Røntgen af thorax. Morten Kindt. Se godt på billedet i 30 sekunder

Transkript

1 Morten Kindt Overlæge Billeddiagnostisk afdeling 1 Se godt på billedet i 30 sekunder 58 årig mand. Mangeårig tobaksforbrug. Kronisk bronchitis. Daglig expectoration. Nu feber 38.2 Røntgen af thorax 4 Afstemning om diagnose Normale forhold Højresidig pneumoni Højresidig pleuravæske Venstresidig pneumothorax Højresidig atelektase Københavns universitet, 9. semester sygereeksamen, 11. august 2009 Rettevejledning. Fundet på nettet Forfrabilledet viser sløring af højre thoraxhalvdel nedadtil med atelektase (hjertet trukket mod højre) og væske. Ingen samlede infiltrater eller stase

2 Københavns universitet, 9. semester sygereeksamen, 11. august 2009 Denne lektion Sidebilledet viser ansamling bagtil i pleura Rigtig svar er: Tekniske krav til billedet Interstitiel versus alveolær lungesygdom Højresidig væske og atelektase på højre side 7 8 Denne lektion Denne lektion Pneumoni Tuberculose Atelektase ARDS Pneumothorax Sarcoidose Stase Lungeemboli 9 10 Denne forelæsning Demonstration af thorax i power point. Billeder med nøgleord Tavlegennemgang Power point ligger på SDU hjemmeside Tekniske krav til billedet

3 Er det hele med? Pleura og parenkymet kan ikke bedømmes Er det hele med? Er frontalbilledet lige? Er frontalbilledet taget i fuld inspiration? Dårsale del af de øverste 10 costae skal kunne ses Det stående billede Hvordan er billedet taget? Stående eller liggende? Optimal undersøgelse God afstand mellem røntgenrør og patient Næsten parallelle stråler Hjertet nær røntgenfilmen Næsten ingen forstørrelse

4 Det liggende billede Det liggende billede Upålidelig udmåling af hjerte Teknisk betinget forstørrelse af Hjerte Lungekartegning Lungetumorer Lungemetastaser Liggende undersøgelse Bedømmelse af pleuravæske svær Du ser ned i bunden af et badekar fra oven. På det det stående billede ses væsken i nedad på frontal billedet. Først i sinus frenicocostalis Det normale thorax Hvad ser vi efter? Det normale thorax Hvad ser vi efter? Frontalbillede Hjertets størrelse Lungekartegningen Lungeparenkymet Frontalbillede Mediastinum Bredde og kontur Hili Pleura Thoraxskelet

5 Det normale thorax Det normale thorax Hvad ser vi efter? Sidebilledet Giver en projektion vinkelret på frontalbilledet Sidebilledet Forholdene Bag hjertet Foran og bag hili Bag kuplen af diafragma Tekniske krav til billedet - sammenfatning Det hele med? Frontalbilledet lige? Fuld inspiration? Alveolær versus interstitial sygdom Hvad ser vi efter på frontalbilledet? Hvad ser vi efter på sidebilledet? Den normale lunge Alveolær sygdom Kar, bronchier, bronchioler og alveoler Interstitial væv = støttevæv Luften i alveolen erstattes Blod Pus Vand Protein Cellenedbrydsningsprodukter

6 Interstitial sygdom Alveolær sygdom Støttevævet omkring alveolen er fortykket Ødem Inflammation Fibrotisk fortykkelse Alveolære forandringer Tætte eller mindre tætte Uskarpe kanter Sammenflydende Segmentale/lobære Af og til bronkogram Interstitial sygdom Interstitiale forandringer Små noduli Lineære/reticulare forandringer Kombination Pneumoni Lungebetændelse Lungebetændelse Pneumoni Bilaterale infiltrater Normalt Alveolerne, som normalt er luftfyldte, vil ved pneumoni blive fyldt med bakterier og væske Fremtræder som hvide skyer på røntgenbilledet De hvide skyer kaldes infiltrater

7 Samme billede forstørrelse Uskarp kontur - Silhuettegnet I hvilken lungelap er infiltratet? Højre lunge 15 Lungens underflade 23 Lungens overlap 24 Lungens mellemlap 25 Lungens underlap Højre hjerterand Venstre hjerterand Højre diaphagmakuppel Venstre diaphagmakuppel Mellemlap Lingulaområdet i venstre overlap Højre underlap Venstre underlap Venstre lunge 14 Impressio cardiaca 15 Lungens underflade 23 Lungens overlap 25 Lungens underlap Retrocardielle infiltrater Corpus vertebrae skal blive mørkere caudalt normalt sygt sygt

8 Trachea og hovedbronchier Luftbronchogram Den sorte luft i trachea og bronchier fremtræder tydeligt mod det omgivende væv i mediastinum Ses ved infiltrater men ikke ved atelektaser eller lungeødem Luftbronchogram - samme patient Ses ved infiltrater men ikke ved atelektaser eller lungeødem Atelektase Atelektase Definition Atelektase Manglende eller ufuldstændig udfoldning af lungealveolerne; sammenfald og lufttomhed af et lungeafsnit 3 årsager Obstruktion og resorption af luften Sammenpresning udefra Fibrotisk sammentrækning

9 Atelektase Obstruktion og resorption af luften Atelektase Sammenpresning udefra Tumor Prop af mucus Fremmedlegeme Pleuravæske Pneumothorax Tumor i indtil liggende lungelap Atelektase Små atelektaser Fibrotisk sammentrækning Benævnes til røntgenbeskrivelserne Tuberculose Stråleterapi Lungefibrose Små pladeformede atelektaser Subsegmentære atelektaser Er uden praktisk betydning Forsvinder ofte dagen efter Lobære atelektaser Øget røntgentæthed. Hvidt område i lungeparenkymet Totalatelektase af højre underlap Det atelektatiske væv vil lægge sig basalt medialt og posteriort Indadkonkav afgrænsning af atelektasen Overskydning af mediastinum mod atelektasen Optrækning af diaphagma

10 Totalatelektase af højre underlap Den horisontale fissur vil sænkes Den højre hilus vil sænkes Slørring af mediale del af mediastinum og laterale vertebrae Totalatelektase af højre underlap Den horisontale fissur vil sænkes Den højre hilus vil sænkes Slørring af mediale del af diafragma og laterale vertebrae Totalatelektase af højre underlap Den skrå fissur presses posteriort og vil være indadkonkav (tegnefejl på skitsen) Totalatelektase af venstre underlap Det atelektatiske væv vil lægge sig basalt medialt og posteriort Totalatelektase af venstre underlap Den skrå fissur bevæges medialt og posteriort Venstre hilus ligger lavere end normalt Venstre arterie pulmonalis ses ikke Slørring af mediale del af diafragma og vertebrae Totalatelektase af venstre underlap Den skrå fissur bevæges posteriort Der ses en trekantet fortætning helt posteriort ofte med indadkonkav kant

11 Total ateleklektase af højre mellemlap Total ateleklektase af højre mellemlap Den horisontale fissur bevæges nedad Det tætte område kan være meget tydeligt eller meget diskret Total ateleklektase af højre mellemlap Total ateleklektase af højre mellemlap Udviskning af højre hjerterand Udviskning af højre hjerterand Total ateleklektase af højre overlap Total ateleklektase af højre overlap Den horisontale fissur løftes opad og medialt Højre hilus løftes Kileform med indadkonkav kant Trachea er trukket let højre Intet bronchogram

12 Total ateleklektase af højre overlap Total ateleklektase af højre overlap Man kan sammenligne med en fane der lukker sammen medialt Overlapsatelektase på et lille barn Total ateleklektase af højre overlap Omvendt gylden S tegnet Total ateleklektase af højre overlap Omvendt gylden S tegnet Total ateleklektase af venstre overlap Total ateleklektase af venstre overlap Den skrå fissur bevæges fremad Overlappes ses bag sternum skitse syg normal

