Evidensbaseret praksis kan forudsætte en vellykket implementering af telemedicin i sårbehandlingen?

Transkript

1 Cilla Hansigne Hansen og Kristine Ettrup Houmaa Christoffersen Studienumre: og A 7. semester, 14. modul LbD Bachelor projekt Juni 2014 Anslag: Vejleder: Annemarie Ginnerup Toubøl University College Lillebælt Opgaven må udlånes Evidensbaseret praksis kan forudsætte en vellykket implementering af telemedicin i sårbehandlingen? Semistruktureret interview af to hjemmesygeplejersker med henblik på, at opnå viden i deres oplevelser med evidens og om evidens kan lette en implementering af telemedicin i sårbehandlingen Opgaven er udtryk for de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesinstitutionen

2 Resumé Bachelorprojektet er et LbD-projekt i et samarbejde med hjemmesygeplejen. Projektet er opstået da hjemmesygeplejen er forpligtiget til at implementere telemedicin i sårbehandlingen. I samarbejde med hjemmesygeplejen blev fokus tilfældig sårpleje mhp. at undersøge om en systematisk arbejdsgang kan lette og støtte en implementeringsproces. To sygeplejersker med forskellige kompetenceniveauer i sårplejen deltog i et semistruktureret interview, for at undersøge sygeplejerskernes oplevelser af tilfældig sårpleje på deres arbejdsplads, deres syn på evidens og hvad der forudsætter en implementeringssucces. Den kvalitative metode anvendes til analyse med en hermeneutisk og fænomenologisk tilgang. Empirien bliver analyseret på baggrund af teoretikerne Patricia Benner og Kari Martinsen samt andet relevant litteratur. Resultatet er at arbejdspladsen ikke anvender evidens og at der er forskellige behov for anvendelsen af evidens i sårbehandlingen, på baggrund af kompetenceniveauerne. Sårbehandlingen bliver bygget på et subjektivt fagligt skøn og social viden, og den manglende evidens kan muligvis hæmme en vellykket implementering af telemedicin i sårbehandlingen. Perspektiveringen indeholder barriere og muligheder for fokusområder i implementering af telemedicin i hjemmesygeplejen. Dette indebære rum, tid og ro, systematisk dybdegående dokumentation, positiv indstilling og kompetenceudvikling blandt medarbejderne samt, at evidens er forståelig og tilgængelig på arbejdspladsen.

3 Indholdsfortegnelse Indledning....6 Problemindkredsning Problemformulering...14 Begrebsafklaring...14 Retningslinjer...14 Sårbehandling...15 Sygepleje...15 Telemedicin i sårbehandlingen.15 Metode Undersøgelsens formål 15 Litteratursøgningsstrategi 15 Andre databaser 21 Artiklernes overførbarhed 22 Hermeneutik og fænomenologi...22 Metodisk tilgang. 24 Emneguide 24 Udvælgelse af informanter...25 Interviewet 25 Efter interviewet...26 Vurdering af kvaliteten.26 Transskribering.27 Etiske og juridiske overvejelser..27 Design...27 Interviewsituation. 28 Analyse.28 Rapportering. 28 Metode til analyse...29 Teori 30 Undersøgelse..31 Evidens er sekundær (Kristine)...31 Delkonklusion..38

4 Kompetenceniveauer har betydning for evidens (Cilla) Delkonklusion..41 Behov og evidens er forberedelse til en implementeringsproces 41 Delkonklusion Diskussion...43 Diskussion af teori Diskussion af empiri. 44 Diskussion af metoden Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse. 56 Bilag

5 Indledning Denne bacheloropgave omhandler implementering af telemedicin i sårbehandlingen i primær sektor. Vi har fokus på tilfældig sygepleje i sårbehandlingen, evidensbaserede handlinger og potentielle problemstillinger, som tilfældig sygepleje kan have på implementering af telemedicin i sårbehandlingen. Fokusområder er valgt da involverede hjemmesygeplejersker fortæller, at de anvender erfaringer og vaner i sårbehandlingen. Den sygeplejefaglige problemstilling er aktuel og relevant, ud fra vores synspunkt, da tilfældig sygepleje ikke stemmer overens med det etiske kodeks i International Council of Nurses (ICN). Etisk kodeks er universelle regler og normer, der tager hensyn til menneskerettighederne (1, s. 3). De fastslår, at sygeplejerskens etiske ansvar er at udføre sygepleje, som bl.a. indebærer den nyeste teknologi, nyeste viden, og at sygeplejersken vedligeholder sine faglige kompetencer igennem hele sin sygeplejepraksis. Dette er elementer, som sikrer patientens sikkerhed, rettigheder og værdighed (1, s. 4-5). Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer, som bl.a. bygger på ICN og den danske lovgivning, er sygeplejerskens virksomhedsområder; at udføre, formidle, lede og udvikle sygepleje og udføre en sygepleje, der er bygget på omhu og samvittighed (2, s. 2). ICN og de sygeplejeetiske retningslinjer fastslår, at sygeplejerskens etiske ansvar er at udvikle sygeplejen, vedligeholde faglige kompetencer og anvende den nyeste viden for derved at give optimal patientbehandling. Hjemmesygeplejerskerne fortæller om problemstillingen tilfældig sårbehandling, som i denne sammenhæng kan betyde, at de ikke følger ICN og de sygeplejeetiske retningslinjers anbefalinger. Dette er en sygeplejefaglig problemstilling iht. sygeplejerskens etiske kodeks, som kan have konsekvenser for patientens sårbehandling samt muligheder og barrierer for implementering af telemedicin i sårbehandlingen. Tilfældig sygepleje ser vi som et problem med baggrund i Sundhedsstyrelsen (SST). SST beskriver, at en innovativ, dvs. fornyende, organisation kan systematisk undersøge, bedømme og anvende ny viden i den eksisterende viden. 6

6 Den imødekommer forandringer positivt (3, s. 11). Da hjemmesygeplejen ikke arbejder systematisk og anvender evidens, er de muligvis ikke innovative, hvilket kan påvirke implementeringen. Evidensbaseret praksis kan derfor lettere tilpasse sig sundhedsvæsenets udvikling (4, s. 203), hvilket kan forberede hjemmesygeplejen på implementering af telemedicin i sårbehandlingen. At hjemmesygeplejerskerne ikke anvender evidens til at systematisere plejen er ikke en kritik, men det er et kendt fænomen at praksis først bliver opmærksomme på den modstand og barriere de sætter op for sig selv, når de skal implementere forandringer der ændrer praksis (4, s. 167). Problemindkredsning Problemindkredsningen belyser udgangspunktet for denne bacheloropgave samt undersøger og diskuterer international og national litteratur ift. problemstillingerne, som indkredser til problemformuleringen. Bacheloropgaven er et Learning by Developing-projekt (LbD). Dvs. at klinisk praksis har et udviklingsområde, som de ønsker at få undersøgt i samarbejde med bachelorstuderende. Samarbejdet beriger begge parter til nye kompetencer, faglig refleksion og indsigt i kliniske problemstillinger (Bilag 1). Samarbejdet i denne opgave er med hjemmesygeplejen og foregår bl.a. ved plenummøder, hvor parterne mødes, drøfter, diskuterer og reflekterer over emnet. LbD-arbejdsgruppen består af en klinisk sygeplejerske, en sårsygeplejerske, en vejleder fra skolen og bachelorstuderende. Baggrunden for projektemnet er at der nationalt skal implementeres telemedicinsk sårbehandling fra januar 2014, og den specifikke institution vil lokalt følge implementeringsprocessen. Den kliniske problemstilling er, hvordan telemedicinsk sårbehandling kan implementeres, samt hvilke muligheder og barrierer der skal tages hensyn til (Bilag 2). Vi foretog et semistruktureret interview med en sårsygeplejerske for at få indsigt i implementeringsprocessen af telemedicin i sårbehandlingen på arbejdspladsen (Bilag 3). Sårsygeplejersken fremhævede flere organisations-, ledelses- og 7

7 sygeplejefaglige problemstillinger. Pga. relevans og udgangspunkt i sygeplejeperspektivet beskrives kun sygeplejefaglige problemstillinger. Sårsygeplejersken pointerede forskellige kompetenceniveauer, forskellige arbejdsmetoder i sårbehandlingen og øget krav til sygeplejerskens teknologiske færdigheder. På arbejdspladsen har de et e-learningsprogram, som kan lære dem om sårbehandling. Der er risiko for at sygeplejerskerne ikke anvender programmet, da de selv skal finde tid til det. Konsekvensen er manglende kompetenceudvikling, som kan have en effekt på sårbehandlingen. Programmet giver ikke nødvendigvis en struktureret arbejdsgang eller vejledning i den bestemte patientsituation til sygeplejersken i praksis. Dette kan betyde, at der opstår en tilfældig sygepleje. Under plenummødet d bekræftede tre erfarne hjemmesygeplejersker ovenstående udsagn fra sårsygeplejersken, som resulterede i en drøftelse af potentielle problemstillinger. Under mødet fastslog de, at telemedicin i sårbehandlingen ikke var i implementeringsfasen. Sygeplejerskerne beskrev en arbejdsgang, hvor sårbehandlingen er tilfældig og hvor erfaringer og vaner er baggrund for handling og dokumentation. Ved manglende kompetencer af sårbehandlingen blev borgeren henvist til sårsygeplejersken. Ifølge sårsygeplejersken kan ovenstående betyde en længere ophelingstid, fejlbehandling og ustruktureret arbejdsgang. Dette kan det have betydning for sårbehandlingen og muligvis besværliggøre implementering af telemedicin. SST nævner syv forhold som kan fremme en vellykket implementering (3, s. 5) og vi vil inddrage relevante elementer herfra. Ifølge SST har en organisation, der systematisk vurderer, undersøger og benytter ny viden i allerede eksisterende viden i praksis, bedre forudsætninger for at udvikle nye ideer, som kan realiseres i praksis. En innovativ organisation er positiv for forandringer, har en stærk ledelse, få beslutningsled samt et arbejdsmiljø, der stimulerer medarbejdere til at tage chancer og eksperimentere. Organisationen er også effektiv inden for overvågning og kontrol af klinisk udvikling (3, s. 11). 8

8 Fagpersonernes forskellige normer, mål, ressourcer og interesser kan henholdsvis fremme eller hæmme en implementering. Der eksisterer ingen standardløsning, der sikrer medarbejdernes muligheder for at implementere eller støtte indsatsen (3, s ). Dog er bl.a. videns- og kompetenceudvikling og organisatorisk støtte essentiel for at opnå en vellykket implementering (3, s. 5). Ledelsen bør tage højde for arbejdsbyrden og sikre at der bliver afsat tid og ressourcer til implementering og derved sikre en implementeringssucces (3, s. 14). Kontinuerlig systematisk dokumentation og rapportering af implementeringsprocessen af fund kan være vejledende for beslutningsprocesser og rettesnor for organisationen. Den løbende dokumentation, feedback og evaluering hjælper medarbejderne til at forbedre indsatsen samt sikrer en præcis viden om, hvorvidt implementeringens forløb resulterer i den ønskede effekt (3, s. 19). Ift. SST s anbefalinger er det relevant at undersøge sygeplejerskernes arbejdsgang ift. deres arbejdsstruktur, dokumentation, kompetenceniveauer og viden. En viden om deres arbejdsgang kan give os en forståelse af deres forudsætninger for at øge eller hæmme en implementering. Alle hjemmesygeplejerskerne på arbejdspladsen er erfarne sygeplejersker, hvilket ifølge sygeplejeteoretiker Patricia Benner giver dem andre forudsætninger end nyuddannede. Den nyuddannede anvender analytiske principper, som fx retningslinjer, mens ekspertsygeplejerskerne anvender deres erfaringer og intuition (5, s ). I denne sammenhæng er det relevant at undersøge, om hjemmesygeplejerskernes erfaring har betydning for praksis og implementering af nye tiltag i praksis. Hvis de anvender de retningslinjer, som de har til rådighed, hvilken betydning har de så for praksis? Vi vil nu inddrage national litteratur, der beskriver, hvad kvalitet i sundhedsvæsenet er med fokus på retningslinjer, for dernæst at inddrage en artikel, der beskriver sygehuses erfaringer med struktur og retningslinjer på afdelingerne. Igennem de senere år er der kommet mere fokus på kvalitet i sundhedsvæsenet, hvilket Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) fremmer. DDKM fungerer som et 9

9 nationalt kvalitetsudviklingssystem, der sigter at sikre god kvalitet i det tværsektionelle sundhedsvæsen ved hjælp af akkrediteringsstandarder, som indeholder målsætninger og krav til sundhedsvæsenet. DDKM sikrer kontinuerlig udvikling af kvaliteten i sundhedsydelser, gode og sammenhængende patientforløb og herved forebygge utilsigtede hændelser og fejl i sundhedsvæsenet (6). Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) er upartisk i akkreditering og fungerer, som en evaluering af sundhedsvæsenet, der kan give læring, kvalitetsudvikling og opfordrer til forbedringer i samarbejde med DDKM, som er en del af IKAS (7). Retningslinjer er et led i denne kvalitet, hvor målet er at sikre, at patienten får en høj kvalitet af den pågældende ydelse (8, s. 11). En dybere forklaring af retningslinjer kommer i begrebsafklaringen. Retningslinjer er relevant at medinddrage i hjemmesygeplejens problemstilling, tilfældig sygepleje, da retningslinjer kan være et redskab til at udføre en systematisk og evidensbaseret sårbehandling. Den næste artikel vil belyse, hvad retningslinjer og systematik har haft af betydning. I Danmark i foregik et projekt med fem sygehuse, som hed Patient Sikkert Sygehus. Målet var at optimere patientsikkerheden i Danmark og at antallet af dødsfald skulle reduceres med 15 % og 30 % af utilsigtede hændelser som fx hjertestop, hospitalsinfektioner, tryksår og medicineringsfejl skulle reduceres (9). Planen indeholdt 12 kliniske pakker med retningslinjer, som systematisk og konsekvent sikrede, at behandlingen og plejen var optimal til patienterne (10). Følgende sygehuse har erfaret klare forbedringer med disse pakkeforløb. Kirurgisk afdeling på Horsens Sygehus erfarer, at kunne opspore kritisk sygdom ved at måle vitale værdier dagligt på alle patienter. Lungemedicinsk afdeling på Næstved Sygehus oplevede halvering af venekateter skader ved at anvende venekateterpakken. På Hillerød Sygehus har man anvendt redskabet Global Trigger Tool, som vurderer patientsikkerheden. Ved løbende at dokumentere alt, kunne de selv opspore egne fejl og rette op på dem (11, s. 20). Tryksårspakken 10

10 blev anvendt målrettet på Thy-Mors Sygehus. Ved indlæggelsen screenes alle patienterne, så de fik den rigtige tryksårsnedsættende madras, pude og stol, og de blev ernæringsscreenet (11, s. 21). På operationsgangen på Kolding Sygehus anvendes Sikker Kirurgipakken. Målet er at gøre det bedre og mere sikkert for patienten. Ved at anvende tjeklister undgik de komplikationer og utilsigtede hændelser (11, s. 22). Vi udleder af artiklen, at retningslinjer og systematiseret sygeplejen skaber større patientsikkerhed og nedsætter utilsigtede hændelser. Ift. ovenstående finder vi det relevant, at undersøge hjemmesygeplejerskernes holdning, forståelse af retningslinjer, samt hvorvidt de har kendskab til retningslinjers positive effekt i patientforløbet. Vi vil desuden undersøge, om deres oplevelser med retningslinjer, kan forudsætte barrierer eller muligheder i en implementering af telemedicin, og om det har betydning for hjemmesygeplejens forberedelse i at implementere telemedicin. Ift. at sygeplejerskerne anvender erfaringer og vaner i praksis, er det relevant at undersøge, hvad evidensbaseret viden er, og om det er hensigtsmæssigt at bruge erfaringer og vaner som baggrund for handlinger. En artikel debatterer hvilken evidens, der bliver anvendt i patientbehandlingen. Igennem et litteraturstudie argumenterer artiklen for, at evidens bør være en integreret del i patientbehandlingen (12, s. 81). Artiklen fremhæver, at kvantitative studier har indflydelse i sundhedsvæsenet, da paradigmet er, at kvantitative undersøgelser er mere valide (12, s. 82). Konsekvensen er, at data og viden kommer fra en stor og mangfoldig population, mens de subjektive oplevelser fra fagperson og patient er i baggrunden. Evidens kan bygges på proportionel viden, formel, eksplicit og forskningsrelateret viden, samt evidens der er ikke-proportionel, personlig erfaring og implicit (ibid). Artiklen foreslår, at evidensbaseret viden bør være en viden, der kan komme fra flere kilder, som er troværdige (ibid). Dvs. at viden kan komme fra erfaringer, som fagpersonen har stiftet igennem handlinger og ved, at handlingen virker i praksis uden, at det er evidensbaseret. Vi udleder af artiklen, at faglig viden kan komme fra forskning og erfaring. Dvs. at sygeplejersker bør tage forbehold for retningslinjer, da de er meget generelle og 11

11 ikke nødvendigvis er hensigtsmæssige i den givne situation. Sygeplejerskens personlige viden er relevant at medinddrage i patientsituationer i forbindelse med retningslinjer. I forhold til hjemmesygeplejen er det relevant at undersøge, om sygeplejerskerne oplever retningslinjer, som noget der ikke giver plads til den erfaringsbaserede sygepleje, og hvad de oplever, det gør ved deres faglige identitet, samt hvorvidt det giver mening i helhed. De følgende forskningsartikler vil give et internationalt indblik i evidensbaseret praksis. Et deskriptivt studie fra Belgien i 2001 blev koordineret af en studiegruppe med sygeplejersker, som arbejder i en organisation med strålebehandling og onkologi (13, s. 367). Undersøgelsen startede med et spørgeskema med 58 spørgsmål. Herefter blev en hudplejeprotokol gjort anvendelig for sygeplejerskerne, som arbejder med strålebehandlingen og som beskrev, hvordan de skulle præsentere behandlingen med stråler. Undersøgelsen blev afsluttet i 2006 med et tilsvarende spørgeskema (13, s. 368). Studiet har til formål at evaluere sygeplejepraksis ift. hudpleje til patienter, som er i strålebehandling og effekten af introduktionen af evidensbaseret protokol i daglig sygeplejepraksis (13, s. 367). Resultaterne viste, at sårbehandlingen ændrer sig gennem årene. Vigtige principper for hudpleje blev mere og mere implementeret i behandlingen vha. retningslinjer. Der manglede dog stadig et stort arbejde med retningslinjerne, da der stadig manglede forskning omkring cremer og salver. Der var fokus på, at få retningslinjerne til at passe overens med forskningsresultaterne og dermed udvikle disse. Denne undersøgelse illustrerer også, at det er en lang proces at ændre praksis, da der er behov for en struktureret tilgang og oversættelse af forskningsresultaterne til praksis. Overordnet fortæller artiklen, at der var en klar forbedret standardisering på afdelingen ved hjælp af retningslinjerne for formidling og hudpleje. Men for at opnå fremskridt skal udviklingen overvåges og ændres efter behov (13, s ). 12

12 Vi udleder af denne artikel, at retningslinjer systematiserer plejen og der ligger et stort arbejde i at koble retningslinjerne med praksis, samt derefter at vedligeholde og udvikle resultaterne efter behov. Det er relevant at undersøge om hjemmesygeplejerskerne oplever retningslinjerne som anvendelige i praksis og dermed en forudsætning for at systematisere sygeplejen. En amerikansk kvalitativ undersøgelse med semistrukturerede interviews af basissygeplejersker fra 2013, har til formål at belyse aspekter, der kan forbedre patientsikkerheden og kvaliteten af plejen (14, s. 106). Resultatet blev fire hovedtemaer. Evidens er valid data med grundlag i forskning og er derved belæg for deres handlinger. Den ses som baggrund for undersøgelser og som en anvendt praksis. Evidens kan også forbindes til patientresultater, da sygeplejerskerne ved, at evidens forbedrer patienttilfredsheden med plejen og fører til forbedret patientresultater. Når de involverer patienternes oplevelser, kan de fastlægge effektiviteten af plejen og er dermed også evidens (14, s. 107). Når evidens baseres på erfaring hos den enkelte sygeplejerske eller kollegaer, kan det anvendes som en guide i nuværende praksis. Når der er et mønster, kan det være belæg for en sygeplejehandling. Dette er dog ikke en valid metode og kan ikke anvendes, som eneste belæg for sin sygepleje (14, s ). For at gøre evidens relevant for praksis skal det være specifikt og relevant for sygeplejen til patientgruppen. Det skal være praktisk, let tilgængelig og let at læse. Derved bliver retningslinjen let at koble med praksis og implementere. Når personalet ved, at evidens er fra en pålidelig kilde og er peer-reviewed med et godt designet studie, bliver det også relevant for praksis (14, s. 108). Vi udleder af undersøgelsen, at evidens er en vigtig del af sygeplejen, at evidens bygger på forskellige sammenhænge, og at det er grundlaget for nuværende og fremadrettet undersøgelser og praksis. Ift. hjemmesygeplejen er det relevant at undersøge, hvordan sygeplejerskerne oplever evidens i sygeplejen og hvilke forudsætninger, principper og evidensbaseret viden, de arbejder under. Det er ikke tydeligt, hvordan de anvender evidens og kan dette være årsagen til tilfældig sygepleje? 13

13 Hjemmesygeplejens overordnede problemstilling er, hvilke muligheder og barrierer der er ift. implementering af telemedicin. Af flere årsager kan vi ikke imødekomme alle faktorer, der er i en implementeringsproces. Vi kan belyse sygeplejeperspektivet og sygeplejerskens problemstilling med tilfældig sygepleje i sårbehandlingen. Problemindkredsningen belyser, at praksis har forskellige erfaringsgrundlag og syn på evidens, hvilket vi formoder kan give tilfældig sygepleje. Ift. ovenstående er det relevant at undersøge sygeplejerskernes arbejdsgang og deres syn på evidens i praksis, da vi formoder at tilfældig sygepleje kan have en betydning for en vellykket implementeringsproces. På baggrund af dette har vi udformet vores problemformulering. Problemformulering Hvilken betydning oplever hjemmesygeplejerskerne retningslinjer i sårbehandlingen kan have på deres sygepleje? På hvilken måde kan retningslinjer være med til at lave en struktureret arbejdsgang som forbereder dem på telemedicin i sårbehandling? Begrebsafklaring Retningslinjer Retningslinjer er et evidensbaseret redskab, som anvendes så der opstår sammenhæng mellem forskning og praksis. De er grundlaget for beslutninger hos patienter og sundhedspersonalet i praksis, som giver en evidensbaseret ydelse i den specifikke situation med høj kvalitet. Sundhedspersonalet skal anvende dem med klinisk ekspertise og faglighed og herved vurdere i den specifikke situation om de kan anvendes stringent. Den skal anvendes dagligt, som en konkret vejledning og støtte i beslutninger (8, s ). Når vi i opgaven skriver evidens indbefatter det retningslinjer og forskningsresultater og ikke den erfaringsbaserede evidens. 14

14 Sårbehandling Sårbehandling betyder at et sår bliver behandlet med handlinger, fx udførelse af pleje og observation, og redskaber, fx saltvand og sterile handsker, hvor målet er sårheling (15). Sygepleje Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer er sygepleje handlinger, der virker sundhedsfremmende, forebyggende, sundhedsbevarende, rehabiliterende, forebyggende og behandlende for befolkningen og det enkelte individ. Sygeplejerskens virksomhedsområde er at udføre, formidle, lede og udvikle sygepleje, hvor sygeplejen baseres på samvittighedsfuldhed og omhu (2, s. 2). Telemedicin i sårbehandlingen Telemedicin i sårbehandlingen er, når sårets udvikling bliver fulgt og dokumenteret i en internetbaseret sårdatabase vha. ord og fotografering af såret. I borgerens eget hjem bliver billederne taget og sendt via en mobiltelefon af en kommunal hjemme- eller sårsygeplejerske til databasen. Herved er der et direkte samarbejde mellem primær- og sekundærsektor med fokus på den enkelte borger, således borgeren så vidt muligt, kan plejes i eget hjem (16). Metode I dette afsnit præsenteres formålet med undersøgelsen, litteratursøgningsstrategien, den metodiske og teoretiske tilgang samt etiske og juridiske overvejelser. Undersøgelsens formål Formålet med undersøgelsen er at få viden om hjemmesygeplejerskernes erfaringer og oplevelser af at anvende evidens i sygeplejen. Vi vil undersøge, hvor deres handlinger og viden udspringer fra samt hvilken betydning det har for deres sygepleje i relation til implementering af telemedicin i sårbehandlingen. Litteratursøgningsstrategi Blok 1 Blok 2 Danske søgeord Danske søgeord Blok 3 Danske søgeord 15

15 Retningslinjer ELLER Guide ELLER Manual ELLER Systematisk sygepleje ELLER Ensrettet sygepleje ELLER Handleplan Erfaring ELLER Kundskaber ELLER Kompetence Patientsikkerhed Engelske søgeord Guidelines OR Guide OR Manual OR Systematic nursing OR Standardized nursing OR Plan of action OR Practice guidelines Engelske søgeord Experience OR Knowledge OR Skills OR Competence OR Qualification Engelske søgeord Patient safety Blok 4 Danske søgeord Sygepleje ELLER Hjemmesygepleje Blok 6 Danske søgeord Sår ELLER Sårpleje Blok 7 Danske søgeord Primær sektor 16

16 ELLER Sygeplejerske ELLER Sårbehandling Engelske søgeord Nurse OR Nursing OR Home nursing OR Nursing care OR home nursing care OR community nursing Engelske søgeord Treatment of wounds OR wound treatment OR wound care OR wound management Engelske søgeord Primary sector Blok 8 Danske søgeord Vaner ELLER Habitus ELLER Arbejdsmiljø Engelske søgeord Habits OR Working environment Litteratursøgning er et vigtigt element til opbygning af en valid opgave, hvor emnet bliver udspecificeret med belæg fra andre tekster (17, s. 1). Litteratur 17

