Den fleksible platfod

Transkript

1 Den fleksible platfod - Et tværsnitsstudie til kortlægning af tre parametre i fodens form og fleksibilitet The flexible flatfoot A cross-sectional study to identify three parameters which determine the shape of the foot and its flexibility Lavet af: Henrik Lopdrup, Lotte Dalsgaard Pedersen og Merete Frick Jepsen Fysioterapeutskolen i Århus F05SX Januar 2009 Metodevejleder: John Brincks; Fysioterapeut, Cand.scient.san. Faglig vejleder: Frank Linde; Overlæge, dr.med Ortopædkirurgisk afdeling Fod / ankel-sektoren Århus Kommunehospital Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med den studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af 31/ Denne opgave er udarbejdet af studerende på JCVU, Fysioterapeutuddannelsen i Århus som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. 1 af 78

2 Resumé Baggrund Der findes flere hypoteser omkring mulige parametre, der er til stede ved den voksne fleksible platfod. Det kunne derfor være interessant at undersøge tre af disse parametre, graden af forfodspronation, stabiliteten af første stråle og achillessenens længde hos den voksne fleksible platfod. Formål Formålet er at kortlægge tre parametre i fodens form og fleksibilitet hos voksne med en fleksibel platfod og derved øge forståelsen af den fleksible platfod. Metode En tværsnitsundersøgelse med 16 personer mellem år med formodet platfødder, der efter screening på basis af Foot Posture Index 6 (FPI-6) >8 og valgus vinklen af calcaneus > 6 blev inkluderet og undersøgt for forfodspronation, stabiliteten af første stråle og achillessenens længde. Der blev udpeget en kontrolgruppe med neutrale fødder matchet ud fra køn, alder, vægt og fodens længde. Resultater Der ses ingen signifikant forskel på forfodspronationen (p = 0,905) mellem de to grupper. Ved stabiliteten af første stråle ses en signifikant forskel (p = 0,006), som viser sig ved en nedsat stabilitet hos platfodsgruppen. Ved achillessenens længde er der endvidere en signifikant forskel (p = 0,024), der viser en større mobilitet af achillessenens længde hos platfodsgruppen. Der ses ikke nogen signifikante korrelationer (p > 0.05) mellem forfodspronationen, stabiliteten af første stråle og achillessenenens længde set i forhold til den normaliserede navicularehøjde og valgusvinklen af calcaneus. Konklusion Vi fandt en generel øget mobilitet i foden hos platfodsgruppen i form af nedsat stabilitet af første stråle og øget achillessenelængde. I forhold til korrelationen mellem de tre parametre set i forhold til den normaliserede navicularehøjde, og valgusvinklen af calcaneus finder vi ingen signifikante korrelationer. 2 af 78

3 Abstract Background There are several hypotheses about parameters which may be present in the adult flexible flatfoot, which is why it is interesting to examine three of these parameters the degree of forefoot pronation, the stability of the first ray and the length of the Achilles' tendon. Purpose The aim is to identify three parameters which determine the shape of the foot and its flexibility in adults with a flexible flatfoot, and thereby increase the understanding of the flexible flatfoot. Method A cross-sectional study of 16 people between years who were assumed to be flatfooted. The participants were selected on the basis of a Foot Posture Index - 6 screening > 8 and valgus angle of the calcaneus > 6 and were examined for forefoot pronation, stability of the first ray and length of the Achilles' tendon. A control group with neutral feet was established on the basis of sex, age, weight and foot length. Results There was no significant difference in forefoot pronation (p = 0.905) between the two groups. With regard to the stability of the first ray there was a significant difference (p = 0.006), as it was reduced in the flatfoot group. Furthermore, there was a significant difference in the length of the Achilles, (p = 0,024) between the two groups, showing a greater mobility of Achilles' tendon in the flatfoot group. There are no significant correlations (p > 0,05) between forefoot pronation, the stability of the first ray and the length of the Achilles' relative to the normalized naviculareheight and the valgusangle of the calcaneus. Conclusion We found an overall increased mobility in the flatfoot group caused by a reduced stability of the first ray and increased Achilles' length. We found no significant correlations between the three parameters, the normalized navicularheight and the valgusangle of the calcaneus. 3 af 78

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Baggrund (Merete) Målingsmetoder Behandling Mulige korrelationer til den fleksible platfod Graden af forfodspronation Stabiliteten af første stråle Achillessenens længde Formål med projektet (Fælles) Problemformulering (Fælles) Nøgleord (Fælles) Teori (Henrik) Fodens anatomi Den fleksible platfod Definition af den fleksible platfod (Lotte) Målemetoder Normaliseret navicularehøjde Valgusvinklen af calcaneus Foot posture index Vores definition af den fleksible platfod Gradinddeling af platfoden Metode (Lotte) Projektforløb Studie design Litteratursøgning Etiske overvejelser af 78

5 5.5 Beskrivelse af populationen Beskrivelse af inklusions- og eksklusionskriterier til platfods- og kontrolgruppen Inklusion Eksklusion Variabler Kontrolgruppe (Henrik) Kontakt til deltagerne (Lotte) Testforløbet (Henrik) Rammer Materiale Testene Måling af forfodspronation (Merete) Måling af stabiliteten af første stråle (Lotte) Målingen af achillessenens længde (Henrik) Pilot studie (Henrik) Testprotokollen Arbejdsfordeling under seancen Statistik Resultat (Henrik) Oversigt over deltagere Forskellen på platfodsgruppen og kontrolgruppen Korrelationen mellem de tre parametre og de to mål for platfodens sværhedsgrad Diskussion (Lotte) Metode diskussion Rekruttering af 78

6 7.1.2 Blinding Confounders Valg af mål for platfodens sværhedsgrad Navicularehøjden Valgusvinklen af calcaneus FPI-6 (Merete) De tre parametre Graden af forfodspronation Stabiliteten af første stråle Achillessenens længde Højre, venstre forskel (Lotte) Statistik (Henrik) Resultat diskussion (Lotte) Normaliserede navicularehøjde Navicularehøjden Valgusvinklen af calcaneus Forfodspronationen Stabiliteten af første stråle Achillessenens længde Forskellen på platfodsgruppen og kontrolgruppen set i forhold til de tre parametre (Merete) Forfodspronation Stabiliteten af første stråle Achillessenens længde Korrelationer og tendenser (Henrik) Konklusion (Fælles) af 78

7 9.0 Perspektivering (Merete) Litteraturliste (Fælles) Baggrundslitteratur (Fælles) Bilagsoversigt (Fælles) Personen der er ansvarlig for afsnittet er skrevet i parentes efter de enkelte overskrifter. Personen hæfter indtil næste navn skrives. 7 af 78

