Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt

Transkript

1 ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres. Alle helbredsmæssige informationer skal oplyses, da undladelse heraf ophæver enhver police eller certifikat, der er udstedt. Helbredsmæssige informationer kan sandsynligvis få indflydelse på assurandørens vurdering og godkendelse af ansøgningen. Hvis du er i tvivl om en lidelse er af helbredsmæssig betydning skal den derfor anføres. Forsikringstager (hvis en anden end den forsikrede) 1 a) Fulde navn Adresse: Gade/Vej/nr.: By: Postnr.: b) Relation til den forsikrede person c) Grund til at etablere forsikringsdækningen Forsikrede (alle de følgende spørgsmål angår kun den person, der skal forsikres) 2 a) Efternavn: Fornavn(e): Titel: Adresse: Gade/Vej/nr.: By.: Postnr.: Land: Fødested: Født: b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI Eksempel: Højde 1 85 = H H x H = 3.40 = H 2 3 a) Beskæftigelse? Hvis mere end et erhverv nævnes alle Vægt 75.3 = V V H 2 = 22 = Din BMI b) Min beskæftigelse er hovedsagelig: Afkryds, hvor mest hensigtsmæssigt Administration Let arbejde Let manuelt Manuelt arbejde Tungt manuelt c) Ansættelse: Afkryds, hvor det er hensigtsmæssigt Ansat Selvstændig Pensionist Andet (uddyb venligst) d) Årsløn: Valuta Beløb

2 4 Oplys forsikringsperiode og startdato: Fra Til 5 a) Personlig ulykkesdækning i) Kun død ved ulykke Valuta Forsikringssum ii) Permanent Total Invaliditet (PTD1) Valuta Forsikringssum Dækning ønskes for: Sæt kryds Kun ulykke Ulykke og Sygdom iii) Midlertidig Total Invaliditet (TTD) Valuta Forsikringssum Dækning ønskes for: Sæt kryds Kun ulykke Ulykke og Sygdom Karens dage Betaling i uger b) Medicinudgifter Kan kun etableres i forbindelse med en personlig ulykkesforsikring Medicinske udgifter Valuta Forsikringsbeløb Selvrisiko Minimum 100 (Cirka DKK 1.150) c) Død ved naturlig årsag Livsforsikring Død ved naturlig årsag Valuta Forsikringssum 6 Hvis du rejser med fly som passager i godkendte kommercielle flyvemaskiner, bedes du venligst oplyse: a) Antallet af årlige rejser b) De forventede destinationer 7 Deltager du i en af følgende aktiviteter? Hvis JA, oplys venligst detaljer a) Anden form for flyrejser end nævnt ovenfor? b) (i) Vintersport? b) (ii) Deltages der i konkurrencer? c) Risikable fritidsaktiviteter Elastikspring, faldskærmsudspring, jetskiing osv? d) Dykning eller ridning i race eller konkurrence? e) Kører du motorcykel eller Scooter? Angiv køretøjets CC

3 8 Er du ved godt helbred og i øjeblikket uden skader og deltager du i den normale beskæftigelse? (Hvis NEJ, så vedlæg et ark papir med detaljer) JA NEJ 9 a) Er du i øjeblikket forsikret mod ulykke eller sygdom? b) Har du tidligere været forsikret mod ulykke eller sygdom? c) Har du anmeldt krav om erstatning for ulykke eller sygdom? d) Anfør arten af de krav du har anmeldt, beløb samt selskabets navn Detaljer Hvis JA,, hvilket selskab og med hvilken sum? Hvis JA, hvilket selskab? 10 Har du nogensinde fået afslag eller blevet accepteret på skærpede vilkår på en livsforsikring eller forsikring mod ulykke eller sygdom? Hvis JA, hvornår og af hvilket selskab? JA Detaljer NEJ _ 11 Oplys navn og adresse på din praktiserende læge, herunder eventuelle speciallæger, du har besøgt i forbindelse med ulykke eller sygdom de seneste 5 år Detaljer 12 Oplysning om hjerteproblemer (sæt kryds) a) Din BMI er mere end 25? b) Du ryger og har røget de seneste 12 måneder? c) Har der i familien været hjertefejl/hjertekrampe/slagtilfælde? Hvis du har afkrydset ved 2 eller flere af de under pkt. 12 nævnte spørgsmål, så UDFYLD VENLIGST FØLGENDE SAMMEN MED din læge: LDL kolesterol niveau: mg/dl HDL kolesterol niveau: mg/dl Fastende triglyceride niveau: mg/dl Systolisk blodtryk: mm Hg Lægens underskrift: Lægens stempel:

4 Erklæring 1) Videregivelse af dine personlige data: Ved at underskrive denne ansøgning er jeg indforstået med, at vi må beholde de af dig udleverede data. Dine informationer kan blive udvekslet med andre parter i følgende tilfælde: i) Med det formål at indhente tilbud til dig, eller en indikation på betingelser, herunder også fornyelse af forsikringen. ii) Udveksling af oplysninger med andre forsikringsmæglere, forsikringsselskaber, assurandører eller lignende. iii) I tilfælde af en anmeldt skade vil dine detaljerede oplysninger blive delt med den/de organisationer, der er udpeget til at behandle din skadesag. 2) Jeg indestår herved for, at alle svar og erklæringer er uddybet til fulde og er i overensstemmelse med sandheden, at de er korrekt gengivet, samt at jeg ikke har tilbageholdt nogen form for information eller legemlige kendsgerninger, der med sandsynlighed kan få indflydelse på assurandørernes/forsikringsselskabets afgørelse under deres vurdering og accept af denne risiko. Jeg accepterer hermed, at den police og de forsikringsbetingelser jeg modtager, vil indeholde forbehold for korrekte oplysninger. Underskrift: Følgende erklæring skal udfyldes i de tilfælde, hvor en anden end den forsikrede, er forsikringstager: Jeg/vi bekræfter herved efter vor bedste viden, opfattelse og tro, så er alle svar og erklæringer afgivet fuldt ud, er uddybende og sande samt korrekt gengivet. Jeg/vi er ikke bekendt med nogen legemlig skavank, der kan få indflydelse på assurandørens eller forsikringsselskabets vurdering og accept af risikoen. Jeg/vi er indstillet på at acceptere en police, der tager forbehold for og er i overensstemmelse med de informationer, der fremgår af ansøgningsskemaet og er en del af forsikringsaftalen. Jeg/vi bekræfter endvidere, at jeg/vi har fået tilladelse af den person, der skal forsikres til at videregive de informationer, der fremgår af denne ansøgning (samt enhver anden oplysning, der måtte fremkomme). Vi er vidende om bestemmelserne i pkt. 1 i denne erklæring, som jeg/vi har underskrevet på vegne af forsikrede og jeg/vi tager det fulde ansvar herfor. Underskrift: Panthaver: Er der nogen der skal noteres som begunstigede i forsikringen, såsom bank, forældre eller anden tredjepart? Hvis JA Hvem? Navn: Gade/Vej/nr.: By: Postnr.: Kontaktperson: Tlf.nr.: Kontakt info: Jeg kan træffes på tlf.:

5 Medicinske spørgsmål Erklæring afgivet af den forsikrede Alle oplysninger ønskes inklusive datoer, varighed, læger eller kirurger, der er konsulteret. Brug et separat ark papir, hvis nødvendigt.. 1 Har du nogensinde lidt af eller haft symptomer på: Hvis JA, anfør detaljer Hvornår? Dato? a) Brystsmerter, forhøjet blodtryk eller anden form for problemer med hjerte eller kredsløb? b)reumatisme, gigtfeber, gigt eller ledbetændelse? c) Astma, bronkitis, lungebetændelse eller andre lunge- og halssygdomme? d) Kirtelproblemer, skjoldbruskirtel, cyster, hævelser eller svulster? e) Mavesygdom, lever eller tarme, herunder vedvarende eller periodisk fordøjelsesbesvær, mave eller sår på tolvfingertarmen, tyktarmskatar eller galdesten? f) Diabetes eller anden påvirkning af nyre, blære eller prostata, eller nogen urin eller kønssygdom? g) Depression, sammenbrud, epilepsi, anfald, eller nogen form for mental eller nervøs forstyrrelse? h) Øreudflåd, døvhed, næse- eller øjeproblemer? i) Nogen sygdom, operation eller skade ikke tidligere omtalt? 2 Skader har du nogensinde været udsat for skade på: Hvis JA, anfør detaljer Hvornår? Dato? a) Hoved? b) Nakke? c) Ryg eller rygsøjle? d) Skuldre? e) Albuer? JA Nej Detaljer f) Hænder, håndled eller arme? g) Bryst? h) Hofter? i) Venstre knæ eller ben? j) Højre knæ eller ben? k) Venstre ankel eller fod? l) Højre ankel eller fod?

6 3 Hvis JA, anfør detaljer Hvornår? Dato? Har du nogen fysisk defekt eller skavank? 4 Har du nogensinde fået en AIDS blodtest eller konsulteret læge for at få råd i forbindelse med AIDS eller seksuelt overført sygdom? 5 Tager du nogen form for rusmidler eller medicin i øjeblikket? Anfør type og dosering. 6 Hvad er dit ugentlige forbrug af alkohol? 7 Hvad er dit ugentlige forbrug af tobak? 8 Er du på et eller andet tidspunkt blevet behandlet på hospital, klinik eller hos en læge af årsager, der ikke tidligere er oplyst? 9 Den øvrige nærmeste familie Far Helbredstilstand, hvis i live Alder Årsag til dødsfald, hvis ikke længere i live Alder ved død Mor Brødre Søstre Børn 10 Gælder kun for kvinder a) Hvor mange børn har du? b) Er du gravid nu? JA NEJ Jeg bekræfter hermed, at ovennævnte svar er fyldestgørende efter min bedste overbevisning og tro, samt at de indgår som en del af forsikringsansøgningen, der nu skal forelægges assurandørerne/forsikringsselskabet. Underskrift: