Slutafrapportering fra Herlev Kommune - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Slutafrapportering fra Herlev Kommune - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Herlev Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes, hjertekarsygdomme og muskel-skeletsygdomme i regi af Klyngesamarbejdet ved Herlev Hospital. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Dette projekt er forankret i Herlev Kommunes Sundhedsafdeling Projektansvarlig Sundhedscenterleder Malou Laursen Økonomisk ansvarlig Sundhedschef Per Antoft Projektorganisation har ældrechef og sundhedschef i styregruppe og projektledelse består af projektansvarlig samt ældreafdelingens udviklingskonsulent. 1

2 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer. Forstærket indsats for Patientundervisning og egenomsorg patienter med kroniske lidelser. Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning x Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet har fået overført penge til 2013 og afsluttes endeligt slut marts. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Gennem projektet har Herlev Kommune samarbejdet med de øvrige kommuner i klyngen, ligesom en række af projektets aktiviteter er sket i samarbejde med eller i tilknytning til aktiviteter der er gennemført i Region Hovedstaden eller Herlev Hospital. Herlev Kommune har: Deltaget i udarbejdelsen af en GABanalyse ved projektets start i samarbejde med Herlev Hospital og kommunerne i klyngen. Deltaget i projektledelsen i Region Hovedstaden vedr. udvikling af konceptet vedr. Fælles Skolebænk, som er et tværsektorielt tiltag, der skal styrke forståelsen og samarbejdet omkring de kronisk syge. Begge projektledere har undervist på fælles skolebænk Sammen med de øvrige kommuner i klyngen koordineret indsatsen og samarbejdet med Herlev Hospital Sammen med 2 andre kommuner i klyngen er der udarbejdet undervisningsmateriale, plakater, handout mm. særlig for type 2 diabetes og KOL, til brug for basispersonale i de tre kommuner. Projektlederen har sammen med projektlederne fra klyngekommunerne siddet i projektkoordineringsgruppen på Herlev Hospital 2

3 Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formål: 1. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos social- og sundhedsfagligt personale i primærsektoren med henblik på at fremme effektive forløb 2. Fremme af effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles, kronisk syge patienter, herunder implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger Mål: 1.1 At det kommunale personale tilegner sig de nødvendige kompetencer til at varetage effektive forløb overfor borgere med kronisk sygdom, herunder at medvirke til at øge kvaliteten af indsatsen medvirke til tidlig opsporing styrke borgernes egne ressourcer øge den fælles begrebsforståelse. 2.1 At opkvalificere og omstille den kommunale organisation til tværfaglig implementering af forløbsprogrammerne, herunder at styrke den kommunale tværfaglige indsats styrke det tværsektorielle samarbejde med almen praksis og hospital øge den gensidige forståelse på tværs af sektorerne om den kontekst vi hver især befinder os i på hospital, almen praksis og kommune. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 3

