Bilag til slutevaluering og status på kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland for perioden

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Bilag til slutevaluering og status på kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland for perioden 2010-2012"

Transkript

1 Bilag til slutevaluering og status på kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland for perioden Bilag 1: Administrativ koordinering af kronikerprojekterne i Region Nordjylland (s.2) Bilag 2: Tovholdere på de sygdomsspecifikke projekter drevet af sygehusene (s.3) Bilag 3: Deltagere i projektgrupperne for de tværgående projekter (s.4) Bilag 4: Oversigt over forlængede og nye projekter godkendt af Ministeriet (s.5) Bilag 5: Afsluttende budget for hele projektperioden (s.7) Bilag 6: Slutevalueringer og status på de sygdomsspecifikke projekter på diabetes området (s.9) Bilag 7: Slutevalueringer og status på de sygdomsspecifikke projekter på Muskel-skelet området (s.22) Bilag 8: Slutevalueringer på de sygdomsspecifikke projekter på KOL området (s.39) Bilag 9: Slutevalueringer og status på de sygdomsspecifikke projekter på Hjerte-kar området (s.59) Bilag 10: Slutevalueringer og status fra de syv tværgående projekter (s.76) 1

2 Bilag 1 Administrativ koordinering af kronikerprojekterne i Region Nordjylland Styregruppe Primær Sundhed Kronikerenheden Sundhed Planlægning og Kvalitet Sagsbehandlergruppe Primær Sundhed Kronikerenheden Koncern Økonomi Sundhed Planlægning og Kvalitet Kronikerenheden Administrativt koordinerende i forhold til midtvejs- og slutevaluering. Tovholder på sagsbehandlergruppen Sekretariat på Styregruppen Projektleder på seks Tværgående projekter Koncern Økonomi Administrativt koordinerende i forhold til økonomi og aktivitetsopgøreseler på sygehusene. Primær Sundhed Samarbejde vedrørende almen praksis NordKAP projektleder på et projekt Sundhed Planlægning og Kvalitet Varetager kontakten til ministeriet Forestår interne processer i forhold til direktionen 2

3 Bilag 2 Tovholdere på de sygdomsspecifikke projekter drevet af sygehusene Område Projekt Sygehuse Tovholder(e) Bemærkninger Diabetes Delestillinger AAS, SV, SH, STM AAS: Oversygeplejerske Jytte Heidmann SV: Sundhedskoordinator Kerstin Mariegaard SH: Oversygeplejerske Mette Berntsen STM: Oversygeplejerske Mai-Britt Nielsen Muskelskeletsygdomme Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling Målrettet Socialmedicinsk indsats Udvidet spec. rehabilitering for pt. med multiple og komplic. frakturer og traumer Bedre behandling af rygpatienter i primærsektoren AAS: Morten Svenningsen Budget og Plan SV: Vicechefsygeplejerske Jytte Aaen AAS Annette Schlemmer AAS: Morten Svenningsen Budget og Plan AAS Kirsten Fonager AAS: Morten Svenningsen Budget og Plan Ortopædkirurgien Forskningsenheden for Almen Praksis Sten Rasmussen og Charlotte Buch Gøthgen Martin Bach Jensen KOL Udgående funktion SV, SH SH: Oversygeplejerske Else Snerum SV: Anne Rasmussen Projektleder: Peter Larsen SV: Vicechefsygeplejerske Jytte Aaen Hjerte-kar Udvikling af telemedicinsk løsning Specialiseret rehabiliteringstilbud Rehabilitering jf. implementering af udfyldningsaftale Hjertepakker implementering af hjerterehabilitering Udvidet selvstyret AKbehandling AAS AAS, SV Lene Birgitte Birket- Smith Ledende overlæge Lungemedicinsk afdeling AAS: Lene Birgitte Birket-Smith SV: Anne Rasmussen AAS: Morten Svenningsen Budget og Plan AAS: Morten Svenningsen Budget og Plan SV: Vicechefsygeplejerske Jytte Aaen SV SV: Pia Hæstrup SV: Vicechefsygeplejerske Jytte Aaen AAS, SV, SH, STM SH: Else Snerum STM: Oversygeplejerske Mai-Britt Nielsen SV: Pia Hæstrup AAS: Anne-Dorte Bjerrum og Margrethe Bisgaard AAS: Morten Ziegler Budget og Plan AAS Anne Dorthe Bjerrum Morten Ziegler Budget og plan Sidst opdateret februar

4 Bilag 3 Deltagere i projektgrupperne for de tværgående projekter Tovholdere er fremhævet med fed. Projektgruppe Kronikeren heden D1: Populationsperspektivet D2: Styrket kommunikation D3: Kompetenceløft for praksispersonale Helen Rasmussen Lars Lejbølle Lars Lejbølle Marianne V. Johansen Lars Lejbølle Primær Sundhed Susanne Andersen Susanne Andersen NordKAP Sygehusene Kommunerne Jørgen Peter Ærthøj Leo Thomsen Jørgen Peter Ærthøj Marianne Ochwat Esben Sevelsted Kirsten Bisgaard Øland SH Vibeke Thomsen STM Hanne Søndergaard Pedersen SV D4: Fælles Skolebænk D5: Den velmedicinerede kroniske patient D6: Undervisningsprogrammer og egenbehandling D7: Forløbskoordination Lars Lejbølle Sebastian L. Christofanini Lars Lejbølle Karin Bang Andersen Lars Lejbølle Iben Mortensen Jørgen Peter Ærthøj Mette G. Fredberg Jørgen Peter Ærthøj Jørgen Peter Ærthøj Leo Thomsen Tina Bak Pedersen STM Kerstin Mariegaard SV Kirsten Hald SH Ruth Maarup SH Inger Vestergaard Kristensen AAS Kerstin Mariegaard SV Birgitte Kvist, Frederikshavn Line de Vries, Mariagerfjord Gitte Olenius, Jammerbugt Birgitte Kvist, Frederikshavn Maj-Britt Gulstad Jammerbugt Charlotte Færch, Hjørring Birgitte Kvist Frederikshavn Susanne Budtz, Aalborg Sidst opdateret februar

5 Bilag 4 Oversigt over forlængede og nye projekter godkendt af Ministeriet Projekt Sygehus Midler der ønskes overført ved forlængelse Midler der ønskes tilført ved forlængelse 5 Resumé af begrundelse for forlængelse Pulje: Forløbsprogrammer Diabetes Delestilling SH ,- Det har taget længere tid end forventet, at få et samarbejde i gang med de omkringliggende kommuner. Det er nu ved at komme godt i gang, og man ønsker derfor at have lidt længere tid til at få indsatsen gjort til en del af det daglige samarbejde. Muskel-skelet Udvidet specialiseret Rehabilitering for patienter med multiple traumer Hjerte- kar Hjertepakker implementering af rehabilitering Tværgående Ortopædkirurgien , ,- Der søges om yderligere ,- Inklusion af pt. Har taget længere tid end forventet. Flere benytter sig af supl. Ydelser i projektet efter udskrivelsen. Der mangler 12 mdr.s follow-up på de sidst inkluderede. SH ,- Projektet ønsker at indsamle data for yderligere tal for yderligere 4-6 mdr.. Periode / Forventet afrapportering. Hele 2013 / December 2013 Første halvår 2013 / Juli 2013 Første halvår 2013 / september 2013

6 Projekt Sygehus Midler der ønskes overført ved forlængelse D1 Populationsperspektivet D7 Forløbskoordination Nye projekter Slutevaluering, formidling og fortsat projektledelse Bedre behandling af rygpatienter i primærsektoren Midler der ønskes tilført ved forlængelse ,- Der søges om yderligere ,- Forløbsprogram i alt: , ,- Hvis ekstra ansøgning bevilliges: ,- Februar 2013 Resumé af begrundelse for forlængelse Klinikkerne skal være tilmeldt datafangst i 6 mdr. for at få data stillet til rådighed for kvalitetsarbejdet. Mange klinikker er først sent blevet tilmeldt datafangst og der er derfor brug for at udvide projektperioden ,- Randomiseret studie /Ph.d. projekt i samarbejde med Aalborg Universitet. Interventionen afsluttes ,- Der ønskes midler til at fuldføre slutevaluering i ,- Der søges om yderligere ,- Periode / Forventet afrapportering. Indtil 1. oktober 2013 / Oktober 2013 Hele 2013 / December 2013 Hele 2013 / December 2013 Første halvår

7 Bilag 5 Afsluttende regnskab / akkumulerede udgifter på begge puljer Pulje 54699: Forløbsprogrammer Pulje 54805: Patientundervisning og egenbehandling Region / Kommune Projektnavn Region Nordjylland Akkumulerede udgifter Projektnummer Budgetposter Regnskab 2010 Regnskab 2011 Regnskab 2012 Regnskab Løn direkte til projekt Løn frikøb af medarbejdere på kursus Tjenesteydelser Materialer Rejseaktiviteter - indland Indtægter Direkte udgifter i alt Fælles udgifter (overheadudgifter) Apparatur Samlede udgifter

8 Afsluttende regnskab til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Finansiering fra Ministeriet ( ) I alt Projektnr Forløbsprogrammer Projektnr Patientundervisning og egenbehandling I alt: Regnskab ( ) I alt Projektnr Forløbsprogrammer Projektnr Patientundervisning og egenbehandling Regnskab ( ) Afvigelse i forhold til udbetalinger fra Ministeriet Forlængelse 5 projekter i 2013 (godkendt af ministeriet) Opstart af 2 nye projekter 2013 (godkendt af ministeriet) Ansøgninger vedr. tilførsel af yderligere midler (februar 2013) - mangler ministeriel godkendelse Ministeriets tilgodehavende:

9 Bilag 6 Slutevalueringer og status på de sygdomsspecifikke projekter på diabetes området Delestillingsprojektet Slutevalueringer fra: Aalborg Universitetshospital Sygehus Thy-Mors Sygehus Vendsyssel Status fra: Sygehus Himmerland (Forlænget indtil 31. december 2013) 9

10 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nord Aalborg Sygehus Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Projekt Delestilling på Diabetes området Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Jytte Heidmann, Endokrinologisk afdeling, Aalborg sygehus Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 15/ Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning 31/12-12 Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 10

11 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Det er et centralt formål med delestillingsprojektet, at kommuner, sygehus og almen praksis deler viden. Hver sektor besidder viden om det patientforløb og/eller patientbehandling som patienten gennemgår inden for deres område. Projektet skal derfor styrke sammenhængen i patientforløbet og sikre at alle sektorer styrkes i viden og information om hele forløbet om patienten og derved bidrage til at dels styrke indsatsen, sikre ensartethed i vejledning og undervisning samt styrke patienterne i at udføre egenomsorg. Formålet på Aalborg sygehus, Endokrinologisk afd.: Det er formålet med projektet, at sikre vidensdeling mellem sygehus og kommune, således at patienter oplever ensartethed i information, vejledning og undervisning. Dette tænkes at kunne bidrage med klinisk kompetenceudvikling af det sundhedsfaglige personale i både kommune og sygehus. Derved sikres en større indsigt for personalegrupperne i de tilbud der gives til patienterne med diabetes i henholdsvis kommunen og sygehuset mhp. effektive og gode patientforløb. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling På Aalborg Sygehus har man valgt at oprette en sygeplejerskestilling fordelt med 16 timer til kommunen (sundhedscenteret) og 16 timer til sygehuset (Endokrinologisk afdeling) På sygehuset har sygeplejersken arbejdet som basissygeplejerske, og har arbejdet med det kliniske område ud fra ovenstående formål med projektet. Endvidere har sygeplejersken varetage vejledede og underviserende opgaver til diabetespatienter. I Kommunen har sygeplejersken skullet vejlede og undervisere borgere, kollager og samarbejdspartner. Sygeplejersken skal desuden gennemføre motiverende samtaler samt være kontaktperson for et antal borgere. Mål/effektmål: At sygeplejersken via det kliniske arbejde får indsigt i hvilke områder der kan udvikles. 11

12 At sygeplejersken anvender denne viden til at skabe læring i personalegruppen. At sygeplejersken via en anerkendende og motiverende tilgang arbejder for at den viden der er i personalegruppen kommer til anvendelse hos patienten. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Det er oplevelsen at det involverede personale i både primærsektor og sygehus har fået større kendskab til hvilke funktioner der varetages i den modsatte sektor. Der er sket kompetenceudvikling af personalet i Endokrinologisk afd. Det opleves at der henvises flere patienter fra sygehus til sundhedscenter. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det har vist sig at samarbejdet kan være trægt og at det er væsentligt at både ledere og medarbejdere har ejerskab i forhold til funktionen. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der vil blive oprettet en stilling med ansvar for diabetes i Endokrinologisk afdeling. Delefunktionen vil ikke blive opretholdt da dette aktuelt ikke ønskes fra Sundhedscentret. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 12

13 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Sygehus Thy-Mors Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Diabetes - delestillingskoncept Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Mai-Britt Nielsen Oversygeplejerske Medicinsk Afdeling Sygehus Thy Mors mabn@rn.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 13

14 Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom I kontaktudvalget ved Sygehus Thy-Mors arbejdes der generelt med en styrket indsats i forhold til patienter med kronisk sygdom. I den forbindelse indgår erfaringerne med projektet som inspiration til det fortsatte tværsektorielle samarbejde. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet er: At sikre vidensdeling mellem parterne og derved styrke et sammenhængende patientforløb samt sikre at sygeplejerskerne i såvel sygehus, kommune og almen praksis styrkes i viden og information om hele forløbet for diabetes patenterne. At sikre, at personalet i kommuner, sygehus og almen praksis deler den same og nyeste viden på diabetes området. At styrke samarbejde og koordinering af patientforløbene Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Undervisning i DM type 2 for personale på plejehjemmene i optageområdet. Undervisning generelle forhold vedr. diabetes samt type 1 diabetes til dagcenter i optageområdet Studiebesøg af sygeplejersker fra praktiserende læger. 14

15 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 3 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 4 og patientoplevede erfaringer Ja delvis. Behovet for at tage imod tilbuddene var meget varierende hen over året. En hel del sygeplejersker fra praksis ønskede studiebesøg af længere varighed med et bredere fokus. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Set i bakspejlet ville en stringent struktur med halvårlige møder for tovholderne med fokus på erfaringsudveksling have været godt givet ud. Vores samarbejdende kommuner har ikke i den udstrækning, som vi håbede på, givet udtryk for behov for vidensdeling. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Vi vil fortsætte med tilbuddet og forventer, at vi via det gode samarbejde med vores kommuner i Kontaktudvalget vil udvikle nye fælles tiltag. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Via kontaktudvalget. 3 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 4 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 15

16 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Sygehus Vendsyssel Region Nordjylland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Diabetes delestillingskoncept Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Kerstin Mariegaard Sygehus Vendsyssel Bispensgade Hjørring kemh@rn.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 16

17 Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet har været afgrænset og forankret lokalt omkring Sygehus Vendsyssel med en specialistsygeplejerske ansat i diabetesambulatoriet Sygehus Vendsyssel Frederikshavn med ansættelse delt mellem sygehus og kommune. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning 1. Den kommunale interesse i at deltage afklares 2. Der indhentes erfaringer fra allerede eksisterende delestilling herunder ansættelsesmæssige afklaringer 3. Der fastlægges en model for hvordan samarbejdet mellem kommune og sygehuset bør være i det konkrete delestillingskoncept f.eks. med udgangspunkt i de enkelte sygehuses lokalfunktioner. Herunder at det ikke nødvendigvis behøver at være den samme model man arbejder med lokalt. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling a)projektet er som led i forløbsprogrammet. Sygehus Vendsyssel har i projektperioden haft en diabetesspecialist sygeplejerske med ansættelse delt mellem sygehuset og kommunen. Specialistsygeplejersken fra sygehuset har haft holdundervisning og enkeltvise patientkontakter i kommunalt regi. Der har været afholdt 2 temadage med vidensdeling på tværs af sygehus, kommune og lægepraksis. (program vedhæftet som fil) Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 5 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 6 og patientoplevede erfaringer Den opnåde effekt er følgende: Specialviden kommer med ud fra sygehusafdelingen til kommunen, dette kan være med til at kvalitetssikre indsatsen. På den anden siden kan diabetessygeplejersker bringe viden ind på sygehuset om det kommunale diabetestilbud, og derved være med til at sikre, 5 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 6 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 17

18 at sygehuset får viden om de kommunale tilbud og henviser patienten hertil. Det har også givet en samhørighed omkring patientforløbet. Patienterne har også udtrykt det meget positivt, at de pludselig mødte den sygeplejerske fra ambulatoriet, som de kendte, som underviser i kommunale Sundhedscenter det giver dem en opfattelse af vi samarbejder omkring deres situation. Sygeplejerskerne oplever, det er meget vigtigt at samarbejde samt at det er på specialist niveau ekspertisen købes fra sygehuset. Specialistsygeplejerskerne har mulighed for at opretholde viden/ skaffe ny, når de indgår i kontinuerlig tværfaglig samarbejde med diætist, læger, fodterapeut og ikke mindst sparring fra andre specialist sygeplejersker i det daglige. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater En diabetesspecialist sygeplejerske er specialist på grund af det tværfaglige fællesskab hun/han er i det daglige arbejde i et diabetesambulatorium. Erfaringen skal holdes ved lige og det tager minimum 2 år at få den. Sygehus Vendsyssel betjener et stort geografisk område og 5 kommuner. Diabetesambulatorierne er fordelt på 2 matrikler Hjørring og Frederikshavn. Det har kun været muligt at forsøge med en delestilling, når den daglige drift skal nå sammen. Det havde været forventet at få delestillinger etableret i forhold til flere kommuner, det har ikke været muligt på grund af førnævnte. For at gøre en ekstra indsats med vidensdeling på tværs blev der afholdt 2 sammenhængende temadage for sygeplejersker fra sygehus, kommuner og lægepraksis. Der var 44 deltager i alt. Der var forskellige tilbagemeldinger fra kursisterne, Evalueringerne fra temadagene var, at det havde været bedre med temadage målrettet sektorerne enkeltvis i stedet for. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Fortsættelse af deling af diabetesspecialist sygeplejerske mellem Sygehus Vendsyssel og Frederikshavn Kommune. Arbejde på at få tilbud til de øvrige kommuner, hvis behovet viser sig. Eventuelt arrangere sektor opdelt undervisning. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? På Sygehus Vendsyssel s Kontaktudvalgsmøde, hvor der skal tages stilling til fremtidig undervisning af personale fra primær sektor og konsultationssygeplejersker fra lægepraksis. 18

