MedComs kronikerprojekt

Transkript

1 MedComs kronikerprojekt Understøttelse af forløbsprogrammer. Fælles Kroniker Data Introduktion og Datasæt for sygdomme I testperioden Ålborg sjj@medcom.dk

2 Arbejdsplan Version 0 udvikles til Version 1. Marts juni, 2012 Omfatter KOL, Diabetes, Hjerteinsufficiens Inddrager KRAM, data fra kommunernes systemer, om muligt PRO/strukturerede patientnotater. Version 1 udvikles til version 2. Juli december, 2012 Plan for udrulning til andre sygdomme PRO/strukturerede patientnotater Målepunkter fra forløbsprogrammer Kvalitetsdata

3 Forløbsprogram Sundhedsstyrelsen 2011 Et forløbsprogram er en standardiseret beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats, der sikrer videst mulig anvendelse af evidens, overfor en given kronisk tilstand og indeholder en beskrivelse af opgavefordeling, koordinering og kommunikation mellem involverede parter

4 Kroniker Datasættet MedComs forslag til et Fælles Kroniker Datasæt kan benyttes som fælles referencegrundlag og give et fælles overblik for almen praksis, sygehus, kommune og borger gennem et langvarigt kronisk sygdomsforløb. Blive aktivt kommunikationsværktøj for patienten.

5 Forløbet og Datasættet Organisering af indsatsen -alle deler samme data Sygehus Læge Råd Diagnose Plan Behandling Besøg Ambulant Besøg Patient Egen monito rering Fælles Kronikerdata Opsporing Rehabilitering Henvisning Kommune Opsporing Plan Opfølgning Evt. intensivering

6 Tilgængelige datasæt NIP/RKKP DAK-E FMK LPR Laboratoriesystemer Kliniske retningslinjer og referenceprogrammer Kommunesystemer

7 Kroniker Platform 1. Borgerens side oprettes når henvisningen modtages 2. Stamoplysninger, diagnoser, labsvar og aktuel medicin opdateres automatisk 3. Borgeren give samtykke 4. Kontaktoplysninger sendes fra kommune og sygehus 5. Borgeren bidrager med pårørende og dagbog 6. Borgerens kalender opdateres løbende af sygehus, kommune og læge 7. Borgeren kan om-booke en reservation 8. Hjemmemonitorerings data indføres gradvist

8 Ønskeseddel Meddelelse til patienten Data fra Kommunernes Pleje og sundhedscenter Systemer KRAM Funktionsevne PRO/Patientens journalnotater Kvalitetsdata Komorbiditet opfanges Fra LPR

9 Potentielle forløbsprogrammer Sundhedsstyrelsen, notat 2011 hjerte-karsygdomme: Iskæmiske hjerte-karsygdom. Hjerteinsufficiens. Claudicatio intermittens, Apopleksi Muskel-skeletsygdomme: Leddegigt, osteoporose, kroniske smerter, smerter i bevægeapparatet Psykiske lidelser: Demens, Bipolær depression, skizofreni KOL. Diabetes Kræftsygdomme Allergiske sygdomme Neurologiske sygdomme Progredierende sygdomme

10 Den regelmæssige opfølgning Aftalte besøg 2-4 gange årligt Kontrol af risikofaktorerne: HbA1c, BT og vægt. Ved mikroalbuminuri desuden kontrol af urinen. Gennemgang af eventuel hjemme-blodsukkermålinger Samtale med patienten om oplevelsen af hverdagen med diabetes herunder egenomsorg, psykosociale aspekter og mulighed for inddragelse af nære pårørende, netværk mv. Samtale med patienten om kost-, motions- og rygevaner med henblik på at sikre indsigt og evne til at foretage bevidste valg. Samtale med patienten om den medicinske behandling og behov for evt. justering af behandling og de individuelle behandlingsmål. Afdække behov for yderligere patientuddannelse. Individuel risikovurdering og fastlæggelse af individuelle behandlingsmål. Fastlæggelse/justering af en samlet behandlingsplan i samarbejde med patienten.

11 Årskontrol desuden: Stillingtagen til øjenscreening: fundusfoto og visus- eller øjenundersøgelse ved øjenlæge hvert andet år (hyppigere ved mere udtalte nethindeforandringer samt ved graviditet). Fodundersøgelse: fodpulse, fejlstillinger, kallositeter, trykmærker eller manifeste fodsår, undersøgelse med monofilament eller vibrationssans. Vurdering af evt. behov for viderehenvisning til fodterapeut og sårcenter/diabetesambulatorium. Vurdering af symptomer på autonom neuropati, f.eks. seksuel dysfunktion, gastroparese m.v. Undersøgelse for diabetisk nyresygdom: Urin albumin-kreatinin-ratio eller døgnurin-albumin, s-kreatinin. Stillingtagen til evt. viderehenvisning. Undersøgelse for kardiovaskulær sygdom: symptomer og kliniske tegn på iskæmisk hjerte-, hjerne- og perifer karsygdom. Ved mindste mistanke udføres sædvanlig udredning. Screening for kardiovaskulære risikofaktorer i øvrigt: faste-/total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerider. Sikring af, at patienten får relevante tilskud (eksempelvis til medicin, testudstyr, kost). Opstilling af behandlingsmål. Fastlæggelse af behandlingsplan.

12 Forløbsprogram Region Hovedstaden Årskontrol KOL Diagnoseregistrering FEV1 % af forventet MRC Rygestatus Eksacerbationer Influenzavaccination BMI Fysisk aktivitet Tegn på Hypoxæmi Komorbiditet Medicinstatus Patientdefinerede behandlingsmål Sygdomsspecifik undervisning på baggrund af patientens informationsbehov Stratificering herunder aftale om næste kontrol