4 Kortlægning af de kommunale tilbud og behovene for opbygning af nye. Der er udarbejdet flow-diagrammer over borgerens forløb internt i kommunen. På baggrund af flow-diagrammerne er der udarbejdet forslag til justeringer og udbygning af den kommunale indsats overfor borgere med en kronisk sygdom Kortlægning af kompetencer i organisationen i forhold til KOL og T2DM Arbejdsgruppen har udarbejdet en række støtteredskaber, som den enkelte leder skulle anvende ved MUS-samtalerne Resultaterne / ønskerne fremkommet ved MUS-samtalerne er blevet samlet og anvendt som grundlag for den planlægning og prioritering der er foretaget i forhold til uddannelsen af nøglepersoner, generalister og basismedarbejderne Information af alle medarbejderen om hvad forløbsprogrammerne er og hvilken indsats der vil ske i Herlev Kommune Der er gennemført 10t roadshows, hvor der er blevet fortalt om vigtige begreber der knytter sig til arbejdet med forløbsprogrammerne, hvordan den kommunale projektperiode vil forløbe og de enkelte afdelingers ønske til udbygning af samarbejdet for at tilgodese de behov som implementeringen af forløbsprogrammerne. Der har været foretaget opsamling af data fra møderne og afholdt et opfølgende seminar med repræsentanter fra alle involverede afdelinger samt fra almen praksis. Der er jævnligt udarbejdet nyhedsbreve, som er udsendt til afdelingerne i Social- og Sundhedsafdelingen samt øvrige relevante samarbejdspartnere. Udarbejdelse af kronikerrapport. (Se bilag) Kroniker rapporten beskriver, hvordan vi i Herlev kommune vil arbejde med borgere med kronisk sygdom. Arbejdsgruppen, som har lavet rapporten, har været bredt sammensat af terapeuter, sygeplejersker, ledere og konsulenter. Rapporten er grundlaget for implementeringsgruppen, som i efteråret 2012 har udfoldet den til konkrete tiltag og samarbejdsprocedure mellem afdelingerne. Skabe fælles forståelse af vigtige centrale begreber Gennem oplæg og indlæg har vi arbejdet på at skabe en fælles forståelsesrammer om. forløbsprogrammerne og centrale begreber som stratificering, Chronic Care Model, forløbskoordination, rehabilitering m..v. 90 personer fra Social- og Sundhedsforvaltningen har deltaget i en Rehabiliterings konference planlagt og gennemført af Herlev Kommune. Omdrejningspunktet var en definition af begrebet samt en drøftelse om hvorledes den kommunale vejledning for rehabilitering kan omsættes i de forskellige berørte afdelinger i kommunen. Udbygge samarbejdet omkring borgere med en kronisk sygdom Der har været afholdt drøftelser med de praktiserende læger for at finde frem til relevante emner for en samarbejdskonference. Planlægning af samarbejdskonference gennemført, men det har ikke været muligt at afholde den, da den repræsentant fra de praktiserende læger som skulle indgå i den endelige planlægning aldrig blev udpeget, hvilket vi så som et udtryk for at viljen til at indgå i dette samarbejde ikke var tilstede, hvilket vi også fik bekræftet via mail korrespondance med lægerne. Afholdt en møderække hvor ønsker til samarbejdet er blevet drøftet, bl.a. under roadshowet Afholdt møder, hvor konkrete tiltag blev drøftet og iværksat for bedre at udbygge de 4

5 kompetencer og den viden der er i organisationen. Det blev bl.a. aftalt at diætisten skulle besøge de enkelte teams i hjemmeplejen samt at ergoterapeuterne underviser i synkeproblemer, deres betydning for borgerne og for deres indtagelse af føde. Kompetenceudvikling af specialister / nøglemedarbejderne Emne / område Antal Stilling / ansættelsessted Den motiverende samtale Sundhedsafdelingen 1 Ergoterapeut Genoptræningsafdelingen Diabetes (sygepleje og behandling) Diabetes (motion og træning) KOL (Sygepleje og behandling) 1 Sygeplejerske Sundhedsafdelingen 1 Sygeplejerske Sundhedsafdelingen Sundhedspædagogik - KOL Dagcentret 1 Sygeplejerske Sundhedspædagogik - Diabetes 1 Sygeplejerske Sundhedspædagogik - Demens 1 5

6 1 Fælles skolebænk specialist KOL Fælles skolebænk specialist Diabetes Dagcentret 1 Diætist Sundhedsafdelingen Dagcentret KOL, diabetes og hjerte-kar Genoptræningsafdelingen 1 Ergoterapeut Dagcentret Motion i naturen Erfaring med træning KOL og hjerte-kar Erfaring med træning KOL Samtalen som redskab Sundhedsafdelingen 1 Teamleder- fysioterapeut Genoptræningsafdelingen 1 Ergoterapeut Genoptræningsafdelingen 1 Sygeplejerske 5 forandringsagenter har været på 2 ugers kursus i tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, som afholdes under Region Hovedstaden en indsats for den ældre medicinske patient, men kompetencerne skal også inddrages i arbejdet med borgere med kronisk sygdom Kompetenceudvikling af generalisterne 20 medarbejdere har deltaget i Region Hovedstadens kompetenceudviklingstilbud Fælles Skolebænk 10 på T2DM og 10 på KOL 92 medarbejdere har været omfattet af et tilbud hvor Herlev Kommune har planlagt og gennemført 1 dags undervisning vedr. Diabetes 141 medarbejdere har været omfattet af et tilbud hvor Herlev Kommune har planlagt, og gennemfører i efteråret 2012, 1 dags undervisning i KOL 6