19 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Sygehus Himmerland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Delestilling diabetes Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Mette Berntsen Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Udløber den

20 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet kommer fra kroniker enheden i regionen og har kørt på flere sygehuse og kommuner, der er dog ingen samarbejde de enkelte projekter imellem. I vores tilfælde har det kun kørt på sygehuset, og ikke i delestilling med kommunen, som der var lagt op til i projektbeskrivelsen. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål er at være med til at skabe et bedre sammenhængende patientforløb for diabetes patienterne, således disse ikke føler sig tabt mellem to stole ved f.eks. sektor overgang. Ligeledes er vidensdeling mellem sygehus og kommune et formål og herved kan en synergieffekt opnås i begge sektorer. Den nyeste viden kommer fra sygehuset og de kommunale diabetestilbud bliver synlig på sygehuset, således diabetespatienterne bliver klædt på i forhold til krav og muligheder. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 1. Der er tilbud om diabetesskole et uge forløb, hvor patienterne bliver klædt på til bedre egenomsorg i forhold til deres diabetes. 2. Mere fokus på vores diabetespatienter i afdelingen tilbud om en samtale omkring deres diabetes. 3. Evt. opfølgning efter en indlæggelse på afd. 4. Undervisning af diverse personale i primærsektoren. Hjemmesygeplejersker, hjemmehjælpere. 5. Oprettet en erfagruppe for praksis sygeplejersker, hvor vidensdeling er i højsæde. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 7 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 8 og patientoplevede erfaringer Der er ikke lavet nogen måling/ undersøgelse af effekten af projektet. Oprindeligt var projektet planlagt til at skulle være en delestilling mellem kommune og sygehus. Kommunen ønskede i vores tilfælde ikke at deltage, dog har formålet for projektet stadig været, at der skulle opnås en vidensdeling med primærsektoren. Dette har resulteret i, at der er kommet en rigtig god kontakt mellem primærsektoren og sekundærsektoren. Dette er opnået ved tilbuddet om undervisning og et telefon nummer, hvor der opfordres til at ringe ved eventuelle problemer, råd og vejledning. Tilbagemeldingerne har været positive og de tilkendegiver at vejen til sygehuset er blevet kortere efter de har fået undervisning og de føler sig bedre klædt på i forhold til vores diabetespatienter. Sygehuset er blevet bedre til at oplyse patienterne om hvilke undervisnings muligheder der findes i kommunen. Erfagruppen for praksissygeplejersker har givet et godt tværfagligt samarbejde, hvor der kan 7 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 8 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 20

21 drages stor nytte af hinandens kompetencer. Flere oplyser at de også drager stor nytte af hinandens erfaring på tværs. Diabetesskolen var eksisterende på sygehuset, der er fra projektes side blevet støtte godt op og er nu blevet en stor del heraf. Patienter giver gode evalueringer på uge kursusset, og føler sig bedre rustet til at takle hverdagen med diabetes. De indlagte diabetespatienter i afdelingen er blevet klædt godt på i forhold til deres diabetes. Flere har taget i mod tilbuddet om den kommunale eller sygehus diabetesskole. Mange har ikke hørt disse tilbud tidligere. Ligeledes gennemgås deres behandling og om der overholdes diverse kontroller. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projekt har været lidt svævende i forhold til hvilken retning der ønskes, især fordi kommunen ikke ønskede at deltage. Formålet med projektet var jo vidensdeling og synergi effekt. Dette har vi holdt fast i fordi vi mener at dette er meget vigtig for at diabetespatienterne oplever en ensrettet holdning og behandling. Dette har også bidraget meget til sygehuset og givet en viden om hvordan behandles diabetespatienterne i praksis, og vi er blevet klædt på til hvordan vi videregiver patienterne. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Erfagruppen med praksissygeplejersker vil forsætte, hvor der hver gang er fokus på vidensdeling. Der er oprettet god kontakt til primærsektoren og de ringer løbende om gerne ville tage imod undervisningstilbud og vi kontakter dem ved behov for information om ny viden. Ligeledes vil der forsat være stor fokus på diabetespatienterne i afd. Regi. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? I Region Nordjylland er der fokus på patientforløb og ikke bare inden for egen sektor, men på tværs af sektorer. Ovenstående projekt er netop med til at sikre at vi optimerer forløbene for diabetespatienterne på tværs af sektorer. Det er vigtigt at vi internt i regionen via de korrekte kanaler får meldt ud til kommunerne, resultatet af ovenstående projekt. 21

22 Bilag 7 Slutevalueringer og status på de sygdomsspecifikke projekter på Muskelskelet området Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling Slutevaluering fra: Aalborg Universitetshospital Målrettet socialmedicinsk indsats Slutevaluering fra: Aalborg Universitetshospital Udvidet specialiseret rehabilitering for patienter med multiple og komplicerede frakturer og traumer Status fra: Aalborg Universitetshospital Projektet er forlænget til den 1. juli 2013, og der Ansøges nu om yderligere forlængelse året ud. Bedre behandling af rygpatienter i primærsektoren Status fra: Forskningsenheden For Almen Praksis i Region Nordjylland / Kvalitetsenheden for Almen Praksis (NordKAP) Nyt projekt, som forløber indtil 1. juli

23 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Aalborg Universitetshospital Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling, under Muskel- og skeletlidelser Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Annette Schlemmer, overlæge, reumatologisk afdeling, Aalborg Sygehus a.schlemmer@rn.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 12. december 2012 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet 31/12 Projektet er ikke afsluttet 2012 Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets initiering blev forinket et halvt år, grundet uoverensstemmelser vedr honoreringen, idet 23

24 projektet grundet vakancer inden for reumatologien i Region Nordjylland, udføres uden for almindelig arbejdstid. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Region Nordjylland havde før udviklingen af projektet Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling, iværksat en tværsektoriel arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra almen praksis de reumatologiske afdelinger, de nordjyske kommuner, gigtforeningen og regionen. Arbejdsgruppen havde til opgave, at udarbejde en udfyldningsaftale der fastlagde den tværsektorielle arbejdsdeling i patientforløbene for patienter med muskel og skeletlidelser, specielt patienter med lænderygsmerter. Arbejdsgruppen vurderede, at der var et særligt behov for at fokusere på fire lidelser: 1) Inflammatoriske sygdomme 2) Degenerative sygdomme i ryg og led 3) Kroniske muskel- og skeletsmerter uden påviselig årsag 4) Komplicerede frakturer og traumer, som bliver kroniske tilfælde Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling omhandlede punkt 1, 2 og 3 som et tillæg til den eksisterende indsats på området mhp effektivisering af patientforløbene iht LEON princippet med sigte på afkortning af tidsforløbet fra symptom til diagnostik, behandling og socialmedicinsk afklaring herunder forsøg på fastholdelse til arbejdsmarkedet. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Mange udredningsforløb inden for gruppen af muskel- og skeletsygdommene er langvarige, hvorfor målsætningen i Tværsektoriel interaktiv kompetenceudvikling var oplysning om og udvikling og implementering af mere sammenhængende patientforløbsbeskrivelser, der muliggør accelererede udrednings- og behandlingsforløb. Med accelererede patientforløb vil mennesker med muskel- og skeletsygdomme hurtigere få stillet en diagnose og hurtigere komme i gang med den rigtige behandling. Hermed er det målet at reducere de menneskelige og samfundsøkonomiske omkostninger. En forudsætning for accelererede patientforløb er, at sikre en klar arbejdsdeling mellem de forskellige sektorer og i øvrigt at koordinere indsatsen i forhold til øvrige kroniske sygdomsgrupper og derigennem forsøge at skabe en følelse af sammenhæng hos patienten. Med implementeringen af nye reumatologiske behandlingsregimer herunder f.eks. biologiske lægemidler har behandlingen af patienter med inflammatoriske ledsygdomme (klassisk ledegigt, psoriasisgigt og rygsøjlegigt) fået et kvalitetsløft, hvor det ikke længere er usædvanligt at opleve at gigten går i ro og hvor patienten oplever tilnærmelsesvist at kunne vende tilbage til en normal tilværelse igen. I det omfang at lidelsen medfører sygefravær har tidligere undersøgelser vist, at patienterne efter 6-12 ugers sygefravær har % risiko for at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet inden for de næste to år. Derfor er det helt essentielt, at patienterne med inflammatoriske sygdomme efter 4 uger uden tegn på forbedring bliver henvist hurtigt til reumatologisk speciallægebehandling. For patienterne med inflammatoriske sygdomme er der derfor et stort behov for en hurtig reumatologisk vurdering med henblik på at iværksætte den optimale behandling. På grund af behandlingens mulige bivirkninger samt hurtig indsat ved tilbagefald i gigten, er det nødvendigt 24

25 med ofte livslangt tilknytning til et reumatologisk ambulatorium. For patienter med almindelige degenerative sygdomme i led og ryg eller kroniske smertetilstande i bevægeapparatet (herunder fibromyalgi) bør behandlingen fremover varetages af almen praksis ud fra LEON. Dette skal i øvrigt ses i sammenhæng med den landsdækkende mangel på reumatologiske speciallæger. En afklaring hos den praktiserende læge forventes derfor at afkorte disse patienters udrednings- og behandlingsforløb og samtidig give en øget kapacitet til behandlingen af førstnævnte inflammatoriske grupper i reumatologisk speciallægeregi. Forudsætningen for at kunne skabe accelererede patientforløb er altså udvikling og implementering af tværsektorielt sammenhængende patientforløbsbeskrivelser. Dette projekts formål er, at udvikle og sikre det sammenhængende og styrkende patientforløb for patienter med inflammatoriske sygdomme og degenerative sygdomme. Projektet er kombineret med et tilsvarende projekt om målrettet socialmedicinsk indsats. Udviklingen og implementeringen af de sammenhængende patientforløb udførtes i samarbejde mellem kvalitetsenheden for de praktiserende læger i Region Nordjylland og de reumatologiske afdelinger i Region Nordjylland. Efter et indledende udviklingsarbejde med forløbsbeskrivelserne blev der afholdt i alt 6 kursusdage med deltagelse af 84 kursister. På kurserne blev der dels undervist i sygdomsgrupper (klassisk ledegigt, psoriasisgigt, rygsøjlegigt, degenerative rygsygdomme, muskelgigt, urinsyregigt og godartede smerter i bevægeapparatet uden kendt årsag) dels blev forløbsprogrammerne gennemgået, justeret og evalueret af de deltagende alment praktiserende læger fra Region Nordjylland i samarbejde med praksiskoordinator og de involverede reumatologer. Den interaktive tværsektorielle kompetenceudvikling relaterer sig primært til formålene om at fremme effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv i forhold til fælles kroniske patienter, herunder ved implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger samt fremme af klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner, herunder især klinikpersonalet i almen praksis og den kommunale hjemmepleje, især med henblik på at fremme det effektive forløb. Herunder opfylder det tildelingskriteriet om at være tillæg til eksisterende indsats, samt et initiativ der udvikler og praktisk afprøver nye løsninger. Målsætningen er igennem et kompetenceudviklingsprojekt, at skabe et sammenhængende tværsektorielt koordineret forløb for patienter med muskel- og skeletlidelser. Herigennem er det effektmålene: 1) at udredningsforløbene for patienter med inflammatoriske sygdomme og degenerative sygdomme i ryg og led bliver markant forkortet 2) at kommunerne heraf får færre udgifter til dagpenge og fleksjob 3) at der kommer færre nye førtidspensionister Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling I projektet er udfærdiget forløbsprogrammer for følgende sygdomme: klassisk ledegigt (Rheumatoid Arthritis), psoriasisgigt (Psoriasis Arthropati), rygsøjlegigt (Spondylartropati/Mb Bechterew), urinsyregigt (Arthritis Urica), muskelgigt (Polymyalgia Rheumatica/Arteriitis Temporalis). Herudover er forløbsprogrammet for lænderygsmerter under fortsat udvikling i et koordineret samarbejde med den initiale tværsektorielle arbejdsgruppe beskrevet ovenfor. 25

26 Der er, som led i projektet, givet kursusdage for praktiserende læger med deltagelse af 84 kursister. Der blev undervist inden for ovenstående patientgrupper og efterfølgende blev forløbsprogrammerne gennemgået, drøftelse og justering iht input fra kursisterne. Dette for at sikre, at programmernes indhold passer til rammerne for almen praksis dels at forankre forløbsprogrammerne i almen praksis for derved at sikre kendskab og følelsen af ejerskab til programmerne. Forløbsprogrammerne er opbygget med et kort sygdomsresume, et indledende udredningsprogram for praksis, en anvisning af hvilke patienter der skal henvises samt de reumatologiske afdelingers visitationspraksis; udrednings-, behandlings- og monitorering i reumatologisk regi samt angivelse af arbejdsdelingen specielt følgesygdomme til grundsygdommene. I forløbsprogrammerne er indarbejdet kendte problemområder så som screening for og opfølgning af følgesygdomme (f.eks. hjerte-kar-sygdomme og knogleskørhed) for herigennem at sikre forankringen af disse i hhv almen praksis og reumatologisk afdeling. I forløbsprogrammerne og iht til nationale kliniske retningslinjer er udarbejdet patientskoler inden for klassisk ledegigt, psoriasisgigt og rygsøjlegigt samt tilbud om rådgivning fra hhv socialrådgiver, ergo- og fysioterapeut. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 9 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 10 og patientoplevede erfaringer I forbindelse med projektet er udfærdiget forløbsbeskrivelser for: Leddegigt (Rheumatoid Arthritis), Psoriasis Gigt (Psoriasis Arthropati), Rygsøjlegigt (Spondylarthropati, Mb Bechterew), Muskelgigt (Polymyalia Rheumatica og Arteriitis Temporalis), Urinsyregigt (Arthritis Urica). Herudover er forløbsbeskrivelsen vedr lænderygsmerter under endelig udformning, denne proces har været forsinket grundet samkøring med anden region rygprojekt. De pågældende forløbsbeskrivelser er udarbejdet i samarbejde med praksiskoordinator for reumatologien (Marianne Siersbæk) og herefter præsenteret, gennemgået og evalueret ved i alt 6 interaktive kursusdage for praktiserende læger. Forløbsbeskrivelserne blev herefter offentliggjort på hhv og og efterfølgende brugt i forbindelse med visitationen af ovennævnte patientgrupper. Vedr.: Målsætningerne gennemførelse planlægges opgjort ved angivelse af den gennemsnitlige udredningstid for de skitserede fokusgrupper, de kommunale udgifter til dagpenge og hvor stor tilgangen af nye førtidspensionister er sammenlignet med antallet ved starten af projektet. var projektet initialt planlagt evalueret over en 3 årig periode. Projektet blev initialt forsinket et halvt år og kursusprogrammet blev, for 5 af 6 kursusdage afholdt for et år siden den sidste kursusdag afholdtes november 2012, hvorfor det endnu er for tidligt at opgøre ovennævnte. Herudover er forudsætningen for overholdelse af ventetiderne for reumatologiske speciallægevurdering ændret i negativ retning ved bortgangen af den eneste praktiserende reumatolog i Region Nordjylland august Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Forløbsbeskrivelserne har medført en bedre kvalitet i henvisningerne af ovennævnte patientkategorier, hvilket tilsvarende har medført dels en kortere ventetid fra henvisning til 9 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 10 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 26

27 vurdering for de relevante patienter dels, at disse patienter hurtigere har kunnet afklares med diagnose, behandlingsforslag mm For mange patienter har forløbsbeskrivelserne endvidere betydet, at almen praksis allerede ved henvisningstidspunktet har bestilt de relevante parakliniske undersøgelser, hvilket yderligere har kunnet reducere den samlede ventetid for patienten. Et problem i forløbet for de inflammatoriske patienter (klassisk ledegigt, psoriasisgigt og rygsøjlegigt) har dog været logistikken mellem indhentning af den relevante billeddiagnostik og den opfølgende reumatologiske kontrol. Dette vil kunne imødekommes ved enten en prioritering af disse undersøgelser på de billeddiagnostiske afdelinger og/eller at bestillingen af de billeddiagnostiske undersøgelser konsekvent lægges i almen praksis regi før henvisningen til specialafdeling. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Erfaringerne med specifikke forløbsprogrammer er gode og bør udbredes til flere patientkategorier inden for reumatologien. Disse programmer bør naturligt justeres med jævne mellemrum for derigennem at sikre dels at disse følger med den faglige udvikling, dels at opretholde forankringen i afdelingens praksis og endeligt ved nyhedsbreve at opretholde de praktiserende lægers bevågenhed omkring området. Invitationen og afholdelse af kursusdagene har været vel modtaget af almen praksis og det vurderedes, at arbejdsdelingen (som skitseret i forløbsprogrammerne) er blevet bredt accepteret blandt andet fordi det, af forløbsprogrammerne fremgår, at disse er udviklet i samarbejde med almen praksis. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Forløbsprogrammerne er offentliggjort på og Herudover indgår disse ved visitationen af ovennævnte patientkategorier

28 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Aalborg Universitetshospital Socialmedicinsk Enhed Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Målrettet Socialmedicinsk Indsats Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Kirsten Fonager, overlæge, Socialmedicinsk Enhed, Aalborg Sygehus Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke X afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Efteråret 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 28

