Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Transkript

1 Social og Sundhed Køgevej Roskilde Rasmus Baagland Dir. tlf september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme Ansøger Roskilde Kommune Social og Sundhed Køgevej Roskilde Direktør Yvonne Barnholdt Sundhedschef: Rasmus Baagland Ældrechef: Laila Hirschsprung Der søges til følgende projekter: 1. Diabetes indsats med udvikling af forløbsprogram og kompetenceudvikling af medarbejdere i social- og sundhedssektoren 2. KOL-indsats med udvikling af forløbsprogram til borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom. Roskilde Kommune søger i alt om: kr. 1. Projekt Diabetes indsats med udvikling af forløbsprogram og kompetenceudvikling af medarbejdere social- og sundhedssektoren. 2. Ansøgningsbeløb Der søges om kr. til at: - Fremme effektive forløb ved sikring af klar opgavedeling. - Fremme af relevant adgang til hurtig klinisk

2 Side2/14 vejledning og videndeling. - Fremme af klinisk kompetenceudvikling i kommunens social- og sundhedssektor. 3. Samarbejdsrelationer Projektet gennemføres i samarbejde med Region Sjælland og har sammenhæng til regionens ansøgning om kronikerportal. 2. Baggrund & udfordring I Danmark er der mellem og personer med type 2 diabetes, hvoraf halvdelen ikke er diagnosticerede danskere får hvert år konstateret diabetes. Det skønnes at går rundt med diabetes uden at vide det. Hos 80 % af type 2 diabetikere er årsagen til sygdommen livsstilsrelateret, idet overvægt på grund af for fed og for meget mad samt manglende motion er hovedårsager. De resterende 20 % er normalvægtige, men deres insulinproduktion er utilstrækkelig i forhold til kroppens behov. Hospitalsudgifterne til en type 2 patient med komplikationer er 10 gange højere end til en patient uden komplikationer. De hyppigste komplikationer er hjertekarsygdom, nervebetændelse, nedsat nyrefunktion, fodsår og dårligere syn. Diabetes koster samfundet 13 mia. kr. om året. Roskilde Kommunes udgifter til borgere med diabetes er på medfinansiering af sygehus og sygesikringsudgifter, udgifter i hjemmeplejen, udgifter til hjælpemidler og genoptræning og udgifter til overførselsindkomster. Patienter med diabetes er generelt disponerede til at udvikle langsomt helende fodsår med deraf følgende øget amputationsrisiko. De direkte totale omkostninger ved amputation er anslået til ca kr. Hertil kommer lang indlæggelse, følgekomplikationer, rehabilitering og forøget behov for hjemmepleje og ydelser som sygedagpenge og førtidspension. Omkostninger ved heling af fodsår uden amputation anslås til ca kr. En borger der bliver blind som følge af diabetes koster kommunen ca kr. det første år og herefter årligt kr. til pension, pleje og rehabilitering. En beregning i forhold til omkostninger alene med sår, amputationer og blindhed peger på, at en kommune med indbyggere vil have udgift på 25 mio. kr. over en

3 Side3/14 fireårig periode. Formanden for Diabetesforeningen, professor dr.med. Allan Flyvbjerg mener, at det er uvidenhed blandt læger og hjemmesygeplejersker, der er årsagen til de mange unødvendige komplikationer og følgesygdomme. Viden og koordinering kan forebygge følgesygdomme af diabetes. Det skønnes at der med en forebyggende indsats kan reduceres 30 procent af udgifter til følgesygdomme som konsekvens af diabetes, dvs. besparelse på 8 9 mio. kr. over en fire årig periode i Roskilde Kommune. 3. Overordnet mål Sigtet med projektet er forebyggelse til borgere med diabetes 2 med henblik på at lære at leve med sygdommen, så den ikke udvikler sig. Der skal i projektet udvikles forløb til forebyggende tilbud til diabetikere i kommunens sundhedscenter og i sygeplejeklinikkerne. Der skal skabes koordination mellem kommunen og praktiserende læger om rådgivning til borgere med diabetes 2. Koordinationen handler om, hvor og hvordan borgeren kan hente hjælp og få rådgivning og viden, så de bedre kan leve med deres sygdom og få et normalt liv tilknyttet arbejdsmarkedet så længe som muligt Der skal skabes bedre kommunikation og koordination mellem kommune, praktiserende læger og sygehus i forbindelse med tværsektorielle patientforløb, så færre borgere udvikler komplikationer og følgesygdomme. Der skal være et kompetenceløft til personalet i social- og sundhedssektoren, så den resultatskabende forebyggelse kommer ud i yderste led i den kommunale organisation. Aktiviteter: Der er følgende hovedaktiviteter i projektet: Samarbejde om livsstilsrådgivning til diabetikere: Roskilde Kommune udvikler livsstilsrådgivning forankret i sygeplejeklinikker og i sundhedscenteret. Tilbuddet er målrettet alle borgere med en kronisk sygdom men i første omgang primært målrettet den store gruppe af borgere som har fået konstateret diabetes 2. Disse borgere har vi

