapporteret 143 fald. Størsteparten er faldet uden at personalet har været involveret, men der er fald hvor sengehesten ikke har været slået op, rollatoren ikke har været hensigtsmæssigt placeret eller hvor der har været løse tæpper eller glat gulv. Bilag 2 indeholder en oversigt over de fald der er rapporteret. Tryksår Der har i 2014 været fokus på tryksår. Der er rapporteret 14 hændelser på tryksår. Der har været meget fokus på området i en årrække, og der sker en hurtig indsats i alle afdelinger/teams. Ingen af rapporterne er af alvorlig konsekvens for borgeren da behandlingen er sat hurtig i værk. 7

8 Det tværsektorielle samarbejde Esbjerg Kommune er med i en arbejdsgruppe, der er arbejder med utilsigtede hændelser i sektorovergange. I gruppen er SVS repræsenteret, en læge, et apotek samt risikomanager fra Fanø, Varde, Vejen, Billund og Esbjerg kommune. Viden fra denne arbejdsgruppe vil blive formidlet ud i Esbjerg Kommune via sagsbehandlerne. Risikomanagerne deltager desuden i Patientombuddets temadage og årskonference. Sager rapporteret i kommunen, men opstået i andre sektorer skal overdrages og sagsbehandles i den sektor hvor hændelsen er sket. Det gælder sygehuse, læger og apoteker. Disse hændelser indgår derfor ikke i denne rapport. Hændelserne der er rapporteret videre er typisk kommunikationsfejl i forbindelse med medicinhåndtering. Esbjerg Kommune har ligeledes deltaget i et forskningsprojekt for at forbedre patientsikkerheden i tværsektorielle patientforløb for patienter i antikoagulationsbehandling (blodfortyndende behandling). Antikoagulantia indgår i gruppen af lægemidler, som ved utilsigtede hændelser og fejl er forbundet med risiko for alvorlig skade på patienterne. Foruden Esbjerg Kommune var Varde kommune med i projektet. I 2014 skulle dataindsamlingen finde sted. I Esbjerg kommune var der 326 borgere der var målgruppen for projektet. I november og december blev den kvantitative del gennemført og der blev indsamlet data. I forbindelse med dataindsamling blev der gennemført journal audit på alle disse borgere. Resultatet af journalauditten gav indikation for at en af indsatserne omkring patientsikkerhed i Esbjerg Kommune i 2015 skal være dokumentation og kommunikation. Resultatet af dataindsamlingen vil blive behandlet i 2015, samtidig med at det vurderes hvilke tiltag der skal ske for at øge patientsikkerheden i forbindelse med AK behandlingen. Indsatser 2015 Der vil i 2015 fortsat være fokus på medicinhåndtering. Dette både i kommunen, men også på de tværsektorielle hændelser. I 2015 skal det nye fælles medicinkort FMK implementeres og derfor vil der være et øges fokus på dette. Esbjerg Kommune vil fortsat deltage i AK projektet og være med til at skabe læring og øge patientsikkerheden omkring risikolægemidler. Derudover viser journal auditten at der er behov fokus på dokumentation og kommunikation i forbindelse med at øge patientsikkerheden i kommune. De månedlige statistikker vil fortsat blive rundsendt og hvis der opstår områder hvor der sker en øget rapportering vil der blive iværksat tiltage for at skabe læring af hændelserne. Lisbeth Holm Vicekontorchef Myndighed og Faglig Udvikling Sundhed & Omsorg Bilag 1 8

9 Definitionerne på klassifikationerne er: Administrative processer: Den administrative proces foregår typisk uden patientens tilstedeværelse og vil ofte være relateret til patientens ophold eller forløb i sundhedsvæsnet. Kliniske processer: Her vil sundhedspersonen have direkte kontakt med borgeren/patienten. Dette omfatter hændelser i forbindelse med sundhedsydelse, fx sygdomsopsporing, udredning, behandling, genoptræning og terapi. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation: Dette omfatter mange forskellige patientspecifikke dokumenter og håndtering af disse, herunder brist i kommunikationen. Medicinering: Dette omhandler alle faser i medicinhåndteringen fra ordinationen er givet til patienten/borgeren har indtaget medicinen. Gasser og luft til medicinsk brug: Dette omfatter primært gasser til respiratorbrugere, inhalationsterapi og anæstesi. Infektion: Denne klassifikation anvendes, hvis infektionen opstår i forbindelse med kontakt med sundhedsvæsnet herunder f.eks. blodforgiftning, mave tarminfektion og lungebetændelse. Medicinsk udstyr: Herunder klassificeres de hændelser, der opstår ved anvendelse af medicinsk udstyr til behandling og diagnostik. Det kan være ved svigt i selve udstyret samt fejlanvendelse. Patientuheld: Dette omhandler, hvis patienten/borgeren kommer ud for f.eks. et fald eller en brandskade. Bygninger og infrastruktur: Dette anvendes, hvis hændelsen er opstået i forbindelse med fysiske rammer, transport eller brand og røgudvikling. Individ, team og organisation: Dette omfatter hændelser, hvor det er fumlefejl, rutineovertrædelser, menneskelige ressourcer f.eks. uddannelse eller mangel på samme, der er årsag til hændelsen. Selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord: Omfatter hændelser hvor patienten/borgeren påfører sig selv en skade, og hvor der fremadrettet kan ske en forebyggende indsats, Anden utilsigtet hændelse: Er de hændelses som ikke kan kategoriseres andre steder. 9

10 Bilag 2 Oversigt over fald: Årsag BB glider ned på gulvet da hun sætter sig i sengen borger findes liggende råbende på gulvet med kørestol og rollator ved siden af sig faldet på gulvet ved toilletbesøg borger findes liggende på gulvet på sin stue borger sad ikke rigtig på bækkenstol og nægtede at blive flyttet gled derved ned på gulvet borger komemr hjem fra juleaften hos familie med taxa, glider ud af kørestolen lige da de kører ind i forhallen Personalet vender ryggen til borger. Borger er på vej ud af sengen, men bliver reddet af personalet. Personalet havde glemt at få sengehesten op. borger er gået på toilet og har sat sig skævt og faldet bagover, han har glemt sin rollator fordi han er dement da vi kommer ned for at tage borger op af middagssøvn, lå hun på gulvet og fortæller os at hun er kravlet af sengen imellem sengehesten og fodenden Bb sad i sin kørestol med et påsatbord forand sig. Bb har taget bordet af og var faldet ud af kørestolen Borger forflyttes på sædvanlig vis fra seng til kørestol. Forflytningen udføres som vanligt, og patient giver udtryk for at være klar til samarbejdet. I forflytningen svigter benene under pt. og glider på gulvet. Eferfølgende er det fundet ud af at borger denne dag har deltaget på styrketræningshold, hvilket formodentlig har påvirket sitautionen. Han går hen og tager ved kondicyklen, og skal have foden over. Han får ikke foden helt over, og det andet ben knækker sammen under ham. Herefter sætter han sig ned på gulvet. borger falder/glider på gulvet ved forflyttelse. ved forfløttelse fra bækkenstol, til kørestol. kan borger ikke stå selv, og da jeg ikke kunne komme til at sætte stolen under, laver vi en kontroleret, glidning ned på gulvet. Personalet vender ryggen til borger, borger er på vej ud af sengen, men bliver reddet af personalet. Borger gik med rollator til en gangtest på max 50 m og samtidig på vej til morgenmad. Borger havde gået ca. 35 m med rollator og var her i tvivl om hvilken vej han skulle gå, han snakkede med personalet og her gav hans ben efter under ham og borger faldt hurtigt sammen på gulvet. Fysioterapeut og SSA stod ca. 1 m bag borger med hans kørestol. Borger er vant til at gå med rollator og virker normalt meget sikker, har vanligt en gangdistance på ca. 100 m. Muligvis årsag skyldes at borger snakkede og var ukoncentreret, dette er det eneste som afviger fra normale gåture om morgenen. borger går rundt på gangen, og snubler over en støvsuger som står ved væggen, borger er ikke opmærksom på støvsugeren. Han vandrer rundt og ser sig ikke for. borger faldet på sin stue borger gået på toillet på bækkenstol som står ved siden af sengen og faldet i søvn på bækkenstol og faldet forover bækkenstol står ved sengen fordi borger er påvirket af sovemedicin som hun får p.g.a hyperaktiv blære borger råbte om hjælp lå på gulvet 10