13 Total ateleklektase af venstre overlap Sammenfatning - atelektase Diffus øget tæthed i venstre lungefelt Venstre hjerterand sløret Venstre hilus kan være løftet Venstre diafragma kan være løftet Småatelektaser benævnt pladeformede atelektaser og subsegmentære atelektaser er uden betydning 73 Sammenfatning - atelektase Højre underlaps atelektase Venstre underlaps atelektase Højre mellemlaps atelektase Højre overlaps atelektase Venstre overlaps atelektase Pneumothorax 76 Definition på pneumothorax Pneumothorax Luft i det pleurale rum Traumatiske Spontane 78 13

14 Spontan pneumothorax Total pneumothorax - luftvæskespejl Primære Ingen kendt lungesygdom Sekundære - Kendt lungesygdom. Kronisk obstruktiv lungesygdom Lungebetændelse med cavitetsdannelse Pleurale metastaser Pneumothorax efter dræn Pneumothorax efter dræn Lungestase Lungestase Inddeles i Pulmonal arteriel hypertention Pulmonal venøs hypertension 83 14

15 Pulmonal arteriel hypertension Pulmonal venøs hypertension Ses på røntgen af thorax som kraftige centrale lungekar Sygdom i hjertet Mitralklapstenose Dårlig funktion af venstre ventrikel Resulterer i højre tryk bag hjertet i vena pulmonalis Stasetegn Kraftig stasebillede Forstørret hjerte Apikal flowshift Lungekar øger i diameter og bliver uskarpe i kanten Perihilært beliggende interstitielt ødem Kerley-lines Pleuravæske Stase med apikalt flowshift og Kerleylines Kerleylines

16 Pulmonal tuberculose Pulmonal tuberculose 95 % skyldes bakterien Mycobacterium tuberculosis. Erhverves ved inhalation Deles op i primær og post-primær tuberculose Primær tuberculose Definition Primær tuberculose på røntgen Infektion hos patienter, der aldrig er blevet vaccineret eller har haft tuberculose før. Ligner andre pneumonier Kan ramme alle lungelapper På dette eksempel højre overlap og underlap. Atelektase i overlappen Samme patient - forstørret Samme patient - forstørret Atelektase med kurvet fissur Infiltrat med bronchogram i underlappen

17 Primær tuberculose Forstørrede glandler i hilus Sjældent cavitetsdannelse Forstørrede glandler i hilus særligt hos børn Der kan være pleuravæske Overlaps infiltrat Kraftig forstørrede glandler i højre hilus Post-primær tuberculose Definition Post-primær tuberculose Infektion hos patienter med Tidligere primær tuberculose Som tidligere er blevet vaccineret Oftest reaktivering af hvilende læsioner 95% af infiltraterne ligger apikalt i lungefeltet. Unilaterale eller bilaterale Cavitetsdannelse i 40-80% Post-primær tuberculose Post-primær tuberculose Caviteterne kan være solitære eller multiple Ofte luft-væske niveau Opheler med Arvæv med fibrose evt forkalkninger i lungeparenkymet Fortykkelse - ofte med forkalkninger - i pleura

18 Tuberculose cavitet med luft væskespejl Samme patient - forstørrelse Samme patient CT apikalt Samme patient CT mere caudalt Samme pt enkelte mediastinale glandler Miliær tuberkulose Ses oftest som post-primær tuberculose Hæmatogen spredning Stort antal små granulære fortætninger

19 Miliær tuberkulose Miliær tuberkulose samme pt - forstørrelse Granulært mønster Let forstørrede glandler i hili Afrunding af sinus frenicocostalis = pleuravæske Over hele lungefeltet ses et granulært mønster af infiltrater ARDS ARDS Adult respiratory distress syndrome Direkte dansk oversættelse: Voksen vejrtrækningslidelse syndrom ARDS Årsager Meget syge patienter Høj dødelighed Varige mén - lungefibrose Ligger på intensivafdelingen Ofte i respirator Store traumer Sepsis Hypovolæmisk shock Fedtembolier Nær-drukneulykker Viral pneumoni Pancreatit Oxygen forgiftning Dissemineret intravaskulær koagulation