4 Side4/14 kontakt til gennem hjemmeplejen og gennem hjælpemiddelafsnittet som udleverer hjælpemidler til patienter henvist fra egen læge. Borgere med diabetes 2 kan ikke længere få råd og vejledning om medicin og livsstil i nærområdet efter flytningen af ambulatoriet fra Roskilde til Køge Sygehus. Der er behov for et tilbud og koordinering omkring disse borgere i nærområdet. Tilbud og koordinering handler om, hvor borgeren kan få råd og vejledning til at leve med sin sygdom, tage den rette medicin og bliver bevidste om, hvad de kan gøre i forhold til livsstilsændringer vedrørende kost, rygning, alkohol og motion. Livsstilsrådgivningen udvikles indenfor egne rammer, så den implementeres i den daglige drift i vores sygeplejeklinikker og/eller sundhedscenter og der søges derfor midler til kompetenceudvikling og tværgående koordinering. Forløbsprogram og tværgående samarbejde: Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske model implementeres forløbsprogram til diabetikere i samarbejde med Region Sjælland. Forløbsprogrammet skal være med til at sikre koordination og understøtte patientens evne til egenomsorg. Forløbsprogrammet skal være med til at beskrive program for nykonstateret diabetes patienter samt rutineprogram, og det skal afklare fordelingen af diabetesspecifik patientuddannelse, diætbehandling, rådgivning om fysisk aktivitet og rygeafvænning. Forløbsprogrammet skal kobles til Region Sjællands kronikerportal, hvor fagprofessionelle og borgere kan følge forløbet, og det skal bidrage til at opgavefordelingen gøres klart i sundhedsaftalen. Forløbsprogrammet skal bidrage til at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger til indsatsen for diabetikere herunder støtte kompetenceudvikling. Endeligt er det centralt i denne indsats at udvikle kommunikationen mellem kommunen og sygehuset samt praktiserende læger. Hvilke observationer vil lægerne gerne have at der handles på; hvornår er den en akut henvendelse og hvornår er det bare en korrespondancemeddelelse og hvordan korresponderes

5 Side5/14 mellem plejen og praktiserende læger? Der arbejdes i øjeblikket på IT-understøttelse i form af implementering af korrespondancemodul, så korrespondancen kan gøres elektronisk. Kompetenceudvikling: Medarbejdere i social- og sundhedssektoren har dagligt kontakt til borgere med diabetes. Viden om sygdommen, mulige komplikationer og forebyggelse kan reducere antallet af borgere, der udvikler følgesygdomme samt reducere uhensigtsmæssige indlæggelser. Kompetenceudviklingen skal tage udgangspunkt i basal viden om diabetes, tidlig opsporing og behandling af især den stærkt voksende gruppe mennesker med type 2 diabetes, større viden om praktisk insulinbehandling, og øget kendskabet til forskellige behandlingsformer, og at kunne anvende disse i hverdagen. Formålet med kompetenceudvikling af alle medarbejdere på tværs af arbejdsområder er at få et fælles sprog om håndtering af en kronikergruppe, således det kan videreføres til andre kronikerområder. 4. Målgruppen: Den primære målgruppe for projektet borgere både med diagnosticeret og uopdaget diabetes 2. Vurderet i forhold til uddeling af hjælpemidler, er der i Roskilde Kommune 1217 aktive hjemmeboende diabetesborgere, der modtagere hjælpemidler, hvilket er en stigning på 8 % fra Herudover vil der være den store del der bor på plejehjem samt de borgere der har en uopdaget diabetes. Vurderet på tal fra diabetesforening vil der være mellem borgere med diabetes i Roskilde Kommune. 5. Forventede resultater 3 procent flere borgere med type 2 diabetes er opsporet i projektperioden. Komplikationer som følge af uhåndteret sygdomsudvikling er nedsat og udgifter til pleje og behandling er nedsat med 20 procent.