11 borger findes liggende på gulvet ved siden af kørestolne på sin stue borger står ved stålift og skal sidde på kørestolen, men glider ved siden af kørestolen fordi han får overbalance borger skulle give slip på rollator for at sætte sig på en stol og falder ind i rollator og ned på gulvet Borger sidder på en stol ved et bord i daghjemmet. En anden borger styrer sin elkørestol for langt ind til bordet på modsatte side, så bordet skubber til skadeslidte, og tipper ham bagover siddende på stolen. borger var på vej iseng men falder bagover og rammer sin badestol kollega finder borger på gulvet imellem toillet og døren borger monteret sengehest af og faldt ud af sengen Borger oplyser, at hun gik med rollator, b lev svimmel og faldt. Borger kommer op at stå selvstændigt ved hjælp af støtte ved stol. Borger oplyser, hun ikke har smerter, men er meget flov over at hun er kommet af med aff. mens hun sidder på gulvet. Borger går ud på toilettet og hjælpes med at blive vasket og få rent tøj på. Der tales med borger om indtag af væske. Borger får 2 gals jouice på stuen. Borger er selv stået op for at gå på toilettet. Nattevagten ser ind til borger da døren er blevet lukket plejer at stå åben om natten. Borger sidder på gulvet, det bløder fra hovedbunden. Sengehesten er ikke slået op. Borger ligger i sengen, har lav saturation på 82 og der vurderes om forflytning er hensigtsmæssigt, men da borger tidligere har været mobil og der er 2 personale til stede, vurderes det som værende forsvarligt. Borger kommer til siddende, er lidt svimmel og sidder ca. 4 min på sengekanten, kommer herefter selvstændigt til stående ved rollator. oplyser ingen svimmelhed, går ca. 1 m, begynder herefter at gå hurtigt og taber skridt, personale foran kan her se at borger bliver svimmel, bliver langsomt lagt ned på gulvet med støtte fra 2 personer. Borger var faldet ud af sengen lå på gulvet da personale kom på stuen. Borger havde nødkald i kæde om halsen. Borger har ca. lagt 15 min max. Kunne ikke husk hvorfor hun var fladet på gulvet. Borgeren faldet ud af sengen, da han selv ville stå op Borger er faldet og ligger på gulvet. personalet tror at borger har rejst sig for hurtigt fra sengen og ikke har kunnet finde balancen. borger er dement og svær at kommunikere med. Borger er stået tidligt op og er gået ud på gangarealet foran hans plejebolig. Borger har ikke benyttet sin rollator. Han falder. Hjælperelev hører faldet og kommer borger til hjælp. Han hjælpes op ved 3 personer samt sin rollator og hjælpes i seng. Det bemærkes at borger har mange smerter og ikke kan støtte på hø. ben. Han tilses af sygeplejerske og skadestuen kontaktes mhp. røgnten. Falck henter borger og bringer ham til skadestuen hvor der konstateres en brækket lårbenshals, borger indlægges og opereres inden hjemsendelse Borger gled ned fra kørestolen, på badeværeslet ifht toilet besøg. Borger skulle op og stå ved toilettet, for at komme tilbage til kørestolen, hvor så borger ikke kommer helt ind på stolen. Borgeren rejser sig igen hurtigt og derefter ikke kommer rigtigt op at stå, hvorpå borgeren sætter sig igen denne gang gled borgeren så helt ned på badeværelse gulvet. borger vil sætte sig i en stol og sætter sig på armlænet og gled derved på gulvet, medarbejder støttede borger i faldet borger kalder fra stuen borger faldet ud af sengen, imellem mur og seng sengen var ikke låst og borger kunne falde ud da han drejede sig om mod muren Borgeren indtager ofte alkohol og i den forbindelse opnår borger en væsentlig grad af beruselse, hvorefter borger falder Borgeren falder i beruset tilstand, i forbindelse med sin forflytning fra el køretøj til kørestol Borger er vanlig selvhjulpen, men denne morgen falder borger i forbinderlse med sin morgen toilette Borger har valgt at gå til badeværelset uden sine sko 11

12 Borger har efterladt sin rollator i sin stue Borger er flere nætter i træk gledet på gulvet ifm. at hun har sat sig op i sengen for at gå på toilettet. Hun har en løstliggende rullemadras samt en løstliggende uldmadras liggende i sengen der rykker sig/ glider ned når hun svinger benene ud af sengen. Der er gjort opmærksom på at dette ikke er en optimal sengeopredning pga. gentagende fald. kender ikke til forløbet, borgeren var alene på stuen, da hun faldt. Havde haft borger på toilet. Borger havde glemt at han lige havde været på toilet, han prøvede selv og gled på gulvet. Var ved at tage urinkolbe, da beboeren gled ud af sengen. Blev liftet i sengen igen af 2 pers. Borger havde selvstændigt rejst sig fra lænestol uden at anvende sin rollator. Borger har sandsynligvis villet støtte sig til den udslåede klap på sengebordet hvilket medfører at sengebordet vælter med et brag. Braget høres af personalet som finder borger liggende på gulvet ovenpå sengebordsklappen. Borger har selv sat sig på romaskine og begyndt at ro inden personale kom tilstede. Der er ikke noget rygstøtte på romaskinen og pludselig begynder borger at falde bagover. Personalet kommer hurtig til hjælp sammen med borgers hustru og forhindre derved at borger falder helt af maskinen. Det formodes at borger er faldet i løbet af natten og i den forbindelse har slået sin ve. hånd/arm Borger ringer nødkald. Borger er faldet i forbindelse med at ville flytte sig Borgeren har ikke sko på og formodes at være gledet på gulvet Borgeren falder i forbindelse med toiletbesøg Borgeren falder i klæderen i forbindelse med sin forflytning fra sit el køretøj til sin transportkørestol hænderne på Borger alene på badeværelset. Kalder pludsligt hjælp. Borger sidder med tyggen mod rolator (som ikke er låst), sidder med rolator og er gået i knæ. Hun hjælpes til at komme "blidt" ned på gulvet, hvorfra hun hjælpes op af 2 personer. Faldet ude på gangen, havde ikke sin rolator med. borgeren var faldet på toilettet, da han skulle tage bukser på. borgeren er selvhjulpen ved toiletbesøg. Borger der vanligt går med sin rollator og uden støtte af personalet, falder på sin vej til køkkenet, da han skal spise til middag Fald. Borger som er nylig højre benamputeret,førsøger at forflytte sig over i seng, og falder derved på gulvet. Borger og jeg er ved at træne hendes balance gennem forskellige øvelser. Jeg står bag ved borger og holder begge hænder på hendes skulderblade, hun skal læne sig bagud mod mine hænder, borger skal så genvinde balancen når jeg flytter hænderne (altså ved f.eks. at tage et skridt bagud), borger får ikke genvundet balancen og falder derfor bagover ned i mig og vi lander begge på gulvet, hun oven på mig. Der sker ingen ting med borger, hun slår sig ikke, jeg spørger flere gange om hun har ondt nogen steder, men hun forsikre mig at hun har det fint og at hun ikke slog sig og har mod på at fortsætte træningen. Jeg lander på gulvet med borger liggende på ryggen oven på mig, jeg sidder i let siddende stilling, med venstre ben strakt ud til siden og højre ben bøjet ind under borger. Min venstre hånd og arm er på borger, min højre arm er strakt og hånden har taget fra på gulvet. Patient findes faldet ud af behandlingsseng. Opgdagde omkring kl Sidst set borger omkring kl Patient er ladt sovende i sengen af SSH. SSH har glemt at slå sengehesten op før han forlod stedet 12

