Projekt vedr. sygeplejerskers overtagelse af udførelse af knoglemarvsundersøgelser Hæmatologisk Ambulatorium, Vejle Sygehus

Transkript

1 Projekt vedr. sygeplejerskers overtagelse af udførelse af knoglemarvsundersøgelser Hæmatologisk Ambulatorium, Vejle Sygehus 1. Titel Reorganisering i Hæmatologisk Ambulatorium; Sygeplejersker overtager udførelse af knoglemarvsundersøgelser 2. Projektansvarlige Sygeplejersker: Kathrine Lindahl Frederiksen og Kristina Filsø Thomsen 3. Baggrund Denne projektbeskrivelse danner skriftlig ramme og grundlag for arbejdet med Sygeplejerskers overtagelse af udførelsen af knoglemarvsundersøgelser i Hæmatologisk Ambulatorium En knoglemarvsundersøgelse er som navnet siger en undersøgelse af knoglemarven. For udførelse af selve undersøgelsen kræves ud over en teoretisk viden, en instrumentel færdighed I knoglemarven produceres blodets celler ud fra stamceller. Ved undersøgelse af knoglemarven kan man vurdere om produktionen af blodceller foregår normalt. Undersøgelsen benyttes således til at diagnosticere i sygdommens begyndelse samt til løbende vurdering af behandlingseffekt (1) En undersøgelse af knoglemarven udføres primært ved mistanke om malign sygdom udgået fra knoglemarvens cellelinjer, ved udredning af årsagen til anæmi, ved bedømmelse af sygdomsudbredning til knoglemarven eller som statusvurdering på sygdom efter behandling eller ved forværring af symptomer (2) Selve undersøgelsen foregår i Hæmatologisk Ambulatorium i lokalanæstesi. Patienten ligger på siden, og fra Spina Iliaca Posterior Superior udtages med en kanyle knoglemarvsaspirat samt en lille prøve af selve knoglevævet (3) Knoglemarvsundersøgelser har i Hæmatologisk Ambulatorium tidligere været en lægelig opgave Årsagen til dette opgaveflytningsprojekt er, at der i ambulatoriet mangler lægelige ressourcer. Dette betyder, at lægerne ikke når deres planlagte opgaver i løbet af dagen, både de patientrelaterede og de administrative, hvilket medvirker til lange ventetider for patienterne, overar bejde hos lægerne samt et stressende arbejdsmiljø for alle medarbejdere i Hæmatologisk Ambulatorium

2 På baggrund af tidligere erfaringer med opgaveflytning af knoglemarvsundersøgelser fra lægerne til sygeplejerskerne, samt lignende erfaringer fra Aalborg Sygehus med et tilsvarende projekt, er det besluttet, at ovenstående problemstilling forsøges løst ved, at sygeplejerskerne overtager udførelsen af knoglemarvsundersøgelserne 4. Formål Formålet med dette projekt er, at sygeplejersker skal overtage funktionen; at udføre knoglemarvsundersøgelser, så lægeressourcer frigives 5. Delmål og hypoteser - At sygeplejerskerne selvstændigt varetager knoglemarvsundersøgelser i hæmatologisk ambulatorium vil betyde, at speciallægerne får færre afbrydelser i deres konsultationer. Tidligere var det ofte meget nye læger, som udførte knoglemarvsbiopsierne. Der var derfor ofte behov for meget supervision og oplæring under undersøgelserne. At en gruppe af sygeplejersker er udlærte i udførelse af knoglemarvsundersøgelser medfører, at vi oparbejder en god erfaring og rutine. Der er således sjældent behov for hjælp fra speciallægerne til selve udførelsen. Netop dette medfører færre forstyrrelser af speciallægerne, hvilket giver et bedre arbejdsmiljø. Endvidere frigives lægelige ressourcer til andre opgaver som forskningsaktivitet, administrative opgaver osv. - At ventetiden for patienterne nedbringes - Det er et håb, at vi med opgaveflytningen kan skabe øget effektivitet og patienttilfredshed. Denne antagelse bygger vi på, at knoglemarvsundersøgelserne udføres af et team af sygeplejersker, som hurtigt vil tilegne sig de instrumentelle færdigheder, håndelag og erfaring, således at undersøgelsen foretages på kortere tid og med større sikkerhed, hvilket er hensigtsmæssigt for både organiseringen i ambulatoriet og patientens oplevelse - At behovet for at kunne modtage akutte knoglemarvsundersøgelser kan efterkommes, hvorved diagnosticering og behandling fremskyndes og effektiviteten øges 6. Arbejdsmetode Pga. stor ressourcemangel er den praktiske del af projektet opstartet medio februar, altså inden udfærdigelsen af projektbeskrivelsen. Dette medfører at vi allerede på nuværende tidspunkt har erfaret, at der med opgaveflytningen følger flere fordele Vi er på nuværende tidspunkt et team bestående af seks sygeplejersker, som er oplært i udførelse af knoglemarvsundersøgelser