29 Patienter er inkluderet i projektet i 2011 og 2012, og de sidste patienter har været til socialmedicinsk samtale i december Efterfølgende vil der være 1-års opfølgning ved hjælp af spørgeskemaer. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Målgruppen for projektet er patienter, der har været henvist til Diskusambulatoriet på grund af nakke- eller rygsymptomer med henblik på, om en målrettet socialmedicinsk indsats vil kunne bedre funktionsevnen. Der er tale om et samarbejdsprojekt med Reumatologisk Afdeling, hvor projektet åbner op for mulighed for kontakt til kommunen, primærsektor og arbejdsplads. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målsætningen er, gennem en målrettet socialmedicinsk intervention i en direkte forlængelse af forløb på Reumatologisk Afdeling, at fastholde og/eller udvikle den arbejdsmarkedsrelaterede funktionsevne samt reducere sygefravær. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Alle patienter, behandlet på Reumatologisk Afdeling, får udleveret et spørgeskema, som blandt andet belyser, om der er tale om langvarigt sygefravær, om der er bekymring for fremtidige muligheder på arbejdsmarkedet, eller om der er udtalt sygdomsbekymring. På baggrund af spørgeskemaet, udvælges de patienter, som vurderes at have en truet arbejdsevne, og indgår i randomisering til intervention (socialmedicinsk screeningssamtale med mulighed for kontakt til kommune, primærsektor, arbejdsplads eller tilbud om korterevarende forløb hos psykolog) eller kontrolgruppe. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 11 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 12 og patientoplevede erfaringer Projektet har til formål at vurdere, om en socialmedicinsk intervention bedrer funktionsevnen og 11 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 12 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 29

30 mindsker sygefraværet. De sidste patienter er først inkluderet december 2012, hvorfor det ikke er muligt at komme med en endelig evaluering. I protokollen forventes inklusion af 100 patienter årligt. I den 2-årige periode har der været inkluderet 440 patienter, heraf 219 i interventionsgruppen og 221 i kontrolgruppen. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Se ovenfor. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Endnu ikke tilendebragt, således at eventuelt positivt resultat vil kunne iværksættes. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er planer om at iværksætte et ph.d.-forløb med henblik på en samlet beskrivelse af forløb for rygpatienter på Reumatologisk Afdeling, herunder om socialmedicinsk intervention bedrer patienternes fremtidige muligheder på arbejdsmarkedet. 30

31 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Aalborg Universitetshospital Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Udvidet specialiseret rehabiliteringstilbud for patienter med multiple og komplicerede frakturer og traumer Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Peter Larsen Udviklingsansvarlig fysioterapeut. PT, M.Sc., Phd-stud. (ortopædkirurgi) peter.larsen@rn.dk AALBORG SYGEHUS Hoved- Orto Hjertecenter Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Afsnit A Hobrovej Postboks Aalborg Projektet ledes via en styregruppe med følgende sammensætning: 31

32 Peter Larsen, udviklingsansvarlig fysioterapeut Charlotte Buch Gøthgen, specialeansvarlig overlæge traumatologi Hans Erik Madsen, chefterapeut Sten Rasmussen, forskningsansvarlig overlæge ortopædkirurgien Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektet er forlænget til juli 2013, derfor er dette dokument en status. (29/ ) Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Ministeriet har nu afgivet svar på ansøgningen om forlængelse af 5 kronikerpuljeprojekter i Region Nordjylland. I den forbindelse kan jeg meddele jer, at jeres ansøgning om forlængelse af projektet Udvidet specialiseret rehabilitering for patienter med multiple traumer (første halvår af 2013). Der forventes derfor først en afsluttende evaluering af projektet i juli 2013, men Ministeriet forventer en status med udgangen af 2012, når de øvrige projekter indsender deres slutevaluering.. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet arbejder ikke sammen med øvrige projekter. Vi arbejder på tværs af primær og sekundær sektor. Og specielt arbejder vi med overgangen mellem indlæggelse og udskrivelse efter endt traumeindlæggelse. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med dette projekt er at begrænse de kroniske følger på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau hos patienter, der modtages på Aalborg Sygehus som multitraumatiserede. Desuden er formålet at reducere de socioøkonomiske følger som konsekvens af kronificering. 32

33 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet indskyder et specialiseret rehabiliteringstilbud i op til 6 måneder med start umiddelbart efter udskrivelsen fra traumeindlæggelse. Mens patienten stadig er indlagt udpeges en fysioterapeut og læge som kontaktperson for patienten. Fysioterapeuten skal sammen med lægen sikre en bedre sammenhæng og koordineret indsats i den første tid efter udskrivelsen. Fysioterapeuten og lægen er ansvarlige for, at indsatsen efter udskrivelsen tilpasses og justeres således, at patienten har optimale muligheder for fortsat træning og støtte i rehabiliteringsprocessen med at komme tilbage til samme socioøkonomiske status som inden traumet. Kontaktpersonerne er således ansvarlig for en bred og helhedsorienteret tilgang, hvor fokus er at støtte patienten i hurtigt at komme tilbage til arbejdsmarkedet og genoptage sit normale hverdagsliv. Det konkrete indhold i rehabiliteringsprocessen tilpasses og justeres i høj grad individuelt i et tæt samarbejde med patienten. Eksempler på tiltag: patienten kan i en overgang mellem det specialiserede tilbud på hospitalet og det almen tilbud i kommunen træne både i kommunen og på hospitalet på samme tid. kontaktpersonerne sikre, at der inddrages relevante faggrupper efter behov og indsatsen koordineres. ekstra indsats via ortopædkirurgiske læger evt. andre relevante specialer mhp., hurtigt at afklare nye symptomer og spørgsmål. genoptræningen på sygehuset kan intensiveres i perioder. samarbejdet til de kommunale terapeuter sikres ved at fysioterapeuten og ergoterapeuten fra hospitalet deltager i et par træning i kommunen eller de kommunale terapeuter komme ind på hospitalet ergoterapeuten eller fysioterapeuten fra hospitalet tager på hjemmebesøg mhp. at justerer barrierer i hjemmet ergoterapeuten eller fysioterapeuten fra hospitalet er behjælpelig med at justere barrierer på arbejdspladsen kontaktpersonerne er aktive i forhold til at sætte mål/delmål for forløb kontaktpersonerne er behjælpelig med at sikre smidige overgange og rette behandling på rette tid Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i 33

34 projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 13 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 14 og patientoplevede erfaringer Ja - resultaterne fra projektet er endnu ikke opgjort. Resultaterne forventes at bliver behandlet i perioden kort efter afslutning, juli Vi forventer, at opnå de opstillede mål. Projektet er veldrevet på alle måder. Vi har dokumentation i form af livskvalitetsmålinger på alle patienter ved udskrivelsen, 3, 6 og 12 mdr. efter udskrivelsen. Således Eq5D samt SF-36. Desuden en lang række af baseline oplysninger. Desuden er der planlagt en økonomisk evaluering på patientniveau via registertræk. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektets resultater er endnu ikke opgjort. De foreløbige erfaringer er særdeles gode. Det tværgående set-up med relevante faggrupper, kontaktperson samt koordinerede og smidige forløb sikrer nogle rigtig gode forløb. Alle patienter rapporterer særdeles positivt om projektet, og mange roser indsatsen meget. Hvis I, i forbindelse med evalueringen har behov for at interviewe en patient, hjælper vi gerne med kontakt. De professionelle parter er ligeledes meget tilfredse med projektet. Vi kan se, at patienterne sammenlignet med tidligere får et langt bedre og koordineret tilbud, og hurtigere kommer gennem de mange udfordringer tiden efter multitraume normalvis præsenterer. Vi oplever, at de mest kvæstede patienter med største udfordringer i særlig grad profiterer af indsatsen. Projektgruppens samlede vurdering er, at indsatsen via dette projekt i stor grad profiterer rehabiliteringen af denne meget komplekse patientgruppe. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Både økonomi og faglige ressourcer er vigtige for, at projektet kan føres videre i den form det har aktuelt. Alle involverede faggrupper er meget interesseret i at projektet kan fortsætte. En velkoordineret specialiseret individuelt tilpasset rehabiliteringsindsats bør i fremtiden prioriteres. Det er endnu for tidligt at tage stilling til, hvordan vi fremadrettet vil anvende den viden vi har opnået. Styregruppen har fokus på denne opgave i forbindelse med afslutningen og formidling af resultater. Keypoints er: 13 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 14 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 34

35 - tiden lige inden og kort efter udskrivelsen er særdeles vigtig for et optimalt forløb - tværfaglig tilgang profiterer indsatsen - en kontaktperson er en stor hjælp for patienten, og sikrer smidige forløb - individuelle tilpassede forløb er optimalt - multitraume er en meget kompleks tilstand. der kræver særlige kompetencer fra personalet - patienterne har stort behov for sammenhæng i et ofte langvarigt forløb - tæt kontakt til primærsektor sikrer optimalt forløb - god tid til ofte mange spørgsmål er vigtig 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektets resultater vil blive formidlet i både national og internationale tidsskrifter. Desuden har vi aktuelt kontakt til avisen der vil lave en patient-historie. Løbende tværefaglige diskussioner i behandlerteamet foregår. Den videre plan laves i styregruppen efter resultaterne fra projektet er kendt. 35

36 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Bedre behandling af rygpatienter i primærsektoren Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Martin Bach Jensen, leder af Forskningsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland, formand for det tværsektorielle Muskel-skelet Forum i Region Nordjylland, Fyrkildevej 7, lejl 3, NordKAP, 9220 Aalborg Ø, mail: mbj@rn.dk, mobil: Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning (Se nedenfor) Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Der er tale om et nyt delprojekt, som ministeriet godkendte den 27. september

37 Projektperioden er angivet til at slutte med udgangen af juni måned 2013, mens projektet i sin helhed først afsluttes senere, da der er tale om et ph.d. studie. Efter aftale med ministeriet vil der være en slutrapportering med udgangen af 2013 sammen med de øvrige forlængede projekter fra Region Nordjylland. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Region Nordjyllands kronikerindsats tager udgangspunkt i Den nordjyske kronikermodel, hvor der indgås frivillige sundhedsaftaler mellem regionen og kommunerne på en række kroniske sygdomme. Der er således tale om en søjle model opdelt efter sygdomsgrupper, og dette projekt er knyttet til muskel-skeletområdet. Projektet er specifikt knyttet til implementering af et nyt forløbsprogram for behandling af patienter med rygsmerter. Desuden forventes resultaterne at kunne bruges ift. implementering af andre forløbsprogrammer. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning At forbedre behandlingen af patienter med rygsmerter i primærsektoren ved en intervention overfor de praktiserende læger Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Mhp. at forbedre behandlingen af patienter med rygsmerter randomiseres praktiserende læger til kontrolgruppe eller interventionsgruppe. Kontrolgruppen får tilsendt nye rygretningslinjer og tilbud om deltagelse i regionale informationsmøder. Interventionen får derudover følgende: 1. besøgskonsulenter der informerer om de nye rygretningslinjer herunder hvilken rådgivning patienter bør gives 2. beslutningsværktøj mhp at fremme bedre rygbehandling og 3. hjælp til løbende kvalitetssikring af egen indsats. Der evalueres dels hvorledes det går patienterne (henvisningsmønstre, smerter, funktion, tilfredshed) og dels hvorledes lægerne oplever tiltagende. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. 37

38 Angiv hvis muligt dokumentation 15 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 16 og patientoplevede erfaringer Projektet er i en opstartsfase 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektet er under udrulning, således at de første læger er ved at blive inkluderet i projektet Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? De første erfaringer vil kunne inddrages fra 2013 og fuldt ud fra Fra 2013 vil vi have praktiske erfaringer med brug af besøgskonsulenter til implementering af nye retningslinjer, erfaringer med beslutningsværktøj indbygget i journaler og kvalitetssikring af lægernes indsats. Efterfølgende vil de statistiske og datamæssige resultater fremkomme. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektlederen deltager i tværregionalt arbejde om indikatorer på rygområdet og er ansvarlig for den regionale planlægning ift. behandling af patienter med rygsmerter. Via projektets tilknytning til Kronikerenheden og NordKAP forventes erfaringerne bredt at kunne bruges i den regionale behandling af patienter med kronisk sygdom. 15 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 16 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 38

39 Bilag 8 Slutevalueringer på de sygdomsspecifikke projekter på KOL området Udgående funktion Slutevalueringer fra: Sygehus Himmerland Sygehus Vendsyssel Udvikling af telemedicinsk løsning Slutevaluering fra: Aalborg Sygehus Der er desuden udarbejdet en egentlig rapport, på baggrund af projektet. Rapporten kan findes på dette LINK Specialiseret rehabiliteringstilbud Slutevaluering fra: Sygehus Vendsyssel 39

40 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Sygehus Himmerland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) KOL en udadgående funktion til netop udskrevet patienter Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Annie Stensgaard, Sygehus Himmerland Hobro Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet 31/ Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning 40

41 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Kun fået tilført 15 timer pr uge, har store km afstande, derfor lavet tlf. konsultationer min x1 til hver patient. Haft 225 besøg. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Der skal etableres en udadgående funktion fra Sygehus Himmerland som den ordning, der er på Sygehus Thy-Mors, hvor en specialuddannet lungesygeplejerske fra sygehuset tager ud til patienter i ilt behandling og til den udskrevne KOL patient med svære komplekse behov. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formål med projektet Mål - At kvalitetssikre forløbet og en målrettet opfølgning til ilt patienter og til patienter med KOL med svære komplekse behov - At KOL patienten oplever at have fået en informations- og vejledningskilde, der er bekendt med deres situation - At supplere eller erstatte ambulante ydelser - At fremme kvaliteten og ensartetheden af tilbuddet til ilt patienter i Region Nordjylland - At patienten føler sig mere sikker og tilfreds i eget hjem og oplever tryghed i forbindelse med besøg i eget hjem. - At maksimere patientens egenomsorg og øge forståelse for og accept af identitetsforandringer. - At patienten opnår øgede handleredskaber i forhold til at reagere hensigtsmæssigt på KOL sygdommen, behandling, sekretproblemer, lungeinfektioner, vægttab, træthed, kognitive problemer, tristhed, isolation, og forebygge accelereret fald i lungefunktion - At styrke patientens evne til at håndtere angst og dyspnø - At ilt patienten opnår bedre iltning og oplæres i selvregulering af ilt behandlingen - At øge patientens medicincompliance, mindske bivirkninger og optimere medicinbehandlingen - At patienten konverterer til en mere hensigtsmæssig livsstil i forhold til kost, rygning og motion. Herunder evt. deltagelse i rehabilitering eller øget fysisk aktivitet i hjemmet - At bedre patientforløbet og sammenhængen mellem sengeafdeling, ambulatorium og primær sektor Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes 41

42 patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Alle ilt patienter får min. 2 gange årligt tilbudt et ambulant hjemmebesøg. Besøget inkluderer mulighed for samme monitorering som i ambulatoriet, herunder blodprøve mhp iltstatus og evt. oplæring i selvregulering af iltdosis i forhold til fysisk aktivitet. Desuden tilbydes opfølgning i hjemmet til de komplekse KOL patienter og de, der er udskrevet tidligt fra sygehuset. Som udgangspunkt er det patienten, der bestemmer dato for første besøg, dog er der max. mulighed 3 gange om ugen samt alternativt kontakt på hverdage i dagtimerne på akuttelefonen. Som oftes er der behov for at tale indlæggelsen igennem og genopfriske informationer. Besøgene tager altid udgangspunkt i patientens behov/ aktuelle problemer. Samtidig vurderes patienten i trygge rammer, om de følger anbefalinger i forhold til medicin- og evt. ilt administration, mestrer respirationsteknikker, har handleredskaber i forhold til forværringer/infektioner og kan opretholde en god ernæringstilstand. Desuden laves en motionsplan for den enkelte patient samt plan for evt. rygestop. Inden patienten afsluttes, har sygeplejersken sikret sig, at patienten er optimalt iltet og patienten kender sin behandlingsplan ved komplikationer. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 17 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 18 og patientoplevede erfaringer Ja projektet levede til fulde op til såvel formål som alle de opstillede mål, selvom vi ikke har kunnet påvise et minimeret fald i lungefunktion med vores indsats. Ligeså har vi ikke dokumenteret en bedre iltning på længere sigt, fordi vi bl.a. ikke har haft en kontrolgruppe, men se pkt. 5, der viser løsning af delområder, som teoretisk burde mindske fald i lungefunktion og forbedre iltningen. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Patienterne. Alle de involverede har ønsket at fortsætte ordningen, bortset fra 1. De har oplyst en øget tilfreds- og tryghed i eget hjem, oplever bedre handleredskaber i forhold til sekretproblemer, lungeinfektioner og vægttab samt følt større evne til at håndtere angst og dyspnø. Projektpersonalet fik ret i mistanken om, at det kun er et fåtal af patienterne, der havde hørt/forstået de informationer, der var givet på sygehuset. Vi blev især meget forundrede over en del patienter, der ikke tog den korrekte medicin, der var ordineret og fandt en del ilt patienter, der ikke fik den iltdosis, de selv/vi troede de fik (også selvom det er patienter, der er i hyppig kontakt med praktiserende læge/hjemmeplejen) Vi har hurtigt kunne formidle kontakt til lungespecialerne og fået lavet udredningsprogram for en del patienter med tegn på komplikationer til KOLsygdommen f.eks. knogleskørhed, dårlig hjerte, depression og truende underernæring. Vi (de sundhedsfaglige i primær og sekundær) har desuden oplevet bedre patientcompliance i 17 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 18 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 42

43 forhold til medicin, ilt håndtering, rygestop og målrettet motion. Dvs. forhold, der på lang sigt mindsker faldet i lungefunktion, mindsker indlæggelsesdage og mindsker de KOL relaterede sygdomme. Bedre brug af resurserne, har vist sig som sidegevinst idet en del af de patienter, der normalt kommer i vores lungeambulatorium, bliver afklaret i hjemmebesøget, således at ventetiden hos lungespecialisten i Hobro er blevet kortere. Som sidegevinst har vi også oplevet et øget samarbejde med primær sektor idet både praktiserende læger og hjemmeplejen har brugt os som videns- og resurseperson. Både patienter og især pårørende har løbende i projektperioden brugt os som viden- og resurseperson både for at undgå indlæggelser og for at øge egenomsorg. Opgørelse d.d. inden projektet er afsluttet Der har der været 216 besøg, 2 patienter har takket nej på forhånd til besøg og 1 ønskede efterfølgende at blive kontrolleret i lægeambulatoriet i stedet. Efterfølgende har de 215 ønsket at fortsætte ordningen Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Såfremt vi kan finde økonomiske midler, vil vi meget gerne fortsætte hjemmeordningen, idet vi ikke har kunnet se ulemper, såfremt ordningen styres meget stringent for at undgå for megen køretid. Det har dog, trods grundig information til sengeafdelingen, ikke været muligt at få tilbuddet bragt ud til alle de patienter, der ville have gavn af et hjemmebesøg. Derfor skal vi hvis ordningen bliver permanent også have tid til selv at screene egnede patienter i sengeafdelingen. Men vores konklusion må være, at lydhørheden hos patienten er så meget bedre, når de er i eget hjem og derved er der mulighed for, at deres handlekraft øges væsentligt, hvilket igen kan give mindre behov for sundhedsydelser og dermed bedre samfundsøkonomi. Dvs. med vores erhvervede viden vil vi anbefale, at alle indlagte patienter med et minimum af kompleksitet, vil kunne profitere af et hjemmebesøg, der får afklaret mulige problemer og lavet handlingsplan, øget informationsniveauet og bedre patientens handlemuligheder. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der har desværre ikke været afsat tid til det. Men vi har i alle sammenhænge med sundhedspersonale, talt meget varmt for vores projekt og de positive aspekter det medfører. 43