8 1.0 Baggrund Incidensen af platfødder blandt voksne i Danmark er procent (Hvid, 2005). Der findes ikke en fast definition af platfoden, men den er kendetegnet ved en afladet eller helt udslettet medial longitudinel fodbue (MLA), en valgusstilling af calcaneus og en abduceret forfod under vægtbæring. Platfoden kan inddeles i en fleksibel og en rigid platfod, hvor forskellen findes ved tå-stand, idet MLA gendannes, og calcaneus går i varus hos den fleksible platfod, hvilket ikke sker hos den rigide platfod (Franco, 1987; Herring, 2001; Hvid, 2005; Hvidt & Linde, 2008). Sidstnævnte er en patologisk tilstand. Andre patologiske tilstande, der kan give en platfod, er en spastisk platfod, coalitio, degenerative tilstande, sekundære følger til traumer, tibialis posterior senedysfunktion, samt hypertoni i peroneusgruppen (Hvid, 2005). Ordet platfod kan betegnes med mange navne eksempelvis platfod, flatfoot, pes planus, pes planovalgus og pes valgus (Munksgaard Danmark, 2005). I opgaven anvender vi hovedsagligt den danske betegnelse, platfod. Groft set findes der tre forskellige fodtyper. De kan være karakteriserede ved en subjektiv vurdering af MLA, hvor pes planus har en afladet MLA, og pes cavus har en høj MLA, mens den neutrale fod ligger imellem disse to ekstremer (Franco, 1987). En anden måde at karakterisere fødderne på er i forhold til graden af pronation i subtalarleddet. En pes planus har en øget tendens til at pronere (hyperpronation), mens personer med en pes cavus er mindre eftergivelige og dermed har en nedsat tendens til at pronere (hypopronation). Pronationen foregår hovedsagligt mellem talus og calcaneus og virker som støddæmper for kroppen. Ved supination, som sker ved fod- isættet, vil calcaneus varisere og talus udadrotere. I denne stilling er leddet mellem talus naviculare og calcaneus cuboideum (choparts led) stabilt, og foden er rigid. Supinationen sker også i afsætsfasen, hvor tæerne dorsalflekteres, fascia plantaris opspændes, og naviculare løftes. Dette kaldes for Windlass-effekten, og denne resupination gør foden mere rigid og optimerer kraftoverførslen i forbindelse med afsættet. Pronationen sker efter fod- isættet og frem mod midtstand. Her vil choparts led blive mere eftergivelige, hvilket gør det muligt for foden at tilpasse sig underlaget og samtidig dæmpe det stød, som opstår i forbindelse med fod- isættet. Samtidig vil calcaneus valgisere, talus indadrotere på calcaneus, naviculare droppe og MLA aflades (Langberg, 2005; Langberg & Kjær, 2007). 8 af 78

9 1.1 Målingsmetoder Der findes i litteraturen adskillige målemetoder til at klassificere fodens stilling. Vi har valgt at benytte navicularehøjden, calcaneusvinklen og Foot Posture Index 6 (FPI-6). Ved navicularehøjden, måles højden fra underlaget til tuberositas naviculare. En lav navicularehøjde henviser til en platfod, og en høj navicularehøjde henviser til en pes cavus (Menz, Tiedemann, Kwan, Latt, Sherrington & Lord, 2003). Valguseller varusvinklen af calcaneus, set i forhold til understøttelsesfladen, anvendes som udtryk for subtalarleddets stilling pronation og supination (Donatelli, 1990; Langberg & Kjær, 2007). The Foot Posture Index 6 (FPI-6) er en metode til kvantificering af fodens statiske stilling. Testen beskriver, i hvor høj grad fodens stilling er supineret, neutral eller proneret. Der er 6 items, og for hver item gives der mellem -2 og 2 point på en 5-delt Lickert skala. Foden tildeles på den baggrund en samlet score fra -12 til 12, hvor -12 er meget supineret, 0 er neutral, og 12 er meget proneret (Redmond, Crosbia & Ouvrier, 2006). 1.2 Behandling Den fleksible platfod siges at være en variation af den normale fod og er derfor ikke altid symptomatisk (American Acedemy of orthopaedic surgeons, 2007). Symptomer som achillesseneskader, fasciitis plantaris, hallux valgus kan være opstået på baggrund af den fleksible platfod (Hunt & Smith, 2003; Kaiser, 2000). Den fleksible platfod er som sådan ikke syg og bør kun behandles, hvis foden giver smerter eller udtrættes. Ved vedvarende smerter kan forsøges med indlæg efter afstøbning til fordeling af trykket i fodsålen (Hvidt & Linde, 2008). Ved orthosebehandling af platfoden indlægges oftest et svangindlæg for at støtte op i svangen, så foden kommer til at ligne den neutrale fod (Aharonson, Arcan & Steinback som angivet i Herring 2001:1059). Herring (2001) mener, at der ikke er evidens for orthosebehandling af den asymptomatiske fleksible platfod. Han påpeger, at de eneste kontrollerede studier af effekten af korrektionssko eller fodorthoser ikke viste nogen strukturel forbedring af MLA. 9 af 78

10 1.3 Mulige korrelationer til den fleksible platfod I litteraturen findes der flere teoretiske og biomekaniske hypoteser om årsagen til den fleksible platfod, herunder forkortet achillessene (Hvid, 2005; Donatelli, 1990), ufuldstændig forfodspronation (Bojsen-Møller, 2004; Langberg & Kjær, 2007), ligament løshed (Donatelli, 1990; Herring, 2001) og metatarsus varus (Donatelli, 1990). Udover dette kan faktorer som hoftedysplasi,, femoral antitorsion, tibial torsion og genu varum eller valgus have indflydelse på platfoden (Ibid). I dette studie vil vi forsøge at be- eller afkræfte tre af de nævnte hypotesers relation til den voksne fleksible platfod. Dette er graden af forfodspronation, stabiliteten af første stråle og achillessenens længde, som yderligere præsenteres herunder Graden af forfodspronation Den ene hypotese går på, at der er en medfødt, ufuldstændig rotation af forfoden. Dette skal forstås på den måde, at menneskets fod gennem evolutionen er roteret 90 grader ved, at den tibiale del er roteret i forhold til den fibulare del af foden. Dette skal ses i forhold til abernes fod, som er kantstillet. Er pronationen ikke fuldstændig, betyder det, at forfoden ved belastning alligevel trædes i underlaget, hvorved vi mener, at calcaneus vil valgisere, og der vil ske en affladning af MLA Stabiliteten af første stråle Den anden hypotese går på, at stabiliteten i første stråle er nedsat. Den første stråle dannes af I. metatarsal og cuneiforme mediale, som tilsammen fungerer som e t funktionelt segment (Glasoe, Yack & Saltzman, 2000; Roukis & Lanceman, 2003). Den nedsatte stabilitet vil medføre, at MLA reduceres, da første stråle giver mere efter, for at den kan få fuld kontakt med underlaget ved vægtbæring. Dette vil medføre en valgisering af calcaneus. Leddet mellem første metatarsal og mediale cuneiforme kan bevæges i det sagittale og transverselle plan. Ledbevægeligheden påvirkes af de to andre ledforbindelser, som artikulerer med den mediale cuneiforme (Roukis & Lanceman, 2003). I et studie af Glasoe et al. (2000) er den gennemsnitlige bevægelighed 4,3 mm hos en gruppe med neutrale fødder. Root et al. mener (som angivet i Roukis & Lanceman 2003:378), at den nedsatte stabilitet kan skyldes en forlænget pronation i 10 af 78