17 indkredser problemstillingen, hvor emnet bliver underbygget og dokumenteret som værende et aktuelt og relevant problem i andre sager. Litteratursøgningsproces indeholder flere metoder, men de tre typiske er bevidst tilfældig, kædesøgning og systematisk litteratursøgning (18, s. 37). I bevidst søgning opstår inspirationen til emnet i forskellig henseende fx ved at læse en avis. Kædesøgning er en litteratursøgning, hvor udgangspunktet er en specifik artikel, hvor referencer bliver undersøgt til anvendelse i egen opgave. I denne metode skal man være opmærksom på kvaliteten af referencerne (ibid). Systematisk søgning indebærer, at de relevante søgeord bliver kombineret korrekt, søgning i relevante databaser og til slut med en evt. anvendelse af in- og eksklusionsprincipper, som er med til at konkretisere søgninger (ibid). Søgeord kan anvendes som fritekstsøgning eller emneord (18, s. 38). Fritekstsøgning vil sige, at vi i databasen søger efter ordet i titler, noter, abstracts eller i emneord. Fritekstsøgning giver derfor en bred og upræcis søgning. I emneordssøgningen søges der med emneord til teksten. Forslag til synonymer kan findes i en ordbog. Dette gør, at søgningen rammer flere artikler, som er præcise ift. selve emnet (ibid). Ved kombinationen af ordene anvendes boolske operatorer; og, eller og ikke (18, s. 39). Engelske udtryk er and, or og not. Anvendelsen af operatoren eller, anvendes imellem synonymer hvor artikler, der indbefatter begge eller et af emneordene bliver repræsenteret. Ved operatoren og, bliver to forskellige emneord kombineret sammen og søgning vil specifikt finde tekster, der indeholder emneord. Operatoren ikke, udelukker bestemte emner hvor der skal tages forbehold i anvendelsen. Der er en risiko ved ubevidst at fravælge relevante tekster (ibid). De tre operatorer kan anvendes i samme søgeproces, for at få en konkret og præcis søgning, som indeholder synonymer og som fravælger irrelevante tekster. Der findes forskellige databaser til litteratursøgning. Tre vigtige inden for det sundhedsvidenskabelige område er bibliotek.dk, PubMed og CINAHL (18, s. 40). PubMed er en medicinsk database med bl.a. naturvidenskabelige forskningsartikler. Teksterne er primært på engelsk. Kravene er, at de skal være 18

18 peer-reviewed og forfatterne overholder etiske og moralske retningslinjer (18, s. 41). PubMed er relevant at anvende, da den bl.a. henvender sig til sundhedsprofessionelle. Nedenstående skema viser emneordssøgning med boolske operatorer i PubMed. Database Søgeord og Antal Kriterier Relevant tekst(er) kombination hits PubMed Blok Blok Blok Blok Blok 6 AND Blok 4 AND Blok 2 AND Blok Abstract Tidsgrænse; 10 år Mennesker 341 udelukket pga. overskrift 6 udelukket efter abstract 4 udelukket efter gennemlæsning 1 tekst inddraget; Management of skin reactions during radiotherapy in Flanders (Belgium): A study of nursing practice before and after the introduction of a skin care protocol En anden database er CINAHL, som henvender sig til sygepleje og beslægtede sundhedsprofessioner. Databasen indeholder primært kvalitativ forskning om personlige beretninger fra og om sundhedsvæsenet. Relevans og niveau er et krav og nogle artikler er peer-reviewed eller referee-bedømte (18, s. 42). CINAHL er relevant at anvende da den er dybdegående ift. sygepleje-patientperspektiver i 19

19 sundhedsvæsenet. Det følgende skema viser emneordssøgning med boolske operatorer på CINAHL. Database Søgeord og Antal Kriterier Relevant tekst(er) kombination hits CINAHL Blok 1 Blok 2 Blok 4 Blok Blok 1 12 hits Abstract 9 udelukket pga. AND Fuld tekst overskrift Blok 2 Tidsgrænse; 2 udelukket pga. AND 10 år abstract Blok 4 1 slettet efter AND gennemlæsning Blok 8 AND Blok 1 72 Abstract 64 udelukket pga. AND Fuld tekst overskrift Blok 2 Tidsgrænse; 4 udelukket pga. AND 10 år abstract Blok 4 3 udelukket efter AND gennemlæsning Narrow by 1 tekst inddraget; subject Defining What major; Evidence is, Linking practice It to Patient guidelines Outcomes, and Making It Relevant to Practice: Insight 20

20 from Clinical Nurses Andre databaser SST er Danmarks sundheds- og lægemiddelfaglige myndighed (19). SST sætter rammer og retning for sundhed og sygdom hos den danske befolkning. De samarbejder med EU og resten af verden. Samarbejdet med internationale enheder sikrer, at danskere får den nyeste og mest korrekte behandling i et sundhedsvæsen af høj faglig kvalitet (19). Vi vælger at anvende SST som database, for at få tekster der er valide og forsknings- og udviklingsorienteret på baggrund af danske kriterier. Nedenstående skema viser en bevidst søgning på SST s hjemmeside. Database Søgeord og Antal hits Relevant tekst(er) combination Sundhedsstyrelsen.dk Implementering 2970 Inspiration til implementering af kommunale sundhedsindsatser Fagbladet Sygeplejersken henvender sig primært til sygeplejersker. Den varetager offentlige som private sygeplejerskers interesse og fortæller om praksis i flere forskellige henseende (20). Nedenstående skema viser en bevidst tilfældig søgning. Database Søgeord og Antal Kriterier Relevant tekst(er) kombination hits Sygeplejersken Retningslinjer, 463 Blok 3 Retningslinjer Blok 3 Blok Tidsgrænse; 10 år 122 udelukket pga. overskrift 1 tekst inddraget; 21

21 Tema: Projekt patient sikkert sygehus første positive resultater Artiklernes overførbarhed Vores artikler er fra England, Belgien, USA og Danmark. Da de beskriver om evidens i praksis og sygeplejerskers erfaringer og oplevelser bedømmer vi, at de kan anvendes i denne opgaves kontekst. Hermeneutik og fænomenologi Undersøgelsesmetoden tager udgangspunkt i hermeneutisk-fænomenlogisk videnskabsteori. Hermeneutik betyder læren om forståelsen (21, s. 95). Som subjektive individer med egne tanker og følelser er vores grundlag for forståelse forskellige og konsekvensen er, at vi forstår det samme objekt eller dialog forskelligt (21, s ). Gennem hermeneutik forsøger man, at forstå det enkelte individ og sætte spørgsmålstegn ved, hvad forståelse er (21, s ). For at opnå forståelse af det enkelte individ er det essentielt at få afdækket forforståelsen, som betyder forståelsen inden den nye forståelse (21, s. 96). Gadamar, en tysk filosof og teoretiker, beskriver forforståelsen som fordomme. Fordomme er individuelle forhåbninger og antagelser der danner vores tilstedeværelse (21, s. 96). Fortolkningen af den verden vi eksisterer i, bliver præget af forforståelsens fordomme. Den hermeneutiske cirkel er et redskab hvor mennesket opnår en ny forståelse i kraft af sine fordomme. Cirklen består af en helhedsforståelse og delforståelse. Helhedsforståelse er den forforståelse vi har forud for objektet eller dialogen, og delforståelsen inddrages ved observation af objektet eller dialogen. En ny viden fra delforståelsen reviderer helhedsforståelsen så der opstår en ny helhedsforståelse med flere aspekter (21, s ). Forforståelsen bliver udfordreret via den hermeneutiske cirkel, hvor observatøren er åben og ydmyg for be- eller afkræftelse af helhedsforståelsen med ny viden fra delforståelsen (21, s. 99). 22