44 Sygehus Vendsyssel: Udgående funktion Sygehuset har valgt at afrapportere med denne rapport, i stedet for at benytte skabelonen fra Sundhedsstyrelsen. FORORD Dette er en evaluering af den udgående iltfunktion, der som et projekt har kørt på Sygehus Vendsyssel i perioden Indledningsvist fortælles kort om baggrunden for opstarten af projektet, samt om hvorledes projektet blev designet forud for opstarten. Dernæst opstilles evalueringsdesignet ud fra den realistiske evalueringsmetodik, hvorefter programteorierne 1 gennemgås én for én. Slutteligt findes evalueringens konklusion samt et blik på fremtiden. PROJEKTBESKRIVELSE BAGGRUND: Som et led i regeringens kvalitetsreform samt på baggrund af finanslovs- og økonomiaftalen for , offentliggjorde Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i juni 2009 en plan for udmøntning af 590 mio. kr. til en forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme i Af denne pulje ansøgte Region Nordjylland blandt andet om knap 8 mio. kr. til en styrkelse af det sammenhængende forløb for patienter med KOL (Kronisk obstruktiv lungelidelse). Baggrunden herfor var, at Region Nordjylland sammen med de nordjyske kommuner havde indgået en aftale herom herunder også arbejdsdelingen i relation til det konkrete patientforløb. I aftalens arbejdsdeling mellem region og kommune var aftalt en regional forpligtelse til at sikre den svageste del af KOL patienterne et specialiseret regionalt behandlingstilbud. Imidlertid har en del af denne patientgruppe ringe mulighed for at komme til ambulant kontrol på sygehuset grundet sygdommens sværhedsgrad, hvorfor en del af de svageste patienter reelt var henvist til et ikke specialiseret kommunalt tilbud eller at blive indlagt på sygehuset. PROJEKTDESIGN Regional fordeling: De ansøgte og bevilligede midler til et behandlingstilbud til den svage KOL patient blev regionalt fordelt således: Udgående iltfunktion SVE kr. Udgående iltfunktion SH kr. Udvikling af telemedicinsk løsning AAS kr. Målsætning: Mens en målsætning for projektet indledningsvist var, at de fire regionale sygehusenheder ved udgangen af første kvartal 2010 kunne levere et specialiseret hjemmebehandlingstilbud, til de KOL patienter, 1 Forestillinger om, hvad der virker, for hvem, hvornår og under hvilke betingelser med andre ord, hvilke effekter man forud for projektets gennemførelse forestillede sig, at projektet ville afføde. 2 Tilsagnet indeholdt en forudsætning om udbredelse af det telemedicinske projekt til SVE, SH og STM 44

45 der måtte have behov derfor, blev følgende effektmål regionalt opstillet: Patientgruppen skulle opnå bedre livskvalitet samt have færre indlæggelser og genindlæggelser i projektperioden. Afgrænsning: På Sygehus Vendsyssel blev ovenstående målsætninger og effektmål søgt imødekommet således: Én specialesygeplejerske skulle udføre hjemmebesøg, til de svageste KOL patienter herunder patienter, der får iltbehandling i hjemmet, patienter med KOL der har enten angstproblematik, ikke har energi til at deltage i rehabilitering på sygehuset eller har besvær med at tage inhalationsmedicin. Et kriterium var derudover, at patienterne skulle have bopæl i Sygehus Vendsyssel, Hjørrings optageområde grundet patientmængden blev patientgruppen senere udvidet til hele Sygehus Vendsyssels optageområde. Kapacitet: Kapacitetsmæssigt blev det antaget, at specialsygeplejersken kunne nå tre daglige besøg, 44 uger årligt, hvilket i alt giver en forventning om 660 årlige besøg. Behov: Behovsmæssigt blev det antagelige behov for hjemmebesøg for henholdsvis iltpatienter og KOL patienter beregnet således: 150 iltpatienter vurderedes årligt at have et behov for hjemmebesøg, mens 100 patienter forventedes at tage imod tilbuddet. Med 2½ besøg pr. år, blev det forventede behov til iltpatienter, beregnet til 250 årlige besøg. 400 KOL patienter vurderedes årligt at stå for 600 indlæggelser. Af disse kunne 125 patienter årligt tilbydes 3 hjemmebesøg, hvorved det forventede antal hjemmebesøg til KOL patienter årligt blev beregnet til 375 besøg. Ovenstående antal planlagte besøg levnede plads til 35 årlige akutte besøg. Hjemmebesøg: Forud for projektets igangsættelse blev opgaverne forbundet med hjemmebesøgene grundigt beskrevet. Blandt andet kan nævnes følgende opgaver: - Dialog med patient og pårørende - Medicintjek - Vurdere iltbehandling - Tjekke MRC score - Tjekke vægt, højde, BMI - Motivere til rehabilitering/motion - Kontakt til hjemmeplejen EVALUERINGSDESIGN OG METODE: Til at evaluere projektet med den udgående iltfunktion, er valgt realistisk evaluering en evalueringsform, der i sin grundsubstans er så almen, at modellen kan anvendes på meget forskellige indsatsområder. Ganske kort fortalt er realistisk evaluering en evalueringsmodel, der ikke blot evner at afdække, om en indsats virker eller ej, men derimod også, hvad det er i indsatsen der virker, for hvem, hvornår og under hvilke betingelser (Pawson & Tilley 1998: 82, Krogstrup 2007: 95). Dette afdækkes i sin simpleste facon ved at programteorier, der er forestillinger om hvorledes en indsats formodes at virke, opstilles. Disse programteorier testes dernæst på baggrund af empiri og teori, hvorved det slutteligt bliver muligt at, sige noget om, hvorvidt indsatserne har medført det forventede resultat, samt hvad indsatserne desuden har medført. 45

46 I denne evaluering er den realistiske evalueringsmodel ikke anvendt i sin fulde udstrækning, men derimod som en underlæggende køreplan, der ser således ud: Klider til programteorien findes Programteorien opstilles Valg af metode Indsamling af data Analyse og konkluson Tankerne (programteorierne) forud for dette projekts igangsættelse, kan illustreres således: Større tryghed ved brug af medicin samt ved angst Velreguleret medicin og ilt Færre indlæggelser og genindlæggelser Hjemmebesøg til de svageste KOL patienter Bedre samarbejde med pårørende og hjemmepleje Alle patienter i målgruppen tilbydes et specialiseret forløb Øget livskvalitet hos patienterne For at kunne anskueliggøre, hvorvidt effekterne af hjemmebesøgene har været som antaget forud for projektperioden, er følgende empiri indsamlet: - Gennemgang af 8 tilfældigt udvalgte journaler dog blev der tilfældigt udvalgt journaler fra tre CAT 3 grupper uændret CAT score, forbedret CAT score samt forværret CAT score. I gennemgangen var fokus på at få afdækket, hvor mange besøg, der havde været samt hvad der var foregået til de enkelte 3 CAT står for COPD Assesment Test og er det skema til vurdering af patientens livskvalitet, som specialsygeplejersken sammen med patienten udfyldte ved hjemmebesøgene. 46

47 besøg. Sidstnævnte for at få en ide om, hvorvidt den reelle handling ved besøgene, stemmer overens med de opgaver, der forud for projektet blev beskrevet i bilag A. - Interview med 4 tilfældigt udvalgte patienter 3 iltpatienter, samt en angstpatient. Patienterne blev interviewet i forbindelse med deres kontrolbesøg i ambulatoriet. To af patienterne havde pårørende med de pårørende blev inddraget i interviewet i det omfang det var relevant. - Gruppeinterview med hjemmeplejen Gruppe Øst. Ved en sygeplejerskemøde, hvor alle gruppens sygeplejersker var til stede, blev hjemmeplejens oplevelser og erfaringer med projektet søgt afdækket. AFSNIT 1: HOLDT ANTAGELSERNE VEDR. KAPACITET OG BEHOV STIK? I relation til kapaciteten, så begyndte specialsygeplejersken først at tage på hjemmebesøg pr , hvilket betyder, at der i relation til forventningen forud for projektet, skulle have været gennemført ca besøg i projektperioden fra I perioden er der gennemført 773 besøg i alt, hvorfor det må konkluderes, at der i projektperioden ikke er gennemført det forventede antal hjemmebesøg. I relation til behovet for tilbud om hjemmebesøg, så regnede man forud for projektets gennemførelse med, at ca. 260 patienter årligt ville kunne modtage et besøg. Eftersom det må forventes, at flere af disse patienter ville være de samme fra år til år, er det forkert, såfremt det samlede forventede antal forskellige patienter opgøres til 433 (260 patienter/12 mdr.*20 mdr.) Derimod må antallet af forskellige patienter, der i projektperioden ville modtage hjemmebesøg, forventes at være et sted mellem 260 og 433 patienter. En opgørelse viser dog, at de 773 gennemførte hjemmebesøg udelukkende fordeler sig på 237 forskellige patienter, hvorfor ej heller behovet har vist sig at være som forventet forud for projektets gennemførelse. Konklusionen må derfor være, at forventningerne til omfanget af besøg og medvirkende patienter i projektet, ikke har vist sig at være i overensstemmelse med det faktiske forløb. En forklaring herpå kan være, at det i begyndelsen af projektet viste sig svært at finde den tilstrækkelige mængde patienter, der opfyldte projektkriterierne. Endvidere må den geografiske udfordring, der alt andet lige opstår i forbindelse med Sygehus Vendsyssels store optageområde, antages at have været medvirkende til, at specialsygeplejersken ikke har kunnet nå det forventede antal daglige hjemmebesøg. AFSNIT 2: STØRRE TRYGHED? Hvorvidt de patienter med angstproblematikker, der har medvirket i projektet, har opnået større tryghed ved deres sygdom grundet hjemmebesøgende, er svært at afgøre ud fra den foreliggende empiri. De interviewede patienter ytrer sig alle positivt omkring besøgene det har været rart og ikke mindst hyggeligt med god tid og besøg i eget hjem og egne omgivelser, og så har det har været rart at slippe for den hårde og måske lange tur ind til sygehuset samt udgiften dertil. En patient udtaler, at vedkommende er blevet mere tryg grundet hjemmebesøgene, mens de øvrige udtaler, at de ikke har fået viden i eget hjem, som de ikke normalt får i ambulatoriet. Gennemgangen af journaler viser, at ingen af de 8 patienter, har været indlagt grundet KOL i projektperioden. Dette kunne naturligvis være en indikator på, at besøgene har virket efter hensigten i relation til at nedbringe 47

48 antallet af indlæggelser og genindlæggelser. Imidlertid skal dette dog konkluderes med yderste forsigtighed idet, det for KOL patienter er helt normalt, at der er længere stabile perioder uden indlæggelser. AFSNIT 3: VELREGULERET MEDICIN OG ILT? En helt central opgave for specialsygeplejersken ved hjemmebesøgene var at tjekke patienternes medicin og ilt, samt vejlede i optimal brug heraf. Gennemgangen af journalerne har dog vist, at mens saturation er målt de fleste gange perifert, er satox målt færre gange. Desuden er spirometri kun udført ved knap en tredjedel af besøgene i kontrolgruppen. I journalgennemgangen er endvidere kun registreret en enkelt journal hvori, en samlet medicinoversigt har været at finde. At den lungetekniske del synes at have fyldt så relativt lidt ved hjemmebesøgene, kan undre dette ikke mindst set i lyset at besøgenes varighed. Hvorvidt hjemmebesøgene har ført til mere velreguleret medicin og ilt, synes derfor tvivlsomt. Under alle omstændigheder synes det ikke sandsynligt, at hjemmebesøgene på denne front har tilføjet et yderligere element sammenlignet med et almindeligt besøg i ambulatoriet. Sammenholdes det relativt lave fokus på medicin- og iltregulering med det faktum, at hjemmebesøgene oprindeligt var tiltænkt, de patienter med enten ilt eller KOL, der grundet deres sygdom ikke havde fysisk mulighed for at benytte ambulatoriet, er det dog ikke utænkeligt, at specialsygeplejerskens gennemgang af ilt og medicin, alligevel har været en forbedring i forhold til status før projektets start. AFSNIT 4: BEDRE SAMARBEJDE MED PÅRØRENDE OG HJEMMEPLEJE? I relation til samarbejdet med de pårørende, så var denne del af projektet primært møntet på første samtale med patienten forud for udskrivelse og som optakt til første hjemmebesøg. Ingen af de interviewede patienter huskede dog, at deres pårørende havde været involveret i projektet ligesom ej heller de pårørende havde nogen viden om projektet ud over, hvad patienten selv havde fortalt. Det skal dog huskes, at der sammenholdt med det samlede antal patienter, er interviewet ganske få. I det materiale der forud for hjemmebesøgenes opstart blev udarbejdet vedrørende specialsygeplejerskens opgaver ved hjemmebesøg står der blandt andet, at såfremt patienten har kontakt til hjemmeplejen, skal denne informeres om hjemmebesøg. Ligeledes står der, at der løbende skal holdes kontakt med relevante samarbejdspartnere som fx hjemmeplejen ligesom, der i forbindelse med hvert hjemmebesøg, skal efterlades et notat i hjemmeplejens bog med evt. dato for næste besøg. Den indsamlede empiri efterlader dog et indtryk af, at denne del af projektet ikke helt har forløbet som forventet. Journalgennemgangen viser, at der kun i to ud af otte mulige tilfælde, har været perifer kontakt til hjemmeplejen, de interviewede patienter og pårørende kan ikke berette om nogen kontakt mellem hjemmepleje og specialsygeplejerske, og slutteligt tegner også interviewet med sygeplejerskerne i gruppe Øst et billede af, at samarbejdet mellem hjemmepleje og specialsygeplejerske ikke har formet og udviklet sig som forventet ved projektstart. Hjemmesygeplejerskerne fortæller, at kontakten til specialsygeplejersken har været ganske begrænset. Flere sygeplejersker følte sig ikke velinformeret om projektet og dets muligheder for deres patienter, og i tilfælde, hvor der rent faktisk var et spirende samarbejde i gang, kom det alligevel ikke til at fungere. Sidstnævnte 48

49 forklarer hjemmesygeplejerskerne blandt andet med, at specialsygeplejersken var svær at få kontakt til, når der var konkret behov derfor, ligesom de oplevede, at specialsygeplejersken ikke havde et tilstrækkeligt fokus på at melde tilbage med hurtige svar på aftalte spørgsmål. Det må derfor konkluderes, at projektet som sådan ikke har affødt den synergieffekt mellem det specialiserede niveau og praksisniveauet, der på forhånd var stillet i udsigt. Til trods for det manglende samarbejde i projektperioden ytrer hjemmesygeplejerskerne et ønske om, at der fremadrettet igangsættes en anden ordning, hvor det i et eller andet omfang er muligt at få kontakt til en specialsygeplejerske. Dette kunne evt. blot være et par dage om måneden, hvor der kunne aftales et møde med både hjemmesygeplejersken og specialsygeplejersken i patientens eget hjem. Hjemmesygeplejerskerne mener, at der fremadrettet er et stort behov for en ordning, og nævner ligeledes at kontakt via video også kunne være en mulighed dette også for de svageste KOL patienter, idet det evt. kunne indrettes således at hjemmesygeplejersken var til stede i patientens hjem på et aftalt tidspunkt. I relation til det reelle behov for et udgående tilbud til de svageste KOL og ilt patienter har ambulatoriet i perioden januar til juni 2012 opgjort antallet af patienter, der ikke fysisk var i stand til at fremmøde i ambulatoriet. Hvor normal praksis er, at der fremsendes en ny tid til de patienter der melder afbud, har ambulatoriet i stedet ringet til patienterne for at spørge til baggrunden for afbuddet her har det vist sig, at kun 10 patienter ud af alle indkaldte i perioden 1. januar til 28. maj, grundet deres lungesygdom ikke har været i stand til at klare turen til ambulatoriet. Det kan derfor diskuteres, hvor stort behovet for en udgående funktion i realiteten er. AFSNIT 5: ALLE PATIENTER I MÅLGR. TILBYDES ET SPECIALISERET BEH. TILBUD? I udgangspunktet må dette mål siges at være indfriet. Dog er det relevant at have fokus på den geografiske udfordring i Sygehus Vendsyssels optageområde eftersom de geografiske afstande fra specialsygeplejerskens startadresse sætter en naturlig begrænsning for, hvor mange besøg, der kan nås pr. dag. AFSNIT 6: ØGET LIVSKVALITET? Evalueringsredskabet FS-36 blev i projektoplægget udpeget til at være det redskab, der undervejs i projektet skulle danne rammerne for patienternes selvvurderede helbred og livskvalitet. I projektfasen blev dog i stedet anvendt CAT skemaet, der er en kort og enkel test bestående af 8 spørgsmål, der afdækker, hvordan KOL patienter påvirkes af deres sygdom. Testen er udviklet til brug i daglig klinisk praksis og indgår desuden i de nye gold guidelines. Ved hvert hjemmebesøg skulle specialsygeplejersken i samarbejde med patienten udfylde skemaet. I alt er der udfyldt skemaer på 197 patienter. Skemaerne kan inddeles i følgende grupper: - 43 patienter har i perioden oplevet deres livssituation som uændret - 93 patienter har i perioden oplevet deres livssituation som forbedret - 25 patienter har i perioden oplevet deres livssituation som forværret - 36 patienter er i perioden mors 49