7 Kompetenceudvikling af basismedarbejderne I et samarbejde med Rødovre og Furesø kommuner er der udarbejdet undervisningsmateriale, plakater, lommeguides og opslag der skal anvendes i undervisningen af basismedarbejderne, (Se bilag) 95 basismedarbejdere har deltaget i efteruddannelse i KOL og T2DM. Undervisningen blev gennemført af specialisterne / nøglemedarbejderne 7

8 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Mål 1 klinisk kompetenceudvikling Med henblik på faglig opkvalificering af relevant social- og sundhedsfagligt personale ønsker kommunen at søge midler til vikardækning af personale til deltagelse i Region Hovedstadens uddannelsesprogrammer for kronisk sygdom. Herlev Hospital og klyngekommunerne har i samarbejde udviklet en model for uddannelse af personale, som varetager pleje, behandling og rådgivning af patienter og borgere med en kronisk sygdom. Modellen indeholder tre uddannelsesniveauer baseret på et nøglepersons-, generalist- og basisniveau, således at den nødvendige viden kommer ud i hele organisationen Kommunerne skal selv varetage den faglige opkvalificering for basisniveauet. Til denne opgave søges der også midler til udvikling af et fælles program til kompetenceudvikling af basispersonale, herunder hjælperedskaber i form af kronikerspil, plancher, pocket guidelines med vigtige symptomer ved opsporing af kronisk sygdom o.a. Da projektansøgningen blev skrevet, var der lagt op til at Regionen skulle varetage store dele af den faglige opkvalificering. Dette blev dog ændret i projektperiodens første år, og blev reduceret til fælles skolebænk, som mere var baseret på samarbejdet mellem sektorerne end på den faglige opkvalificering. Herlev Kommune valgte derfor at benytte de midler, til selv at opkvalificere vores personale på de tre niveauer specialist, generalist og basis niveau Mål 2 opkvalificering og omstilling af den kommunale organisation Implementering af forløbsprogrammerne vil sætte fokus på de organisatoriske overgange såvel internt i kommunerne som mellem kommune, hospital og almen praksis. Kommunen søger derfor om midler til et projekt, hvor de nuværende organisatoriske rammer analyseres for, hvorvidt de understøtter eller hæmmer implementeringen af forløbsprogrammerne. På baggrund af analyserne vil der blive igangsat organisatoriske indsatser, der fremmer implementeringen af forløbsprogrammerne. Der vil i projektet blive sat fokus på: Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde Arbejdsgange i de forskellige sektorer Gennem projektet er der arbejdet med forskellige tiltag der alle er med til at øge kvaliteten at kommunens indsats overfor borgere med en kronisk sygdom og medvirke til at skabe en fælles begrebsforståelse. Ved at give medarbejderne viden om sygdommene, de mulige behandlingstiltag samt fordeling af roller og ansvar imellem de forskellige instanser i sundhedsvæsenet, har vi medvirket til at give alle 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 8