22 På baggrund af problemindkredsningen og egne erfaringer fra hjemmesygeplejen er vores forforståelse, at hjemmesygeplejerskerne kan se evidens forskelligt ud fra deres kompetenceniveauer og dermed anvender evidens forskelligt. Vi tror at erfarne sygeplejersker anvender deres erfaringer og vaner som primær belæg for handlinger, hvorimod nyuddannede og sygeplejersker, med manglende erfaring inden for specialet, anvender den sociale viden og dokumenterede handleplaner, som et led i videns udvikling og handlinger. Vi tror at den socialeog erfaringsbaseret viden, spiller en rolle i praksis som baggrund for handlinger. Vi formoder at evidens muligvis kan give sygeplejerskerne en følelse af, at deres erfaringer og faglige skøn bliver undervurderet og at evidens er uforståelig at anvende i praksis. Ovenstående kan være årsag til, at evidens ikke er den primære kilde til viden. Vi tror, at evidens kan lette implementeringsprocessen, da evidens kan strukturere en arbejdsgang og systematik øger en implementeringssucces af nye indsatser og dermed forebygge tilfældig sårbehandling. Fænomenologi er videnskaben om fænomenerne og anvendes når observatør sætter forforståelsen til side for at forstå det, som opleves af det andet menneske og hvad der forudsætter, at mennesket forstår objektet eller dialogen (21, s. 103). Bevidsthedsfænomen er det som fremtræder for bevidstheden og fænomenologi er filosofisk refleksion over, hvordan begivenhederne opleves af mennesket (21, s ). Vi vælger at anvende ovenstående videnskabsteorier, da formålet med LbDprojektet er at afdække og få indblik i sygeplejerskernes subjektive perspektiv af evidens i sårbehandlingen. Hermeneutikken anvender vi som redskab for at opnå forståelse af sygeplejerskernes syn på evidens i deres arbejdsgang. Ud fra vores helhedsforståelse og forforståelse kan få en ny helhedsforståelse i kraft af deres viden og erfaring med evidens i praksis og herved få et billede af, om en struktureret anvendelse af evidens kan støtte en implementeringsproces på deres arbejdsplads. 23

23 Under selve interviewet og transskriberingen forsøger vi, at anvende en fænomenlogisk tilgang, for fordomsfrit at observere, høre og nedskrive hvad hjemmesygeplejersken siger. Vi inddrager hermeneutikken under dataanalysen, hvor vi får en ny delforståelse af sygeplejerskernes subjektive oplevelser af evidens, som reviderer vores helhedsforståelse af evidensens betydning for sygepleje og en implementering af telemedicin i sårbehandlingen. Resultaterne af vores helhedsforståelse koblet med belæg og teori, leder os hen til at besvare problemformuleringen. Metodisk tilgang Der findes kvantitative og kvalitative metoder. Vi anvender et kvalitativt semistruktureret interview, da vi ønsker at foretage en individuel, erfaringsbaseret og usammenlignelig undersøgelse for at få en indsigt i den pågældende arbejdsplads oplevelser (22, s. 49). Et semistruktureret interview fungerer som en dialog mellem to mennesker med struktur og et mål. Det er en samtale med emner og spørgsmål forberedt af intervieweren, som tager udgangspunkt i det deltageren fortæller, så deltageren frit kan tale og intervieweren tager udgangspunkt i deltagerens udsagn. Ifølge Kvale er ønsket at anvende deltagerens viden til at forbedre enkelte eller flere menneskers liv og vilkår. Det er forskningsmålet, som afgør udvælgelsen af forskningsmetoden. Et semistruktureret interview er oplagt, når formålet er at søge en dybere forståelse og få viden om menneskets subjektive oplevelser og baggrund for handling og hvad dette betyder for det enkelte menneske, hvilket er relevant i denne opgave (18, s ). Som interviewer er det vores ansvar, at belyse alt og vi er derfor afhængige af at hjemmesygeplejersken fortæller ærligt om sin opfattelse og erfaring ift. problemstillingen. I interviewet skal vi som interviewer være opmærksom på vores forforståelse for at mindske barriere i interviewet og vi kan have en samtale med fælles rammer som ligeværdige. 24

24 Emneguide Med vores helhedsforståelse udformer vi en emneguide, som indeholder en oversigt over de relevante emner fra problemindkredsningen med underliggende temaer, forskningsspørgsmål og interviewspørgsmål for at undersøge problemformuleringen (Bilag 4). Forskningsspørgsmålene er teoretiske opfattelser som er grundlag for interviewet. Vi anvender spørgsmål til at få en umiddelbar og bred beskrivelse af hjemmesygeplejerskernes oplevelser og opfattelser. For at opnå dette skal spørgsmålene være dynamiske så vi har en tillidsfuld kommunikation. Det bliver synligt når samtalen er flydende og hjemmesygeplejerskerne bliver motiveret til at fortælle frit om temaerne. Vi skal være forberedte med indledende spørgsmål og spørgsmål, hvis samtalen går i stå eller hvis de taler indirekte om dem selv (22, s ). Efterfølgende analyserer vi interviewet som fremmer en delforståelse, som sammen med vores forforståelse kan blive en ny helhedsforståelse. Udvælgelse af informanter I samarbejde med distriktslederen har vi udvalgt to basis sygeplejersker med hver sit kompetenceniveau inden for sårbehandling. S1 har været uddannet i 23 år. Hun har arbejdet i sekundær praksis i ca. 17 år, hvor hun har været speciale ansvarlig på en afdeling og udarbejdet retningslinjer. Hun har arbejdet i hjemmesygeplejen i otte år med speciale i inkontinens og arbejder uregelmæssigt med sårbehandling. S1 har været på temadage om sårbehandling. S2 har været uddannet siden 1986 og har været 10 år i sekundær sektor og 18 år i hjemmesygeplejen. Hun udfører dagligt sårbehandling og hun har været på kursus i dette. Ifølge Kvale får intervieweren mest udbytte og indsigt i problemstillingen ved at udvælge personer med forskellige udgangspunkter (22, s. 71). På baggrund af dette har vi valgt disse to med forskellig kompetenceniveauer, for at få en maksimal variation af deres opfattelser og oplevelser af evidens i sygeplejen og i en implementeringsproces. 25