50 Ovenstående tegner et billede af, at knap 50 % af de patienter, der modtog hjemmebesøg i projektperioden har oplevet, at deres livssituation og dermed sandsynligvis også deres livskvalitet, er blevet forbedret. Hvorvidt denne procentsats kan siges at være en effekt af projektet, er det ikke muligt at afgøre eftersom der ikke har været nogen kontrolgruppe i projektet. Metodisk set var en kontrolgruppe reelt ikke mulig at opstille, eftersom mange forskellige faktorer påvirker patienternes oplevede livskvalitet. Konklusionen på målsætningen om forbedret livskvalitet blandt de patienter der deltog i projektet må derfor være, at andelen af patienter, der oplever deres livskvalitet som forbedret, er ganske tilfredsstillende dog er det ikke muligt at sige, om den forbedrede livskvalitet skyldes projektet eller andre faktorer. Sandsynligt er det dog, at den samme fremgang stort klinisk set kunne have været målt såfremt patienterne frem for hjemmebesøg kom til kontrol i ambulatoriet. Relevant er det dog at huske på, at der ved hjemmebesøgene er brugt meget længere tid på snak og hygge, end ved et besøg i ambulatoriet, hvorfor den hyggelige stemning ved udfyldelse af skemaet kan have indvirket på resultatet. AFSNIT 7: FÆRRE INDLÆGGELSER OG GENINDLÆGGELSER? Den helt store målsætning ved projektet var, at hjemmebesøgende til de svageste KOL patienter i den sidste ende skulle afføde færre indlæggelser og genindlæggelser. Journalgennemgangen viser, at ingen af de otte patienter i perioden havde indlæggelser, der var relateret til deres lungesygdom. Som tidligere skrevet, er det dog helt normalt at KOL patienter har længere stabile perioder, hvorfor det ikke er muligt at afgøre, hvorvidt projektet som sådan kan identificeres som årsagsgivende hertil. AFSNIT 8: KONKLUSION OG FREMTID Overordnet må konklusionen på baggrund af ovenstående evaluering være, at projektet ikke har affødt stærke resultater, der direkte kan henføres til projektet med den udkørende iltfunktion. Forklaringer herpå synes at være, at modellen med hjemmebesøg til de svageste KOL patienter, ikke umiddelbart egner sig til Sygehus Vendsyssels optageområde grundet de geografiske afstande. Samtidig kan der stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt behovet for tilsyn af patienter i eget hjem, er så stort som antaget forud for projektets igangsættelse, og slutteligt synes samarbejdet mellem specialsygeplejersken og hjemmesygeplejen ikke at have fungeret optimalt hvorved den tiltænkte synergieffekt mellem special- og praksisniveauet er udeblevet. Disse konklusioner til trods er det dog værd at bemærke, at knap 50 % af de medvirkende patienter i perioden angiver, at de har oplevet en forbedring af deres livskvalitet, hvilket i udgangspunktet er ganske flot. Hvorvidt denne forbedring skyldes den kliniske projektindsats synes dog tvivlsom. Samme forbedring ville sandsynligvis være set såfremt skemaet var udfyldt ved kontrol i ambulatoriet med den lille usikkerhed, at hjemmebesøgenes hyppighed og tidsmæssige varighed sandsynligt kan have påvirket patienterne i positiv retning. 50

51 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Aalborg Universitetshospital Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) KOL: Regionalt behandlingstilbud til den svage KOL patient i eget hjem: Udvikling af telemedicinsk løsning Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Lene Birgitte Birket-Smith, Ledende overlæge, Lungemedicinsk Afd. AAS Se mere på: ing/for+borgere/telemedicin/ Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 14/

52 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning 31/ Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet er en del af lungemedicinsk strategi og handleplan for KOL patienter i Region Nordjylland. Målet er at sikre ensartet og evidensbaseret behandling for KOL patienter i regionen. Indgår i en større sammenhæng dels på den sygdomsspecifikke dels et ønske om at få et storskala telemedicinsk projekt i regionen Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Anvendelse af telehomecare til forbedret indsats til patienter Med kronisk obstruktiv lungesygdom. Herunder styrke patient empowerment. Reducere liggetid/ genindlæggelser og antal ambulante besøg. Målgruppe: patienter med diagnosticeret KOL og som er i medicinsk behandling efter GOLD- standard behandling,. Skal være i stadium 3 og 4, have hyppige exacerbationer og respirationsinsufficiente. Dels indlagte dels ambulante ilt patienter. 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Tilbydes kol- undersøgelsprogram som omfatter spirometri, dexa-scanning, BMI, kostvejledning, fysiotererapi med genoptræningsplan,telefoninterview omhandlende livskvalitet, fysisk aktivitet, selvbehandlingsplan, pårørende inddragelse, evt rygestop samtale, opfølgende amb. kontrol, Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 19 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 20 og patientoplevede erfaringer 19 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 52

53 Ja. vedlagt rapport: telemedicin hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater De kliniske programmer er udviklet og implementeret. Patient empowerment er styrket.antallet af ambulante besøg er reduceret. Bedre sammenhængende patient forløb, øget viden om kol. Det har ikke været muligt at vurdere liggetid og genindlæggelses frekvensen grundet logiske årsager.da projektet er et udviklingsprojekt er der ikke foretaget randomisering. Projektet har været med til at bane vejen for et storskala projekt:: Telecare Nord. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Resultater og erfaring bliver brugt i TeleCare Nord. Afdelingen deltager i styregruppen og undergrupperne i projektet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er skrevet en rapport, som lige er udkommet. Der har været afholdt informations/temamøder både i regionen og nationalt. Afdelingen deltager i forskellige sundhedsfaglige fora. Der er lavet en poster. Patient forening informeret om rapporten Der er hjemmeside på afdelingen, hvor projektet, resultater er tilgængelige. 20 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 Bilag 9 Slutevalueringer og status på de sygdomsspecifikke projekter på Hjertekar området Implementering af hjerterehabilitering i henhold til Hjertepakkerne Slutevalueringer fra: Aalborg Universitetshospital - Kardiologisk afdeling Der er udarbejdet en mindre rapport over projektet Evaluering af forsamtalen, som kan findes på dette LINK - Hjerte-lunge kirurgisk afdeling Der vil senere blive udgivet en rapport over resultaterne fra projektet. Sygehus Thy-Mors Sygehus Vendsyssel Status fra: Sygehus Himmerland (Forlænget indtil 1. juli 2013) Rehabilitering jævnfør sygdomsspecifik sundhedsaftale Slutevaluering fra: Sygehus Vendsyssel Udvidet selvstyret AK-behandling Slutevaluering fra: Aalborg Sygehus Der vil senere udkomme en egentlig rapport over projektet. 59

60 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland, Aalborg Sygehus, Kardiologisk afdeling og Hjerte-Lungekirurgisk afdeling Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Hjerterehabilitering, Implementering af Hjertepaker Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet a. Anne Dorthe Bjerrum, oversygeplejerske, MPA, Kardiologisk Afdeling, Hoved-Orto- Hjertecenter, Aalborg Sygehus b. Margrethe K. Bisgaard, oversygeplejerske, SD, MPA, Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling, Hoved- Orto-Hjertecenter, Aalborg Sygehus Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Dato for afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 60

61 Udgangspunktet for ansøgning har været forløbsprograminitiativ for hjerte-kar-sygdomme. Region Nordjylland forpligter sig til at levere et specialiseret rehabiliteringstilbud i sygehusregi til patienter, der efter indlæggelse (og hjerteoperation i det kirurgiske regi) skønnes at have behov for dette. I tillæg dertil er der ved indførelse af pakkeforløb for visse hjertesygdomme fastlagt kriterier for rehabilitering i den sekundære sektor. Hjerterehabilitering er således et væsentligt område i forhold til den tværsektorielle organisering for sammenhængende patientforløb for mennesker med kroniske lidelser. I Aalborg Sygehus foregår der specialiseret hjerterehabilitering i såvel den hjertemedicinske (kardiologiske) som i den hjertekirurgiske afdeling. Aalborg Sygehus har derfor valgt at gennemføre nærværende projekt i et samarbejde mellem de to enheder: a. Kardiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus b. Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus Målsætningen for de to afdelinger har naturligvis været det samme - nemlig at leve op til nationale anbefalinger på området, at fremme sammenhængen i patientforløbet i forbindelse med udskrivning fra sygehusbehandling, samt at fremme effektive forløb for patienter, der lider af kronisk sygdom. Projekts afrapportering vil efterfølgende blive fremstillet som en beskrivelse af de to afdelingers indsats i en a.- og b.-afrapportering. a. I Kardiologisk Afdeling er foretaget et forskningsprojekt Evaluering af forsamtalen forud for iskæmisk hjerterehabiliteringsforløb. Evalueringen vedlægges som bilag. b. I Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling er den udvidede indsats monitoreret fra forsamtale, initial test, effekten af hjerterehabiliteringsprogrammet samt afslutningssamtale og test, og der vedlægges statistisk materiale fra forløbets 23 hold, som dokumentation for effekten. Vedlægges som bilag. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom a. Efter nationale anbefalinger er varighed af hjerterehabilitering 8-12 uger. Kardiologisk Afdeling har før projektets start tilbudt 4 ugers rehabilitering to gange ugentligt efterfulgt af 3 måneders ambulant kontrol. Med dette projekt har Kardiologisk Afdeling udvidet det eksisterende tilbud med en individuel samtale forud for rehabiliteringsforløb og dermed udvidet forløbet til 12 uger. b. Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling følger samme nationale anbefalinger med hjerterehabilitering på 8-12 uger. Før projektets start tilbød Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling hjerteopererede patienter 6 ugers hjerterehabilitering med en gang ugentlig af to timers varighed. Med nærværende projekt har det været muligt næsten at følge de nationale anbefalinger med et ambulant træningsprogram på 8-12 uger. Patienterne har indledningsvis været til individuel 61

62 opstartssamtale med sygeplejerske samt fysioterapeut før træningsstart. Rehabiliteringsprogrammet har bestået af to ugentlige besøg i 6 uger, og der har været afholdt afslutningssamtale hvor patienten har talt med både fysioterapeut samt sygeplejerske. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning a. Formålet med at udvide det eksisterende tilbud har været at skabe bedre sammenhængende og effektive patientforløb i overgangen mellem patientens indlæggelse og den videre almene rehabiliteringsindsats (som foregår i kommunalt regi). b. Formålet med at udvide eksisterende tilbud har været at kunne følge de nationale anbefalinger for hjerterehabilitering, samt at øge den individuelle indsats. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling a. Det udvidede tilbud består som nævnt af en forsamtale, der finder sted ca. 14 dage efter udskrivelsen. Under forsamtalen er pårørende velkomne. Der udleveres materiale og praktiske oplysninger om rehabilitering, og der tages udgangspunkt i patientens samlede situation såvel fysisk som psykosocialt. Der udarbejdes individuelt behandlingsplan i samarbejde med læge, sygeplejerske og fysioterapeut. Der inkluderes patientens risikofaktorstatus, behov for optitrering af medicin og psykosociale status. Endvidere undersøges patienternes oplevede livskvalitet. Der gennemføres fokusgruppeinterview, og der undersøges effekt i forhold til ændret liggetid eller genindlæggelsesfrekvens. b. I projektperioden har alle patienter været indbudt til individuel samtale med rehabiliteringssygeplejerske og med fysioterapeut samt fået foretaget Borg 15 test, 1 uge før rehabiliteringsforløbet starter. Efterfølgende deltager patienterne på hold med andre hjerteopererede patienter, to gange ugentligt. Den ene gang består af en times motion samt en times undervisning/formidling omkring emner som kost (her deltager diætist), livsstil, smerter, medicin (her deltager en af thoraxkirurgerne) Der tales om psykiske reaktioner, motion, samt den sidste gang afklares forventninger til fremtiden, om der er behov for at fortsætte genoptræning i kommunalt regi. Den anden gang består udelukkende af motion. Efter ca. 14 dage kommer patienterne til en afsluttende samtale mhp. opsamling. 62

63 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 21 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 22 og patientoplevede erfaringer a. Projektet har i høj grad levet op til formål/målsætning. Dette er undersøgt gennem 4 mindre undersøgelser: 1: Spørgeskema SF36 - patientens selvvurderede helbred 2. Opgørelse af fremmøde og gennemførelse af rehabiliteringsforløbet 3. En undersøgelse af hvilke særlige problemstillingen patienten har i forhold til symptom på sygdommen, bivirkning af medicin eller andet aktuelt 4. Interview-undersøgelse hvor det undersøges hvilken betydning den individuelle forsamtale har haft for patienterne Se venligst vedlagte bilag. b. Projektet har til fulde levet op til forventningerne, og har bidraget til en langt højere grad af individuelle hensyntagen til den enkelte patient. Det har desuden været muligt at intensivere indsatsen ved at have patienterne to gange om ugen Der er blevet lavet diverse monitoreringstiltag, for at dokumentere effekten af det udvidede tilbud, blandt andet har alle patienter udfyldt SF 36 spørgeskemaer ved start samt ved afslutning. Der er lavet mindre statistiske beregninger på disse målinger, og der arbejdes med en større statistisk beregning, der dog ikke når at blive færdig inden afrapporteringstidspunktet den 14. december. Der er udført Borg 15 før og efter deltagelse i hjerterehabiliteringsforløbet. Der er lavet 2 fokusgruppeinterview med patienter, før (patienter i 6 ugers forløb/1 gang om ugen) og med patienter efter det udvidede tilbud (opstartssamtale, 6 ugers forløb to gange om ugen samt afslutningssamtale), analysen af disse forventes færdig i løbet af første kvartal af Erfaringerne har været: At starte et rehabiliteringsforløb med en individuel forsamtale gør en meget stor forskel. Det giver patienten mulighed for at fortælle om sin situation, oplevelser og syn på egen sygdom, fysisk, psykisk og socialt der er stor åbenhed og snakkelyst fra patienterne. Ved at spørge ind i følge en interview guiden, vi har udarbejdet, kommer vi bredt rundt. Meget større mulighed for at gå i dybden. Svære emner kommer nemmere på banen. Flere græder, men synes det er dejligt at få snakket om tingene. Patienter, der har oplevet at være konfuse efter operationen ( intensiv delir) hvilket er meget angstpræget, får rigtig god mulighed for at få det grundigt snakket igennem, da tiden tillader det. Flere fortæller om andre kriser i deres liv, som også spiller ind i deres syn på egen situation. Det er et meget godt udgangspunkt, der er større bevidstgørelse, og der bliver lagt en plan for rehabilitering til den enkelte mht motion og relevant livsstils ændringer. Vores udgangspunk for at forstå den enkeltes situation er betydelig større. Ved at seancerne er øget fra 6 12 gange oplever vi at patienterne bliver rystet mere sammen. Har stor glæde af samværet, 21 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 22 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 63

64 større indbyrdes dialog. Desuden virker det til at den individuelle samtale er angst og bekymrings reducerende. Mange patienter, som mærker diverse gener fra brystkassen efter hjerteoperationen har været meget bekymrede for om der har været noget galt. De har mange bekymringer om de har forstået informationerne med medicinsk behandling og forholdsregler efter hjerteoperationen. Startsamtalerne giver os mulighed for at kende deltagernes fysiske aktivitetsniveau og eventuelle problematikker inden holdstart. Derved kan vi tilrettelægge og individualisere træningen fra 1. trænings gang. Det giver os mulighed for at have større fokus på deltagernes individuelle behov og til at tilgodese disse i løbet af træningsforløbet. Den individuelle opfølgende samtale 1 måned efter rehabiliteringsforløbet har bekræftet os i at rehabilitering i denne form er meget udbytterigt. Rigtig gode positive tilbagemeldinger. At følge op på livsstilsændringer, giver mulighed for at fastholde fokus, vaner og motivation. En del er ikke kommet i gang med regelmæssig motion på egen hånd, så her prøver vi at finde frem til et konkret forslag/ plan til den enkelte. Mange har igen stort behov for at tale om psyko-sociale problematikker. Bl.a er det at komme på arbejde igen efter hjerteoperation en større udfordring end forventet. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater a. De tildelte puljemidler har finansieret forsamtalen, hvilket er evalueret gennem ovenstående 4 undersøgelser. I hovedtræk viser de 4 undersøgelser: 1. Spørgeskemaet: Heraf ingen signifikant forskel (antageligt på baggrund af en forholdsvis kort tidshorisont på projektet) 2. Fremmøde: Der er markant forskel på fremmøde og gennemførelse af holdforløb svarende til en forbedring af fremmøde fra 50 % til 78 %, og et frafald reduceret til 11 % mod 44 % før indførelse af forsamtale 3. Undersøgelsen dokumenterer et stort behov for opfølgning og igangsætning af handlinger tidligt i forløbet efter udskrivelsen. Forsamtalen forebygger genindlæggelse og henvendelse til egen læge er reduceret 4. Under interviewene giver patienter udtryk for, at det er vanskeligt at skelne mellem forsamtale og holdforløb. Omvendt dokumenteres at patienten har behov for, især i den første sårbare periode, at få svar på spørgsmål under individuel samtale. b. De tildelte puljemidler har finansieret udvidelsen fra 6 til 12 gange samt den individuelle startsamtale og slutsamtale 1. Der er udfyldt SF 36 resultaterne er ikke opgjort endeligt, men statistisk beregning er under udarbejdelse 2. Fremmødet er opgjort, og har vist se bilag 2 3. Resultater af de fysiske test, se bilag 2 4. Opfølgning på målene, hvor mange opnåede de opsatte mål se bilag 2 64