13 omkring Borger er faldet på egen stue i aftens kl. 18:45. Hun sidder på gulvet, hun har en smule ondt i højre tinding, der er ingen yderligere smerter. Borgers hjemmesko er uden hælkap, hvilket er grundet til faldet. Borger var faldt på gulvet da han stod ud af sengen. Borger er venstre sidig ben amputeret hvilket borger glemte. Borger faldt pga. hun gik i strømper og ikke ville tage dem af eller have sko på.personal havde prøvet at overtale hende til sko og at tage strømperne af. Borger havde ikke slået sig. borger har en rullemadras i sengen der ikke ligger ordentlig fast. Når borger vender sig, glider rullemadressen, så borgeren falder ud af sengen.f Borger sidder på gulvet op af seng, borger fortæller at han forsøgte at komme i seng. persomalet var ikke tilstede. Borger ville selv forflytte sig fra kørestol til seng. Men glemte at han ikke selv kunne, uden hjælp. Derved faldt han på gulvet, ca. 2 meter fra sengen. Havde fejl vurderet afstanden. Borger formåede ikke at kalde nødkald før faldet og efter faldet. Han råbte derimod efter hjælp. Borger falder ned ved siden af sengen, da han er ved at klæde sig af til natten. Rollatoren er ikke låst, og mener den er blevet skubbet lidt væk ved faldet. Da personalet kommer ind til beboeren, er han faldet ud af hans kørestol. Personalet vurderer at han har forsøgt at skubbe at skubbe en låst kørestol væk fra bordet, og derved istedet selv er gledet ud af stolen. Da personalet vil kigge ind til beboeren, er han gledet ned på gulvet. Beboeren har været gået i seng, men vil op igen. Beboeren er usikker på benene og derofr formodes det at han er gledet. Personalet hører beboeren råbe om hjælp. Da medarbejderen kommer ind i lejligheden sidder beboeren på gulvet ved sin lænestol. Beboeren er meget aktiv og huslig, og i hendes iver efter selv at klare tingene, kravler hun op på en stol for at nå gardinet som skal rulles ned, og derved falder hun. Daa jeg kom ind i lejligheden, sad borger på gulvet i soveværelset og var ved at tage undertøj på. Jeg fik hende op ved hjælp af gulvlift og en kollega. Borgeren har modtaget pleje i sengen, hvorefter sengehestene er slået op og der er lagt sengehestbeskyttere på. Ca. kl går et plejepersonale forbi borgers dør og hører at hun klager sig. Kommer ind og finder borger liggende på gulvet. Borger undersøges og klager sig højlydt og i samarbejde med sygeplejerske vælger hun at ringe 112. Falck er hurtig på stedet og får undersøgt borger konstaterer ingen brud og da borger er ved bevidsthed, liftes hun i seng igen til nærmere undersøgelse. Falck finder ikke belæg for indlæggelse og kører igen. Borger har pådraget sig et blåt øje og et stort blåt mærke i ansigtet. Efterfølgende finder vi ud af, at den ene sengehest sansynligvis ikke har været klikket rigtigt på plads. Vægten fra beskytteren og borgers arm eller ben har fået den til at falde ned og borgeren er dernæst gledet eller faldet på gulvet. Borger ringer nødkald. Ut finder borger siddende på gulvet ved sengen. Borger har slået v. skulder ved faldet. Borger var på vej ud på toilettet,da uheldet sker. personalet var ikke tilstede, men borgeren havde dårligt fodtøj på. 5/7 14 stort ve. sidigt medie infakt, med massiv hø.sidig hemiparese, ekspressiv og impressiv afasi og massive kognitive problemstillinger. Pårørende henter personale og fortæller borger ligger på badeværelsesgulvet på egen stue. 3 Personaler hjælper borger op i sengen ved hjælp af gulvlift. Borger har haf afgang af aff. Derfor vasken borger og hjælpes rent tøj på. Borger liftes over i kørestol igen. Der ses ikke tydelige tegn på skader på hud eller slimhinder. Borger har både ekspressiv og impressiv afasi hvilket vankselig gøre 13

14 afklaring omkring smerter. Borger kan bevæge alle ikke paretiske dele af kroppen uden tegn på smerter, dog med undtagelse af hø. skulder. De smerter borger giver ufdtryk for ved hø. skulder er tilsvarende smerter inden fald. Borger informeres, vigtigheden i at der er personale til stede når han ønsker at forflytte sig. borger informeres om, at han kan opleve smerter senere på dagen. Det aftales at personalet giver borger hyppigere tilsyn resten af dagen. Borger ringer nødkald, en personale går ned på stuen og finder borger siddende op af rollatoren, borgers vest sidder fast på rollatorens håndtag. Vesten tages af håndtaget og borger skubbes baglæns hen til en skammel for støtte i ryggen mens der tilkaldes flere personaler. Borger guides verbalt til at komme op på knæ og rejse sig herfra vha fodskammel. Borger placeres i kørestol og spørges om der er smerter som følge af faldet. Borger kalder nødkald kl Sad på gulvet ved sengen i soveværelset. Da jeg går ind til borger, ligger hun på gulvet med dyne under sig og søger hjælp. Hun bliver liftet op i sengen Borger har pådraget sig et sår på albue. Borger husker ikke, hvad der er sket. Nattevagten beskriver, at der var blod på gulvet mange steder, og at borger havde trådt i blodet. borger er gået fra seng uden rollator og i strømpe sokker, der er meget glatte gulve på stuerne Borgeren er faldet i opholdsstuen på gulvet. Hun har en smule ondt ved halebenet. Da nattevagten kom til tilsyn i beboerens lejlighed sad beboeren på gulvet. Da borger vil sætte sig på sengen til sengetid, kører sengen lidt tilbage. Jeg når at holde sengen tilbage så borger kan sætte sig. Tidligere på dagen er der lagt ny madras i sengen, muligvis der, er sengen ikke blevet låst igen. I forbindelse med at borger skal spise, er borger urolig og går rundt i spisestuen Borgeren opfordres til at sætte sig, men kan ikke finde ro, hvorefter borger falder Borger taber sit glas med saftevand og glider efterfølgende i det spildte saftevand, idet gulvet nu er glat Borgeren færdes uden sin rollator Borger færdes vanlig gående i sin bolig. Funktionsniveauet er dog nedadgående og borgerens gang er blevet usikker Faldet kan dog også skyldes et løst tæppe i boligen Borgeren skubber sin stol ud fra bordet og glider efterfølgende fra stolen og ned på gulvet Borger kender ikke længere egen fysisk formåen Borgere ønsker at rejse sig fra sin kørestol og skubber derfor sin kørestol væk fra bordet Borgeren har ikke egenindsigt i at gangfunktionenen ikke længere er til stede I forbindelse med omsorgsgivende Pleje er der observeret en let rødme på ve. balle Borger fortæller til morgen at hun i nat var faldet på badeværelset, da hun rejste sig fra toilettet fik hun et "black out" og benene sank sammen unde rhende. Hun vågnede ved at hun tog fra på sin badebænk og armlæn ved toilettet, så hun må have vendt sig om. (?) borger mener selv at hun fik et black out. Borger sidder ved siden af sengen, da vi låser op til lejligheden kl Hun forklarer lidt uklart at hun gled i sin pliad, da hun ville fra sengen over i lænestolen. Plaiden ligger sammenlagt på borgers seng, så det er svært at vide hvad der lige er sket. Borger mener hun har siddet på gulvet ca 30 min. Borger har måske vurderet afstanden fra seng til stol forkert. Kommer ind til Anna Lise til morgen og der er blod på sengetøj og niks pilledragt, begge arme er ved albuerne viklet ind i våde stofbleer, lagen og madras er våd. Snoren sidder tapet fast på væggen i en højde så Anna Lise ikke kan nå den. Anna Lise har pådraget sig sår på begge albuer og er blå på højre hoftekam. Sygeplejrske har tilset sårene og forbundet dem. Højre ben er ikke udadroterende og Anna Lise kunne gå ud på badeværelset ved rollator. Klager lidt over smerter i ryg, da hun skal rejse sig fra sengen. 14