3 Forud for selve opgaveflytningen har vi modtaget teoretisk og praktisk undervisning af en læge og er enkeltvis blevet godkendt til udførelse af opgaven. Dokumentation herfor foreligger (se bilag 1) Der er udarbejdet en klinisk retningslinie for udførelse af knoglemarvsbiopsi, som i forbindelse med opgaveflytningen er revideret og dermed opdateret. Denne findes på infonettet I afdelingen er der i forbindelse med opgaveflytningen indrettet en stue udelukkende til knoglemarvsundersøgelser. Dette giver organisatorisk mulighed for, at vi nemt kan imødekomme behovet for at udføre ekstra og akutte knoglemarvsundersøgelser Opgaveflytningen og indretningen af en stue til knoglemarvsundersøgelser har medført større fleksibilitet og effektivitet i udførelsen af knoglemarvsundersøgelser, hvilket igen har betydet, at ventetider på, at få udført en knoglemarvsundersøgelse nedbringes. Dette har i sidste ende betydning for hurtig diagnosticering og behandling En opgørelse fra patologerne viser, at der i perioden: d. 1/ / er udført 418 knoglemarvsundersøgelser Til sammenligning er der i perioden: d. 1/ / udført 471 knoglemarvsundersøgelser. Der ses altså en stigning på 12,7 % i antallet af udførte knoglemarvsundersøgelser fra 2009 til 2010 i de pågældende perioder. Dette viser, at behovet for arbejdskraft til udførelse af knoglemarvsundersøgelser er stigende Efter projektets opstartsfase har vi i en periode dokumenteret tidsforbruget på de opgaver som er flyttet fra lægerne til sygeplejerskerne Med den antagelse, at en sygeplejerske bruger den samme tid på forberedelse, udførelse og dokumentation af knoglemarvsundersøgelse, som en læge, var formålet med dokumentationen, at danne overblik over, hvor meget tid, der ved opgaveflytningen blev frigivet til lægerne samt til beregning af den nødvendige normering af sygeplejersker til varetagelse af opgaven Vi har dokumenteret tidsforbruget på de opgaver, der tidligere var lægens opgaver; dvs. forberedelse af undersøgelsen, information til patienten, selve udførelsen af undersøgelsen og dokumentation heraf Antallet af planlagte og udførte knoglemarvsundersøgelser pr. dag er ligeledes dokumenteret (bilag 2) Dokumentationen har fundet sted i en periode fra d. 21/ / I alt er der dokumentation fra 26 dage. Det er altså ikke hver dag der er blevet dokumenteret i skemaet. Resultatet af dokumentationen ses på bilag 3 og af nedenstående beregninger: Ud fra bilag 3 fremgår det, at der på de 26 dage er foretaget i alt 102 knoglemarvsundersøgelser. Det giver et gennemsnit på (102 us/26 dage) 3,9 knoglemarvsundersøgelser pr. dag. Ud fra det dokumenterede, er der brugt sammenlagt 4444 minutter på de 102