65 Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? a. Forsamtalen har via dette projekt vist sig at have stor værdi. Afdelingen vil derfor optimere mundtlig dialog med rehabiliteringssygeplejersken inden udskrivelse. Der vil blive arbejdet med nye pjecer, som skal udleveres sammen med indkaldelse til forsamtalen, og der vil blive indrettet særligt rum for patient og pårørende til dialogen med hjerterehabiliteringsteamet. Endvidere vil der blive forsøgt kontinuitet/at planlægge med en gennemgående sygeplejerske i hele forløbet. Endvidere vil afdelingen sætte fokus på den socialt differentierede rehabilitering, idet det på sigt kan være ønskeligt at have et mere formaliseret tilbud - også til denne patientgruppe. b. Fremadrettet vil den struktur, der har været i projektperioden blive videreført. Afhængigt af resultaterne af henholdsvis SF 36 samt fokusgruppeinterview, kan enkelte justeringer forekomme. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? a. Kardiologisk Afdeling vil fremlægge projektet på landskursus for thorax- og kardiovaskulære sygeplejersker i Danmark. Projektet vil blive indmeldt til nordisk kardiologisk kongres 2013, og endvidere vil det blive indmeldt til sygeplejerskesymposiet Herudover vil der blive udarbejdet artikler til relevante faglige tidsskrifter. Projektsygeplejerskerne stiller sig til rådighed, såfremt regionen ønsker en mundtlig fremlæggelse af projektet, enten regionalt eller nationalt. b. Hjerte-Lungekirurgisk vil ved relevante konferencer, kongresser vil resultaterne blive fremlagt, desuden vil der blive udarbejder artikler til relevante tidsskrifter. Afdelingen deltager i nationalt netværk, hvor resultaterne vil blive fremlagt for de øvrige hjertelungekirurgiske afdelinger. Desuden vil afdelingen vedblive at registrere SF 36 ved denne patient gruppe, endvidere tænkes udfyldt EQ-5D, således det fremadrettet også vil være muligt at lave sundhedsøkonomiske beregninger på den tilbudte hjerterehabilitering. 65

66 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Sygehus Thy-Mors Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af hjerterehabilitering Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Mai-Britt Nielsen Oversygeplejerske Medicinsk Afdeling Sygehus Thy Mors mabn@rn.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 66

67 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom I kontaktudvalget ved Sygehus Thy-Mors arbejdes der generelt med en styrket indsats i forhold til patienter med kronisk sygdom. I den forbindelse indgår erfaringerne med projektet som inspiration til det fortsatte tværsektorielle samarbejde. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning At øge patienternes fortrolighed, forståelse og viden om hjertesvigt, således at de kan benytte denne i hverdagen i form af øget kendskab til hjertes opbygning og funktion som forudsætning for at forstå egen sygdom. At styrke deltagernes evne til at mestre dagligdagens fysiske og psykiske følger af ischæmisk hjertesygdom At forkorte indlæggelsestiden på sygehuset samt forebygge genindlæggelser Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der er udviklet et velorganiseret koncept for hjerterehabiliterings forløb over 12 uger incl. Patientinformationsmateriale. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 23 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 24 og patientoplevede erfaringer 23 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 67

68 Det har medvirket til stor tilfredshed blandt patienterne og vi har gode erfaringer med, at det styrker patienternes egenomsorg og dermed forebygger genindlæggelser. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektet blev påbegyndt i sidste kvartal af 2010 og at der er evalueret dels via fokusgruppe gruppe interview med patienter, der har afsluttet programmet og dels med de implicerede terapeuter og sygeplejersker. Et par praktisk forhold vil blive justeret, men der var høj grad af tilfredshed med udbyttet af kurset og med hele organiseringen heraf. Patienterne følte sig generelt bedre rustede til at leve videre med deres kroniske sygdom Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektet danner afsæt for videreudvikling af konceptet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er nedsat en tværfaglig gruppe, der fremadrettet på lokalt niveau samarbejder om udvikling. 24 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 68

69 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) 1) Hjerterehabilitering og 2) Implementering af pakkeforløb Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Pia Hæstrup - Funktionsansvarlig afdelingssygeplejerske, Medicinsk Center, Sygehus Vendsyssel Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 69

70 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom 1) Omkring den Sygdomsspecifikke sundhedsaftale for Hjerte og Kar sygdomme, arbejdes der målrettet med sammenhængende patientforløb, - overgange og arbejdsdeling fra fase II III mellem Region Nordjylland og de nordjyske kommuner. Se Link Sygdomsspecifikke Sundhedsaftaler for hjerte-karsygdomme. 90FF7A4DCF30/0/SygdomsspecifikSundhedsaftaleforhjertekar.pdf Samarbejdet med de nordjyske kommuner omkring det kommunale rehabiliteringstilbud er optimeret. Her kan nævnes - Tværsektorielt forum for hjerte-karsygdomme samt delestilling, hvor specialistsygeplejerske fra hjerteambulatoriet har undervisende funktion i kommunalt regi (Frederikshavn kommune) 2) Endvidere har projektet betydet, at Sygehus Vendsyssel nu opfylder gældende nationale anbefalinger for den del af hjertepakkerne der vedrører fase II - Specialiseret hjerterehabilitering, individuelle samtaler i forhold til det samlede rehabiliteringsforløb og samtaler i forhold til fysisk træning. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Sikre et patientforløbet for den hjerteopererede og iskæmiske hjertepatient: der lever op til nationale anbefalinger på området der fremmer sammenhæng i patientforløbet i forbindelse med udskrivning fra sygehus der fremmer effektive forløb for patienter, herunder effektiv koordination og behandling af patienter med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme, (høj) alder, dårligt socialt netværk eller behandlingsbehov, der vanskeligt rummes inden for standardiserede forløb Hjerterehabilitering er hjælp til bedst muligt at leve en hverdag både fysisk, psykisk og socialt- efter hjertesygdom eller på trods af hjertesygdom. Med fokus på muligheder frem for begrænsninger, inddrage patienten med henblik på gennem undervisning og træning at: nedsætte morbiditet maksimere sygdomsforståelse gøre patienten aktiv omkring egen sygdom - helbredstilstand, livskvalitet og egenomsorg øge patientens aktivitetsniveau have fokus på forebyggelse og sundhed 70

71 Gennem hold undervisning: at skabes rum for patientinddragelse og erfaringsudveksling, i forhold til håndtering af sygdom og livsstilsændring, deltagerne imellem. at sætte fokus på handlemuligheder frem for begrænsninger i hverdagen herunder også det sociale liv at sikre patienten et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 1) Der arbejdes målrettet mod en individuelt patientvurdering/ -visitering til rehabiliteringsforløb fase II III, for således at kunne tilbyde patienten et individuelt, fagligt begrundet og sammenhængende patientforløb. I tværfagligt klinikforum arbejdes der hen imod, et for patienten, individuelt tilrettelagt rehabiliteringsforløb i forhold til de 12 ugers rehabilitering - Således kan patienten visiteres til specialiseret rehabilitering og gennemfører/dele rehabiliteringsprogrammet med start i sygehus regi og afslutte i kommunalt regi. Samtidig arbejdes der hen imod at patientuddannelsen i forbindelse med livsstilsændring fortrinsvis varetages i kommunalt regi. 2) Det specialiserede rehabiliterings tilbud på Sygehus Vendsyssel opfylder nu nationale anbefalinger: Individuel samtale inden start: Individuel vurdering og tilrettelæggelse af rehabiliteringsforløb med opstilling af behandlings mål. Hold undervisning (ca. 10 pers.) 2x2 timer pr. uge: Holdundervisningen varetages primært af hjertesygeplejerske, suppleret af fysioterapeut, diætist og sexolog ved emnerelevante undervisningsseancer. Individuel samtale med fysioterapeut inden opstart på fysisk træning: Individuel vurdering og tilrettelæggelse af rehabiliteringsforløb med opstillede behandlingsmål. Fysisk træning 2 timer/uge i 12 uger: Med deltagelse af fysioterapeut og hjertesygeplejerske. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 25 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 26 og patientoplevede erfaringer 1) Projektet har dannet rammen, og har imødekommet faglige drøftelser i det tværsektorielt forum, som i processen har gennemgået en faglig udvikling. Man er nu nærmere en målbar arbejdsdeling i forhold til at sikre individualitet, kvalitet og sammenhæng i det enkelte patientforløb. Projektet har betydet, at alle hjertepatienter vurderes individuelt og henvises til henholdsvis specialiseret og/eller almen genoptræning i kommunalt regi. 2) Projektet har medført at det specialiserede rehabiliteringstilbud er blevet ensrettet på matriklerne i Sygehus 25 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 26 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 71

72 Vendsyssel, hvilket har betydet at patienter bosiddende i Vendsyssel har adgang til samme tilbud i sygehus regi. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater 1) Samarbejdet omkring den tværsektorielle rehabiliteringsindsatsen har udviklet sig i positiv retning, dog ligger der fortsat et fremadrettet udviklingspotentiale i forhold til at ensrette rehabiliteringstilbuddet i kommunerne. Således bør det optimale tilbud være, at der fremadrettet ikke er venteliste på hjerterehabilitering, samt at der kan tilbydes et, individuelt samlet rehabiliteringstilbud, iflg. nationale retningslinjer, på i alt 12 uger uanset bopælskommune. I projektet perioden er der oprettet delestilling imellem hjerteambulatoriet og Frederikshavn kommune. 2) Det specialiserede rehabiliteringstilbud har i projektperioden ændret struktur i det omfang, at patienten nu ikke henvises på diagnose, men i stedet en individuel faglig vurdering i samarbejde med patienten, dog med fokus på fortsat at opfylde de nationale retningslinjer. Samtidig har det optimeret det tværfaglige samarbejde i organisationen imellem terapien og specialet, hvor faglig dialog og sparring omkring konkrete patientproblemstillinger prioriteres som væsentlige, i forhold til at tilrettelægge et sammenhængende patientforløb af høj kvalitet. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? 1) Der arbejdes hen imod, at det etablerede tværsektorielle samarbejde, udmønter sig i individuelle sammenhængende patientforløb af høj kvalitet og, at den enkelte organisations egne interessebehov tilsidesættes. Delestilling har vist sin faglige berettigelse, da specialistsygeplejerske varetager undervisning og videndeler med hjertesygeplejersker i kommunalt regi. Det har betydet at sygeplejerskerne på tværs af sektorer oplever sammenhørighed omkring varetagelse af rehabiliteringsindsatsen, og benytter ofte hinanden i forhold til faglig sparring. 2) I det kardiologiske speciale arbejdes der fortsat målrettet i forhold til at sikre et sammenhængende patientforløb der tilgodeser patientens individuelle behov. Der arbejdes med tanke om udvidet åbningstid i hjerteambulatoriet og i terapien, for således at kunne efterkomme et evt. behovet for rehabilitering om eftermiddagen til de patienter der er på arbejdsmarkedet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? 72

73 Selvstyret AK-behandling Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland, Aalborg Sygehus, Kardiologisk afdeling, Trombose Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Selvstyret AK behandling Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Anne Dorthe Bjerrum, oversygeplejerske, MPA, Kardiologisk Afdeling, Hoved-Orto-Hjertecenter, Aalborg Sygehus Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg X Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet 73

74 afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Patienter med kronisk sygdom har ofte mange kontakter til de praktiserende læger. I dag kan man selv styre sin blodfortyndende behandling ved hjælp af et såkaldt bærbart koagulometer, der gør det muligt at foretage blodprøveanalyser derhjemme. Med udgangspunkt i blodets størkningsevne (INR-værdien) bestemmes hvor meget medicin man skal have. Nærværende projekt har haft til formål at fremme brugen af egenbehandling med blodfortyndende medicin til hjertepatienter. Kardiologisk Afdeling har derfor med dette projekt igangsat et projekt, hvor afdelingen tilbyder oplæring i selvstyret AK-behandling. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet har været at inkludere omkring 400 patienter. Den selvstyrede AK-behandling har inkluderet oplæring i måleteknik og dosering af K-vitaminantagonister, og har foregået over en periode på 15 uger pr. patient. Under oplæring har patienten bestået en prøve som garanti for, at han/hun kan styre sin behandling selv. Det overordnede formål har derfor været at gøre patienten mere uafhængig af sundhedssystemet og selvstyret i forhold til egenbehandling. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Kardiologisk Afdeling, Trombosecenter Aalborg, har under projektforløbet iværksat oplæring af nye patienter samt opfølgning og kontroller af deres behandling (eksempelvis via mail og telefon), og derudover har patienter haft mulighed for at møde op personligt i Trombosecentret. 74

75 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 27 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 28 og patientoplevede erfaringer Projektet har i høj grad levet op til formålet. Afdelingen kan således dokumentere, at de selvstyrede patienter har en tid i terapeutisk interval på 86 %, hvilket er rigtig højt for patienter i antikoagulationsbehandling. Der henvises til databasen webak. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Trombosecenter Aalborg har i forbindelse med kronikerprojektet bedt patienterne udfylde et fremsendt spørgeskema før inklusionen i projektet, og desuden har de ved det afsluttende besøg i centret igen udfyldt et spørgeskema. Spørgeskemaet indeholder oplysninger omkring hyppighed og kvalitet af deres AK-behandling i forbindelse med inklusionen, og hvordan de oplever det i forbindelse med eller efter det gennemførte oplæringsforløb. Resultaterne er ikke opgjort på nuværende tidspunkt, da der fortsat mangler at blive afsluttet ca. 60 patienter, men Trombosecentret forventer at have en færdiggjort rapport på dette omkring 1. marts Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Aalborg Sygehus er for nuværende i dialog med regionen vedrørende en fortsættelse af initiativet. Der skal således tilvejebringes økonomi til Kardiologisk Afdeling, hvis der skal tilbydes oplæringsforløb for nye patienter. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Personalet i Trombosecenter Aalborg er generelt meget aktive, når det omhandler artikelskrivning og formidling af deres initiativer/resultater. Dette projekt vil på lignende måde blive formidlet til relevante interessenter - enten via artikler eller formidling. Såfremt regionen ønsker en mundtlig redegørelse, stiller Trombosecentret sig naturligvis til rådighed. 27 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 28 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 75

76 Bilag 10 Slutevalueringer og status på de tværgående projekter Status fra: D1: Styrkelse og udvidelse af tovholderfunktionen i almen praksis populationsperspektiv (Forlænget til 1. oktober 2013) Slutevalueringer fra: D2: Styrket kommunikation mellem almen praksis og sygehuse. D3: Kompetenceløft for praksispersonale D4: Fælles Skolebænk D5: Den velmedicinerede kroniske patient D6: Egenbehandling og patientundervisning Der er udarbejdet en rapport omkring kortlægning af hjerterehabilitering, som kan findes på dette LINK D7: Forløbskoordination Slutevaluering fra: - Analysesporet Status fra: - Afprøvningssporet (Forlænget til 31. december 2013) 76

77 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland - Kronikerenheden Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprgrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Styrkelse og udvikling af tovholderfunktionen i almen praksis et populationsperspektiv (D1) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Marianne Ochwat m.ochwat@rn.dk, NordKAP, Region Nordjylland / Helen Houmøller Rasmussen helen.rasmussen@rn.dk, Sundhed og sammenhæng, Region Nordjylland Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet x Dato for afslutning Dato for forventet afslutning:

78 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Der er givet forlængelse til projektet Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet skal ses som et element i en samlet styrket indsats på kronikerområdet, da almen praksis med de nordjyske sundhedsaftaler indtager en central rolle som tovholder i det sammenhængende patientforløb for patienter med kronisk sygdom. Projektet har derfor særlig fokus på at styrke den praktiserende læges rolle og opgave som den kroniske patients tovholder. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Den oprindeligt formulerede målsætning for projektet i ansøgningsmaterialet er stadig gældende. Målsætningen for projektet er at styrke og udvikle tovholderfunktionen i almen praksis mhp. at gøre den håndgribelig. Dette projekt har til formål at udvikle og styrke de facetter af tovholderfunktionen, der handler om proaktivitet og systematik for at skabe kvalitet i almen praksis behandling af de kroniske patienter. Det er afgørende, at almen praksis derfor bliver klædt på til at løfte denne opgave, og en forudsætning for dette er, at almen praksis ved hjælp af en systematisk anvendelse af data (Sentinel Datafangst) får et populationsperspektiv over klinikkens kroniske patienter, med henblik på at udvikle en organisation i klinikken og metoder, der kan danne grundlag for at arbejde proaktivt og systematisk. Indledningsvist indsamlede projektet erfaringer fra praksis, der allerede arbejdede med Datafangst og ud fra disse erfaringer udviklede projektet en implementeringsmodel (start og læringspakke), som i projektperioden afprøves og tilbydes i almen praksis i Nordjylland. Afslutningsvist vil denne model blive evalueret med henblik på at udbyde et eller flere tilbud til interesserede praksis i Nordjylland. Målgruppen for projektet er læger og praksispersonale i almen praksis i region nordjylland. Projektet befordrer en opgaveglidning i almen praksis, idet praksispersonalet indtager en vigtig rolle i varetagelse af tovholderfunktionen, og har opgaver omkring både håndtering af kvalitetsdata, og patientkontakt. 78

79 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Startpakken Efter et pilotprojektforløb i 2010/11 med 4 klinikker har Startpakken siden foråret 2011 været udbudt til alle praktiserende læger i Nordjylland, som tilmelder sig Datafangst. Informationsmøder I foråret 2011 blev der med startpakken igangsat og afviklet en række informationsmøder i regionen om Datafangst, med fokus på hvordan man kommer godt i gang med Datafangst. Projektet afholdte i foråret 2011 en række systemspecifikke møder med 220 deltagere fra almen praksis i Nordjylland. I vinteren/foråret 2012 udbød projektet næste runde af informationsmøder til de praksis, som endnu ikke var tilmeldt Datafangst. Disse møder blev udbudt lokalt i regionen for både læger og praksispersonale. Tilslutningen til møderne var dog begrænset til få klinikker. Efterfølgende besluttede projektet at afvikle denne aktivitet i projektet. Superbrugerbesøg Udover informationsmøderne består Startpakken af et tilbud om et besøg i klinikken af en superbruger, som er en læge med erfaring i klinikkens lægesystem og Datafangst, (i projektets opstart deltog ligeledes en datakonsulent i besøgene mhp. at understøtte superbrugeren. Superbrugerne er nu så rutinerede, at de tager besøgene alene). Projektet har 7 superbrugere tilknyttet. Besøgene finder sted efter systemhusenes installation af Datafangst og har en varighed på ca. 2 timer. Under besøget tester superbrugeren blandt andet om de rigtige data leveres til Dake databasen, klinikken hjælpes i gang med at få opsat laboratoriekortet med de relevante analysegrupper og bliver klædt på til at komme i gang med de første kronikergrupper. Læringspakken I forlængelse af startpakken tilbydes klinikker på Datafangst et kursusforløb af én og en halv dags varighed. Klinikkerne skal have været tilmeldt Datafangst i minimum 6 måneder for at kunne få et udbytte af kurserne. Først efter 6 måneder har klinikken valide data. Undervisningsformen på kurserne er interaktiv og deltagerne forventes at bringe arbejdet fra kursusdagene ind i egen klinik, samt at arbejde med Datafangst imellem kursusdagene. På kurserne er der fokus på både organisering af kronikeromsorgen i klinikken, organisering af kvalitetsarbejdet og på at skabe ejerskab for Datafangst i den enkelte klinik. På kurserne arbejder deltagerne med egne data. Målgruppen for kurset er praktiserende læger og praksispersonale. Hver klinik bliver inviteret til at deltage med én ansvarlige læge for Datafangst, samt en ansvarlig fra personalet. Undervisergruppen består af én læge fra kvalitetsenheden, NordKAP, samt to superbrugere (læger) På kurserne er der desuden bistand af datakonsulent. På første kursusdag arbejder deltagerne med: - at se på egne tal/ kvalitetsrapporterne - organisering af klinikkens kronikeromsorg 79