15 Borger rejser sig og forsøger selv at gå over tll køkkenbordet. På vej tilbage til stolen falder han og slår hovedet i gulvet. Borger fald på badeværelset, da personale prøve at guide hende over i kørestol Jeg hører, at borgeren råber om hjælp fra egen stue. Da jeg kommer derind, ligger hun på gulvet. Hun bliver hjulpet op af 2 personer. Borger gik rundt på egen stue, han bliver pludselig svimmel og falder over i personale. Borgeren kalder nødkald efter at være faldet på køkkengulvet. Borger ringer nødkald kl Ut. finder borger siddende på gulvet ved siden af sengen. Borgeren er gledet på gulvet i forb. med toiletbesøg. Der trænes balancetræning i gangbarre. Vippebræt stilles frem på skridsikkert underlag i gangbarren. Borger kommer op på vippebrættet og forsøger at finde balancen. Hun finder balancen efter at blive instrueret i at øge afstanden mellem fødderne og giver let slip på gangbarren. Herefter vipper borger langsomt bagover og hun får ikke reageret og får derfor ikke fat i gangbarren. Hun rammer en del af gangbarren og kommer ned på gulvet i udstrakt position. Tp. hjælper hende med at kommer på benene igen. Borger er let chokeret. Nattevagterne skal lifte borgeren i seng. De får ikke sejlet langt nok ned bagpå, så borgeren glider ud af sejlet. Personalet forsøger at skåne borgerens hovedet, Borgeren faldt ned på gulvet, da han skubbede sig ud af kørestolen Borgeren lå på gulvet da personalet ankom. Han var kravlet over sengehesten. Borgeren rejser sig fra sin kørestol og falder. Borgeren var alene, da uheldet skete Personalet finder borgeren liggende på gulvet. Borgerens kørestol var ulåst og når han selv skubber sig afsted, glider han nemt ud. Det konstateres at han ikke har slået sig og liftes efterfølgende op i sin seng Borgeren gled på gulvet, da han ville i seng Borgeren gled på gulvet, da han ville på toilettet Borgeren faldt på gulvet. Borgeren har svært ved at stå og gå, men han glemmer det. Da medarbejderen kommer ind for at hente bakke efter måltid, ligger borgeren på gulvet. Han hjælpes til sengen af 2 hjælpere. Han siger at han ikke har ondt. Han faldt, fordi han ville i seng. Borgeren faldt ud af sin kørestol, ved siden af toiletdøren. Det er muligt at han er gledet ud af sin kørestol. Personalet fandt borgeren på gulvet, da der skulle serveres middagsmad. Borgeren bliver liftet tilbage i stolen. Han har ingen smerter Borgeren var faldet ud af sengen. SEngen var ulåst. Det vides ikke om det er en forglemmelse eller borgeren selv. Tp. har gangtrænet med borger udendørs. Ruten er forlænget lidt (ca. 30 m) ift. sædvanlig rute. Dette bevirker at borger er mere træt i benene da vi kommer tilbage til borgers hjem. Borger har permanente balanceproblemer grundet blodprop i hjernen. Når borger bliver presset ved træning bliver bevægelsesmønstret mere stift og der er herefter større risiko for fald. Derfor blev gangtræningen kun forlænget med få meter. Aktuelt kommer vi tilbage til borgers hjem og han får låst op. Da tp kommer ind ad døren står borger i stuen og er ved at vende sig rundt. Der sker det at borger går imod rollatoren med foden og kan ikke tage et afværgeskridt, hvorefter han falder. Han bøjer i benene og vil sætte sig på gulvet men rammer tv bordet hvor der flækker et stykke af kanten og han ligger på gulvet. Tp. hjælper borger med at komme op at stå igen ved rollatoren. Borger kommer på benene igen med let hånd. Borger gled ned fra egen plastskammel, da han skulle tørre sine fødder. Kan nok ikke undgåes, men det kan minimeres ved, at borger får en badebænk, og at han har sit nødkald i nærheden og dermed ikke kommer til at sidde så længe. Er faldet bagover i gangbevægelse med sin rolator. Slog hovedet i tv bordet. Personalet var til stede. Kl aktiveres sladdermåtten og borger ligge på gulvet ved siden af sengen. 15

16 Borger er varm og tør samt ved normal bevisthed. Borgeren hjælpe op af 2 medarbejdere. Borgeren har ikke ondt og der er ikke tegn på skader. Lagde på gulvet ved spisebordet. Borger fald på badeværelset efter bad. Borger lænede sig bagud på badebænk og faldt bagover. Fik en bule Personale hjælper Lilli på toilet og hun fik ro til at side lidt. Da personale kommer tilbage, Ligger Lilli på gulvet i badeværelset Jens var faldet ud af kørestolen og lå på gulvet ved siden af sin kørestol og råbte efte rhjælp. Det vides ikke hvad der er sket. Gledet ud af kørestolen Eva fundet liggende på gulvet for fjernsynet. Hun var faldet ud af sin kørestol borger gå med rollator og en personale. borger får et ildebefinde og falder sammen med mod gulvet men personale afvæger. Fandt Jens siddende ved siden af sengen opp ved hovedgærdet. Hans kørestol stod et godt stykke væk. Måske havde personalet glemt at låse den, da han skulle i seng. Borger sidder på sengekanten og forsøger pluselig at forflytte sig over paresisk side, får overballance og falder på gulvet, uden personalet havde chanche for at gribe ind. Borgen ringer nødkald. Ut finder borgen siddende på gulvet ved siden af sengen. borgen mener ikke at han har slåget sig. Borgen var på vej ud på toilettet, da uheldet sker.han vil rejse sig fra sengen som ikke var låst, derfor falder han. i forbindelse med at borger har taget sine strømper på og derefter selv vil tage sine sko på, mister borger balancen og falder ned på begge knæ Borgeren er på strømpefødder i sin bolig og samtidig gik borger uden sin rollator Borgeren går vanligt med rollator Borger er ikke selv opmnærksom på hun ikke længere går så godt samt der er mange møbler, et løst tæppe og ganghjælpemidler i boligen Borger falder ud af sin seng rgeren ville hente en bluse i sit skab og mister baklancen og falder Borgeren går vanligt selv rundt med sin rollator teraputen kontaktes med henblik på træning af styrke i ben og balance Borger er faldet ud af sengen/toiletstol. (hun ved ikke selv hvordan ) Har fået flænge på ca 1,5 cm i baghovedet + slået/smerter i højre hofte/ben Borgen ligger i sin seng og vil op at stå borger støtter sig til sengebordet, hvorefter bordet tipper og borger falder Borgeren går vanligt med sin rollator og rollator stilles ved borgers seng til nat Borger er på tolietstol og personalet er nødsaget til kort at forlade borger da personalet vender tilbage er borger gledet ned på gulvet Borger er urolig og husker ikke sine begrænsninger i forhold til gangfunktion Borgeren har derfor forsøgt at flytte sig selv og i den forbindelse er borger rutsjet ud af sin kørestol beboer er faldet ved sengen ekstra tilsyn, sætte rolator inden for rækkevidde ved seng eller stol, evt. fjerne løst tæppe ved sengen. sad på gulvet, siger hun er gledet ud af sengen. Borgeren ligger i sin seng og råber. Personalet går ind til hende og finder borger på gulvet.borget er faldet ud af sengen, senge hesten har ikke været ordentlig låst. Borger har fået en masterturner til sengen. Dette er hun ikke vant til, så hun er gledet ud af sengen Borger skulle på toilettet, og mente godt hun selv kunne gå derud. Hendes fysiske formåen er dalende, men det er hun ikke selv opmærksom på. Beboer er evt gledet ud af sengen (lå på gulvet ved tilsyn efter et brag) 16

