Den Tværsektorielle Grundaftale

Transkript

1 Den Tværsektorielle Grundaftale Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision

2 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL November 2011 Afgrænsning af patientgruppen Kronisk Obstruktiv Lungesygdom KOL - er en kronisk lungesygdom, som fører til åndenød på grund af en irreversibel nedsat lungefunktion. Det vil sige, at KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende tab af lungefunktion og i fremskredne tilfælde vægttab og følgesygdomme, - eksempelvis hjertesvigt. Sygdommen inddeles i sværhedsgrad på baggrund af spirometri samt bedømt ved dyspnøgrad. Arbejdsdeling i relation til behandling Som udgangspunkt vil patienter med mild og moderat KOL være knyttet til den praktiserende læge, som er tovholder og typisk vil se patienten til kontrol en gang om året. Patienter med svær KOL vil ligeledes tilses af den praktiserende læge, som er tovholder, mens deres behandling ofte følges periodevis i sygehusambulatoriet af speciallæge og/eller specialsygeplejerske. Behandling af patienter med meget svær KOL følges i sygehusregi af speciallæge og/eller specialsygeplejerske. Sværhedsgraden af KOL bedømmes blandt andet ved dyspnøgrad. KOL-patienter skal årligt have vurderet graden af dyspnø relateret til aktivitet ved Medical Councils skala (MRC-skala). MRC-skala: 1. Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse. 2. Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke. 3. Går langsommere end andre i samme alder pga. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i faldt terræn. 4. Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn. 5. Kan ikke forlade huset pga. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning. Formål med MRC-skalaen: Scoringen på MRC-skalaen er et godt udtryk for patientens prognose og har betydning for medicinering og rehabilitering. Scoringen skal understøtte/medvirke til at fastholde opnåede adfærdsændringer og dermed forebygge sygdommens progression. Ved MRC 3 er der indikation for KOL-rehabilitering. KOL-rehabilitering er et sæt værktøjer og discipliner, som anvendes til at bremse og i bedste fald revertere de patofysiologiske mekanismer, som hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) fører til lav fysisk kapacitet og nedsat livskvalitet. Vigtige elementer i KOL-rehabilitering er rygeafvænning, optimal medicinsk behandling, fokusering på psykosociale mekanismer, selvkontrol, ergoterapi og fysisk træning. Stratificeringskriterier for behandling Stratificeringskriterierne for behandling bindes op om såvel FEV1 % og MRC som vejledende parametre. Tabel 1. Stratificeringskriterier for behandlingsansvar Kriterium Mild og moderat KOL Almen praksis Vejledende stratificering Svær KOL Alternerende Meget svær KOL Sygehus FEV1 % 50<FEV1<80 30<FEV1<50 <30 MRC (Dyspnøgrad) Det skal påpeges, at stratificeringskriterierne udelukkende omhandler, hvem som er den behandlingsansvarlige, og at de er hentet fra Klinisk Vejledning: KOL i almen Praksis af Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). Når det skal vurderes om en patient er egnet til rehabilitering skal patienten være i en stabil fase, patienten skal ønske rehabilitering, og patienten skal kunne deltage aktivt heri, altså at: 1

3 1) Patienten/borgeren skal være optimal behandlet i forhold til lungefunktion. 2) Patienten/borgeren skal være egnet til selvbehandlingsplan. Kvantificering af KOL-patienterne I oversigten nedenfor er antal af borgere med KOL opgjort. Tallene bygger på de oprindelige data fra Østerbroundersøgelsen, men er opdateret ift. den oprindelige udfyldningsaftale. De oprindelige tal var overestimater, idet estimationsmetoden ikke tog hensyn til test-tidspunktet for undersøgelsens resultater. Nedenstående talmateriale vurderes således at være mere retvisende. Tabel 2 Estimat af antal borgere med KOL, fordelt på sygdommens sværhedsgrad Indbyggere* Mild og moderat KOL Svær KOL Meget svær KOL Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerland Aalborg I alt *Indbyggertal pr. kommune er oplyst af Region Nordjylland pr. april Beregning af antal personer med mild og moderat, svær og meget svær KOL er foretaget i forbindelse med Østerbro-undersøgelsen 1. I Østerbro-undersøgelsen blev total antal KOL-patienter i Danmark estimeret til , hvorimod Hansen et al 2 ud fra undersøgelse af personer på år har skønnet, at mellem og danskere har KOL. Tallene i skemaet er beregnet ud fra Østerbro undersøgelsens maksimale skøn, så de reelle tal kan således være lavere. Der foreligger ikke data for fordeling af MRC-score for KOL-patienter efter stadieinddeling. Arbejdsdeling i rehabiliteringsindsatsen Den seneste viden indebærer, at rehabiliteringen af hovedparten af alle KOL patienter tilbydes i kommunerne. Rehabiliteringen af KOL-patienter er ikke forbundet med en særlig risiko for patienten og skal således ikke, grundet patientmæssige risici, foregå i sygehusregi. Det er vigtigt i den forbindelse at understrege, at patienterne skal være veludredte før start på et rehabiliteringsforløb, dette i forhold til co-morbiditet samt hjerteinsufficiens. Der vil imidlertid være et mindre antal af patienter med meget svær KOL, som kan have behov for en rehabiliteringsindsats, hvor sygehuset har ansvaret. Rehabilitering af patienter i sygehusregi Størstedelen af patienter med meget svær KOL kan håndteres i et tæt samarbejde mellem sygehus og kommune, og kan således tilbydes rehabiliteringsforløb: Af sygehuset og i kommunen i tæt samarbejde. Eller i kommunen også i en tæt samarbejdsrelation med sygehuset. Der er behov for at få udbygget en samarbejdsrelation imellem sygehus og kommune. Det forventes på sigt, at patienter med meget svær KOL kan understøttes ved hjælp af en tele-home-care-løsning, som på nuværende tidspunkt er ved at blive afprøvet i daglig drift. 1 Løkke et al. Forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom i København, Resultat af Østerbroundersøgelsen. Ugeskr. Læger 2007;169(46): Hansen et al. Prævalens af kronisk obstruktiv lungesygdom sekundærpublikation. Ugeskr. Læger 2009;171(41):

4 Et mindre antal af de patienter, der har meget svær KOL, vil have behov for sygehusets indsats i relation til deres rehabilitering. Disse patienter identificeres via en lægelig vurdering ud fra kriterierne: FEV 1 <30 % og MRC niveau 4-5 kombineret med en individuel vurdering af patientens psykosociale forhold og co-morbiditeter. Ved tvivlsspørgsmål omkring stratificering og henvisning af patienter med meget svær KOL til kommunal rehabilitering kan kommunen rette henvendelse til det lokale sygehus med henblik på dialog herom. Rehabilitering af patienter i kommunalt regi Kommunerne kan yde fuld rehabilitering af alle borgere med KOL i samme kvalitet som sygehuset. Forudsætningen herfor er, at der samarbejdes mellem sygehus, almen praksis og kommune om rehabiliteringsforløbet, og at samarbejdet etableres jf. de anvisninger, som er skitseret i vedlagte bilag vedr. forudsætninger for at kommunerne kan tilbyde KOL-rehabilitering for samtlige KOL-patienter. Nedenfor fremgår aktiviteter i en rehabiliteringsindsats for mennesker med KOL, de nødvendige kompetencer for at udføre aktiviteterne, samt den ansvarlige aktør i indsatsen for KOL-patienter ud fra, at rehabiliteringsindsatsen i videst udstrækning ligger i kommunen. Tabel 3 Arbejds- og ansvarsfordeling i rehabiliteringsindsatsen i indsatsen for patienter med KOL KOL-patienter Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Rygestop Rygestopinstruktør med viden om KOL Kommune/Praktiserende Læge Kostvejledning Diætist med viden om KOL Kommune Motion / træning Medicinsk behandling / vejledning evt. som alternativ til rygestopkursus Patientundervisning Psykosocial støtte Uddannet instruktør Fysioterapeuter eller ergoterapeuter med viden om KOL Læge eller sygeplejerske med Sundhedsfagligt personale med Sundhedsfagligt personale med Kommunen kan aftale: 1. Superviseret træning hos fysioterapeut/ergoterapeut i kommunen. Praktiserende læge Kommunen Praktiserende læge udreder Kommunen etablerer netværksgrupper Det tværsektorielle forum for KOL har udarbejdet en guide-line for rehabilitering (vedlagt som bilag). Dette med henblik på at sikrer borgerne med KOL i Nordjylland en så ensartet rehabilitering som muligt. Guide-lines indeholder fælles retningslinjer for et optimalt rehabiliteringsforløb, således at man som borger kan forvente det samme høje niveau for rehabiliteringstilbud uanset bopælskommune. Det tværsektorielle forum anbefaler derfor, at kommunerne tilrettelægger rehabiliteringsindsatsen jf. den udarbejdede guide-line. Andre opgaver i indsatsen Kommunerne kan superviseres i forhold til rehabiliteringsindsatsen. Kommunerne kan evt. konferere med henvisende instans ved tvivlsspørgsmål. Sygehuset skal tilse KOL-patienter med meget svær KOL en gang på årsbasis. Hvis patienterne er i ilt behandling, skal de tilses 2 gange pr. år, eventuelt ved en ilt-sygeplejerske. 3