25 Interviewet Vi taler med en ad gangen, da dette kan fremme en ærlighed ved følsomme emner, så de kan tale mere frit end ved gruppeinterviews. I det vi er to interviewere er der behov for, vi har koordineret opgaverne grundigt og at der kan være behov for afklaring af nogle ting før og under indsamling af empiri (22, s ). Hvert interview bedømmer vi til at vare ca. en time. For at danne fælles rammer for interviewet, lytter vi og sygeplejerskerne os ind på hinanden. I interviewet vil vi fremtræde høfligt og respektfuld, ved at være opmærksomme på, at vores stemmeføring skal være behagelig og at vores opmærksomhed er rettet imod sygeplejersken. Med øjenkontakt og åben kropssprog viser vi, at vi lytter og er interesseret (22, s. 73). Vi vil som indledning til projektet fortælle hver enkelt om formålet med undersøgelsen, hvilke emner der fremtræder i interviewet og hvordan vi vil opbevare, analysere og formidle dataene. Vi starter med et bredt spørgsmål og dermed danne grundlag for dialog. Med udgangspunkt i den forberedte emneguide vil vi have en samtale, hvor vi vil forsøge at få sygeplejerskerne til at tale åbent og frit og ved behov vil vi spørge dem: kan du fortælle mere om det eller vil du uddybe det. Som afslutning gør vi sygeplejerskerne opmærksomme på, at vi er nået igennem emneguiden og spørge om de har mere at tilføje. Vi vil opsummere hvad sygeplejersken har sagt og dermed sikre, at vi forstår dem korrekt. Som et bidrag til analysen og forforståelsen af vores empiri, vil vi spørge ind til deres forventninger og oplevelser af interviewet og hvorfor de ønskede at deltage (22, s. 74). Under interviewet er det relevant at bryde vores forforståelse af emnet, da vi har kendskab til emnet via anden litteratur. Dog kan dette ikke umiddelbart lade sig gøre fordi vores emneguide er styret af vores forforståelse. Interviewet giver os en ny indsigt i arbejdsgangen og reviderer vores helhedsforståelse ud fra deres udsagn. Efter interviewet Efter interviewet sammenfatter vi interviewet med centrale pointer og vurdere hvad der gik godt og skidt, samt om vi huskede alle dele i emneguiden. Vi 26

26 vurderer kort vores rolle som interviewer og hvordan vi oplever kontakten til sygeplejerskerne samt hvilket indtryk vi har af dem (22, s. 75). Vurdering af kvaliteten Ifølge Kvale afhænger en vurdering af kvaliteten af interviewet af formen, emnet og formålet. Derudover bygger vurderingen på erfaring med planlægningen og udførelse af interview, da det kræver spørgeteknik, hensyn til relationen vi har opbygget med sygeplejerskerne, opmærksomhed på etiske aspekter og vores viden om emnet. Dog er der ikke nogen klare kriterier når man skal vurdere kvaliteten for interviewet. For at interviewet er kort og fyldt med mening skal vi vide hvad vi vil spørge om, hvorfor vi spørger og hvordan vi vil spørge (23, s ). Når vi udføre et kvalitativt forskningsinterview skal vi være opmærksomme på, at det kræver en betydelig arbejdsindsats af os som interviewer at transskribere, analysere og strukturere den indsamlede empiri (22, s. 84). Der bliver stillet krav til vores tålmodighed, opmærksomhed og lydhørhed under interviewet og hvis interviewet mislykkes er det ugenopretteligt, da sygeplejersken og vi har fået ny indsigt i emnet og resultatet bliver utroværdigt (22, s. 85). Transskribering Efter interviewet transskriberer vi interviewet med en fænomenlogisk tilgang, hvor vi fordomsfrit lytter og nedskriver data og dermed fralægger vores forforståelse. Hermed bliver data tilgængelig og håndterbar både for læser og for vores videre arbejde, så data er simpel for hermeneutisk at tolke og analysere data. Under transskriberingen er vi opmærksomme på ufuldstændige sætninger, da de kan have betydning for sammenhæng og mening for resultaterne (22, s. 77). Etiske og juridiske overvejelser Ifølge Kvale er der i forbindelse med et interview mange etiske og moralske spørgsmål (23, s. 80). Kvale påpeger at det er hensigtsmæssigt at forskeren har beskrevet og diskuteret etiske og juridiske spørgsmål der kan opstå inden, under og efter interviewet og rapporten (23, s. 81). Det hjælper forskeren til at reflektere over valg af spørgsmål og blive opmærksom på kritiske og følsomme spørgsmål for den interviewede, da spørgsmålene kan støde eller påvirke deltageren og have 27

27 en effekt på det samlede forløb og resultat (ibid). Kvale har udarbejdet spørgsmål som forskeren kan stille sig selv (23, s. 81) og vi fremhæver fire elementer til at støtte os i undersøgelsen og belyse troværdigheden. Design Dette omhandler informeret skriftligt samtykke og at sikre fortrolighed (23, s. 81). Fortrolighed betyder at personlige data ikke kan identificeres (23, s. 91). Deltageren skal være frivillig og har ret til fratrædelse (23, s. 89). Alle involverede i denne undersøgelse har læst et informationsark om undersøgelsen (bilag 5). Ledelsen (bilag 6) og deltagerne har givet informeret skriftligt samtykke (bilag 7), de er anonymiseret og informeret om fratrædelsesretten. Arbejdspladsen er anonym i undersøgelsen. Vi ved ikke om hjemmesygeplejersken holder viden tilbage pga. utilstrækkelig anonymitet på arbejdspladsen og efterfølgende offentliggørelse af projektet, hvilket kan have en effekt på resultaterne. Interviewsituation Dette omhandler refleksion over interviewets konsekvens for deltageren (23, s. 81). Vi mener, at interviewet kan have konsekvenser for deltageren og arbejdspladsen, da det er et udviklingsområde. Deltageren kan blive bevidst om elementer i handlemønstre og viden i praksis og forandre selvopfattelsen. Vi vil drøfte dette med deltagerne til det sidste plenummøde d Analyse Vi forholder os til, hvor kritisk og dybdegående interviewet analyseres og om de interviewede skal inddrages når deres udsagn fortolkes i analysen. Under interviewet gentager vi, hvad deltageren siger for, at sikre vi har forstået, hvad deltagen giver udtryk for (23, s. 81). Vi vil ikke inddrage deltageren under skriveprocessen, men mundtlig vil vi forelægge resultaterne af undersøgelsen til det sidste plenummøde. Rapportering Vi skal have et overblik over fortroligheden i rapporten og konsekvenser for deltagerne og selve institutionen (23, s. 81). Det etiske princip er at skade 28