11 standfasen Achillessenens længde Den sidste hypotese går på, at en medfødt, forkortet achillessene tvinger calcaneus i valgus og derved medfører en excessiv pronation i subtalarleddet, og MLA afflades. Vi vælger at benytte dorsalfleksionen over anklen som mål for achillessenens længde, idet et studie har vist en god korrelation mellem disse to (Costa, Logan, Heylings, Donell & Tucker, 2006). Nedsat dorsal bevægelighed over anklen kan skyldes en forkortning af gastrocnemius-soleus komplekset. I litteraturen gives et bud på mellem 10 til 22 graders dorsalfleksion som en nødvendighed for almindelig gang, hvoraf 10 grader er den mest benyttede. Hvis dorsalfleksionen kommer under dette, kan gangen påvirkes (Clarkson 2000; DiGiovanni & Langer 2007). I standfasen vil manglende dorsalfleksion blive kompenseret på en af følgende måder: øget lumbal lordose, hofte fleksion, udadrotation af benet eller ved en overdrevet pronation i subtalarleddet (ibid). 2.0 Formål med projektet Formålet er at kortlægge tre parametre i fodens form og fleksibilitet hos voksne med en fleksibel platfod og derved øge forståelsen af den fleksible platfod. 3.0 Problemformulering Hvordan er forskellen mellem graden af forfodspronationen, stabiliteten af første stråle og achillessenens længde hos en gruppe voksne med fleksible platfødder og en gruppe med neutrale fødder? Hvordan er korrelationen mellem graden af forfodspronation, stabiliteten af første stråle og achillessenens længde set i forhold til den normaliserede navicularehøjde og valgusvinklen af calcaneus hos en gruppe voksne med fleksible platfødder? 11 af 78

12 3.1 Nøgleord - Graden af forfodspronation: Måling af forfodspronationen med calcaneus i neutralstilling. - Stabiliteten af første stråle: Passive dorsale bevægeudslag målt ud fra den første metatarsal i forhold til den anden metatarsal. - Achillessenens længde: Målt ud fra dorsalfleksion af anklen med calcaneus i neutral stilling. - Fleksible platfødder: FPI-6 score > 8, valgusvinkel på > 6. Ved tåstand udrettes MLA og calcaneus går i varus. - Neutrale fødder: FPI-6 score fra 0 til 4 og valgusvinkel mellem 0 og 5. - Normaliseret navicularehøjde: Navicularehøjden delt med fodens længde. - Valgusvinklen: Calcaneus stilling målt i forhold til underlaget, målt i grader. 12 af 78

13 4.0 Teori 4.1 Fodens anatomi Foden består af 26 knogler. Den kan opdeles i bagfoden, som udgøres af calcaneus og talus, i mellemfoden, som udgøres af naviculare, cuboideum og cuneiforme I-III, samt i forfoden, som består af I.-V. metatarsalknogle og 14 phalanges (Neumann, 2002). Foden kan yderlig opdeles i to dele, en fibular del, som består af calcaneus, cuboideum, 4. og 5. metatarsal og de tilhørende phalanges, og en tibial del, som består af de resterende knogler i foden (Bojsen-Møller, 2004). Se fig. 1 herunder. Fig. 1: Bojsen-Møller (2004) s. 244 I fodskelettet hos mennesket er første stråle bragt ind i kontakt med de fire øvrige stråler, så den er uden gribefunktion. Til gengæld er den kraftigt udviklet og bærer tilhæftningen af mange stærke muskler. Samtidig med inkorporeringen af første stråle er forfoden som tidligere nævnt proneret 90 i forhold til bagfoden, hvor klatrefodens kantstilling er bevaret ved, at den tibiale knogle talus ligger ovenpå den fibulare calcaneus (Bojsen-Møller, 2004). Ser man på denne pronation af forfoden som et stykke papir (fig. 2), vil man se, at der fremkommer en transversel- og to longitudinelle fodbuer, som dannes ud fra fodens knogler og ligamenter. Den longitudinelle kan opdeles i en lateral (LLA) og en MLA (Kapandjii, 1987). 13 af 78

14 Fig. 2: Kapandjii (1987) s. 219 De tre fodbuer giver sammen med aponeurosis plantaris foden flere funktionelle egenskaber som eksempelvis at absorbere stød under vægtbæring, at beskytte fodens kar og nerver samt at ophobe elastisk energi under gang og løb (Bojsen-Møller, 2004; Oatis, 2004; Riegger 1988). Af de tre fodbuer er MLA den mest signifikante, og den udgøres af calcaneus, talus, naviculare, cuneiforme og I.-III. metatarsal. Opretholdelsen af MLA er dog ikke udelukkende ossøs, men understøttes som tidligere nævnt af aponeurosis plantaris. Det calcaneonavikulare ligament, springligamentet, medvirker også til at holde MLA oppe ved vægtbæring, således at der ikke sker et kollaps (Soames, 1995; Neumann, 2002). M. tibialis posterior et anterior, peroneus longus, flexor hallucis longus og flexor digitorum longus er ligeledes med til at støtte MLA. Der er dog uenighed blandt forskerne om, hvorvidt musklerne er passive under afslappet stand og kun aktive ved bevægelse (Salmons, 1995). 4.2 Den fleksible platfod Ved platfoden er knoglestrukturen ændret i foden, hvilket ændrer fodens biomekanik. Ser man på fodens stilling på et røntgenbillede medialt og med vægtbæring, vil man ved den neutrale fod kunne tegne en lige linje igennem første stråle, naviculare og talus. Ved en platfod ses et anteriort knæk af denne linje og dermed en affladning af 14 af 78

15 MLA (Donatelli 1987). Se figur 3 herunder viser øverst (A) en platfod og nederst (B) en neutral fod. Fig. 3: Donatelli (1987) s. 13 Dette skyldes displacering af talus hoved i caudal og medial retning i forhold til naviculare. Displaceringen af talus medvirker til, at ligamentum plantare breve og m. tibialis posterior senen strækkes, hvilket nedsætter de to seners evne til at støtte MLA, som derfor aflades. Men også fascia plantaris og andre passive strukturer i foden udsættes for et større stress, hvilket nedsætter evnen til at fordele vægten ud over hele foden (Franco 1987, Neumann 2002). Aksen for pronation og supination i subtalarleddet, der går skråt nedad, bagud og lateralt igennem talushovedet, vil forskydes medialt og indadroteres ved en platfod i forhold til en neutral fod. Dette resulterer i en øget pronation og en mindsket supination under fodafviklingen (Kirby, 2000). Figur 4 herunder viser placeringen af akserne på foden. Fig. 4: Kirby (2000) s af 78

