Vital Horsens Center for Sundhed og Rehabilitering

Transkript

1 VOKSEN OG SUNDHED Direktør Rådhustorvet Horsens Telefon: Telefax: voksenogsundhed@horsens.dk Dato: 23. sep KL-Emnenr.: A21 Sagsnr.: Initialer:KH/ MSJ Vital Horsens Center for Sundhed og Rehabilitering

2 I. Indledning Horsens Kommune har siden 2007 arbejdet med sundhedsfremme - et mindset/tanke-gang, hvor der er stor fokus på mestring og egenomsorg. Idegrundlag er at fremme en selvstændigt og aktivt liv hos borgere og dermed understøtte høj livskvalitet for grupper af borger, der kan have begrænsninger i form af dårligt helbred og kroniske lidelser, funktionstab og dårlig mobilitet. Dette giver begrænsninger i forhold til at kunne klare en almindelig hverdag og indgå i fællesskab og kontakt med andre. Mindset er udrullet i hele organisationen via ledelsens fokus herpå. Der er arbejdet med fælles sprog og med teori og metodetilgang ud fra fælles reference på tværs af de 3 Sundhedscentre og på tværs af faggrupperne. Sundhedsfremme og mestring er tænkt ind i alle typer af opgaveløsning lige fra træning til specialiseret pleje på demensområdet. 1 Fra midten af 2011 er der igangsat et kompetenceudviklingsforløb med fokus på mestring. Kompetenceudviklingen omfatter samtlige social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker. Rehabilitering og træningstilbud til borgere, har en helt centralt placering i udrulning af dette mindset. I Voksen og Sundhed har det fundet sted i form af målrettede tiltag i forhold til kronikere, genoptræning efter indlæggelse, hjemmetræning, døgngenoptræning samt Direktør i eget liv. Der er fokus på mestring af eget liv. Hvad der holder mennesker raske og sunde, og ikke hvad der gør os syge og usunde. Borgernes interesse, for egne ressourcer og muligheder, støttes og opmuntres dels af det sundhedsfaglige personale i Kommunen, men også i samspil med civilsamfundet (pårørende, frivillige og foreninger). Det sidste kommer blandt andet til udtryk i projekt Seniorfitness, hvor borgere med kroniske lidelser, der har afsluttet et kursusforløb i Det kommunale Sundhedsteam, kan fortsætte deres træning i DGI-regi. Baggrund Det opleves i dag, at det er svært at få et samlet overblik over Horsens Kommunes tilbud og aktiviteter på trænings- og rehabiliteringsområdet. Dette skyldes blandt andet, at der efter kommunalreformen er sket en række knopskydninger på nogle indsatser samtidig med at kommunen igennem det nære sundhedsvæsen får ansvaret for nye opgaver. Det betyder, at det kan være svært for borgerne og kommunens samarbejdspartnere at orientere sig i området. Endvidere er det svært at styre, koordinere, udvikle området, på grund af at ledelsen af området ikke er placeret entydigt, og man får derfor ikke et tilstrækkeligt udbytte af indsatsen og beslutningsprocessen er ofte for lang. Ved at samle indsats og kompetencerne under 1 leder og ved at få skabt en større gennemsigtighed på området er målet, at kommunen er bedre rustet til at løse opgaverne, herunder også at skabe mere for færre. II. Gevinster ved ændringen i mindset til dato. Økonomi Nedenstående figur viser, at mens antallet af 65+ årige er vokset med 19 % er udgifterne faldet med 6 % - i perioden Hvis udgiftsudviklingen i stedet havde fulgt befolkningsudviklingen skulle budget alt andet lige opskrives med ca. 106 mio. kr. Den positive udvikling i udgifterne 1 Sundhed og Omsorg har taget et fælles afsæt i Antonovskys teorier med henvisning til bogen: Sundhedsfremme i hverdagen få mennesker du møder til at vokse.

