PATIENTSIKKERHED Focus uge Kirurgisk Afdeling i Herning

Transkript

1 PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning

2 FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At få patienternes syn på sikkerhed (opfølgning på LUPundersøgelse) og at bruge deres svar som appetit vækker forud for Patientinddragelse i Kirurgisk afdeling som starter i foråret 2013 At få øget viden om patientsikkerhed

3 HVAD OG HVORDAN Tipskupon Spørgsmål relateret til patientsikkerhed, opfølgning på ting der er blevet ændret undervejs (efter tidligere UTH er), lidt overordnede spørgsmål om DPSD2 og om os i patientsikkerhedsgruppen. Og der var selvfølgelig gevinst til vinderen

4 Patient sikkerheds Tips kupon Tip en 11 er 1 X 2 Hvad betyder UTH 1. Uden tidligere hændelse X. Utilsigtet hændelse 2. Utilsigtet handling Hvad betyder DPSD2 1. Danske patienters sygehus database X. Den perfekte sikkerheds database 2. Dansk patient sikkerheds database Hvad hedder Kirurgisk afdelings lokale UTH sagsbehandler 1. Lene Møller Holm X. Vibeke Søe Christensen 2. Dorrit Lodahl Der skal tages A punktur, hvad gør du 1. Bestille og printer, giver lægen blodprøve sedlen med til patienter, og tjekker CPR nummer før prøven tages X. Giver lægen en label, til at sætte på glasset, og laver bestillings seddel imens prøven tages 2. Bestiller prøven, mens lægen tager den, og sætter mærkat fra blodprøve sedlen på glasset bagefter. Når du indberetter UTH skal alvorlighedsgraden af hændelsen beskrives. Er det 1. Den aktuelle alvorligheds grad X. Den potentieller alvorligheds grad 2. Både den aktuelle og potentielle alvorligheds grad

5 Hvormange sager havde vi fra okt 2011 til okt X Hvad betyder ISBAR 1. At HjemIs kommer forbi X. Identifikation stabilitet betydning analyse råd 2. Identifikation situation baggrund - analyse- råd Du ser, der ikke er kvitteret for afslutning af TPN, hvad gør du. 1. kvitterer X. kvitterer og skriver kommentar i afvigelse. 2. klikker videre, for det er ikke sket i min vagt. Hvad betyder TOKS 1. Tidlig opfølgning af kritisk sygdom X. Tidlig opfølgning af kronisk sygdom 2. Tidlig opsporing af kritisk sygdom Du har en patient, der har øget smerter. Der er kun ordineret tbl morfin, hvad gør du? 1. ringer til lægen for at få lov at giver iv morfin X. giver iv morfin og skriver det i afvigelse 2. giver iv morfin, og lægger det ind i ordinations oversigten. Hvormange patient-sikkerheds kritiske standarder i DDKM arbejder vi med? 1. 8 X

6 HVAD FIK VI UD AF DET Stor interesse for tipskupon, 33 besvarelser. Der var én med 11 rigtigt, en del 10 er og 9 er, og ingen med alle forkert Kollegaer synes Tipkupon en var sjov Vi kunne høre at det gav noget snak rundt omkring i afdelingen For nogen har det nok givet lidt mere viden om patientsikkerhed, patientsikkerhedsgruppens arbejde og UTH indberetning

7 HVAD OG HVORDAN Dilemmakort (Partnerskab for kvalitet) Blev brugt ved konferencer i afdelingen Udvalgt 3 dilemmaer, med relevans for os: -Hvordan håndteres h pt s s selvadm af medicin -Hvordan varetages pt ers behov i vagtskifte og rapportsituationer -Hvordan fremme samarbejdskultur mellem pt og personale

8 HVAD FIK VI UD AF DET Der var en god og brugbar snak ud fra dilemmakortene, og vi fik øje på nye indsatsområder Det gode ved kortene er, at det er genkendelige situationer, men på neutral grund, fordi det ikke er én person, der sidder med sagen

9 HVAD OG HVORDAN Postkort Fra Uddelt til samtlige pt er på afdelingerne i focusugen Bagpå kortet havde vi stillet patienten følgende spørgsmål: Har du oplevet fejl under din indlæggelse? Hvad bestod fejlen i? Hvordan blev det håndteret af personalet? Ønsker du at fortælle andet?

10 HVAD FIK VI UD AF DET Vi fik kun 9 besvarelser fra patienter - 5 udelukkende positive - 4 var med konstruktive forslag til forbedringer Emner ventetid i vagterne øget information om behandling eller hvorfor vi ser an kommunikation mellem sygeplejersker/ mellem patient og personale/ mellem læger og plejepersonale opfølgning af lægeordineret behandling fx medicin Vi havde håbet på flere besvarelser. Årsagen er måske at det har været en barriere for både personale og pt i forhold til at udlevere eller skrive kortet Besvarelserne er afleveret til Tovholder for Patientinddragelse/ patientgrupper der starter til foråret

11 Opslag HVAD OG HVORDAN Løbende udskiftning af opsalg forskellige steder på afdelingerne Formålet var opmærksomhed reminder refleksion

12 Når du indberetter en UTH bliver du spurgt til hvor og hvornår hændelsens forløb formodet årsag konsekvens af hændelsen tiltag patient oplysninger personlige oplysninger

13 Har du husket at kvittere for det medicin og væske du har givet?

14 Forebyg infektioner sprit eller vask hænder

15

16 Har orden og patientsikkerhed noget med hinanden at gøre?

17 Focus ugen var en succes og vil helt sikkert blive gentaget