16 4.2.1 Definition af den fleksible platfod Som beskrevet tidligere findes der ingen universel accepteret klinisk eller radiologisk definition af den fleksible platfod (Herring, 2001; Tareco, Miller, MacWilliams & Michelson, 1999). Der forekommer i litteraturen adskillige målemetoder til at måle fodens stilling. I det følgende vil vi diskutere, hvilken metode der egner sig bedst til screening af en større population for platfødder, og derved hvordan vi vælger at definere den fleksible platfod. 4.3 Målemetoder Normaliseret navicularehøjde Navicularehøjden er det højeste punkt i MLA og måles fra tuberositas naviculare til understøttelsesfladen ved fuld vægtbæring (Bilag 1). I flere studier har de valgt at tage højde for fodens længde ved måling af navicularehøjden (Menz et al., 2003; Evans, Copper, Scharfbillig, Scutter & Williams 2003; Williams & McClay 2000; Cowan, Jones & Robinson, 1993). En undersøgelse af Williams & McClay (2000) viser, at målets validitet og reliabilitet forbedres ved både kliniske målinger og røntgen, hvis der korrigeres for fodens længde. Dette ses også ved et studie af Menz et al. (2003), hvor sammenholdning af navicularehøjden med fodens længde viste, at navicularehøjden var signifikant korreleret med fodens længde (R=0.57, P<0,01). Der findes imidlertid ingen anerkendte normalværdier, der tager højde for fodens længde (Queen, 2007). Endvidere er dette mål kun et statisk mål, og det kan ikke overføres til, hvad der sker dynamisk, da MLA under gang ikke hænger sammen med den absolutte højde (Nachbauer & Nigg, 1992) Valgusvinklen af calcaneus Valgusvinklen af calcaneus kan måles på flere forskellige måder. Donatelli (1990) beskriver et stående calcaneus mål, hvor vinklen mellem bisektionslinien af calcaneus måles i forhold til underlaget (Bilag 2). Han beskriver endvidere et tibialt mål, hvor vinklen mellem bisektionslinien på tibia og understøttelsesfladen måles. Dette mål bør ikke bruges, hvis der er klare tegn på, at det enten er forfodsvarus eller nedsat bevægelighed over ankelleddet, der er skyld i den everterede stilling af calcaneus (Donatelli, 1990). Da vi forventer at finde de ovenfor nævnte faktorer, vælger vi at 16 af 78

17 benytte den førstnævnte målingsmetode, hvor calcaneus måles i forhold til underlaget Foot posture index-6 Foot Posture Index-6 (FPI-6) (Redmond, 2005) (Bilag 3) blev første gang beskrevet i 2001, hvor den bestod af otte items, der til sammen kunne give en kvantificering af fodens stilling set fra tre bevægeplan: det frontale, det sagittale og det transverselle plan. To items er siden blevet ekskluderet pga. manglende validitet. Valideringen af de otte items skete ud fra Valgus Indexet og elektromagnetiske undersøgelser, hvor der blev fundet en god korrelation. Validiteten vurderes herudfra til at være god. Ved hver items scores der fra -2 til +2 på en 5-delt Lickert skala. Resultaterne lægges sammen, og man får derved et kvantificerbart mål, der til en vis grad bliver objektivt ved brug af skalaen (Redmond et al., 2006). I en anden undersøgelse findes intrareliabiliteten ved FPI-6 almost perfect i forhold til Landis & Koch s ranginddeling med en ICC-værdi, der er større end 0,9. I samme undersøgelse testes interreliabiliteten, der viste en ICC-værdi fra 0,52 til 0,65 (Cornwall, McPoil, Lebec, Vicenzino & Wilson, 2008). Burdock et al. (som angivet i Cornwall et al., 2008:12) skriver, at ICC værdien skal være på mindst 0,75 for at være reliabel. Den lave interreliabilitet gør, at testen ikke er velegnet til at skelne mellem små forskelle i fodens stilling, hvorfor man må være varsom med at benytte den i forskningsøjemed (Cornwall et al., 2008). I et nyere studie beregnes gennemsnitsværdien for FPI-6 ved en gruppe på 619 personer uden fodproblemer. Den gennemsnitlige fod scorer +4, hvilket betyder, at den gennemsnitlige fod er let proneret (Redmond, Crane & Menz, 2008). På baggrund af samme studie fra 2008 er der udarbejdet en ny intervalskala. Intervallerne bestemmes ud fra andre lignende studier, hvor standarddeviationen (SD) benyttes til at ranginddele de fundne værdier (Moseley, Crosbie & Adams, 2001). Normal: +/- 1 SD, potentiel. Abnormal: imellem 1-2 SD. Patologisk: > 2 SD. Herunder ses skemaet (fig. 5), der viser FPI-6 scoren ved den voksne befolkning. 17 af 78

18 Fig. 5: Redmond et al, Vores definition af den fleksible platfod FPI-6 siger noget om graden af pronation eller supination over subtalarleddet i foden. Vi vælger at oversætte den pronerede fod svarende til en score på otte eller derover som værende en platfod. Vi har valgt at sætte grænsen for FPI-6 på otte eller derover, da det svarer til én SD fra gennemsnittet fra studiet af Redmond et al. (2008). Udover kriteriet om FPI-6 på otte eller derover vælger vi også, at valgusvinklen i forhold til calcaneus skal være på seks grader eller derover. Det er begrundet ud fra det normale spænd, der er på denne vinkel ved midtstand under gangen mellem 0 og 5 grader (Cornwall & McPoil, 2002). Vi ville gerne have haft en grænseværdi med i forhold til MLA, men der findes ingen gængse retningslinjer for dette i litteraturen. Endvidere ekskluderes personer med en tibialis postior sene-dysfunktion (PTSD), der ofte ses ved den voksen erhvervede platfod (Ebskov, 2008). For at udelukke PTSD hos deltagerne med en platfod vurderes disse ved tåstand. Går calcaneus ikke i varus, eller har personen svært ved at stå på tæer, kan der være tale om PTSD (Herring, 2001; Hvidt og Linde, 2008; Ebskov 2008). Definitionen for den fleksible platfod lyder deraf som følgende: FPI-6 > 8 og Valgusvinkel > 6 og ved tåstand skal MLA genoprettes og calcaneus gå i varus Vi vurderer, at FPI-6 er det bedste redskab til at screene vores population for, om de er platfodet eller ej. Den adskiller sig fra de andre tests ved at være multidimensional og ved at have en gennemsnitsværdi for en større gruppe testede fødder, der gør, at vi kan fastsætte en grænseværdi for platfoden. Validiteten vurderes 18 af 78

