Skrumpelever. En overset sygdom med dårlig prognose nye behandlingsmuligheder

Transkript

1 Skrumpelever En overset sygdom med dårlig prognose nye behandlingsmuligheder Troels Havelund Ove B Schaffalitzky de Muckadell Afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme S OUH

2 Skrumpelever Lægedag syd 2011 Epidemiologi Ascites Encefalopati Infektion Nefropati Variceblødning Hepatocellulært carcinom Transplantation

3 Komplikationer til cirrhose P Jepsen 2009 Ved diagnose har: 24% ingen komplikationer* 55% ascites alene 11% hepatisk encefalopati 6% blødende øsofagusvaricer 4% ascites + blødende øsofagusvaricer Efter 1 og 5 år ses komplikationer hos 25% og 50%. *1. komplikation (næste år): Ascites 12% Variceblødning 6% Hepatisk encefalopati 4%

4 Mortalitet ved cirrhose P Jepsen års mortalitet 58-85% 1 års mortalitet: Ingen komplikationer 17% Ascites alene 29% Blødende øsofgusvaricer 20% Ascites og blødende varicer 49% Hepatisk encefalopati 64%

5 1369 patienter med cirrose fra Fyns Amt

6 Cirrose på Fyn. 1.Jan dec 2009 Ætiologi N (%) Overlevelse (år) Justeret HR Alkohol 1076 (79) Kryptogenetisk 124 (9) Kronisk viral hepatit 76 (6) Autoimmun 23 (2) Primær biliær cirrose 26 (2) Primær skleroserende kolangit 5 (0.4) Hæmokromatose 21 (2) Alfa 1 antitrypsin mangel 11 (1)

7 Komplikationer til cirrhose Patogenese Cirrhose Portalflow modstand Arteriel modstand Sinusoide tryk Portal tryk gradient Portalt inflow Effektivt arterielt blod volumen Ascites Varicer Neurohormonal aktivering Salt og vand retention SdeM 11

8 Ascites Behandling Saltrestriktion (<80 mmol/d) Diuretika Paracentese Shunts (TIPS) 8 Levertransplantation SdeM 11

9 TIPS HØJRE ATRIUM 9 SdeM 11

10 TIPS til behandling af refraktær ascites

11 Hepatisk encephalopathi Definition Påvirket hjernefunktion, oftest med nedsat bevidsthedsniveau, hos en patient med leversygdom, hvor anden årsag ikke er påvist.

12 Hepatisk encephalopathi forekomst 10% af cirrosepatienter debuterer med encephalopathi 95% af alle encephalopathiepisoder ses ved cirrose 75% af cirrosepatienter får på et tidspunkt encephalopathi Encephalopathi er den faktor,som mest forringer cirrosepatientens (og familiens) livskvalitet Subklinisk ( minimal ) encephalopathi hos 20%

13 Kvantitering af encefalopati Normal person Cirrose patient:

14 Hepatisk encephalopathi forløb Varer som regel få dage, sjældent mere end en uge Tilstanden er svingende med ændringer i løbet af timer Ingen sikre langtidsfølger (hjerneskade) SdeM 11

15 Hepatisk encefalopati Behandling Stands blødning Find og bekæmp infektion Korriger elektrolytforstyrrelser Tøm colon Ernæring, mindst 1500kcal/d. Protein! Aldrig morfika eller barbiturat Sikring af sufficient oxygenering

16 Cirrose og infektioner Spontan bakteriel peritonitis (SBP) Hyppigt G negative bakterier Skal altid overvejes hos ascitespatient med uforklaret forringet almentilstand Diagnose: >250 neutrofilocytter per μl ascitesvæske Behandling: Antibiotika og albumin Overvej langtids antibiotika profylakse SdeM 11

17 Bakteriel infektion og cirrose Øget translokation fra GI tractus pga bakteriel overvækst, øget tarmpermeabilitet og nedsat immunforsvar Bakterielt DNA kan påvises i blodet hos hver tredje cirrosepatient uden at der er tegn på infektion i øvrigt Gavnlig effekt af antibiotika på encephalopathi og circulation

18 Antibiotics and minimal hepatic encephalopathy

19 Bakteriel infektion og cirrose Bass et al. N Engl J Med 2010;362:

20 Hepatorenalt syndrom Nyresvigt pga leverfunktionsnedsættelse Skyldes renal vasokonstriktion Nyren fungerer i øvrigt normalt (f.eks ved indsættelse i en leverrask person) Urinsammensætning som ved dehydrering, men uden respons på væske Er tegn på dårlig prognose Kan ofte behandles med terlipressin og volumen ekspansion med albumin