3 skyldes bl.a. en stigende sundhedstilstand hos ældre, bedre boligforhold mv. Men også den styrkede indsats og fokus på sundhedsfremme og mestring. Indeksgraf over udviklingen i antal 65+ årige og udgifterne til denne gruppe Udgifter 65+ årige 65+ årige årige årige 90+ årige Grafforklaring Regnskabsår 2007 er indeks 100 Som det fremgår af nedenstående tabel er antallet af sengedage til færdigbehandlede reduceret markant siden Dette skyldes blandt andet den forbedrede kommunikation mellem hospitalet og Kommune om udskrivningen af de færdigbehandlede patienter. Der er iværksat et projekt med kommunale udskrivningskoordinatorer på sygehuset, som løber hele Endvidere har der været et øget fokus på brugen af Horsens Kommunes egne midlertidige plejepladser. Antal sengedage færdigbehandlede, Horsens Kommune * år år år år år antal i alt takst kr i alt Kilde: e-sundhed, *Pr. 31. juli 2011 Effekt i forhold til forbedret funktion Kronikerindsats Det Kommunale Sundhedsteam tilbyder kurser for borgere i Horsens Kommune med hjertekarsygdom (blodprop i hjertet eller ustabil hjertekrampe), KOL (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom) i mild til moderat grad, type II diabetes og kræft. Kurserne har til formål gennem teori og praksis at give borgeren viden og færdigheder til at mestre et godt liv med en kronisk sygdom. I kurserne indgår kostundervisning, fysisk træning og sundhedsfaglig vejledning. Deltagerne oplever et fysisk udbytte af træningen. Dette understøttes af de test, der foretages før, under og efter kurserne. De fleste deltagere har foretaget ændringer i deres hverdag, efter deltagelse i netværksgrupper, i form af mere fysisk aktivitet og kostændringer. Deltagerne motiverer hinanden under

4 træningen. Udover et fysisk udbytte, oplever deltagerne også et socialt udbytte. De oplever en tryghed i, at træne med nogen med den samme diagnose. Hvert borgerforløb monitoreres i forhold til sundhedstilstand, herunder selvoplevet sundhedstilstand. For de borgere, der er i kontakt med hjemmeplejen udbygges monitorering med måling af effekt i forhold til nedsættelse af forbrug af hjemmepleje (visitation før og efter indsats). Effekt i forhold til forbedret funktion Direktør i eget liv Indsatsen er rettet mod borgere, der modtager hjemmehjælp. Det er målet, at de borgere, der deltager i projektet, formår at (gen-) opbygge funktionsevne til at varetage de hverdagsaktiviteter, som de er visiteret hjælp til. Af de 107 borgere som har trænet med en terapeut i eget hjem, deltager de 92 nu mere aktivt. De udfører flere ting selv, og får hjælp/støtte til det, de ikke selv kan. Af de 92 har de 51 brug for støtte i mindre omfang end tidligere. De 41 har brug for støtte i samme omfang. Støtten er for begge grupper dog en anden end tidligere. Terapeuternes, plejepersonalets og de assisterende områdelederes oplevelse af, at der er sket en forandring i disse borgeres aktivitetsniveau, bakkes op af de statistiske data fra CSC Omsorgssystemet. Indsatsen udbygges til også at omfatte borgere der ansøger om praktisk hjælp og pleje. Monitorering af indsatsen sker ved måling af effekt i forhold til nedsættelse af forbrug af hjemmepleje (visitation før og efter indsats). Indsatsen har gjort at budgettet på området er reduceret med 5 mio. kr. Effekt i forhold til forbedret funktion døgnrehabilitering Døgnrehabiliteringsindsatsen foregår ved gennemsnitlig 2 måneders træningsophold på Lindhøj Træningscenter. Det enkelte borgerforløb monitoreres ved terapeutiske test. For de borgere, der er i kontakt med hjemmeplejen udbygges monitorering med måling af effekt i forhold til nedsættelse af forbrug af hjemmepleje (visitation før og efter indsats). Hvert borgerforløb monitoreres i forhold til sundhedstilstand, herunder selvoplevet sundhedstilstand. Erfaringerne viser at indsatserne virker. Dette registrere endnu ikke systematisk, men dette vil ske fremadrettet. Tilfredshed Horsens Kommunes øgede fokus på sundhedsfremme gennem mestring og egenomsorg har været en succes hos borgerne. Dette afspejles blandt andet i en brugertilfredshedsundersøgelse, gennemført i 2010 blandt alle hjemmehjælps-modtagere over 67 år og alle beboere i plejeboliger i Horsens Kommune. Begge undersøgelser viser en meget høj tilfredshedsgrad. 2 Blandt hjemmehjælpsmodtagerne har 84 % (1578 personer) svaret, at de enten er "meget tilfredse" eller tilfredse med hjemmehjælpen. Den store tilfredshed kan genfindes hos Horsens Kommunes plejehjemsbeboere. Samme undersøgelse viser nemlig, at 87 % af kommunens plejehjemsbeboere er meget tilfredse eller tilfredse med Horsens Kommunes plejeboliger. I 2008 blev der lavet en brugertilfredshedsundersøgelse på Lindehøj Træningscenter. Undersøgelsen tog udgangspunkt i et spørgeskema, som blev udleveret til alle brugerne af den ambulante træning på Lindehøj Træningscenter. Brugertilfredshedsundersøgelsen på Lindehøj Træningscenter viste, at brugerne generelt er meget tilfredse med tilbuddet, hvilket blandt andet ses ud fra følgende resultater: 2 Undersøgelsen er gennemført af konsulentfirmaet Deloittte, som en totalundersøgelse blandt alle modtagere af hjemmehjælp over 67 år og alle beboere i kommunens plejeboliger. Undersøgelsen er en del af Kvalitetsreformen. Man kan læse mere om undersøgelsen på Her er der også mulighed for at se resultaterne fra de øvrige deltagerkommuner og sammenligninger mellem kommunerne.