19 til at være god og interrealibiliten ligeså. Derudover er den let anvendelig i klinisk praksis. Endvidere er det beskrevet, at testen ikke kan skelne mellem mindre forskelle, og resultaterne opgøres på en ordinalskala. Vi vil derfor benytte et andet mål for gradinddelingen af platfoden, der skal anvendes ved korrelationsanalysen med de tre udvalgte hypoteser. Målet skal være angivet på en ratio- interval-skala, være objektivt og skal kunne måle én dimension af fodens stilling ad gangen. 4.5 Gradinddeling af platfoden Et mål for sværhedsgraden af platfoden skal opfylde de tidligere nævnte krav, men det skal samtidig også måle på parametre, som er betydningsfulde i forhold til den fleksible platfod. Vi mener, at det kunne være interessant både at have et mål i det frontale og det sagittale plan. Vi vælger også at benytte to mål i forskellige plan på baggrund af et studie af Kanatli et al (2006), der viser, at højden af MLA ikke er påvirket af valgusvinklen. De konkluderer derudfra, at en øget valgusvinkel ikke er et konstant klinisk fund ved platfødder (Kanatli, Gözil, Besli, Yetkin & Bölükbasi, 2006). I det sagittale plan vil vi benytte den normaliserede navicularehøjde som gradinddeling af platfoden. Dette er valgt som mål for svanghøjden frem for FeiisLine og navicular droptesten, da der kun skal sættes ét punkt, og usikkerheden derved mindskes (Menz et al., 2003). I det frontale plan vil vi måle valgusvinklen som gradinddeling af platfoden. I alle de tre opstillede hypoteser mener vi endvidere, at calcaneus står i valgus, og MLA er affladet, hvorfor disse to mål for platfodens sværhedsgrad er vigtige. 19 af 78

20 5.0 Metode 5.1 Projektforløb Ide 1: Den hyperpronerede fod evidens for brug af antipronationssko Litteratursøgning Ide 1 forkastes Litteratursøgning generelt om foden Ide 2: Fleksibel platfod Rundspørge blandt fagfolk for at finde en klinisk relevant vinkel Kontakt med overlæge Frank Linde Ide 2A: Morfologiske ætiologier til den fleksible platfod Litteratursøgning Pilotforsøg Screening Databearbejdning Diskussion konklusion - perspektivering Fig. 6:. flowdiagram over projektets faser 20 af 78

21 5.2 Studie design Tværsnitsundersøgelse, hvor aktuelle oplysninger fra en række frivillige deltagere indsamles uden forudgående oplysninger om personerne. Metoden kan ikke sige noget om den funktionelle relation, men belyser simultanrelationer (Kruuse, 2007). Vi har valgt at benytte tværsnitsdesignet af tidsmæssige årsager, og fordi opgavens intention er at fungere som et pilotprojekt, der eventuel kan danne grundlag for en større forskningsundersøgelse. For at kunne sige noget om den funktionelle relation skulle vi have udarbejdet et forløbsstudie, hvor deltagerne blev undersøgt i børnealderen, i puberteten og igen i voksenalderen. 5.3 Litteratursøgning Søgningen blev foretaget på Det Sundhedsvidenskabelige Bibliotek, Statsbiblioteket og på uddannelsens eget bibliotek. Der er søgt i følgende videnskabelige databaser: PubMed, Cochrane og GoogleScholar samt på følgende www-adresser: google.dk, artikeldatabasen.dk, bibliotek.dk og fysio.dk. Følgende ord er benyttet: Pes planus, calcanovalgus, flatfoot, flexible, rigid, pronation, medial longitudinel arch, hindfoot/rearfoot, forefoot, ethiology, morphology, prevalence, evolution, correlation, injuries, screening og measurement. Søgemetoden var en kombination af systematisk søgning og kædesøgning. Ordene blev desuden søgt på dansk, hvor det var muligt. Litteraturen er søgt fra d og frem til Etiske overvejelser Der er ingen risici forbundet med at deltage i undersøgelsen, og deltagernes data vil blive bearbejdet anonymt. Deltagerne præsenteres for et skriftligt informationsmateriale (Bilag 4) forskellige steder på skolen, hvorved de får en betænkningstid i forhold til deltagelse i projektet. For de, der ønsker at deltage, indhentes der informeret skriftligt samtykke (Bilag 5) fra deltageren. Deltagerne kan når som helst vælge at afbryde undersøgelserne, hvis ikke de ønsker at deltage. Hvis der ved kontakt med deltageren findes tegn på alvorlig patologisk tilstand, vil deltageren blive opfordret til at kontakte egen læge. Projektet er endvidere principgodkendt af Videnskabsetisk Komite i henhold til Helsinki d e klarationen (1984) og af Datatilsynet. 21 af 78

22 5.5 Beskrivelse af populationen I den danske befolkning er der mænd og kvinder i aldersgruppen år (Danmarks statistik 2008). Incidensen af platfødder i Danmark er som tidligere nævnt ca %. I litteraturen skelnes der ikke mellem de fleksible og de rigide platfødder. Populationen består derfor af ca danskere, hvorfra de personer, der opfylder vores eksklusionskriterier, fratrækkes, hvorfor populationens størrelse i indeværende studie vil være mindre. En repræsentativ stikprøve vil derfor være på under 382 fødder (Kruuse, 2007). Vi ønsker imidlertid kun at udarbejde et pilotstudie, hvorfor vi nøjes med et mindre antal. 5.6 Beskrivelse af inklusions- og eksklusionskriterier til platfods- og kontrolgruppen Inklusion år Screening Eksklusion - Platfodsgruppen Inklusion FPI-6 > 8 Eksklsuion Valgusvinkel <6 Gravide Sekundært traume under knæniveau Degenerative lidelser Tibialis postior sene- dysfunktion Generaliseret hypermobilitet Kontrolgruppen Inklusion FPI-6 imellem 0 4 Eksklsuion Valgusvinkel > 6 Rigid platfod - PTSD. 22 af 78