21 Ascites ved cirrhose Komplikationer og deres behandling Transplantation Portalflow modstand Cirrhose Arteriel modstand Vasokonstriktorer Sinusoide tryk TIPS Albumin TIPS Effektivt arterielt blod volumen Ascites Antibiotika Spontan bakteriel peritonitis Renal vasokonstriktion (HRS) Neurohormonal aktivering Salt og vand retention SdeM 11

22 Normalisering af nyrefunktion efter behandling for hepatorenalt syndrom Martin Llahi et al.gastroenterology 2008;134:

23 Effekt af Terlipressin ved Hepatorenalt syndrom

24 Portal hypertension og cirrose Den kritiske trykgradient SdeM 11

25 Måling af portal tryk gradient (HVPG) 2 SdeM 11

26 Variceblødning

27 Leverens blod Vv. hepaticae V. gastrica sin.. hepatica V. portae V. lienalis V. mesenterica superior

28 Varicer

29 Hvad får en varice til at bløde? Varicetrykket (VP) Radius Vægtykkelsen Varicens vægtension = VP x radius Vægtykkelse

30 Endoskopisk risikovurdering Størrelse Røde pletter

31 Primær profylakse

32 Primær profylakse Høj risiko for blødning Child A - B β-blokker Child C Banding Kontraindikation eller intolerance: Banding

33 Første blødning

34 Akut behandling

35 Akut blødning almen behandling Cirkulation genoprettes B-Hgb > 5 mmol/l Korrigere koagulopati Antibiotikum Comaprofylakse Plasma Trombocytter Quinolon Laktulose

36 Akut blødning hæmostatisk behandling Nedsættelse af den portale hypertension Terlipressin Endoskopisk hæmostase Banding / Skleroterapi Sengstakens sonde Stent Histoacryl

37

38 Sengstakens sonde

39 Ella-Danis stent

40 Sekundær profylakse

41 Sekundær profylakse Banding β blokker (isosorbidnitrat) TIPS Transplantation

42 Varicer

43 Histoacryl

44 Histoacryl i fundusvarice

45 Hepatocellulært carcinom

46 Risiko for HCC 1-5 % pr år, højest for hepatitis C og hæmokromatose 250 pr år i DK ptt. med cirrose

47 Overvågning? 1. Relevante behandlingstilbud 2. Risikopopulationen skal være identificerbar 3. Velegnede screeningsmetoder 4. Struktureret follow-up på abnorme fund 5. Screening skal forbedre prognosen 6. Økonomien skal være kendt

48 Overvågning? 1. Relevante behandlingstilbud 2. Risikopopulationen skal være identificerbar 3. Velegnede screeningsmetoder 4. Struktureret follow-up på abnorme fund 5. Screening skal forbedre prognosen 6. Økonomien skal være kendt

49 Diagnostik Ultralydsscanning (+ kontrast) Trefaset CT scanning MR scanning med leverspecifik kontrast S α foetoprotein Biopsi

50 Behandling af HCC Er det muligt?

51 Behandling af HCC Tumorstadium? Cirrosestadium? Performancestatus?

52

53 Behandling af HCC Behandling Indikation Effekt Resektion Teknisk resektabel Child A cirrose 5 års overlevelse: 50-70% recidiv HCC ses Levertransplantation Milano kriterier 5 års overlevelse: 50-70% recidiv HCC sjælden RFA < 3 cm 5 års overlevelse: 50-70%, recidiv HCC ses TACE < 5 cm eller multinodulær Median overlevelse: mdr. Sorafenib Avanceret cancer Median overlevelse: 8 11 mdr.

54 Behandling af HCC Multidisciplinær konference OUH Leverkirurg Hepatolog Terapeutisk radiolog Onkolog

55 Levertransplantation Fem anastomoser

56 DK

57

58 Komplikationer efter levertransplantation. Primært funktionssvigt Akut afstødning Trombose af a. hepatica Trombose af v. portae Cholangitis Galdevejs-obstruktion eller -lækage Infektioner (bakterier / virus /svampe)

59 Medicinske komplikationer efter levertransplantation Hypertension Diabetes mellitus Nyresvigt Osteoporose Hypercholesterolaemi

60

61 Resumé Cirrose har en dårlig prognose Komplikationerne kan behandles med tiltagende succes Vær opmærksom på infektion og encephalopati Måske nytter det at erkende tilstanden inden komplikationerne indtræder