17 Borgeren rejser sig fra stol og falder. borger kalder at han er faldet på egen stue og hjælpes op af to medarbejdere borger går for hurtig og får overbalance på badeværelset og falder, personalet er tilstede og assisterer borger med at borger glider ned af medarbejder beboeren sætter sig ved hendes spisebord for at spise aftensmad hendes køkkenbordstol knækker sammen, så hun ryger på gulvet gledet ud af sengen. Lå på gulvet med dynen under sig. Ved tilsyn finder ut. borgeren liggende ved siden af sengen. borgeren ved ikke hvordan det er gået til. Borgeren har umiddelbart ikke slået sig. 17

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Sådan træner du, når du er blevet opereret for hoftebrud

Sådan træner du, når du er blevet opereret for hoftebrud Sådan træner du, når du er blevet opereret for hoftebrud En afgørende forudsætning for et godt resultat efter operationen er den efterfølgende indsats med træningen. Træning er ikke kun, når du træner

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Træningsprogram, råd og vejledning, når du skal have et kunstigt hofteled

Træningsprogram, råd og vejledning, når du skal have et kunstigt hofteled Træningsprogram, råd og vejledning, når du skal have et kunstigt hofteled Du skal have et kunstigt hofteled. Derfor skal du til informationsdag på sygehuset, hvor du bliver vejledt og instrueret, så du

Læs mere

Arbejdsskadestatistik for perioden 1. marts 2015 til 31. maj 2015 - Hovedudvalget

Arbejdsskadestatistik for perioden 1. marts 2015 til 31. maj 2015 - Hovedudvalget Arbejdsskadestatistik for perioden 1. marts 2015 til 31. maj 2015 - Hovedudvalget Anmeldt P-enhed Jobtype Skadens art Skadet legemsdel Ulykkens afdeling Ulykkestidspunkt Hændelsesforløb 11-03-2015 18-03-2015

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Temadag for forflytningsorganisation 26.11.13 www.regionmidtjylland.dk Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk Arbejdsskader forflytning 2012 Med fravær - 2007: 8-2008: 8-2009:15-2010:10-2011:

Læs mere

Træningsprogram når du skal have et kunstigt hofteled med bevægerestriktioner

Træningsprogram når du skal have et kunstigt hofteled med bevægerestriktioner Træningsprogram når du skal have et kunstigt hofteled med bevægerestriktioner EFTER OPERATIONEN Efter operationen hjælper plejepersonalet dig op at sidde på sengekanten, samt op og stå og gå, hvis det

Læs mere

DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN. Mavebøjning i kæde. Mavebøjning i makkerpar FYSIK TRÆNING FYSIK TRÆNING

DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN. Mavebøjning i kæde. Mavebøjning i makkerpar FYSIK TRÆNING FYSIK TRÆNING Nr.10256 Alder: 8-90 år - Tid: 5 min. Nr.10255 Alder: 8-90 år - Tid: 5 min. Mavebøjning i kæde Materiale Bold Mavebøjning i makkerpar At styrke de lige mavemuskler Deltagerne sætter sig skråt for hinanden.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

ICF tjekliste til anvendelse ved forflytning af svært overvægtige / bariatriske personer

ICF tjekliste til anvendelse ved forflytning af svært overvægtige / bariatriske personer ICF tjekliste til anvendelse ved forflytning af svært overvægtige / bariatriske personer Sidst redigeret 1310100 Grå felter: Kort tjekliste Hvide felter: Omfattende tjekliste Data Eks. Køn, alder, højde,

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

60+ - EN STÆRK ALDER

60+ - EN STÆRK ALDER 60+ - EN STÆRK ALDER Af Nickie Winfield Almquist og Kåre Seidelin 60+ EN STÆRK ALDER Roning er en sport der kan dyrkes langt op i alderdommen. Det kræver blot, at du har lyst til at vedligeholde din krop.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Fysisk Aktivitet. Cirkeltræningsprogrammer og Stationskort til Motivationsgrupperne

Fysisk Aktivitet. Cirkeltræningsprogrammer og Stationskort til Motivationsgrupperne Fysisk Aktivitet Cirkeltræningsprogrammer og Stationskort til Motivationsgrupperne Indholdsfortegnelse CIRKELTRÆNINGSPROGRAMMER... 1 INSTRUKTØRKORT HELE KROPPEN... 3 INSTRUKTØRKORT PAR... 4 INSTRUKTØRKORT

Læs mere

Sådan træner du benet, når du har fået et kunstigt hofteled

Sådan træner du benet, når du har fået et kunstigt hofteled Sådan træner du benet, når du har fået et kunstigt hofteled Du har fået indsat et kunstigt hofteled. Det er afgørende for resultatet af operationen, at du hurtigt kommer i gang med genoptræningen, så du

Læs mere

Sådan skal du træne, når du har et brud på skulderen

Sådan skal du træne, når du har et brud på skulderen Sådan skal du træne, når du har et brud på skulderen Du har brækket overarmen, og bruddet er fundet egnet til konservativ behandling. Derfor er det ikke nødvendigt at foretage en operation. Bruddet vil

Læs mere

Terapiafdelingen. Skulderalloplastik. Patientinformation. www.koldingsygehus.dk

Terapiafdelingen. Skulderalloplastik. Patientinformation. www.koldingsygehus.dk Terapiafdelingen Skulderalloplastik Patientinformation www.koldingsygehus.dk Information: Du har fået et nyt skulderled og nu starter et genoptræningsforløb, der vil vare i cirka 3 mdr. Inden udskrivelsen

Læs mere

Den akut indlagte patient - til operation

Den akut indlagte patient - til operation Ortopædkirurgisk Afdeling Den akut indlagte patient - til operation Patientinformation www.sygehuslillebaelt.dk Når du sidder med denne folder, er det fordi, du er blevet indlagt akut på vores afdeling

Læs mere

Temadag for forflytningsorganisationen 27. november 2012. Program

Temadag for forflytningsorganisationen 27. november 2012. Program Temadag for forflytningsorganisationen 27. november 2012 Program Sang Brødtekst 2 www.vest.rm.dk E-Dok retningslinjer 1.31.10.1 Forflytningsorganisationen, HEV 1.31.10.1.4 Årlig planlægning af arbejdet

Læs mere

[Område] RISIKO FOR FALD - OG HVAD SÅ? For dig, der har været faldet og er over 65 år. For dig, der har været faldet og er over 65 år

[Område] RISIKO FOR FALD - OG HVAD SÅ? For dig, der har været faldet og er over 65 år. For dig, der har været faldet og er over 65 år [Område] RISIKO FOR FALD - OG HVAD SÅ? For dig, der har været faldet og er over 65 år For dig, der har været faldet og er over 65 år FAKTA OM FALD HVERT ÅR: falder 300.000 mennesker over 65 år i Danmark

Læs mere

Patientsikkerhed på tværs af aktører

Patientsikkerhed på tværs af aktører Patientsikkerhed på tværs af aktører Lovkrav om rapportering af utilsigtede hændelser siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte sundhedsydelser

Læs mere

Når borgeren er faldet

Når borgeren er faldet Vores holdning: Alle medarbejdere er blevet undervist i forflytningsteknik og har dermed en grundlæggende viden om forflytninger. Hvis en borger er faldet kan det dog være svært at vurdere, hvilken hjælp

Læs mere

Terapiafdelingen. Patienter med KOL. Patientvejledning

Terapiafdelingen. Patienter med KOL. Patientvejledning Terapiafdelingen Patienter med KOL Patientvejledning Hvad er KOL? KOL betyder Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Symptomerne er åndenød, hoste, øget slimproduktion og nedsat aktivitetsniveau. Når man har

Læs mere

Øvelse 2. Lig på ryggen med armene ned langs siden. Gør nakken lang, pres skuldrene ned i madrassen i ca. 10 sek.