23 5.6.1 Inklusion Minimumsalderen er sat til 18 år, da vi vil sikre, at deltagernes fødder er færdigudviklede, hvilket sker ved års alderen hos drengene og noget tidligere hos pigerne (motion-online, 2008). Derudover ses det i to tabeller, der viser korrelationen mellem alderen og FPI-6 (Bilag 6) samt alderen og Foot Print Index (Bilag 7), at fodens stilling er aldersbestemt. Vi har derfor valgt at sætte et aldersloft på 30 år, da foden med alderen bliver mere proneret og rigid (Redmond et al., 2008; Staheli & Corbett, 1987) Eksklusion Gravide ekskluderes fra studiet, da kvinder under graviditeten får løsere led på grund af hormonelle forandringer (Bonde, 2008). Derudover ekskluderes personer med et sekundært traume under knæniveau, da dette kan ændre på bevægeligheden i de forskellige led i foden. Personer, der lider af degenerative lidelser, eksluderes også, da disse lidelser kan være skyld i platfoden. Endelig må personerne ikke have generaliseret hypermobilitet. Dette tester vi ud fra Beighton s test, hvor man skal have fire positive tests af ni mulige for at være hypermobil (Remvig 2005). 5.7 Variabler Der er flere variabler, man skal tage højde for ved udvælgelse af kontrolpersoner til platfodsgruppen. Vi har valgt at danne to homogene grupper ud fra følgende variabler; køn, alder, vægt og fodens længde. Årsagen til, at netop disse er valgt, begrundes nedenfor. Køn: Kvinders led er gennemsnitligt mere løse end mænds (Remvig, 2005). Alder: En fleksibel platfod vil med alderen blive mere rigid (Bruun, 2008), og højden af MLA er aldersbestemt (Staheli & Corbett, 1987; Redmond et al., 2008). Vægt: Høj vægt kan være en disponerende faktor for udvikling af en platfod (Ebskov, 2008) Fodens længde: Den samlede belastning, som foden udsættes for, er afhængig af forholdet mellem kropsvægten og fodens længde. 23 af 78

24 5.8 Kontrolgruppe Vi har valgt at definere de neutrale fødder til kontrolgruppen som personer, der scorede mellem 0 og 4 point i FPI-6. Det er valgt på baggrund af den oprindelige FPI6 (Redmond et al., 2006), hvor 0-4 point står for en neutral fodstilling. Derudover har vi også brug for et spænd mellem platfods- og kontrolgruppen. Vi har endvidere valgt, at kontrolgruppen skal have en valgusvinkel mellem 0 og 5 grader, da dette anses for at være almindeligt (Cornwall & McPoil, 2002). I opgaven bruges en stratificeret randomisering til udvælgelse af kontrolpersoner i forhold til platfodsgruppen. De ovenfornævnte variabler holdes konstante ved at matche hver af platfodsdeltagerne med en kontroldeltager, så variablerne er så ens som muligt (Bilag 8, ark 6). 5.9 Kontakt til deltagerne Målet er mindst at kunne inkludere 20 personer med platfødder til undersøgelsen. Da incidensen af platfødder er %, vil vi derfor skulle screene mindst 200 personer for at finde frem til det ønskede antal. Da vi udelukkende er interesseret i at kigge på relationer i forhold til den fleksible platfod, har vi valgt at lave en bevidst selektion af personer med platfødder til undersøgelsen. Derefter vælger vi kontrolgruppen sådan, at den passer bedst muligt på platfodsgruppens variabler. Stikprøveudvælgelsen bliver derved et disponibelt udsnit og vil derfor være en disproportional strikprøve (Kruuse, 2007). Kontakten til testpersonerne formidles fortrinsvis på skolens intranet og ved hjælp af opslag på ergo- og fysioterapeut skolen, pædagogseminariet og sygeplejeskolen. Desuden er der fundet deltagere blandt venner og bekendte Testforløbet Rammer Øvelseslokale på Fysioterapeutskolen i Århus Tid: Uge 46, 2008, hverdage fra kl af 78

25 Materiale - Briks - Personvægt - Goniometer - Markeringstusch - Målebånd - Lineal - Linieret papir med en lodret streg midt på siden og hele vejen ned. - Tegneserier Testene I samarbejde med overlæge Frank Linde har vi diskuteret og afprøvet forskellige greb, der kan bruges til undersøgelsen af forfodspronationen, stabiliteten af første stråle og målingen af achillessenens længde samt til målingen af valgusvinklen af calcaneus i stående stilling og navicularehøjden. Vi har udført testgreb og målemetoder på hinanden. I den forbindelse har vi også trænet bestemmelse af referencepunkter til måling af navicularehøjden og valgusvinklen af calcaneus. Endvidere har vi screenet hinandens fødder ved hjælp af FPI-6 og diskuteret de enkelte delelementer undervejs. For hver af de tre nedenstående tests, er der én tester, der udfører håndgrebene, og én tester, der udfører målingerne Måling af forfodspronation Tidligere studier har målt forfodsvarus med subtalarleddet i neutralstilling og uden vægtbæring, men ikke selve pronationsbevægelsen i forfoden. Da der ikke findes en standardiseret test, har vi valgt at kombinere to testmetoder, som tidligere er anvendt. Vi benytter udgangsstillingen og bevægeretningen som i American Academy of Orthopedic Surgeons (som angivet i Gross, Fetto & Rosen, 2002:406). Placeringen af goniometeret holdes som i Buchanan og Davis (2005) bortset fra, at vi bruger et linieret papir, som er placeret vinkelret på calcaneus. Til vurdering af pronationen måles ligeledes supinationen af forfoden for at udelukke, at der ikke er en generel nedsat bevægelighed i forfoden. Denne måles med 25 af 78

26 samme udgangsstilling som pronationen blot i modsat retning. Angående udførelsen af testen af højre fod se nedenfor. Billede 1 Billede 2 Billede 3 Udgangsstilling deltager: Deltageren er rygliggende med strakte ben. Testerens stabiliserende håndgreb: Den tester, der udfører håndgrebet, sidder for fodenden af briksen. Placer højre hånd under calcaneus og stabiliser subtalarleddet i neutralstilling og anklen i 90 grader. Placer det linierede papir, så linjerne er vinkelrette på calcaneus, og den lodrette streg på papiret går midt igennem calcaneus og peger i retning af tuberositas tibiae (Billede 1). Testerens bevægende arm: Tegn to punkter på plantarsiden af I. og V. metatarsal hoved. Med lumbricalgreb placeres venstre hånd under de tegnede punkter (Billede1). Dernæst bevæges foden i maksimal pronation (Billede 3) og derefter maksimal supination. Goniometerets placering og pejlepunkter: Den tester, der skal måle bevægeudslaget, er placeret til venstre for briksen. Bevægearmen følger linjen mellem de to tegnede punkter, og den stabiliserende arm er parallel med linjerne på papiret (Billede 2 og 3). 26 af 78