6 Side6/14 Der er implementeret forløbsprogram, så der afklaring omkring fordelingen af diabetesspecifik patientuddannelse, diætbehandling, rådgivning om fysisk aktivitet og rygeafvænning. Ligeledes sikres lettere kommunikation mellem praktiserende læger og kommunes social- og sundhedssektor. Alle medarbejdere i arbejder ud fra evidensbaseret viden og har overordnet forståelse for opsporing, pleje og behandling af diabetes 2. Medarbejderne oplever, at processen omkring borgere med diabetes 2 er klar og håndgribelig. Der er etableret en fælleskultur om at der kan gøres en indsats overfor borgere med kroniske lidelser. Der er i Sundhedscenteret og på sygdomsklinikker udviklet patientrettet forebyggelse i forhold til kost, rygning, alkohol og motion. Medarbejderne i social- og sundhedssektoren har ændret sundhedsadfærd i relation til sig selv. 6. Dokumentation Projektet dokumenteres på følgende parametre: Før-og-efter måling af udviklingen af udgifter til kommunens pleje i forbindelse med borgere der får komplikationer. Før-og-efter måling af indlæggelser forårsaget af komplikationer. Før-og-efter måling af borgere der modtager hjælpemidler til en diabetes sygdom. Medarbejderundersøgelse af social- og sundhedspersonalets kompetenceløft. Audit af udvalgte forløb med borgere der får konstateret diabetes. Fokusgruppeinterview i forhold til patient/borgertilfredshed med forløbet.

7 Side7/14 8. Forankring og koordination Projektet forankres i social- og sundhedssekretariatet der står for udviklingsmæssig sparring og støtte til udførerdelen. Parterne i projektet er afdelingerne ældreplejen samt sundhed og forebyggelse. Praktiserende læger involveres gennem praksiskoordinator og praktiserende læge Niels Ulrich Holm samt Region Sjællands tilbud om efteruddannelse. I forhold til praktiserende læger er der ved at blive udviklet elektronisk korrespondence, der vil være god IT understøttelse til tværgående koordinering. Region Sjælland har søgt midler til nøglepersonkurser og temadage til forløbsundervisning af medarbejdere i regionen. Roskilde Kommune vil deltage på disse forløb. 13. Tidsplan Projektet forventes igangsat primo 2010 og løber til udgangen af Aktiviteter i 2010: - Nøglepersonkurser om patientforløb i Region Sjælland - Temadage om patientforløb i Region Sjælland. - Gennemførelse af første del af kompetenceløftet i hjemmeplejen. - Beskrivelse af forløbsprogram og kvalitetssikring Aktiviteter i 2011: - Gennemførelse af anden del af kompetenceløftet i hjemmeplejen. Aktiviteter i 2012: - Gennemførelse af tredje del af kompetenceløftet i hjemmeplejen. - Gennemførelse af kompetenceløft til forebyggende KRAM-tilbud Økonomi

8 Side8/14 Aktivitet Antal Beløb i kr. Uddannelse til forløbskoordination Undervisning af nøglepersoner i samarbejde med Region Sjælland 1958 kr. pr. deltager x 20 deltagere (inkl. frikøb af medarbejdere) kr. Fælles temadag med Region Sjælland. Region Sjælland afholder udgifter til lokale, forplejning og materialer kr. pr. deltager x 20 deltagere (inkl. frikøb af medarbejdere). (Gennemføres i 2010) kr. Kompetenceudvikling Samlet kompetenceløft af alle medarbejdere i social- og sundhedssektoren medarbejdere x 3300 kr. pr. medarbejder fratrukket 50 procent VEU støtte kr. Systematisk kompetenceudvikling med FOKUS metoden udviklet og gennemført af Type2Dialog. (Gennemføres i ). Evidensbaseret læringsmetode med fokus på læring i praksis. Der afholdes workshop for alle medarbejdere, supervision til diabetesambassadører og udvikles materialer til praksislæring i dagligdagen. Udvikling af forebyggende KRAM tilbud målrettet diabetikere Der gives specifikt diabeteskompetenceløft til medarbejdere i sundhedscenteret og sygeplejeklinikkerne. Der udvikles KRAMtilbud til borgere med diabtes. 40 medarbejdere (Gennemføres i ) kr.