80 - at arbejde med målsætninger for kvalitetsarbejdet - organisering af kvalitetsarbejdet og hvardan man i praksis arbejder med kvalitetsrapporterne - at være tovholder for datafangst fra én mands projekt til et fælles ejerskab - med klinikkens handlingsplan På 1. kursusdag formulerer klinikerne konkrete indsatser/projekter, som de vil arbejde med hjemme i klinikken, og herunder involvere det øvrige personale og kollegaer i. Indsatserne har f.eks. været at indkalde udeblevne KOL patienter fra årskontrol. På kursets 2. dag arbejdes med: - opfølgning på 1. dagen - Erfaringsudveksling, herunder gensidig præsentation af indsatser - betydningen af at følge op på indsatser- hvordan holdes gryden i kog - at arbejde videre som tovholder i egen klinik I første omgang afviklede projektet kursuskonceptet for 12 klinikker i en pilotfase med en efterfølgende justering af konceptet. Kurserne udbydes nu til alle praktiserende læger og deres personale i regionen. Med forlængelse af projektperioden på 9 mdr. fortsætter Læringspakken i Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 29 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 30 og patientoplevede erfaringer Ja, projektet lever op til målsætningen. Siden juni 2011 har 80 klinikker modtaget et besøg af en superbruger, og er dermed sikret en god start i forhold til at få et overblik på klinikkens population af patienter med kronisk sygdom. Erfaringerne fra superbrugerbesøgene viser at der fortsat er behov for bistand af en superbruger i klinikken m.h.p en god og sikker start. Med det første hold på Læringskursus i oktober 2011 er der siden afviklet 7 læringshold (Der har været udbudt 9 hold, men 2 hold er blevet aflyst p.g.a. manglende tilmeldinger). 60 klinikker (122 deltagere) har deltaget på læringskurser med 1½ dags varighed. De deltagende læger og personaler fungerer som ansvarlige i forhold til at skabe ejerskab i klinikken omkring en styrkelse af kvaliteten. Kursusforløbene evalueres og disse kursusevalueringer viser god tilfredshed med kurserne. Ved projektets afslutning udarbejdes en samlet rapport p.b.a. disse evalueringer. 29 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 30 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 80

81 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater I forhold til projektets oprindelige målsætning i ansøgningen om at involvere 12 klinikker i projektet er dette blevet til væsentligt flere kliniker, godt hjulpet på vej af overenskomsten mellem de praktiserende læger og Region Nordjylland. En overenskomst som forpligtiger de praktiserende læger til at tage Datafangst i anvendelse. Der har været god tilfredshed med kursusforløbene, og de deltagende klinikker er påbegyndt en proces med at arbejde mere systematisk og proaktivt i forhold til patienter med kroniske sygdomme. Der har igennem projektperioden fra projektets side hele tiden været tale om et udviklingsprojekt med fokus på at opsøge og motivere de praktiserende læger. Koncepter i forhold til formidling er hele tiden blevet revideret i forhold til den gruppe af praksis, der endnu ikke var i gang på et givet tidspunkt. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Bringes ind i efteruddannelsesgruppen i Kvalitetsenheden for almen praksis (NordKAP) 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? DAK-E (styregruppe) Nyhedsbreve via NordKAP Nordjysk Praksisdag 81

82 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Delprojekt D2: Styrket kommunikation mellem almen praksis og sygehusene Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Jørgen Peter Ærthøj Koordinerende læge Nord-KAP Mail: jopa@rn.dk Tlf.: Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning X Dato for forventet afslutning 82

83 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Region Nordjyllands kronikerindsats tager udgangspunkt i Den nordjyske kronikermodel, hvor der indgås frivillige sundhedsaftaler mellem regionen og kommunerne på en række kroniske sygdomme. Aktørerne i indsatsen er sygehuse, kommuner og almen praksis, og der arbejdes blandt andet med at forbedre mulighederne for samarbejde gennem en forbedret elektronisk kommunikation mellem parterne. Dette projekt har haft til hensigt, at forbedre den elektroniske kommunikation mellem almen praksis og de medicinske afdelinger på sygehusene. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Baggrund: I 2003 blev der i Med-Com regi udviklet standarder for elektronisk kommunikation imellem almen praksis (AP) og den kommunale kommunikationssystem Medi-Care. Er siden implementeret i alle systemer og i 2/3 af alle kommuner og erfaringerne er gode. Derfor har det været et ønske at udbrede denne kommunikationsform til samarbejdet imellem AP og sygehuse. Det er projektets mål at: indsamle erfaringer vedrørende de tekniske muligheder for brugen af korrespondancemodulet (KM) imellem almen praksis og sygehusafdelinger. indsamle viden vedrørende de barrierer som personale og læger oplever i forhold til at anvende korrespondancemodulet i deres daglige arbejde med patienterne at der opnås en forståelse på sygehusafdelinger samt i almen praksis af de fordele som brugen af korrespondancemodulet kan medføre, f.eks. i form af tidsbesparelse og mere effektive patientforløb opnå en accept hos alle parter af elektronisk kommunikation Målgruppen I første omgang tænkes projektet rettet mod de medicinske afdelinger, da de behandler en stor del af de kroniske patienter, herunder hjerte-karsygdom, diabetes og KOL- patienter. På sigt er det dog målet, at erfaringerne fra projektet kan udbredes til andre sygehusafdelinger. Derudover er ønsket at involvere alle regionens almen praksis i løbet af projektperioden. 83

84 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektansvarlig var initialt Primær Sundhed i RN. Projektledelse skiftede til Kvalitetsenheden for Almen Praksis i RN kaldet Nord-KAP. Den oprindelige tidsplan er undervejs justeret på baggrund af de indhøstede erfaringer 1. Pilotprojekt på sygehus Himmerland Her blev beskrevet forudsætninger for anvendelsen af KM i samarbejdet imellem medicinsk afdeling og AP. Udfordringer i logistik på afdelingsniveau blev afdækket og der blev udarbejdet materiale til de praktiserende læger. På et møde imellem de praktiserende læger, Mariagerfjord Kommune og Sygehuset blev konceptet præsenteret. Brugen af korrespondancer blev registreret og indhold analyseret. Konklusionen var at Praksis anvender KM meget uens, både kvantitativt og kvalitativt Behovet for anvendelsen af KM imellem de enkelte praksis og denne afdeling var beskedent, idet der i forvejen var en let adgang til telefonisk kontakt og stort set ingen forsinkelser på epikriser. en systematisk brug af KM fra AP til sygehuse fordrer at alle afdelinger i hele regionen er tilknyttet, idet man ikke kan håndtere en situation hvor nogle afdelinger er med og andre ikke Indholdet i KM var relevant. 2. Projektejerskab skiftet Runde til matrikler På baggrund af pilotprojektet blev der på alle 4 Sygehusmatrikler afholdt lokale møder imellem ledende sekretær, relevante sygeplejerepræsentanter, læger og projektansvarlige. Formålet var at afdække muligheder og barrierer for en implementering af KM på alle afdelinger. Arbejdsgangen på de enkelte afdelinger og kendskabet til/behovet for anvendelse af KM var meget uens. Generelt var der kun lidt ledelsesmæssigt fokus på området og der var ikke udfærdiget standarder for håndtering af KM. Stort set ingen afdelinger anvendte KM fra afdeling og til AP. Dette skyldes meget dårlige IT muligheder for på en enkel måde at kontakte AP via KM. Når teksten alligevel skal dikteres og skrives af en sekretær har man prioriteret den kendte kommunikationsform nemlig pr. brev. Konklusionen efter møderne var at en forudsætning for succes var et helt overordnet ledelsesmæssig fokus på implementering af KM. Det blev derfor i oktober 2012 besluttet at arbejde for at udarbejde et PRI dokument med henblik på godkendelse i ledelsessystemet. Dette sker i samarbejde med Kvalitetsrådet i RN Dette dokument er i øjeblikket i høring på afdelingsniveau i på alle Regionens sygehusafdelinger med henblik på endelig godkendelse i januar Implementering Efter godkendelse af dokumentet vil implementeringen fortsætte både på sygehusniveau og praksisniveau. Dette bliver udenfor dette projekts rammer. 84

85 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 31 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 32 og patientoplevede erfaringer indsamle erfaringer vedrørende de tekniske muligheder for brugen af korrespondancemodulet (KM) imellem almen praksis og sygehusafdelinger. Er opfyldt. indsamle viden vedrørende de barrierer som personale og læger oplever i forhold til at anvende korrespondancemodulet i deres daglige arbejde med patienterne Er opfyldt Barrierer på det ledelsesmæssigt/organisatoriske niveau er afdækket men vi har ingen viden om barrierer hos den enkelte kliniske medarbejder hverken i AP eller på sygehuse at der opnås en forståelse på sygehusafdelinger samt i almen praksis af de fordele som brugen af korrespondancemodulet kan medføre, f.eks. i form af tidsbesparelse og mere effektive patientforløb AP kender brugen i forhold til kommunerne og mange klinikker bruger allerede KM. På sygehusene er muligheden for aktivt brug af KM fra sygehus til almen praksis begrænset af at der ikke i sygehusenes IT-systemer er direkte adgang til at afsende KM opnå en accept hos alle parter af elektronisk kommunikation Der er på ledelsesniveau en tiltagende forståelse af behovet for en intensiveret elektronisk kommunikation til udveksling af informationer og viden uden om det traditionelle system med epikriser/henvisninger og telefonisk kontakt. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Delprojektet afdækkede langt større logistiske problemer med håndtering af KM i sekundær sektor: Modtagelse af KM udprintning i medarbejder indbakke diktering af svar sekretærskrivning af svar afsendelse. De store forskelle i arbejdsgangene gjorde implementering umulig uden en formel godkendelse på ledelsesniveau i hele regionen. Dette har forsinket projektets egentlige formål nemlig at skabe ejerskab til og hyppig brug af KM i den kliniske hverdag 31 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 32 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 85

86 Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Når godkendelsen af PRI dokumentet er afsluttet kan implementeringen fortsætte. Der er i forbindelse med det nye ledelseskoncept i RN (FLO) en øget interesse for at anvende KM i styrkelse af sammenhæng i patientforløbene. Der arbejdes på at få opprioriteret adgangen til KM fra det nye EPJ system i RN. En sådan direkte adgang til KM for den enkelte kliniske medarbejder vil forenkle muligheden for anvendelse af KM 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? 1. Der er udsendt nyhedsbrev til de praktiserende læger i Himmerland 2. Der er udarbejdet materiale til praktisk implementering i den enkelte praksis 3. Præsentation af funktionaliteten for forløbsledere i den nye ledelsesstruktur på de nordjyske sygehuse 3. Kvalitetsrådet i RN er blevet en aktiv medspiller i den kommende implementering af PRIdokumentet 86

87 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Delprojekt 3 Kompetenceløft for praksispersonale Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Marianne Vendelbo Johansen, Tovholder Sundhed og Sammenhæng, Region Nordjylland Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Nove mber 2012 Dato for forventet afslutning 87

88 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Udbredelse af kendskabet til datafangst og nordjysk sundhed (forebyggelses tilbud i regionen) Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Udvikling af tovholderfunktionen i almen praksis i relation til at varetage rollen som formidler af kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Der er i dette projekt tale om en målrettet indsats i forhold til praksispersonalets rolle i forbindelse med varetagelse af tovholderfunktionen i almen praksis. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Forår 2011 afholdtes 4 regionale temaeftermiddage for personalet i almen praksis med deltagelse af de tilhørende kommuner, hvor målet var at sætte fokus på tovholderrollen i almen praksis. For at almen praksis kan lykkes med at vise patienterne de rigtige steder hen, har Regionen og de nordjyske kommuner etableret en sundhedsportal som rummer de kommunale og regionale forebyggelses og rehabiliteringstilbud. Tilbudsportalen er et redskab, som praksispersonalet kan anvende, når patienterne skal henvises til regionale eller kommunale forebyggelses tilbud, eller når patienterne skal motiveres til at tage imod sådanne tilbud. Der blev arbejdet i grupper med en case, hvor omdrejningspunktet var arbejdsdeling i forhold til kroniske sygdomme og hvordan praksis personalet formidler og finder forebyggelses tilbud i kommunerne. Hvilke henvisningskriterier er der og hvordan henvises der til rehabiliteringstilbuddene? Herudover har der været afholdt 3 kursus dage i den motiverende samtale for praksispersonalet i 2010, 2011 og 2012 efterfulgt af en opfølgningsdag. I alt har 28 kursister deltaget i kurserne. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 33 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 34 og patientoplevede erfaringer 33 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 88

89 Projektet har levet op til formålet om at udbrede kendskabet til rehabiliterings- og forebyggelsestilbud ti region Nordjylland. Det har dog ikke været muligt at få så mange deltagere fra almen praksis som ønsket, da det kun har været ca hver 5. praksis, der har deltaget 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Der havde været forventning om at kunne gentage møderne med almen praksis og kommunerne i efteråret 2012, men der var ikke tilslutning til møderne, så de blev aflyst. Der har deltaget 28 fra almen praksis i den motiverende samtale med opfølgningsdag. Her er der evalueret på dagene og deltagerne udtrykker stor tilfredshed med kurserne. God variation med undervisning og opgaver. Godt at høre andres erfaringer fra praksis. Kan godt li at kurset er aktivt og vi kan som kursister bruge hinandens erfaringer. Godt med veksel mellem teori og praksis. Godt at være medinddraget i undervisningen med egne praksis erfaringer. Rart, når det er lokalt. Tror der deltager i flere Helt sikkert. Mere opmærksom på kommunens tilbud Fint med indslag fra kommunen De har efterfølgende kunnet anvende principperne for den motiverende samtale i deres daglige arbejde og oplevet at de hurtigere og mere præcist kunne motivere patienten til livsstilsændringer. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? I forhold til hvilke planer der om at sprede viden lokalt vil vi efterfølgende fortsætte med at udbyde den motiverende samtale til praksispersonale i eget regi. Ved behov vil der blive afholdt møder med kommuner og almen praksis, hvor vi vil udbrede kendskabet til rehabiliterings- og forebyggelsestilbuddene i Region Nordjylland. 34 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 89

90 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Region Nordjylland Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Forløbsprogrammer Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Delprojekt D4: Fælles Skolebænk Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Lars Lejbølle, Sundhed & Sammenhæng, Region Nordjylland. ll@rn.dk Tlf.: Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 20/ Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning x Dato for forventet afslutning 90

91 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Region Nordjyllands kronikerindsats tager udgangspunkt i Den nordjyske kronikermodel, hvor der indgås frivillige sundhedsaftaler mellem regionen og kommunerne på en række kroniske sygdomme. Der er således tale om en søjle model opdelt efter sygdomsgrupper. Dette projekt har haft til hensigt, at bidrage til en indsats på tværs af sygdomsgrupper med det sundhedspædagogiske som hovedfokus område, men også med et fokus på øget tværsektorielt kendskab til hinanden. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formål At fremme sammenhængende patientforløb gennem velkoordinerede behandlerteams, der bygger deres anbefalinger på samme viden og faglige standarder. Mål Ensartethed i indsatsen. Gensidig inspiration og vidensdeling. Netværk mellem frontpersonalet i sektorerne. Gensidigt kendskab og tillid til de kompetencer der findes i sektorerne. Målgruppe Sundhedsfagligt personale på tværs af sektorer; I kommuner, almen praksis og på sygehusene. I projektperioden vil vi tage udgangspunkt i de sundhedsfaglige, der til dagligt arbejder med patientundervisning, motivation og hjælp til patienter i forhold til at deltage i relevante tilbud. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet tog udgangspunkt i MTV en om patientuddannelse fra 2009 (1) og forsøgte herefter via et litteraturstudie udført af Statens Institut for Folkesundhed (2) at frembringe en yderligere karakteristik af de mennesker med kronisk sygdom, som falder fra i rehabiliteringen. Desværre gav litteraturstudiet ikke et entydigt svar, og dermed ikke en klar karakteristik af de mennesker med kronisk sygdom, der falder fra i rehabiliteringstilbuddene. 91

92 Projektet udviklede derefter i samarbejde med University College Nordjylland (UCN) et teoretisk udgangspunkt for et tilbud til de frontpersonaler, der arbejder med rehabilitering. Herefter blev der gennem en tværsektoriel arbejdsgruppe med deltagelse af kommuner, almen praksis, sygehuse og konsulenter fra UCN udviklet et tværsektorielt kursustilbud til frontpersonale der arbejder med rehabilitering og patientskoler. Tilbuddet blev delt i to; 1) Et 4 dages kursus med fokus på samtale med patienter med kronisk sygdom og øget kendskab sektorerne imellem (henvisning til folder / beskrivelse?). Bedre inddragelse af mennesker med kronisk sygdom. Kurset bygger på Calgary-Cambridge Guiden, som er en engelsk metode med dokumenteret effekt i England. 2) Et efterfølgende 1 dags kursus med fokus på vejledning og træning af grupper af borgere med kronisk sygdom (henvisning til beskrivelse?). Træning og vejledning af grupper borgere med kronisk sygdom Hensigten er, at de sundhedsfaglige skal opsamle erfaringer gennem deres individuelle samtaler med mennesker med kronisk sygdom, som de efter følgende skal benytte til at tilpasse de eksisterende tilbud, så de også kan rumme de mere ressourcesvage, som ofte falder fra, eller vælger ikke at deltage i rehabiliteringstilbud og patientskoler. Der blev i foråret 2012 afholdt 3 kurser i Bedre inddragelse af borgere med kronisk sygdom med i alt 70 deltagere. I efteråret 2012 er der afholdt yderligere 2 kurser i Bedre inddragelse af borgere med kronisk sygdom med i alt 50 deltagere og et kursus i Vejledning og træning af borgere kronisk sygdom med 25 deltagere. Der afholdes endnu en kursus dag i Vejledning og træning af borgere - kronisk sygdom i januar Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 35 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 36 og patientoplevede erfaringer Deltagerne på de 3 første kurser i Bedre inddragelse af mennesker med kronisk sygdom er fulgt med spørgeskema: 1) Umiddelbart efter kurset, hvor der blev spurgt til den umiddelbare målopfyldelse ved deltagelse og deltagernes forventninger til at kunne bruge deres kompetencer i praksis. 2) Ca. 5 måneder efter afslutning på kurset, hvor der er blevet spurgt til hvor brugbar kursets indhold har været for deltagernes daglige praksis. Deltagerne på de efterfølgende 2 kurser i Bedre inddragelse af mennesker med kronisk sygdom og kurset Vejledning træning af grupper kronisk sygdom er tillige blevet bedt om at udfylde 35 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 36 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 92