Øvelse 2. Lig på ryggen med armene ned langs siden. Gør nakken lang, pres skuldrene ned i madrassen i ca. 10 sek. Øvelseskatalog A. Øvelse 1 Lig på ryggen. Læg rask sides hånd lige under kravebenet på opererede side. Hvil i stillingen i nogle minutter. Gentag på samme måde med hånden på arret samt under arret. A Øvelse

Læs mere

Sådan træner du, når du har fået et halvt kunstigt hofteled efter hoftebrud

Sådan træner du, når du har fået et halvt kunstigt hofteled efter hoftebrud Sådan træner du, når du har fået et halvt kunstigt hofteled efter hoftebrud Du har fået indsat et halvt kunstigt hofteled. Det er afgørende for resultatet af operationen, at du hurtigt kommer i gang med

Læs mere

Sådan træner du skulderen, når du har fået en skulderprotese

Sådan træner du skulderen, når du har fået en skulderprotese Sådan træner du skulderen, når du har fået en skulderprotese Du er blevet opereret i skulderen og har fået en skulderprotese. Årsagen kan være gener efter et kompliceret brud, slidgigt eller andet, der

Læs mere

Bristet akillessene med operation (Øvelsesprogram)

Bristet akillessene med operation (Øvelsesprogram) Bristet akillessene med operation (Øvelsesprogram) DE FØRSTE 3 UGER Når din akillessene er syet sammen i lokalbedøvelse, får du en støvle (Rom Walker) på foden, så din fod sidder i spidsfods stilling.

Læs mere

Smerter i underlivet. Patientinformation. Vælg farve. Stræk smerterne i underlivet væk - et øvelsesprogram. Familiecentret Gynækologisk klinik

Smerter i underlivet. Patientinformation. Vælg farve. Stræk smerterne i underlivet væk - et øvelsesprogram. Familiecentret Gynækologisk klinik Patientinformation Smerter i underlivet Stræk smerterne i underlivet væk - et øvelsesprogram Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Gynækologisk klinik Indtast overskrift Smerter og spændinger

Læs mere

Patientinformation. Skulderøvelser. Træningsprogram

Patientinformation. Skulderøvelser. Træningsprogram Patientinformation Skulderøvelser Træningsprogram Kvalitet Døgnet Rundt Terapiafdelingen Skulderøvelser UDLEVERET TIL: UDLEVERET AF: Tlf.nr.: 88 83 42 31 Formålet med øvelserne er: At øge bevægeligheden

Læs mere

Opgave 1. I hjemmeplejen, vejledning til skuespillere

Opgave 1. I hjemmeplejen, vejledning til skuespillere Opgave 1. I hjemmeplejen, vejledning til skuespillere To af de faste personaler på Vesterled plejecenter har her til morgen meldt sig syge. Derfor må de to social- og sundhedsassistentelever, som plejer

Læs mere

Sådan træner du skulderen efter operation af skulderbrud sat sammen med skinne

Sådan træner du skulderen efter operation af skulderbrud sat sammen med skinne Sådan træner du skulderen efter operation af skulderbrud sat sammen med skinne Du er blevet opereret i skulderen, hvor dit knoglebrud er blevet opereret med en aluminiumsskinne, en såkaldt Philosskinne.

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold

Læs mere

Inklusionsskriterier At deltagerne har stand - og gangfunktion og er motiveret til at indgå i et forpligtende og vedligeholdende træningsforløb.

Inklusionsskriterier At deltagerne har stand - og gangfunktion og er motiveret til at indgå i et forpligtende og vedligeholdende træningsforløb. Bilag 1 Holdnavn Parkinsonhold Lovgrundlag Serviceloven 86.2 Målgruppe Ny diagnosticerede Parkinsonborgere i Ballerup Kommune Inklusionsskriterier At deltagerne har stand - og gangfunktion og er motiveret

Læs mere

Standard forflytninger og tips

Standard forflytninger og tips 2016 Standard forflytninger og tips Susanne Karup Hedegaard Randers Kommune 01-01-2016 Indhold 1.0 Vending i seng... 3 1.1 Med mundtlig støtte... 3 1.2 med 1 hjælper og fysisk støtte... 4 1.3 Med 1 hjælper

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Øvelser for sengeliggende gravide patienter

Øvelser for sengeliggende gravide patienter Du er gravid og skal være sengeliggende. Det er dog vigtigt for din krop, at muskulaturen bevæges dagligt. Du har derfor fået udleveret denne pjece med øvelser, som kan gøre det mere behageligt for dig

Læs mere

Fyringsscene. Sceneøvelse 2015. af Martin Strange-Hansen

Fyringsscene. Sceneøvelse 2015. af Martin Strange-Hansen Fyringsscene Sceneøvelse 2015 af Martin Strange-Hansen Martin Strange-Hansen mobil: 26832666 e-mail: martin.strange@me.com INT. BEBOERFORENINGENS FÆLLESRUM - AFTEN Fællesrummet. Japansk træ på væggene.

Læs mere

Placering for en målmand: Ny og uerfaren.

Placering for en målmand: Ny og uerfaren. MÅLMANDS ØVELSER Placering for en målmand: Ny og uerfaren. Stå i udgangsstilling med arme oppe hele tiden mens modstander kører bolden rundt. Arme skal falde naturligt med ned med spændte håndled (når

Læs mere

INFORMATION & ØVELSER EFTER BRYSTOPERATION FYSIOTERAPIEN FREDERIKSBERG SUNDHEDSCENTER. Fysioterapien Frederiksberg Sundhedscenter

INFORMATION & ØVELSER EFTER BRYSTOPERATION FYSIOTERAPIEN FREDERIKSBERG SUNDHEDSCENTER. Fysioterapien Frederiksberg Sundhedscenter INFORMATION & ØVELSER EFTER BRYSTOPERATION Fysioterapien Frederiksberg Sundhedscenter Stockflethsvej 4, 2000 Frederiksberg Telefon: 38 21 54 75 FYSIOTERAPIEN FREDERIKSBERG SUNDHEDSCENTER Udarbejdet af

Læs mere

Hverdagsaktiviteter. - fif til dig med knogleskørhed

Hverdagsaktiviteter. - fif til dig med knogleskørhed Hverdagsaktiviteter - fif til dig med knogleskørhed Restriktionerne ift. knogleskørhed bør overholdes se pjece udleveret. Nedenstående er gode råd til dig, der gerne vil leve et aktivt hverdagsliv. Aktivering

Læs mere

Information og træningsprogram. Smerter i ryggen. Fysioterapien

Information og træningsprogram. Smerter i ryggen. Fysioterapien Information og træningsprogram Smerter i ryggen Fysioterapien Indholdsfortegnelse Hvilestillinger og løfteteknik side 2 Fra liggende til siddende stilling side 3 Siddestillinger side 4 Øvelser for ryggens

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Kan ikke Kan. Sig: "Jeg skal bede dig om at lægge hænderne i skødet og sidde opret uden at støtte dig til ryglæn eller armlæn i 10 sekunder"

Kan ikke Kan. Sig: Jeg skal bede dig om at lægge hænderne i skødet og sidde opret uden at støtte dig til ryglæn eller armlæn i 10 sekunder ACCESS spørgeskema dag 7 funktionstest Sønderborg 1. DEMMI 2. OMC 3. REJSE-SÆTTE-SIG 4. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Samtykke til deltagelse i patienttest Borgeren ønsker at deltage Borgerens

Læs mere

Hun er blevet gammel. Ældre udviklingshæmmede. Af Lone Marie Pedersen, lmp@sl.dk Foto: Carsten Ingemann

Hun er blevet gammel. Ældre udviklingshæmmede. Af Lone Marie Pedersen, lmp@sl.dk Foto: Carsten Ingemann Ældre udviklingshæmmede Vi prikker til hendes erindring Frida er blevet gammel og mister flere og flere færdigheder. Socialpædagog Monica Andersen er en af de medarbejdere, der skal hjælpe Frida med at

Læs mere

Luk øjnene. Mærk kroppen punkt for punkt

Luk øjnene. Mærk kroppen punkt for punkt 66 Luk øjnene Mærk kroppen punkt for punkt 67 Øvelse 1 Giv din bevidsthed til kroppen Du skal nu i gang med at føre din bevidsthed hen til forskellige områder af din krop og sanse din krop. Når du kan

Læs mere

Temanummer Februar 2011: Vi Vil Klare Os Selv

Temanummer Februar 2011: Vi Vil Klare Os Selv Temanummer Februar 2011: Vi Vil Klare Os Selv Af Anders Kjærulff, Direktør Nyhedsbrevet sætter i dette nummer fokus på hjemmetrænerprojektet Vi Vil Klare Os Selv. At kunne klare sig selv i egen bolig så

Læs mere

Forslag til hvilestillinger Lig på ryggen med en pude under knæene. Løfteteknik Når du løfter, skal du huske at:

Forslag til hvilestillinger Lig på ryggen med en pude under knæene. Løfteteknik Når du løfter, skal du huske at: Smerter i ryggen Forslag til hvilestillinger Lig på ryggen med en pude under knæene. Lig på siden med en pude mellem benene. Puden vil få dig til at slappe bedre af. Løfteteknik Når du løfter, skal du

Læs mere

Sådan træner du, når du har fået fjernet lymfeknuder

Sådan træner du, når du har fået fjernet lymfeknuder Sådan træner du, når du har fået fjernet lymfeknuder i armhulen Du har fået fjernet lymfeknuder i din armhule. Formålet med denne pjece er at give dig anvisninger til, hvordan du træner efter operationen.