5 155 borgere (88 %) er meget tilfredse eller tilfredse med informationen om genoptræningstilbuddet 157 borgere (89 %) er meget tilfredse eller tilfredse med indkaldelsen til træning 173 borgere (99 %) er meget tilfredse eller tilfredse med personalet 132 borgere (75 %) er meget tilfredse eller tilfredse med ventetiden til genoptræningen 167 borgere (94 %) er meget tilfredse eller tilfredse med træningstilbuddet 159 borgere (91 %) er meget tilfredse eller tilfredse med træningsfaciliteterne 152 borgere (86 %) er meget tilfredse eller tilfredse med det opnåede resultat af genoptræningen Serviceniveau. Horsens Kommune har i samme periode valg at fastholde serviceniveau i forhold til borger med størst behov for vedvarende pleje og støtte. Der er reduceret i omkostninger på disse områder via optimering i administration, ledel- se og ved produktionsforbedringer - herunder er der også sket reduktion i personalet. Der er fra 1. halvår 2007 til 1. halvår 2011 sket en reduktion i antal borgere der modta- ger personlig pleje - fra borgere til borger, hvilket svarer til et fald på 3,8 %. Den gennemsnitlige leverede tid af personlig pleje pr borger er uændret - ca. 105 ti- mer pr. halvår. Der er i samme periode ikke sket nogen synderlige ændringer vedr. leve- ring af praktisk hjælp. For at kunne udvikle og sikre mere og flere aktiviteter og samvær inddrages frivillige nu i større omfang på området. Inddragelse af frivillige /medborgerskab. Ændring i mindset har ligeledes styrket borgerinddragelse og inddragelse af frivillige. Udvalget for Sundhed og Socialservice har et mål for perioden om, at der tilknyttes mindst en frivillig for hver to beboere i ældre- og plejecentrene. Dette måltal er samlet set på centrene indfriet. Der er imidlertid store lokale forskelle mellem centrene og deres kultur på frivillighedsområdet. Konklusion Der har igennem de senere år været en gevinst på bundlinjen. Den kommer blandt andet ved, at borgerne bliver sundere, men også ved at de initiativer der er igangsat bidrager positivt til udviklingen, og det mindset som medarbejderne arbejder ud fra. Det er ikke muligt at måle præcis hvor og hvor meget disse initiativer påvirker økonomien, men der sker en positiv ændring. Udover at dette har indvirkning på udgifterne på området, så er der også en række afled- te effekter bl.a. i KRAM projektet, hvor der var været fokus på, hvordan forbedret sundhed har en positiv indflydelse på mulighederne for at komme i uddannelse og be- skæftigelse.