9 Side9/14 I alt kr.

10 Side10/14 1. Projektets titel KOL-indsats med udvikling af forløbsprogram til borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom. 2. Ansøgningsbeløb Der søges om kr. til at: - Fremme effektive forløb ved sikring af klar opgavedeling. - Fremme af relevant adgang til hurtig klinisk vejledning og videndeling til udvalgte medarbejdere i social- og sundhedssektoren. 3. Samarbejdsrelationer Projektet gennemføres i samarbejde med Region Sjælland og har relation til regionens ansøgninger om Kronikerportal samt ansøgning om tværsektorielt kompetenceløft. 2. Baggrund & udfordring Kronisk obstruktiv lungesygdom er en kronisk uhelbredelig sygdom i luftvejene og lungerne, hvor lungevævet langsomt nedbrydes. KOL bruges som diagnose ved mere end indlæggelser om året, hos knap halvdelen er KOL den vigtigste diagnose (aktionsdiagnosen) dør årligt af KOL, 10 om dagen ambulante kontakter årligt med KOL skadestuebesøg årligt med KOL. De samfundsmæssige udgifter ved KOL er store. De samlede udgifter beløb sig til 530 mio. kr. på grund af indlæggelser, 40 mio. kr. til ambulant behandling og tre mio. kr. for skadestuebesøg, dvs. i alt knap 600 mio. kr. i direkte hospitalsudgifter. Det store tab i livskvalitet og de tabte leveår, som sygdommen medfører for patienterne og deres familier kan vanskeligt gøres op i penge, men på baggrund af udgiftsskøn fra USA, England og Sverige vurderede danske lungelæger i 2002, at KOL kostede det danske samfund tre mia. kr. årligt. Hvis lungefunktionen kun er let nedsat, bliver man måske kun forpustet, hvis der skal bæres noget tungt eller gå på trapper. Når lungefunktionen er meget nedsat kan selv gang i almindeligt tempo give anledning til åndenød. I de sene stadier af sygdommen kan bare det at tage tøj på, spise eller børste tænder give anledning til åndenød.

11 Side11/14 Derfor er det meget vigtigt at få stillet diagnosen så tidligt som muligt, inden sygdommen bliver invaliderende. 3. Overordnet mål Sigtet med projektet er at skabe et sammenhængende kvalitetssikret og evidensbaseret forløb for borgere med KOL. At der skabes et tilbud om KOL-rehabiliteringsforløb i nærmiljøet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. At der blandt læger, sygeplejersker og terapeuter opnås større åbenhed og kendskab til de regionale og kommunale tilbud indenfor KOL-rehabilitering. At der skabes bedre kommunikation og koordination mellem kommune, praktiserende læger og sygehus i forbindelse med tværsektorielle patientforløb. Kompetenceløft til udvalgt personale i social- og sundhedssektoren. Aktiviteter: Der er følgende hovedaktiviteter i projektet: Beskrivelse af KOL forebyggelse og patientforløb: Der tages udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger om tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Her peges på den afgørende betydning af at opspore sygdommen tidligst muligt for at forebygge yderligere sygdomsudvikling og især på betydningen af at motivere til rygestop. For borgere med KOL er der tale om behov for et rehabiliteringsforløb, fordi mange forskellige faggrupper og sektorer er involveret. I KOL rehabilitering indgår elementerne rygeafvænning, fysisk træning, medicinsk behandling, ernæringsvejledning, patientuddannelse og psykosocial støtte. Kommunens involverede parter i borgere med KOL er træningen, ydelsesafsnittet, pensionsservice, hjemmeplejen og sundhedscenteret. Der er behov for et forløbsprogram, der beskriver opgaven og kliniske