Læs mere

Overbevægelige led i hofte-knæ og fødder hos det 10-15 måneder gamle barn Sundhedstjenesten

Overbevægelige led i hofte-knæ og fødder hos det 10-15 måneder gamle barn Sundhedstjenesten Overbevægelige led i hofte-knæ og fødder hos det 10-15 måneder gamle barn Sundhedstjenesten Nogle børn har meget bløde led og kan ved test kategoriseres som værende hypermobile. Andre børn har kun overbevægelighed

Læs mere

Udspring. - Inspiration til udspringsaktiviteter (svømmeskolen, tweens og teens)

Udspring. - Inspiration til udspringsaktiviteter (svømmeskolen, tweens og teens) Udspring - Inspiration til udspringsaktiviteter (svømmeskolen, tweens og teens) - Sikkerhed: Det første, man starter med at gøre, når man skal lave udspring med en gruppe, er at definere nogle færdselsregler,

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Sådan træner du efter knoglebrud i ankel eller

Sådan træner du efter knoglebrud i ankel eller Sådan træner du efter knoglebrud i ankel eller fod Når du har fået fjernet gips eller bandage efter dit knoglebrud, skal du i gang med at træne din fod og dit ben. Formålet med træningen er at: forebygge

Læs mere

Sådan træner du armen efter pladsgørende operation i skulderleddet

Sådan træner du armen efter pladsgørende operation i skulderleddet Sådan træner du armen efter pladsgørende operation i skulderleddet Du har fået en pladsgørende operation i skulderleddet. Nu skal du begynde at træne armen, så du holder armens bevægelighed og styrke ved

Læs mere

- en hjælpende hånd til at klare dig selv

- en hjælpende hånd til at klare dig selv - en hjælpende hånd til at klare dig selv Et friere liv FRI er en ny måde at visitere på i Brønderslev Kommune, hvor vi sammen med dig tager hånd om dine muligheder for, at du kan få et aktivt og selvstændigt

Læs mere

Hjælpemidler Cases. Rollator / ganghjælpemiddel

Hjælpemidler Cases. Rollator / ganghjælpemiddel Hjælpemidler / Servicelovens 112 Det overordnede formål med tildeling/bevilling af hjælpemidler er at medvirke til at borgeren får mulighed for at føre så normal en tilværelse som muligt og i størst mulig

Læs mere

Velkommen til afdeling 242

Velkommen til afdeling 242 Information til patienter og pårørende Velkommen til afdeling 242 Kardiologi, Endokrinologi og Nefrologi Marts 2010 Medicinsk afd. 242 Ris eller ros modtager vi gerne: VELKOMMEN Med denne pjece vil vi

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Forflytning fra liggende i seng til siddende på sengekant

Forflytning fra liggende i seng til siddende på sengekant Forflytning fra liggende i seng til siddende på sengekant, til en eller flere selv? Kan sidde sikkert på sengekant?, til alt - Guide til selv at sætte sig op på sengekant - Tag udgangspunkt i det naturlige

Læs mere

Indlæggelsesrapport. Pårørende / Relationer. Modtager. Afsender 5790000121441 M 5790001354145 M 4202360 M

Indlæggelsesrapport. Pårørende / Relationer. Modtager. Afsender 5790000121441 M 5790001354145 M 4202360 M Indlæggelsesrapport Modtager Lokationsnr. Sygehusafdelingsnu mmer Enhed Afdeling Organisation 5790001354145 M 4202360 M Q Infektionsmedicinsk Afdeling Odense Universitetshospital Adresse Sdr. Boulevard

Læs mere

Stafet eller bare lille leg. Gå med lukkede øjne og sådan man sætter foden ned umiddelbart foran den anden. (Hæl rører anden fods tå).

Stafet eller bare lille leg. Gå med lukkede øjne og sådan man sætter foden ned umiddelbart foran den anden. (Hæl rører anden fods tå). Motorik - aktiviteter Her er forskellige udfordrende og sjove øvelser/aktiviteter, som også kan bruges til at krydre andre aktitviteter med. f.eks. gøre dem sjovere eller sværere. De er gode og kan bruges

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Velkommen til Nyremedicinsk Afdeling 8. Øst

Velkommen til Nyremedicinsk Afdeling 8. Øst Velkommen til Nyremedicinsk Afdeling 8. Øst Velkommen Vi byder dig og dine pårørende velkommen i Nyremedicinsk Afdeling 8 Øst. Nyremedicinsk afdeling 8 Øst varetager udredning, behandling og pleje af patienter

Læs mere

Og sådan blev det. Hver gang jeg gik i stå, hviskede Bamse en ny historie i øret på mig. Nu skal du få den første historie.

Og sådan blev det. Hver gang jeg gik i stå, hviskede Bamse en ny historie i øret på mig. Nu skal du få den første historie. Bamse hjælper Nogle gange, når jeg sidder ved mit skrivebord og kigger på gamle billeder, dukker der en masse historier frem. Historier fra dengang jeg var en lille dreng og boede på et mejeri sammen med

Læs mere

Øvelsesprogram til knæ-opererede

Øvelsesprogram til knæ-opererede Patientinformation Øvelsesprogram til knæ-opererede www.friklinikkenregionsyddanmark.dk 1 Øvelsesprogram til knæ-opererede Denne pjece indeholder øvelsesprogram til dig, der er blevet opereret i knæet.

Læs mere

Genoptræning af skulderen - Rotatorcuff-øvelser

Genoptræning af skulderen - Rotatorcuff-øvelser Terapiafdelingen Genoptræning af skulderen - Rotatorcuff-øvelser Patientvejledning www.koldingsygehus.dk Du skal træne musklerne omkring skulderbladet. De muskler du skal træne er delt op i to kategorier

Læs mere

DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN. Kinesisk cirkeltræning - arm og ben. Styrkeøvelse ben og knæ 4 FYSISK TRÆNING

DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN DGI TRÆNERGUIDEN. Kinesisk cirkeltræning - arm og ben. Styrkeøvelse ben og knæ 4 FYSISK TRÆNING Nr.9753 Nr.9752 Alder: 15-40 år - Tid: 30 min. Styrkeøvelse ben og 4 Øvelsen udføres som vist i videoen. Det er vigtigt at begge fødder peger lige fremad, og at den bagerste fod kun sættes i på forfoden.