27 Vær opmærksom på trickbevægelser i form af: Andre bevægelser i foden eksempelvis i talucruralleddet, subtalarleddet samt i hofte og knæ. Vær opmærksom på, at der skal ske en ren rotation af forfoden Måling af stabiliteten af første stråle Der findes adskillige målemetoder til at bestemme stabiliteten af den første stråle (Roukis & Lanceman, 2003). Root et al. (som angivet i Roukis & Lanceman 2003:378) er den første til at beskrive, hvordan bevægeligheden kan testes. Subtalarleddet skal være i neutralstilling. Den ene hånd stabiliserer caput af II. til V. metatarsal. Den anden hånd griber med tommel- og pegefinger om caput af I. metatarsal og udfører en dorsalfleksion. Bevægelsesudslaget bestemmes af afstanden mellem fingerneglene ved caput af I. og II. metatarsal som et indirekte mål for stabiliteten af første stråle. Siden er mange kommet med forskellige bud på, hvordan mobiliteten i leddet bestemmes, herunder Lee & Young og Wallace & Kilmartin, der benytter et centimetermål (som angivet i Roukis & Lanceman 2003: ). I dette projekt vil vi udføre grebet til måling af stabiliteten af første stråle som ovenfornævnt ad modum Root et al. bortset fra, at vi ikke har mulighed for at stabilisere calcaneus. Til målingen af afstanden benyttes en metallineal, der måler fra pegefingernegl til pegefingernegl. Angående udførsel af højre fod se nedenfor. Billede 1 Billede 2 Udgangsstilling deltager: Deltageren er rygliggende med strakte ben. Testers stabiliserende håndgreb: 27 af 78

28 Den tester, der udfører håndgrebet, er placeret ved fodenden af briksen. Ved undersøgelse af højre fod stabiliseres de 4 laterale stråler ved caput af metatarsalknoglerne med venstre hånd (Billede 1). Testers bevægende arm: Højre hånd griber fat om caput af metarsalknoglen ved første stråle og bevæger knoglen dorsalt (Billede 2). Pejlepunkter: Den tester, der skal måle, står til venstre for briksen. Pegefingerneglene bruges som pejlepunkter, hvorfor det er vigtigt, at disse holdes vandrette. Afstanden fra negl til negl måles, hvor leddet mellem I. og II. metatarsal er i neutralstilling. Herefter måles igen ved End Of Range, og differencen udregnes (Billede 1 og 2). Vær opmærksom på trickbevægelser i form af: Det er vigtigt, at den person der udfører testen, holder fingrene i den samme vandrette position under hele testen, og at dorsalbevægelsen udføres med samme kraft hver gang. Der må ikke ske en medbevægelse i andre af fodens led Målingen af achillessenens længde Dorsalfleksionen måles ad modum Donatelli (1990), hvor personen er fremliggende, og calcaneus er i neutral stilling. Testen er modificeret på den måde, at deltageren skal flektere 90 grader i knæet, hvorefter den ene tester placerer calcaneus i neutralstilling og bevæger anklen så meget i dorsalfleksionsretning som muligt. Når testeren ikke kan komme længere, bedes deltageren om aktivt at dorsalflektere stadig med calcaneus i neutralstilling. Ved at deltageren udfører den sidste del af bevægelsen aktivt, afslappes antagonisterne, hvorved hviletonus overvindes (Linde, 2000). Angående udførsel af testen på højre fod, se nedenfor. 28 af 78

29 Billede 1 Billede 2 Billede 3 Udgangsstilling deltager: Fremliggende med det ene ben flekteret 90o over knæet og anklen. Det andet ben ligger afslappet ved siden af (Billede 1). Testerens stabiliserende håndgreb: Den tester, der udfører håndgrebet, er placeret til venstre for deltageren. På det flekterede ben fastholder testeren med den ene hånd foden således, at calcaneus holdes i neutralstilling (Billede 2). Testers bevægende arm: Testeren tager fat om forfoden og fører foden så langt ned i dorsalfleksion, som det er muligt uden, at calcaneus går med i bevægelsen. Når man er nået til dette punkt, beder man deltageren om aktivt at føre foden det sidste stykke ned, imens calcaneus holdes i neutralstillingen (Billede 3). Goniometerets placering og pejlepunkter: Den tester, der skal måle, er placeret på deltagerens højre side. Omdrejningspunktet placeres inferiort på den laterale malleol og parallelt med den longitudinelle akse af fibula og langs fodens longitudinelle akse (Billede 3). Vær opmærksom på trickbevægelser i form af: 29 af 78

30 Valgisering af calcaneus under bevægelsen. Bevægelse i subtalarleddet således, at der fremkommer inversion eller eversion under testningen Pilot studie For at få praktisk erfaring udførte vi screening, målinger og tests på seks frivillige studerende (12 fødder). I forbindelse med screeningen noterede vi hver især point ned for hvert enkelt item og sammenlignede dernæst vores samlede resultater. I forbindelse med målingen af navicularehøjden holdt vi målingerne hemmelige for hinanden og vaskede punktet på tuberositas tibiae af, før den næste person skulle udføre målingen. Samme procedure gentog vi ved markeringen og målingen af valgusvinklen af calcaneus. Efter pilotforsøget valgte vi at dele arbejdsopgaverne op og valgte at bibeholde disse positioner ved hver enkelt seance, for at sikre intra-reliabiliteten. På den måde ville vi kunne opnå en større erfaring i at udføre undersøgelserne. Under pilotstudiet fandt vi, at målingen af forfodspronationen og supinationen var usikker. Vi vælger derfor at tage et gennemsnit af tre målinger ved selve undersøgelsen Testprotokollen Deltager ankommer til testlokale: Goddag og velkommen, tak fordi du ville være med. Du får et supplerende informationsmateriale, du gerne må læse igennem (Bilag 9). Når denne er læst, afklares eventuelle spørgsmål, og det sikres, at personen er mellem 18 og 30 år og ikke opfylder eksklusionskriterierne. Samtykkeerklæringen underskrives. Du må gerne tage dine sko og strømper af og smøge bukser op, så man kan se underbenene. Måling Måling af kropsvægten, dernæst føddernes længde. Du må gerne stille dig op på vægten. Tak for det. Så skal du stille dig med ryggen mod væggen og hælene placeret helt inde ved kanten. Indtegning af lodret streg igennem calcaneus og nederste del af achillessenen. 30 af 78