5 Sygehuset og Almen Praksis skal vurdere patientens medicinske behandling samt evt. behandling af co-morbiditet forud for henvisning til rehabiliteringstilbud i kommunen. Arbejdsdelingen og sammenhængen i patientforløbet sikres yderligere gennem den ansvarsfordeling og henvisningsstruktur, der beskrives nedenfor. Tabel 4 Fordeling af andre opgaver, der skal sikre et sammenhængende patientforløb KOL-patienter Praktiserende læge Sygehus Kommune Ansvarlig for: - Udredning og diagnostik - Opfølgning og kontrol i henhold til SST anbefaling 1 gang årligt - Tovholder - Back up i kommunens rehabiliteringstilbud, hvis patienten får behov for justeringer. - Behandling ved akut forværring i hjemmet - Eventuel udredning / diagnostik af patienter* - Informere om egne rehabiliteringstilbud. - Etablerer rehabiliteringstilbud, efter SST s anbefalinger - Rehabilitering af patienter med: o moderat KOL o svær KOL i stabile faser efter den vedtagne stratificering. Kan henvise til: - Udredning på sygehus. - Kommunale rehabiliteringstilbud. - Henvise og visitere til egne tilbud. - Kommunale rehabiliteringstilbud - Praktiserende læge. * Evt. arbejdsmedicinsk speciallægeundersøgelse, når der er tale om eksponering af støv, røg o. lign. I bilag 1 er redegjort for de krav, der er forbundet med, at kommunerne fremadrettet vil kunne tilbyde rehabilitering til samtlige KOL-patienter, herunder også den lille gruppe blandt de med meget svær KOL, der typisk skal have sygehusets særlige opmærksomhed. Økonomiske betragtninger herunder kommunal medfinansiering i relation til KOL rehabilitering Det Tværsektorielle forum for KOL har afdækket økonomien i relation til den kommunale medfinansiering i forhold til KOL rehabiliteringen. Ud fra disse vilkår, vil det således være op til den enkelte kommune at udrede, den kommunale medfinansiering, der specifikt vil gælde inden for eget regi. Udgangspunktet har været KOL rehabilitering på henholdsvis Sygehus Himmerland og sygehus Vendsyssel. Jf. udtrækkene(bilag vedlagt) udgør den kommunale medfinansiering pr. patient følgende: Kommunale medfinansiering, 2011 Kommunale medfinansiering(forventeligt), 2012 Sygehus Himmerland kr kr. Sygehus Vendsyssel kr kr. Det kan konstateres, at der er tale om store differencer i den kommunale medfinansiering. Dette kan tilskrives forskellige registreringspraksis. Det formodes, at Sygehus Himmerland anvender den mest korrekte registreringspraksis. Dette vil blive udredt nærmere. 4