93 spørgeskema. I det følgende vil først den overordnede målopfyldelse blive beskrevet, dernæst målopfyldelse og umiddelbar vurdering af kurset bedre inddragelse og borgere med kronisk sygdom og efterfølgende deltagernes vurdering af kursets anvendelighed i praksis. Endelig til sidst vil der blive en kort opsummering af evalueringen af kurset Vejledning og træning af grupper kronisk sygdom og dets sammenhæng med Bedre inddragelse kurset. Overordnet målopfyldelse I ansøgningen til Ministeriet blev formålet på projektet angivet til at være: At fremme sammenhængende patientforløb gennem velkoordinerede behandlerteams, der bygger deres anbefalinger på samme viden og faglige standarder. Evalueringen har ikke været af et omfang, så det er muligt at konkludere, om dette formål er opnået. Projektet har forsøgt at udbrede en dokumenteret metode til en tværsektoriel gruppe af sundhedsfaglige frontpersonaler, og har dermed bidraget til at disse kan bygge deres tilgang til borgerne på den samme faglige viden. Som det kan ses nedenfor har deltagerne vurderet, at kursets indhold er relevant og brugbart i den daglige praksis, og dermed er et vigtigt skridt på vejen til opfyldelse af formålet nået. Målopfyldelse og vurdering af kurset Bedre inddragelse af mennesker med kronisk sygdom På de 3 første kurser, som denne del af evalueringen omfatter, deltog 70 sundhedsfaglige frontpersonaler fra almen praksis, kommuner og sygehuse og heraf har 48 svarende til 69 % besvaret det udsendte spørgeskema. Et af målene med kurset var at opnå en tværsektoriel deltagelse fra kommuner, almen praksis og sygehuse, et andet at deltagerne skulle afspejle de faggrupper, der arbejder med rehabilitering og patientskoler. Som det fremgår af tabel 1, så er der en pæn tværsektoriel fordeling, dog med en overvægt af personale fra kommunerne. Deltagerne blev først endeligt fordelt på de tre kurser efter tilmeldingen, så vi sikrede os, at den tværsektorielle sammensætning var størst mulig på kurserne. 93

94 Figur 1 Som det fremgår af figur 2, så var der en forholdsvis stor overvægt af sygeplejersker på kurserne, hvilket skyldes at det især er denne faggruppe der arbejder med patientuddannelse på sygehusene og at det stort set kun er denne faggruppe der findes i almen praksis. Figur 2 94

Bilag til slutevaluering og status på kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland for perioden

Bilag til slutevaluering og status på kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland for perioden Bilag til slutevaluering og status på kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland for perioden 2010-2012 Dette bilag indeholder fem underbilag, som dels giver en oversigt over organiseringen af de 26

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Slutafrapportering fra Herlev Kommune - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Slutafrapportering fra Herlev Kommune - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Slutafrapportering fra Herlev Kommune - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Helsingør Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse)

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter for perioden

Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter for perioden Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter for perioden 2010 2012 Projekt Tovholder: Resume af indhold Sygehus / tværgående projekt Pulje: Forløbsprogrammer Diabetes Delestilling AAS Delestillingsprojektet

Læs mere

Sundhedsaftalekonference 2011 - sammenhængende sundhedsvæsen. Tema 4: Forebyggelse og Sundhedsfremme

Sundhedsaftalekonference 2011 - sammenhængende sundhedsvæsen. Tema 4: Forebyggelse og Sundhedsfremme Sundhedsaftalekonference 2011 - sammenhængende sundhedsvæsen Tema 4: Forebyggelse og Sundhedsfremme Tirsdag den 11. oktober 2011 Oplægsholderen Alice Morsbøl, kontorchef Regional koordinerende funktion,

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Generel information om projektet

Generel information om projektet Slutrapportskema - for pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 delprojekt: Håndtering af neurogen dysfagi i de midtjyske kommuner Tilskudsmodtageren

Læs mere

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf.

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf. Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning/ rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune

Læs mere

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Brønderslev Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Kommunal rehabilitering Kræftens Bekæmpelse. Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen hvordan?

Kommunal rehabilitering Kræftens Bekæmpelse. Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen hvordan? Kommunal rehabilitering Kræftens Bekæmpelse Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen hvordan? Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen Undersøgelser peger på følgende fordele ved indsatsen kræftpatienterne

Læs mere

Referat af møde i referencegruppen for hjerte og karsygdomme

Referat af møde i referencegruppen for hjerte og karsygdomme Referat af møde i referencegruppen for hjerte og karsygdomme Tid: Mandag d. 17. november 2014 kl. 14.30 17.00 Sted: Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg, mødelokalet hos Sundhed og Sammenhæng 1. etage. Deltagere

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Den justerede Nordjyske Kronikermodel

Den justerede Nordjyske Kronikermodel Den justerede Nordjyske Kronikermodel Forudsætningerne Sundhedskoordinationsudvalget godkendte på sit møde den 31. august den justerede Nordjyske Kronikermodel. Uændrede forudsætninger for det tværsektorielle

Læs mere

Slutevaluering af de forlængede kronikerpuljeprojekter i Region Nordjylland

Slutevaluering af de forlængede kronikerpuljeprojekter i Region Nordjylland Slutevaluering af de forlængede kronikerpuljeprojekter 2010 2013 i Region Nordjylland Udarbejdet af Kronikerenheden Februar 2014 Indholdsfortegnelse 1. Indledning s.2 2. Organisering af kronikerpuljeprojekterne

Læs mere

Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011 2014

Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011 2014 Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011 2014 Ansøger: Kommune, forvaltning og afdeling Projektejer Nordfyns

Læs mere

Region Nordjylland og kommuner

Region Nordjylland og kommuner Region Nordjylland og kommuner Patientuddannelse Det nordjyske set-up Begreberne på plads Status Hjørring og Aalborg kommune kommunes Rehabiliteringstilbud som eksempel Projekterne Kompetenceudvikling

Læs mere

Bornholms Regionskommune, 11.marts Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Bornholms Regionskommune

Bornholms Regionskommune, 11.marts Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Bornholms Regionskommune Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Et partnerskabsprojekt mellem Frederiksberg kommune og DGI Storkøbenhavn om motionsuvante

Et partnerskabsprojekt mellem Frederiksberg kommune og DGI Storkøbenhavn om motionsuvante Et partnerskabsprojekt mellem Frederiksberg kommune og DGI Storkøbenhavn om motionsuvante borgere Baggrund: I dag oplever vi i kommunen, at borgere enten på Sundhedscentret eller i psykiatrien har ringe

Læs mere

Kombinationsstillinger

Kombinationsstillinger Kombinationsstillinger -et eksempel fra Viborg-klyngen på et konkret samarbejde mellem hospital og kommuner fra projekt til permanent ordning Forløbskoordinator, sygeplejerske Else Holm Regionshospitalet

Læs mere

Bruger-, patientog pårørendepolitik

Bruger-, patientog pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Oktober 2008 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Bruger-, patientog pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patientog pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv

Læs mere

NOTAT. Gigtskole i Hvidovre Kommune God træning mod slidgigt

NOTAT. Gigtskole i Hvidovre Kommune God træning mod slidgigt Gigtskole i Hvidovre Kommune God træning mod slidgigt Kommunalbestyrelsen har på møde den 6. oktober 2015 besluttet at implementere SLID, Gigtskole for en toårig forsøgsperiode (2016-2017). Genoptræningen

Læs mere

- for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

- for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Slutevaluering af kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland

Slutevaluering af kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland Slutevaluering af kronikerpuljeprojekterne 2010 2012 i Region Nordjylland Udarbejdet af Kronikerenheden Februar 2013 Indholdsfortegnelse 1. Indledning s.2 2. Organisering af kronikerpuljeprojekterne i

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Cancer i Praksis. Strategi for udvikling 2012-2014. Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Cancer i Praksis

Cancer i Praksis. Strategi for udvikling 2012-2014. Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Cancer i Praksis Cancer i Praksis Strategi for udvikling 2012-2014 En del af virksomhedsgrundlaget i Nære Sundhedstilbud, Kvalitet og Lægemidler Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Cancer i Praksis Cancer i praksis

Læs mere

Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region:

Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region: Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region: 1 Ansøger Anne Marie Lyngsø 2 Kontaktperson/projektleder Navn: Anne Marie Lyngsø Adresse: Klinisk Enhed

Læs mere

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012 Samarbejdsgrupper i Regionalt Regi Sundhedskoordinationsudvalget: Sundhedskoordinationsudvalget har til formål at understøtte sammenhængende behandlingsforløb på tværs af det regionale og det kommunale

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Albertslund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Albertslund Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTADEN ALBERTSLUND KOMMUNE 20. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Albertslund Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Albertslund

Læs mere

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme Social og Sundhed Køgevej 80 4000 Roskilde Rasmus Baagland E-mail: rasmusbaa@roskilde.dk Dir. tlf. 46 31 77 28 30. september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Udmøntning af budget for 2013 på Sundhedscentret og udvidelse på kronikerområdet i forlængelse af økonomiaftalen.

Udmøntning af budget for 2013 på Sundhedscentret og udvidelse på kronikerområdet i forlængelse af økonomiaftalen. Punkt 5. Udmøntning af budget for 2013 på Sundhedscentret og udvidelse på kronikerområdet i forlængelse af økonomiaftalen. 2012-48804. Forvaltningen indstiller, at Udvalget for Sundhed og Bæredygtig udvikling

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

7. Sygeplejerske. 7.1. Sygeplejerskens arbejdsområder

7. Sygeplejerske. 7.1. Sygeplejerskens arbejdsområder 7. Sygeplejerske 7.1. Sygeplejerskens arbejdsområder En sygeplejerske i ældreservicesektoren er en person, der varetager kliniske opgaver f.eks. i relation til medicinering, sårpleje, dræn og sonder. En

Læs mere

Erfaringer med flere typer Brugerråd - fra Brugerråd til fire sygdomsspecifikke Dialogfora for Patientforløb

Erfaringer med flere typer Brugerråd - fra Brugerråd til fire sygdomsspecifikke Dialogfora for Patientforløb Erfaringer med flere typer Brugerråd - fra Brugerråd til fire sygdomsspecifikke Dialogfora for Patientforløb Camilla Meldia Stausholm, Konsulent til det tværsektorielle område Helle Tødt, Samordningskonsulent

Læs mere

System introduktion, e-learningskurser og kursus i sårkompetence

System introduktion, e-learningskurser og kursus i sårkompetence Beskrivelse af kurser indenfor både system introduktion, e-learningskurser og regionale kurser, samt allokering af midler i national implementering af telemedicinsk sårvurdering. System introduktion, e-learningskurser

Læs mere

Audit af KOL-rehabilitering

Audit af KOL-rehabilitering Audit af KOL-rehabilitering Delrapport, februar 2014 Center for Kvalitet og Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet Delrapport Audit af KOL-rehabilitering OUH, Lungemedicinsk Afdeling OUH Svendborg,

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

Patienters oplevelser i Region Nordjylland 2012. Spørgeskemaundersøgelse blandt 7.601 indlagte og 17.589 ambulante patienter

Patienters oplevelser i Region Nordjylland 2012. Spørgeskemaundersøgelse blandt 7.601 indlagte og 17.589 ambulante patienter Patienters oplevelser i Region Nordjylland 202 Spørgeskemaundersøgelse blandt 7.60 indlagte og 7.589 ambulante patienter Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af Region Nordjylland Enheden

Læs mere

Projekt Kronikerkoordinator.

Projekt Kronikerkoordinator. Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden 2010 2012. Dato 18.9.2009 Projekt Kronikerkoordinator.

Læs mere

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer.

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer. Task Force for Kræftområdet Akut handling og klar besked: Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for kræftpatienter Introduktion Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale

Læs mere

Demensnetværk. Jesper Torp Nielsen

Demensnetværk. Jesper Torp Nielsen Demensnetværk Jesper Torp Nielsen Punkter Status for implementering af udredningsmodellen Rebild. Status på organiseringen af e for DÆMP/Demens afholdt møde i FFKS Andet? S u n d h e d s k o o r d i n

Læs mere

Den Nordjyske Kronikermodel. Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi

Den Nordjyske Kronikermodel. Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi Den Nordjyske Kronikermodel Forebyggelse og hjælp til selvhjælp gennem sundhedsteknologi 1 Indhold Udfordringen Den Nordjyske Kronikermodel Formål vision Understøttelse af sundhedsteknologi en ønskedrøm!?!

Læs mere

Kortlægning af patientuddannelsestilbud på sygehusene og i kommuner i Syddanmark

Kortlægning af patientuddannelsestilbud på sygehusene og i kommuner i Syddanmark Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: Dato: 6. marts 2012 Udarbejdet af: Bruno, Langdahl, Birgitte Lund Møller, Janne Horsbøl & Karina Andersen Kortlægning

Læs mere

Kronikerprojekt i forbindelse med inflammatoriske ryg- og ledsygdomme

Kronikerprojekt i forbindelse med inflammatoriske ryg- og ledsygdomme Kronikerprojekt i forbindelse med inflammatoriske ryg- og ledsygdomme Patientuddannelseskoncept for patienter med kroniske inflammatoriske ryg-og ledsygdomme tilknyttet Reumatologisk Ambulatorium, Sydvestjysk

Læs mere

Notat: Tidlig indsats i nærmiljøet ved mistanke om psykiske sygdomme hos børn og unge

Notat: Tidlig indsats i nærmiljøet ved mistanke om psykiske sygdomme hos børn og unge Afdeling: Planlægning Journal nr.: 12/3359 Dato: 16. februar 2012 Udarbejdet af: Anja Stentoft Reilev E mail: Anja.Stentoft.Reilevn@psyk.regionsyddanmark.dk Telefon: 5146 9456 Notat: Tidlig indsats i nærmiljøet

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Indsatsområde: Sundheds-IT Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Region Nordjylland og Kommuner i Region

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom.

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 2 Projektets baggrund Patienter med kronisk sygdom, herunder KOL, diabetes 2 og hjertekar patienter er

Læs mere

Ansøgning om tilskud fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indsats for patienter med kronisk sygdom 2010 2012.

Ansøgning om tilskud fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indsats for patienter med kronisk sygdom 2010 2012. Ansøgning om tilskud fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Indsats for patienter med kronisk sygdom 2010 2012 Randers Kommune 1 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund Side 2 2. Indsats Diabetes 2 3 2.1

Læs mere

Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2015

Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2015 Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666111 Mail planogudvikling@r egionh.dk Dato: 23. april 2014 Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen

Læs mere

1 Ansøger Allerød Kommune. 2 Kontaktperson Sundhedschef Lisbeth Pedersen, Allerød Kommune Telefon: Mail:

1 Ansøger Allerød Kommune. 2 Kontaktperson Sundhedschef Lisbeth Pedersen, Allerød Kommune Telefon: Mail: Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010 2012. 1 Ansøger Allerød Kommune. 2 Kontaktperson Sundhedschef

Læs mere

6. Social- og sundhedsassistent

6. Social- og sundhedsassistent 6. Social- og sundhedsassistent 6.1. Social og sundhedsassistents arbejdsområder En social- og sundhedsassistent er en person, der udfører sygeplejeopgaver, planlægger aktiviteter og vejleder social- og

Læs mere

Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen

Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen Kommunerne har i en årrække haft en væsentlig rolle på sundhedsområdet, en rolle som ikke bliver mindre i fremtiden. I den fortsatte udvikling

Læs mere

Nationale retningslinjer. for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser. Pixi-udgave

Nationale retningslinjer. for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser. Pixi-udgave Nationale retningslinjer for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser Pixi-udgave Hvad er de nationale retningslinjer? De nationale retningslinjer er en række anvisninger til, hvordan der

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Projektbeskrivelse til forslag af etablering af Sundhedshus i eksisterende lægepraksis - Nr. Lyndelse.

Projektbeskrivelse til forslag af etablering af Sundhedshus i eksisterende lægepraksis - Nr. Lyndelse. Projektbeskrivelse til forslag af etablering af Sundhedshus i eksisterende lægepraksis - Nr. Lyndelse. Kommunerne skal levere et stærkt tilbud på sundhedsområdet, når den nye sygehusstruktur er fuldt implementeret

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

X Tidlig opsporing af skadeligt alkoholforbrug

X Tidlig opsporing af skadeligt alkoholforbrug Skema 2: Projektbeskrivelsesskema 1. Projektets titel: En vej væk fra misbrug - arbejdsmarkedsrettet sundhedsindsats 2. Styrket sundhedsindsats for socialt udsatte og sårbare grupper Indsats(er) der ansøges

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Telemedicinsk service til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom

Telemedicinsk service til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom Telemedicinsk service til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom Et klinisk randomiseret, kontrolleret studie til vurdering af den kliniske effekt og de økonomiske konsekvenser af telemedicinsk service

Læs mere

Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg og Odsherred kommuner og praksissektor

Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg og Odsherred kommuner og praksissektor Referat Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg og Odsherred kommuner og praksissektor Dato: Torsdag den 3. december 2015, kl. 14.00-16.00 Dato: 16.

Læs mere