31 Læg dig på maven på briksen og indtag den stilling, som jeg viser dig her, hvor du udadroterer hoften og laver en fleksion i knæet, så foden kommer ind til det modsatte knæ. Godt, jeg tegner lige en streg på hver hæl Måling af calcaneusvinklen Så må du stille dig op på bordet og se ind mod tegnserierne. Det er ikke, fordi du ikke må se, hvad vi laver, men det påvirker fodens stilling, hvis du bevæger din krop. Armene skal hænge afslappet ned langs siderne. Palpation af tuberositas naviculare og måling af dennes højde. Du må gerne blive stående på bordet. Nu vil vi screene dine fødder ved hjælp af en test, hvor vi kigger på seks forskellige parametre. Det er vigtigt, du igen ser lige frem. Screening ved hjælp af FPI-6 Tak for det, du må gerne komme ned på gulvet. Hvis personen her har < 8 springes næste punkt over, hvis ikke à Du må gerne stille dig med front ind mod væggen. Prøv at komme op på tæer, du må gerne bruge væggen til at støtte dig imod. Godt, så prøver du først med det ene ben og dernæst det andet. Fremkommer MLA og calcaneus går i varus, inkluderes deltageren i platfodsgruppen. Kan personen ikke stå på tæer, eller fremkommer MLA ikke og calacaneus forbliver i valgus, ekskluderes personen De tre test Du må gerne lægge dig op på briksen, rygliggende, med fødderne helt oppe på briksen. Jeg indtegner lige to punkter under din fod. Måling af forfodspronation (som tidligere angivet) Måling af stabiliteten af 1. stråle (som tidligere angivet) Du må gerne vende dig om på maven. Måling af achillessenens længde (som tidligere angivet) Afslutning: Det var det sidste, har du nogle spørgsmål? 31 af 78

32 Endnu en gang tak for hjælpen og hav en fortsat god dag. Hvis der opstår spørgsmål senere, er du velkommen til at kontakte os her på skolen eller på det telefonnummer, der står på informationssedlen Arbejdsfordeling under seancen Tester 1: - Velkomst. - Måling af vægt, fodens længde og navicularehøjden. Hovedansvarlig for screeningen FPI-6. Står desuden for måling af forfodenspronation og supination, stabiliteten af første stråle samt dorsalfleksion over anklen. - Afslutning. Tester 2: - Tegner stregerne på bisektionslinjnen på calcaneus og måler dernæst valgussvinklen for denne. Supplerer T1, hvis der tvivl i forbindelse med screeningen. - Skriver data ned i Excel i forbindelse med målingen af forfodspronation og supination, stabiliteten af første stråle samt dorsalfleksionen over anklen. Tester 3: - Opskriver data omkring køn, alder, vægt, fodens længde, valgusvinklen for calcaneus, navicularehøjden og FPI-6 i Excel. - Palperer dorsalt på foden caput af I. og V. metatarsal og sætter en prik ved hvert hoved. - Udfører grebene til undersøgelse af de tre tests Statistik Til vores databearbejdning har vi benyttet os af Microsoft Excel og online statistikprogrammet VasserStat. Efter indsamlingen af data er der testet for normalfordeling, da det danner grundlag for al videre statistisk databehandling. Normalfordelingen er vurderet på 32 af 78

33 baggrund af histogrammer udformet i Excel sammenholdt med en beregnet værdi af skævhed, kurtosis, median og middelværdi. Skævheden siger noget om, hvor kurven er placeret i histogrammet, mens kurtosis siger noget om toppunktets karakteristika. Begge værdier bør ligge mellem -1 og 1. Medianen er den værdi, der deler stikprøven i to lige store dele, mens middelværdien siger noget om den værdi, som ligger i midten af fordelingsbredden. Disse to værdier skal være tilnærmelsesvis ens og være placeret midt i histogrammet, for at normalfordelingen er opfyldt (Lund & Røgind, 2004). Ved beskrivende statistik opskrives middelværdien og standarddeviationen for variablerne og målingsredskaberne, hvis data er normalfordelte, og for medianen, hvis data ikke er normalfordelte. Til alle data opskrives minimum- o g maksimumværdi. For at beregne den signifikante forskel benyttes den parrede T-test, hvis data er normalfordelte, mens Wilcoxons test benyttes, hvis data ikke er normalfordelte (Lund & Røgind, 2004). Den parrede test er valgt på baggrund af en artikl af Bland & Altman (1994), hvor de redegør for, at kontrolgruppen blot skal være tilnærmelsesvis ens mellem to grupper ved et case-kontrol studie (Bland & Altman, 1994). De beregnede p-værdier vil ligge mellem 0 og 1 og vil blive vurderet ud fra et signifikansniveau på 5 %. Værdier på p < 0,05 vil vise en signifikant forskel, mens p > 0,05 betyder, at der ikke er en signifikant forskel, idet sandsynligheden for, at forskellen er opstået tilfældigt, vil være over 5 % (Lund & Røgind, 2004). For at gøre det helt klart, hvad det er, vi tester for ved denne signifikanstest, opsættes der for hver forskel, der skal undersøges, en H0 -hypotese (H0 ), som antager, at der ikke er nogen forskel på de to grupper, og en alternativ hypotese (HA ), som antager, at der er en forskel på de to grupper. Er der en signifikant forskel på de to grupper, vil p < 0,05 og H0 -hypotesen blive falsificeret og dermed forkastet. Der opsættes følgende H0 -hypoteser og en tilsvarende HA hypotese til vurdering af forskellen på platfodsgruppen og kontrolgruppen. 1.) Ho : Personer med en fleksibel platfod har den samme pronation i forfoden set i forhold til personer med en neutral fod HA : Personer med en fleksibel platfod har nedsat pronation i forfoden set i forhold til personer med en neutral fod 33 af 78

34 2.) Ho : Personer med en fleksibel platfod har samme stabilitet i første stråle set i forhold til personer med en neutral fod HA : Personer med en fleksibel platfod har mindre stabilitet i første stråle set i forhold til personer med en neutral fod 3.) Ho : Personer med en fleksibel platfod har samme dorsalfleksion set i forhold til personer med en neutral fod HA : Personer med en fleksibel platfod har mindre dorsalfleksion set i forhold til personer med en neutral fod Ved vurdering af korrelationen mellem de tre parametre og målene for platfodens sværhedsgrad bruges Pearsons korrelationer, hvis data er normalfordelte, og Spearmanns korrelationer, hvis data ikke er normalfordelte (Lund & Røgind, 2004). De beregnede r- værdier vil ligge mellem -1 og 1, hvor 0 betyder ingen korrelation, mens værdier tæt på -1 og 1 vil betyde henholdsvis god negativ eller god positiv korrelation. Domholdt (2000) har lavet en ranginddeling af r- værdien, som vi vil benytte. For at r- værdien kan have betydning, skal p- værdien være signifikant. Inddelingen er frit oversat og ser således ud. - 0,00-0,25 Lille, hvis nogen korrelation - 0,26-0,49 Lav korrelation - 0,50-0,69 Moderat korrelation - 0,70-0,89 Høj korrelation 0,90-1,00 Meget høj korrelation (Domholdt, 2000: s. 354) Følgende hypoteser opstilles omkring korrelationen i platfodsgruppen mellem hvert parameter og de to mål for platfodens sværhedsgrad. 1. Ho : Der er ingen korrelation mellem den normaliserede navicularehøjde og forfodspronationen HA : Der er en korrelation mellem den normaliserede navicularehøjde og forfodspronationen 2. Ho : Der er ingen korrelation mellem den normaliserede navicularehøjde og stabiliteten i første stråle 34 af 78