6 III. Pejlemærker Horsens Kommune vil være kendt for at have ét synligt Vital Horsens. Center for Sundhed og Træning, med et klart image, høj kvalitet, samarbejde og gode resultater. Med afsæt i gode tiltag og erfaringer er målet at styrke området. Dette vil ske med udgangspunkt i følgende 5 pejlemærker: Pejlemærke 1: Borgerne Horsens Kommune vil være kendt for, at borgerne oplever helhed, resultater, respekt og kvalitet op til, under og efter trænings- og rehabiliteringsforløb. Det betyder, at der fokuseres på borgernes muligheder og ressourcer, samt støttes til at opnå størst mulig selvstændighed i hverdagen. Pejlemærke 2: Samfundet Horsens Kommune vil være kendt for sine dokumenterede programmer som sikrer, at trænings- og rehabiliteringsområdet, i samarbejde med interne og eksterne samarbejdspartnere, producerer de rigtige tilbud, til de rigtige borgere, på det rigtige tidspunkt, til den bedst mulige pris, og dermed reducerer sundhedsudgifterne. Pejlemærke 3: Eksterne samarbejdspartnere Horsens Kommune vil blandt eksterne samarbejdspartnere være kendt for at fremme sundhed og forebyggelse, et progressivt trænings- og rehabilieringsområde, samt velfungerende samarbejde. Pejlemærke 4: Medarbejderne Horsens Kommune vil være kendt for kompetente og engagerede medarbejdere, som i fællesskab leverer høj kvalitet og gode resultater. Pejlemærke 5: IT og velfærdsteknologi Horsens Kommune vil være kendt for fyldestgørende og rettidig dokumentation af effekt og indsatser, ledelsesinformation og beslutningsgrundlag. Herunder være kendt for at udnytte IT og velfærdsteknologiske muligheder til at optimere processer og arbejdsgange.

7 V. Vital Horsens Center for Sundhed og Træning Mission Missionen for Center for Sundhed og træning er todelt. 1. Dels er Centeret indgangen til Kommunen med henblik på at vurdere nye borgere, som søger hjælp til pleje, praktisk hjælp og træning. For hver borger skal der laves en plan for, hvordan borgeren bedst muligt kan understøttes i at fastholde størst mulig egenmestring, der øger borgerens aktive deltagelse i samfundsliv eller hverdagsliv samt størst mulig uafhængighed af vedvarende støtte. 2. Dels at revurdere de borgere der allerede modtager hjælp, pleje eller træning, i forhold til hvilke initiativer, der kan igangsættes i forhold til at øge borgerens egenomsorg og mestring. Missionen er således, at fokus hele tiden fastholdes på at understøtte og optimere borgerens egenomsorg og egenmestring. Målgruppen Målgruppen er alle borger over 18 år med behov for at modtage trænings- eller rehabili- teringstilbud. Endvidere alle borgere der bliver udskrevet fra sygehus med genoptræningsplan uanset om de samtidig eller efterfølgende skal have støtte fra sundhed og Omsorg i øvrigt eller HPS området (Handicap, Psykiatri og Socialt Udsatte). Finansiering Etablering vil ske inden for den nuværende budgetramme i Voksen og Sundhed. Ideen i Center tanken. Vi kommer til borgerne og ikke omvendt! Centret vil i prioriteret rækkefølge finde sted som: 1. Hjemmetræning i borgerens eget hjem 2. Træning i nærmiljøet. Kan være på de decentrale enheder i Sundhedscentrene, i lokale træningsfaciliteter eller fitnesscentre, i naturen, i foreninger, i boligområder m.m. 3. Specialiseret dag- eller døgngenoptræning i bydækkende tilbud. Organisering af indsatsen Strategien udmøntes ved at samle indsatserne i Vital Horsens. Center for Sundhed og Træning under 1 ledelse. I startfasen organiseres indsatsen som en del af Sundhedscenter Ceres. Efterfølgende bliver Vital Horsens. Center for Sundhed og Træning et selvstændigt sundhedscenter på samme organisatoriske niveau som de tre øvrige sundhedscentre. Formålet er at styrke og intensivere mestrings-tankegangen og herved sikre og fremme: At de rigtige tilbud tilbydes de rigtige borgere på det rigtige tidspunkt. Hurtig indsats uden ventetid Kortere programmer, der fremmer mestring og selvstændighed Udvikle patientskole/uddannelse til egenmestring Fremme rehabilitering og træning til kronikere, borger med funktionstab, herunder også ældre inden de for behov for praktisk hjælp og pleje (forebyggende hjemmebesøg) Inddrage civilsamfund borgere, pårørende og frivillige i et aktivt samspil med kommunale aktører omkring den sundhedsfremmende og forebyggende indsats.