4 knoglemarvsundersøgelser. Dette giver i gennemsnit (4444 min/102 us) 43,6 minutter pr. knoglemarvsundersøgelse. Ud fra resultaterne på bilag 3 fremgår det, at der er en væsentlig forskel på, hvor meget tid der er brugt pr. knoglemarvsundersøgelse. Dette kan forklares ved, at nogle patienter har behov for mere information end andre forud for undersøgelsen. Nogle undersøgelser er desuden vanskelige at udføre pga. ex. overvægt hos patienten. Forskellen kan eventuelt også forklares som en bias ved, at sygeplejerskerne har tolket dokumentationsskemaet forskelligt, således at nogen har medtaget mindre opgaver i det dokumenterede tidsforbrug end andre. Hvis man regner med de gennemsnitsværdier der ud fra dokumentationen fremkommer, bruger vi i gennemsnit (3,9 us/dag x43,6 min/us) 170 minutter eller 2,8 timer pr. dag på at udføre knoglemarvsundersøgelser. Det er altså den ressourcetid, der ved opgaveflytningen frigives til lægerne. Ud over den tid vi sygeplejersker nu bruger på knoglemarvsundersøgelser, kommer den tid vi bruger på sygeplejefaglige opgaver hos de patienter vi udfører knoglemarvsundersøgelser på. Desuden ligger der en opgave i at dække sterilt op til undersøgelsen, at fylde op i skabene på undersøgelsesstuen, rengøring og samtale med patienten efter undersøgelsen, hvor indstiksstedet tilses osv. Der opstår visse bias i forhold til opgørelserne: Perioden, hvor vi har foretaget dokumentation, strækker sig over 45 hverdage. Dog er der kun dokumentation for i alt 26 dage, svarende 58 % af det forventede. Årsagen til den manglende dokumentation kan højst sandsynlig forklares med travlhed. Man kan således tænke sig, at der de 19 dage, hvor der ikke er dokumenteret, har været stor travlhed, at antallet af udførte knoglemarvsundersøgelser har været over de gennemsnitlige 3,9, og at undersøgelserne her har været længerevarende. Denne mangelfulde dokumentation medfører, at de fremkomne resultater ikke kan betragtes som et udtryk for, hvordan tidsforbruget i virkeligheden er. Man må således påregne mere end de i gennemsnit 43,6 minutter pr. knoglemarvsundersøgelse og flere end de 3,9 knoglemarvsundersøgelser pr. dag Der er tid, der ikke er målt, fx den tid sygeplejersken bruger på at tjekke indstiksstedet for blødning, samt informere om forholdsregler ved blødning I den tid hvor opgaveflytningen har været en realitet, har vi i afdelingen erfaret, at der dagligt er behov for én fuldtids sygeplejestilling til opgaver i forbindelse med de patienter, der skal have foretaget knoglemarvsundersøgelser. Denne sygeplejerske kan desuden varetage opgaver, som sygepleje til patienter, der kommer til diagnosesvar og lignende. Derudover er der ved knoglemarvsundersøgelse behov for en sygeplejerske, som kan assistere ved selve undersøgelsen. Tidsforbruget for den assisterende sygeplejerske er ikke dokumenteret i undersøgelsen, da dette ikke kan beskrives som en del af opgaveflytningen