Læs mere

Opgave 3. På hospital, vejledning til skuespillerne

Opgave 3. På hospital, vejledning til skuespillerne Opgave 3. På hospital, vejledning til skuespillerne I er indlagt på Aalborg Universitetshospital på ortopædkirurgisk afdeling O2, som modtager patienter med forskellige former for knoglebrud. I er begge

Læs mere

Sunde og smukke fødder

Sunde og smukke fødder Sunde og smukke fødder med Franklin Balls af Lotte Paarup DEN INTELLIGENTE KROP Indledning til øvelser Alle bør træne fødderne Alle har stor gavn af at træne fodens muskler. Det fodtøj og underlag, vi

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

qwertyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwertyuiopåasdfgh jklæøzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwer tyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklæø

qwertyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwertyuiopåasdfgh jklæøzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwer tyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklæø qwertyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwertyuiopåasdfgh jklæøzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwer tyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklæø Pilates program zxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklæøzxcvbnmqwertyuio

Læs mere

Øvelsesprogram til skulderopererede - Slidgigt mellem kravebensled og skulderblad - Indeklemningssmerter i skulder (Impingement)

Øvelsesprogram til skulderopererede - Slidgigt mellem kravebensled og skulderblad - Indeklemningssmerter i skulder (Impingement) Patientinformation Øvelsesprogram til skulderopererede - Slidgigt mellem kravebensled og skulderblad - Indeklemningssmerter i skulder (Impingement) (med åben operationsteknik) www.friklinikkenregionsyddanmark.dk

Læs mere

Til børn og unge, som skal opereres for rygskævhed skoliose og kyfose.

Til børn og unge, som skal opereres for rygskævhed skoliose og kyfose. Til børn og unge, som skal opereres for rygskævhed skoliose og kyfose. Formål med operation Du har en skoliose, som er den medicinske betegnelse for en rygskævhed. Din skoliose har en sværhedsgrad, der

Læs mere

Operation for bunden rygmarv (Tethered Cord)

Operation for bunden rygmarv (Tethered Cord) (Tethered Cord) Om rygmarven Nerverne i kroppen kan sammenlignes med ledninger, hvori der sendes informationer mellem kroppen og hjernen. Nervernes hovedledning (rygmarven) strækker sig fra hjernen gennem

Læs mere

Indberetninger af magtanvendelser, Særlig Social Indsats, 2015

Indberetninger af magtanvendelser, Særlig Social Indsats, 2015 Tilbud Indgreb Voksne SKEMA 1 125-128 Registrering og indberetning af godkendt magtanvendelse (personlig alarm, pejlesystem, fastholdelse i hygiejnesituation er mv.) Voksne SKEMA 2 126, stk. 1 Registrering

Læs mere

JONAS (10) sidder ved sit skrivebord og tegner monstre og uhyrer. Regitze (16) kommer ind på værelset og river tegningen væk.

JONAS (10) sidder ved sit skrivebord og tegner monstre og uhyrer. Regitze (16) kommer ind på værelset og river tegningen væk. 1. INT. VÆRELSE. DAG. (10) sidder ved sit skrivebord og tegner monstre og uhyrer. Regitze (16) kommer ind på værelset og river tegningen væk. Hey! Regitze kigger afventende på ham med korslagte arme. (Vred)

Læs mere

Den grønne have. Wivi Leth, 1998 (4,8 ns)

Den grønne have. Wivi Leth, 1998 (4,8 ns) Den grønne have Wivi Leth, 1998 (4,8 ns) Dette skete for ikke så lang tid siden, i landet med det rødhvide flag. Det var efterår, og tre børn havde vovet sig 5 ind i den have, hvor der engang havde været

Læs mere

Operation for bunden rygmarv (Tethered Cord)

Operation for bunden rygmarv (Tethered Cord) Aarhus Universitetshospital NK Tlf. +45 7846 3390 Nørrebrogade 44 DK-8000 Aarhus C www.auh.dk Operation for bunden rygmarv () Om rygmarven Nerverne i kroppen kan sammenlignes med ledninger, hvori der sendes

Læs mere

Information til gravide. Planlagt kejsersnit. Elektivt sectio. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Familiecentret Graviditets- og fødselsklinikken

Information til gravide. Planlagt kejsersnit. Elektivt sectio. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Familiecentret Graviditets- og fødselsklinikken Information til gravide Planlagt kejsersnit Elektivt sectio Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Graviditets- og fødselsklinikken Planlagt kejsersnit Aftenen før kejsersnittet Har du, i ambulatoriet,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

my baby carrier DANSK BRUGSANVISNING OBS! GEM BRUGSANVISNINGEN, SÅ DU OGSÅ KAN SLÅ OP I DEN SENERE! > ADVARSELSHENVISNINGER

my baby carrier DANSK BRUGSANVISNING OBS! GEM BRUGSANVISNINGEN, SÅ DU OGSÅ KAN SLÅ OP I DEN SENERE! > ADVARSELSHENVISNINGER Integreret hovedstøtte my baby carrier BRUGSANVISNING DANSK OBS! GEM BRUGSANVISNINGEN, SÅ DU OGSÅ KAN SLÅ OP I DEN SENERE! Integreret rygforlængelse... > ADVARSELSHENVISNINGER ADVARSEL: Balancen kan påvirkes

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

OG FYSISK TRÆNING PÅ SKEMAET

OG FYSISK TRÆNING PÅ SKEMAET Beridereleverne følger med i instruktionerne fra Claus Toftgaard. Indimellem har vi haft elever, der var så usmidige, ukoordinerede og i en så generel dårlig fysisk form, at jeg har måttet ringe til uddannelsesstedet

Læs mere

Den bariatriske person

Den bariatriske person Den bariatriske person Erfaringer indsamlet år 2009 Det er svært at få praktisk erfaring i håndtering af den bariatriske person. Dette materiale skal ses som inspirationskilde og forhåbentligt give lyst

Læs mere

Holmegården Plejecenter

Holmegården Plejecenter Kommunale tilsyn på plejecentre Vejle Kommune 2012 Holmegården Plejecenter Tilsynsrapport udarbejdet af Sundhedsfaglig Konsulent Lis Linow Velfærdsstaben 2 Indhold Tilsynsrapport for uanmeldt tilsyn...

Læs mere

Information til gravide. Planlagt kejsersnit. Elektivt sectio. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Familiecentret Graviditets- og fødselsklinikken

Information til gravide. Planlagt kejsersnit. Elektivt sectio. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Familiecentret Graviditets- og fødselsklinikken Information til gravide Planlagt kejsersnit Elektivt sectio Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Graviditets- og fødselsklinikken Planlagt kejsersnit Det er besluttet, at din fødsel skal foregå

Læs mere

DKK Rally-lydighed, Øvede-klassen. 40. Fristende 8-tal

DKK Rally-lydighed, Øvede-klassen. 40. Fristende 8-tal DKK Rally-lydighed, Øvede-klassen. 40. Fristende 8-tal Øvelsen består af 2 madskåle eller lignende fristelser samt 2 kegler, stolper eller personer og der skal gås et 8-tal rundt om de to yderste kegler.

Læs mere

Operation for diskusprolaps/stenose i nakken

Operation for diskusprolaps/stenose i nakken Operation for diskusprolaps/stenose i nakken Vigtig information til dig og din pårørende før indlæggelse og operation på Neurokirurgisk Afdeling Hvad er en diskusprolaps? Mellem nakkehvirvlerne ligger

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Liko Originalsejl, mod. 10, 11

Liko Originalsejl, mod. 10, 11 Liko Originalsejl, mod. 10, 11 Brugsanvisning 7DK160165-01 Liko Originalsejl & Børnesejl Lav Brugsanvisningen gælder for Liko Originalsejl og Børnesejl Lav men i teksten anvender vi benævnelsen Liko Originalsejl.

Læs mere

Årsrapport magtanvendelse 2011 - Forebyggelse og Sundhed

Årsrapport magtanvendelse 2011 - Forebyggelse og Sundhed Notat Sagsnr.: 2012/0004060 Dato: 16. marts 2012 Titel: Sagsbehandler: Årsrapport magtanvendelse 2011 - Forebyggelse og Sundhed Birte Carøe Leder af Sundhedsservice Efter lov om social service 136 skal

Læs mere

Halmballer. Sikker håndtering i landbruget

Halmballer. Sikker håndtering i landbruget Halmballer Sikker håndtering i landbruget Forord Branchearbejdsmiljørådet (BAR) Jord til Bord udgiver denne vejledning om sikker håndtering af halmballer i landbruget. Vejledningen beskriver en række praktiske

Læs mere