12 Side12/14 standarder for arbejdet med disse borgere, og ikke mindst er der behov for koordinering med praktiserende læger og sygehuset. Forløbsprogrammet skal kobles til Region Sjællands kronikerportal. Et centralt element er kommunikationen mellem kommunen og praktiserende læger. Hvilke observationer vil lægen gerne have at der handles på; hvornår er den en akut henvendelse og hvornår er det bare en korrespondancemeddelelse og hvordan korresponderes mellem plejen og praktiserende læger? Tværgående samarbejde og kompetenceudvikling: I samarbejde med Region Sjælland gennemføres et kompetenceudviklingsprogram med fokus på fælles kurser for nøglepersoner indenfor KOL-området. Formålet er at styrke sammenhæng og kvalitet i samarbejdet mellem praktiserende læger, sygehuset og kommunen for derigennem at få effektive patientforløb. 4. Målgruppen: Den primære målgruppe for projektet borgere både med diagnosen mild, moderat eller svær KOL. Det skønnes at 15 procent af voksne over 45 år har KOL. 5. Forventede resultater Forværring som følge af uhåndteret sygdomsudvikling er nedsat og færre bliver genindlagt som følge af uhåndteret sygdom. Der er implementeret forløbsprogram, så der afklaring omkring fordelingen af diabetesspecifik patientuddannelse og kendskab til hvilke regionale og kommunale tilbud der eksistere. Medarbejdere arbejder ud fra evidensbaseret viden og har overordnet forståelse for opsporing, pleje og behandling af KOL. De udvalgte oplever, at processen omkring

13 Side13/14 borgere med KOL er klar og håndgribelig. Der er etableret en fælleskultur om at der kan gøres ind indsats overfor borgere med kroniske lidelser. Der er i træningscenteret, sundhedscenteret og på sygdomsklinikker udviklet patientrettet forebyggelse til KOL-borgere. Medarbejderne i social- og sundhedssektoren har ændret sundhedsadfærd i relation til sig selv. 6. Dokumentation I projektperioden dokumenteres på følgende parametre: Før-og-efter måling af genindlæggelsesfrekvensen hos borgere med let og moderat KOL. Medarbejderundersøgelse af udvalgte medarbejderes kompetenceløft. Audit af udvalgte forløb med borgere der får konstateret KOL. Fokusgruppeinterview i forhold til patient/borgertilfredshed med forløbet. 8. Forankring og koordination Projektet forankres i social- og sundhedssekretariatet der står for udviklingsmæssig sparring og støtte til udførerdelen. Parterne i projektet er afdelingerne ældreplejen samt sundhed og forebyggelse. Praktiserende læger involveres gennem praksiskoordinator og praktiserende læge Niels Ulrich Holm samt Region Sjællands tilbud om efteruddannelse. I forhold til praktiserende læger er der ved at blive udviklet elektronisk korrespondence, der vil være god IT understøttelse til tværgående koordinering. Region Sjælland har søgt midler til nøglepersonkurser og temadage til forløbsundervisning af medarbejdere i regionen. Roskilde Kommune vil deltage på disse forløb.

14 Side14/ Tidsplan Projektet forventes igangsat primo 2010 og løber til Aktiviteter i : - Nøglepersonkurser om patientforløb i Region Sjælland - Temadage om patientforløb i Region Sjælland. - Beskrivelse af forløbsprogram og kvalitetssikring af KOL tilbud til borgerne. Økonomi Aktivitet Antal Beløb i kr. Uddannelse til forløbskoordination Undervisning af nøglepersoner i samarbejde med Region Sjælland 1958 kr. pr. deltager x 40 deltagere (inkl. frikøb af medarbejdere) kr. Fælles temadag med Region Sjælland. Region Sjælland afholder udgifter til lokale, forplejning og materialer kr. pr. deltager x 40 deltagere (inkl. frikøb af medarbejdere). (Gennemføres i 2010) kr. Forløbsbeskrivelse Intern workshop med fokus på tværgående forløbsbeskrivelse og tværfaglig håndtering af borgere med KOL. Workshop til 15 medarbejdere kr. Materialer I alt Udvikling og trykning af materialer til medarbejdere i socialog sundhedssektoren. Udvikling og trykning kr.