5 7. Etiske overvejelser Knoglemarvsundersøgelsen må vurderes at være en praktisk opgave, som både læger og sygeplejersker kan oplæres i at udføre. Når der er et fast team til udførelse af knoglemarvsundersøgelser må man antage, at kvaliteten af udførelsen stiger pga. god erfaring. Inden opgaveflytningen var det ofte de nye læger, som foretog undersøgelsen. Knoglemarvsundersøgelserne var således ofte en oplæringsproces Forud for undersøgelsen modtager patienten skriftligt materiale, hvori undersøgelsen er beskrevet. Der står desuden, at undersøgelsen udføres af en sygeplejerske eller læge. På den måde er patienterne informeret om, at knoglemarvsundersøgelsen ligeså vel er en sygeplejeopgave som en lægeopgave. Inden undersøgelsen modtager patienten kvalificeret mundtlig information både af læge og sygeplejerske. Der indhentes altid samtykke fra patienten inden undersøgelsen udføres og patienten identificeres efter gældende retningslinje 8. Tidsplan Opgaveflytningen startede medio februar. Der antages at opgaveflytningen er varig. Der er oplært seks sygeplejersker, hvoraf en har orlov og en anden snart går på barsel. På sigt bliver det nødvendigt, at flere sygeplejersker bliver oplært til at varetage opgaven 9. Budget I forbindelse af reorganisering i hæmatologisk ambulatorium vurderes det, at der er behov for en fuldtids sygepleje stilling, til varetagelse af knoglemarvsundersøgelser Vores erfaring er, at det er muligt at foretage seks knoglemarvsundersøgelser dagligt. Dette betyder også at der er tid og plads til at tage akutte og ikke-planlagte undersøgelser Vi har i arbejdsprocessen haft kontakt til Ålborg hæmatologisk ambulatorium, hvor sygeplejersker gennem længere tid har foretaget knoglemarvs-undersøgelser. Her er der afsat én fuldtids sygeplejestilling til funktionen. Der er afsat tid til, at kunne foretage seks knoglemarvsundersøgelser dagligt af 45 minutters varighed, hvilket stemmer meget godt overens med det vi er kommet frem til med vores undersøgelse af tidsforbruget Ud fra ovenstående kan vi altså konkludere, at med det patientflow der er i

6 afdelingen på nuværende tidspunkt, er der behov for én fuldtids sygeplejestilling til varetagelse af knoglemarvsundersøgelser i Hæmatologisk Ambulatorium 10. Formidling/publicering Projektet er løbende blevet fremlagt og diskuteret i plenum på afdelingsmøder 11. Perspektivering I arbejdet med reorganisering, er der kommet fokus på selve modtagelsen af nye patienter i hæmatologiske ambulatorium, da langt de fleste knoglemarvsundersøgelser foretages på nyhenviste patienter. Vi er blevet opmærksomme på mulige forbedringsområder indenfor dette område af sygeplejen. Blandt andet mener vi, at det kunne være en fordel, at sygeplejersken, som er med til at modtage den nye patient, deltager i lægesamtalen. Indtil nu er modtagelsen af nye patienter foregået således, at en læge starter med at tale med patienten. Derefter har patienten en samtale med en sygeplejerske, hvorefter der foretages relevante undersøgelser, herunder knoglemarvsundersøgelse. Sygeplejersken skal i sin samtale indhente mange oplysninger, som lægen allerede har indhentet, så ofte skal patienten gentage sig selv. Vi kunne se det som en fordel, hvis sygeplejerske og læge arbejdede sammen i et tværfagligt modtageteam. Man kunne forestille sig at sygeplejersken deltager i lægesamtalen med patienten. Man må antage, at der på den måde kunne opnås en bedre patienttilfredshed fordi sammenhængen i modtagelsen ville forbedres. Patienten ville være fri for at skulle gentage sig selv, da sygeplejersken kan indhente data fra lægesamtalen. Desuden vil sygeplejersken være helt med på, hvad der er blevet talt om hos lægen. Der vil således ikke opstå tvivlspørgsmål om, hvorvidt en evt. diagnose er blevet nævnt for patienten osv. Sygeplejersken vil ligeledes være med på, hvor meget der er oplyst omring indikation for foretagelse af knoglemarvsundersøgelsen. For organiseringen i arbejdet må man antage, at det også ville spare tid, da patienten, som det er nu, både har samtale med læge og sygeplejerske i forhold til optagelse af journal. Deltager sygeplejersken i lægesamtalen, ville det spare en del af tiden med samtalen med sygeplejersken. Indtil videre er vi kun i idé-fasen i forhold til det tværfaglige modtageteam, men vi ser en stor mulighed for at optimere patientens oplevelse af professionalitet og sammenhæng i forløbene i ambulatoriet 12. Litteratur 1. gelse/?category=1 (Søgedato d )

7 2. (Søgedato d ) 3. Jurlander J. Knoglemarvsundersøgelse. Ugeskr.Læger 2002;8