20 Årsag til ARDS Det alveolære epithelium og kapillærernes endothel beskades Behandling Intensiv respiratorbehandling. Øget væske ud i det interstitielle rum Øget væske ud i alveolerne Nedsat funktion af lungerne ARDS Forværring af respiratorisk tilstand Behov for massiv respirator terapi ARDS 27 årig mand indlægges højfebril gennem en lille uge ARDS Samme patient 2 dage senere bilaterale infiltrater ARDS Samme patient yderligere 2 dage senere Fuldstændig fortætning af overlapppen og optrækning af interloblærspalten. = Svært konsolideret infiltrat og samtidig atelektatisk komponent. Uændret bilaterale infiltrater mere caudalt. Trachealtubes spids ca 4 centimeter over carina

21 ARDS CT senere samme dag Meget tætte infiltrater bilateralt med bronkogramer Stor pneumothorax ARDS Samme patient dagen efter Pleuradræn indlagt på højre side. Pneumothorax væk. Nu subcutant emfysem. Forbedret luftholdighed apikalt. Nu tracheostomi, CVK og ventrikelsonde Lungeødem for sammenligning Lungestase versus ARDS Kraftig stase ARDS Apikal flowshift + - Infiltrater Perihilært Først spredt Siden diffust Forstørret hjerte Pleuravæske Pneumoni versus ARDS Pneumoni versus ARDS Pneumoni ARDS Infiltrater Broncogram Pleuravæske Ofte asymmetriske Kan være symmetriske Først spredte Siden diffuse over hele lungen Ses ved større tætte infiltrater - +/

22 Komplikationer til ARDS Komplikationer til ARDS Pga aggressiv respiratorbehandling Interstitiel emfysem Pneumomediastinum Pneumothorax Pneumonier Abcesser Empyem CT af ARDS patienter God til følge evt komplikationer til ARDS Pneumonier Abcesser Sarcoidose Empyemer Sarkoidose Granulomatøs betændelse af ukendt aetiologi. Rammer unge mennesker i decade. Sarkoidose Forstørrede glandler i mediastinum og hilus Lungeparenkymforandringer Hudforandringer Periferer glandler Øjne Centralnervesystemet Glandula parotis Knoglerne

23 Stadieinddeling Lymfeknudeforstørrelse 1. Lymfeknudeforstørrelse alene 2. Lymfeknudeforstørrelse og lungeparenkymforandringer 3. Lungeparenkymforandringer alene Type 1 har bedst prognose. Oftest bilaterale forstørrede lymfeknuder i hilus Forstørrede lymfeknuder paratrachealt på højre side Udfyldning i det aortopulmonale vindue Lymfeknuderne kan være forkalkede Parenkymforandringer Parenkymforandringer Noduli små afrundede infiltrater 2-4 mm store Ses hos 75-90% Af og til matglasfænomen pga sammenflydende noduli. Dvs hele lungen bliver grå og mat Sammenflydende infiltrater Ligger oftest i mellemlap og overlap Ligger oftest omkring bronchierne Der kan ses bronchogram Ses hos % Sarkoidose - samme patient forstørrelse Nodulært mønster og forstørrede lymfeknuder i hilus. Alternativ diagnose vil være miliær tuberculose med lymfeknudeforstørrelse i hilus

24 Sarcoidose - sammenflydende infiltrater Samme pt - forstørrelse - bronkogram Samme patient - andet tidspunkt Samtidig smånodulær tegning og sammenflydede infiltrater Samme patient CT Bilaterale infiltrater Samme patient Forstørrede lymfeknuder Lungeemboli

25 Lungeemboli Lungeemboli Lungeemboli Lungeemboli Lungeemboli Lungeemboli

26 Lungeemboli Lungeemboli Vil du læse mere om røntgen af thorax? En god side på Nettet Yale University School of Medicine ardio/imaging/contents.html Yale University School of Medicine Forslag til emner: Normal female 1 Forskellige sygdomme i case index Slut