28 deltageren og arbejdspladsen mindst muligt og summen af fordele ved opgaven skal kunne opveje risici ved en undersøgelse (23, s. 92). Vi mener det er etisk forsvarligt at udføre undersøgelsen, da det er efterspurgt af klinisk praksis. Målet for LbD-projektet er, at klinisk praksis får belyst nogle problemstillinger i deres udviklingsområde og hjælpe dem på vejen til implementering af telemedicin. Metode til analyse Vi vil som sagt analysere empirien med en hermeneutisk-fænomenologisk tilgang. Dette kaldes ifølge Kvale en meningsanalyse, som indeholder en meningskodning, meningskondensering og meningsfortolkning (23, s. 223). Meningskodning vil sige, at vi knytter et eller flere nøgleord til et tekstafsnit, så vi senere kan identificere en udtalelse (23, s ). Vi læste det transskriberede interview igennem og fandt nøgleord som blev vores kodning til hurtigt at identificere meningen i deres udtalelser (Bilag 8). Meningskondensering vil sige, at vi kort formulerer det, som deltagerne udtrykker som deres mening. Herved bliver betydningen omformuleret i en kort sætning og interviewet bliver opdelt i temaer (23, s ). I dette stadie sammenfattede vi udsagnene til en meningsfuld tekst og gav hvert afsnit et tema. Meningsfortolkning betyder en dybere og mere kritisk fortolkning af udsagn. Vi finder elementer i teksten, som ikke er direkte synlige og finder mening og betydning for at få en forståelse af praksis (23, s. 230). Denne viden inddrages i analysen, hvor den bliver diskuteret, fortolket og reflekteret med teori og anden relevant litteratur mhp. et teoretisk indblik i hjemmesygeplejerskernes oplevelse af evidens i sårbehandlingen. Vi er opmærksomme på, at vi i analysen af interviewet kun finder frem til en objektiv mening i interviewet. I det vi er to til at analysere, kan vi finde frem til to forskellige meningsindhold. Det er derfor vigtigt at vi analyserer og laver spørgsmål til analysen i fællesskab, så vi når frem til en fælles mening af interviewene (23, s ). Når vi analyserer interviewet, skal vi se hvilken form for mening empirien beskæftiger sig med. Der findes tre former for 29

29 fortolkningskontekster; selvforståelse, kritisk commensense-forståelse og teoretisk forståelse. Selvforståelse er, at vi omformulere udsagnene fra deltagerne for at opnå en forståelse af emnet. Kritisk commensense-forståelse forsøger vi at komme udover vores selvforståelse og får en større forståelse ved at være kritisk overfor udsagnenes indhold eller deltagerne. Teoretisk forståelse er i vores tilfælde at anvende Kari Martinsen og Patricia Benners teorier. Vi når derved ud over vores egen forståelse og en kritisk commensense-forståelse (23, s ). Ved at anvende disse tre fortolkningskontekster sikre vi en bred forståelse af emnet. Når vi anvender Martinsen og Benners teorier til at forstå empirien, skal vi være opmærksomme på, at al teorien ikke passer til empirien (22, s. 78). Som resultat af vores analyse er vi kommet frem til tre temaer; evidens er sekundær, kompetenceniveauer har betydning for evidens og behov og evidens er en forberedelse til en implementeringsproces. Vha. Martinsen og Benners teorier belyser vi, hvordan sygeplejerskerne anvender evidens ud fra deres kompetenceniveauer, som hjælper os til at pege på behov i en vellykket implementering. Temaet evidens er sekundær beskriver sygeplejerskernes grundlag for sårbehandlingen. Temaet kompetenceniveauer har betydning for evidens beskriver anvendelse af evidens på baggrund af kompetenceniveauerne. Til sidst beskriver temaet behov og evidens er en forberedelse til en implementeringsproces om evidens betydning for implementering af telemedicin i sårbehandlingen og sygeplejerskernes behov i en implementering. Teori Patricia Benners faglige baggrund er bred klinisk erfaring fra intensiv og hjemmesygepleje og hun er i dag professor (5, s ). Benner undersøger klinisk sygeplejepraksis og afdækker, hvordan sygeplejerskerne udvikler viden i praksis gennem dialoger og konkrete situationer (5, s. 152). Ud fra undersøgelserne har hun udformet en teori om fem kompetenceniveauer sygeplejersker befinder sig i (5, s ), som vi vil inddrage i analysen. Benners teori påpeger at vi ikke kan sætte de to sygeplejersker på bestemte 30

30 kompetenceniveauer, da de i deres praksis er på forskellige niveauer afhængig af situationerne (24, s. 52). Derfor skal vi tilpasse teorien til praksis for at opnå en forståelse af sygeplejerskernes kompetenceniveauer med teoretisk belæg. Benners teori er relevant ift. problemformuleringen, da teorien om kompetenceniveauer og videns udvikling i praksis kan bidrage til en forståelse af hjemmesygeplejerskernes handlingsgrundlag i sårbehandlingen samt kompetenceniveauets betydning for en implementeringsproces. Kari Martinsens faglige baggrund er almen og psykiatrisk sygepleje, filosofi og hun er i dag professor. Martinsen er optaget af den filosofiske refleksion om sygeplejen (25, s. 187), sygeplejerskens rolle og hvordan sygeplejersken kan udøve en holistisk sygepleje i en naturvidenskabelig domineret sygeplejepraksis (25, s ). Martinsen påstår at evidensbaseret viden kan komme fra flere kilder (26, s. 56). Martinsen mener, at sygeplejersken udøver sit faglige skøn i praksis gennem iagttagelser. Det faglige skøn er når sygeplejersken anvender sin faglige viden og sine sanser i situationer (25, s. 193). Skønnet er rettet imod konkrete situationer, hvor sygeplejersken vurderer handlingsmuligheder der gavner patienten (26, s. 160). Martinsen påpeger at sygeplejersken skal have ro, opmærksomhed og stilhed for at kunne udøve sit faglige skøn (27, s. 34). Hendes teori om det sygeplejefaglige skøn er relevant ift. problemformuleringen og analysedelen, da teorien vil kunne hjælpe os med at opnå forståelse for hjemmesygeplejerskernes handlinger i praksis og hvordan de begrunder deres sygeplejehandlinger. Derudover anvender vi anden relevant litteratur, for at underbygge resultaterne af vores empiri mhp. at kvalificere svaret på problemformuleringen og understøtte vores teorier Undersøgelse I dette afsnit diskuterer vi empirien med teori og relevant litteratur for at besvare problemformuleringen. Vi er kommet frem til tre overordnede temaer i vores interviewundersøgelse. Temaerne er: evidens er sekundær, 31