9 medarbejdere en viden, der gør at de kan motivere og hjælpe borgerne til undersøgelse og udredning. Gennem roadshows, tværfaglige arbejdsgrupper, konferencer, fællesskolebænk og nyhedsbreve har vi arbejdet med centrale begreber og arbejdsgange internt og eksternt mellem sektorerne. Ligeledes har vi arbejdet på at give en fælles platform for at arbejde med diabetes og KOL gennem den undervisning der blev gennemført i Vi har i projektet forsøgt at få almen praksis i tale, men efter flere forsøg har vi desværre måtte afstå fra at afholde fælles temadage med dem, da der ikke var den store interesse. Vedr. samarbejdet med hospitalet, se nedenfor. Fælles for begge mål Under Samordningsudvalget skal der nedsættes tværfaglige og tværsektorielle netværk omkring forløbsprogrammerne med henblik på at styrke en bredere forståelse af hinandens arbejdsopgaver. Der nedsættes faglige netværk for hvert forløbsprogram Der nedsættes et koordinerende netværk, som sikrer den tværkommunale fremdrift af projektet Under hele projektperioden har projektlederen deltaget i styregruppen på Herlev Hospital, hvor regionens projektleder samt kommunernes projektledere har arbejdet sammen om den fælles fremdrift af projektet. Af tiltag der er arbejdet med kan nævnes fælles skolebænk. Fælles henvisninger til kommunale tilbud, samarbejdet med almenpraksis. Der er nedsat to tværsektorielle og grupper som arbejder videre med koordineringen af overgangene mellem kommunerne og hospitalet. Projektlederen har sammen den kommunale konsulent bidraget med undervisning ved fælles skolebænk i Herlev Klyngen Projektplan Statusnotater Følgende bilag er vedlagt: Kronikerrapporten Roadshow Program opfølgning på roadshow Program for rehabliteringskonference Program for KOL forløb Nyhedsbreve Kompetenceafdækningsskema Rolle og ansvar for specialister, generalister og basispersonale Invitationer til lægerne 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektet har målrettet arbejdet med de mål der er anført. Dog har vi måtte justere mål 1 da regionen valgte en anden strategi. Målene har været omsat i en interne projektplan bl.a. indeholdende en række delleverancer. Gennem den 3 årige projektperiode er der løbende blevet evalueret på delleverancerne. 9

10 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der er dannet en gruppe af specialisterne / nøglepersonerne. De vil, når implementeringsperioden er over stået, få ansvaret for opdatering af viden og kvalificering af kommunens indsats overfor borgere med kronisk sygdom. Gruppen vil være ansvarlig for undervisning og vejledning samt i specielle tilfælde være dem der kan udføre de komplekse indsatser overfor de borgere hvor dette er nødvendigt. Indsatsen overfor borgere med kronisk sygdom er forankret i sundhedsafdelingen, genoptræningsafdelingen, sygeplejen samt i henholdsvis hjemmeplejen eller på plejecentrene. Koordineringen af dette samarbejde varetages af den nedsatte implementeringsgruppe. Der er tidligere etableret samarbejde imellem Herlev Hospital og kommunerne i klyngen. Dette vil fortsætte i samordningsudvalget og forskellige relevante undergrupper ligesom det samarbejde der foregår imellem kommunerne vil fortsætte. Samarbejdet mellem Herlev Kommune og Region Hovedstaden vil fortsætte i det omfang det er relevant. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Som afslutning på projektet har vi afholdt en Markedsdag for alle de medarbejdere og samarbejdspartnere i kommunen. Hvor vi i samarbejde med specialisterne i kommunen og Regionens Projekt Grib om livet præsenterede resultater og materiale for projektperioden. samt. Her vil der være boder, hvor de forskellige produkter og resultater der er fremstillet gennem Desuden blev der oplyst om hvordan man kan få opkvalificeret personalet i KOL og diabetes. Der er nedsat en arbejdsgruppe som fremadrettet skal arbejde med forløbsprogrammerne og ikke mindst koble dem til implementeringen af det nære sundhedsvæsen som kommunerne står overfor Bilag: Kronikermodel Ansvar og roller for de 3 uddannelsesniveauer Invitation til konference Kompetenceafdækning generalister og nøglepersoner vedr. KOL Kompetenceafdækning generalister og nøglepersoner vedr. DM2 Skema kompetenceafdækning basispersonale Statusrapport forløbsprogrammer 2010 Statusrapport forløbsprogrammer 2011 Oplæg roadshow Resultat roadshow Nyhedsbreve 10