8 Udvikle nye former for træning via nye teknologi, der fremme mestring og træning i eget hjem I et organisatorisk perspektiv er formålet at. Skabe synlighed, gennemsigtighed og lette adgangen til kommunen for brugere og samarbejdspartnere (henvisere, praktiserende læger og sygehuse) der kan højne samarbejdet på tværs Styrke ledelsen én leder der fremmer tværgående og helhedsorienteret tilgang, samt optimerer på tværs af nuværende fagområder At medarbejderne indgår i et fleksibelt samspil med ledere og kolleger om at optimere anvendelsen af alle medarbejderressourcer. Styrke kompetencer, resultater og effekten af indsatsen Større fokus på at kunne dokumentere produktivitet og effekt. Etablere Sundhedsskole rettet mod medarbejderne og arbejdet med sundhedsfremme og egenmestring. Sundhedscenter Lindehøj Sundhedscenter Ceres Center for Sundhed og Rehabilitering Sundhedscenter Søndergården I Vital Horsens. Center for Sundhed og Træning vil indgå følgende indsatser: Rehabiliteringsteam - Aktivering, træning og støtte o Træning (Serviceloven) o Træning i lokalmiljøet o Hjemmetræning o Direktør i eget liv o Træning (Sundhedsloven) o Træning i lokalmiljøet o Hjemmetræning Rehabilitering kroniker (Det kommunale Sundhedsteam)

9 Rehabilitering senhjerneskade Forebyggende hjemmebesøg Akutpladser + Rask igen i eget hjem Døgnrehabilitering (Lindehøj Træningscenter) Dagrehabilitering (Lindehøj Træningscenter + Dagcenter +Vesterled) Lokaler Hjemmetræning i eget hjem Træning i 1oka1mi1jøet: Ceres Træningscenter, Nørretorv 1-3, Horsens Præsthøjgården Træningscenter, Ternevej 66, Horsens Vesterled Træningscenter, Vesterled 1, Brædstrup Lindehøj Træningscenter, Langmarksvej 85, Horsens Specialiseret træning. Kommunedækkende aktivitet: Dag og Døgngenoptræning : Langmarksvej 85, Horsens Akademi for Specialundervisning (ASV), Nørrebrogade 38, Horsens I øvrigt vil træningen foregå i de lokale områder og tilbud, hvor borgeren befinder sig. Medarbejdere Der er på nuværende tidspunkt ca. 91 medarbejdere der arbejder med rehabilitering og træning. Det er hovedsageligt fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og hjemmehjælpere. Nøglesamarbejdspartnere Kommunale ASV Jobcenteret Center for job og afklaring Sygedagpengeafdelingen Myndighedsafdelingen Sund By Civilsamfundet Foreninger fx DGI Frivillige

10 Motionsvenner Øvrige Praktiserende læger Hospitalsenheden Horsens Specialister Gennemførelse af den organisatoriske ændring Tidsforløb Fase Periode Handling Beslutningsfase Efteråret 2011 Skitsere det nye center Orientering og drøftelse i Medudvalg (Sundhed og Omsorg + Handicap, Psykiatri og Socialt udsatte) Politisk vedtagelse af strategi, rammer og principper (SS, ØK og BY) Forberedelsesfase 1.januar marts 2012 Afklare snitflader til myndighed og drøftelser om fremskudt visitation Afklare snitflade og samarbejde med andre aktører Plan for ledelsesinfo og monitorering Økonomisk analyse af området - synliggørelse af tilbuddenes pris Forberede opstart i forhold til borgerne 10

11 Implementeringsfase 1. april december 2013 Opstart borgere Analyse af organisering Forberede fremtidig struktur Igangsætte systematisk monitorering Udarbejde og revidere kvalitetsstandarder Inddrage, udvikle og bruge velfærdsteknologi, telemedicin, interaktiv træning mm. Hvor det er relevant. Forankring og udvikling 1. januar 2014 Formalisering af organisation - Center for Sundhed og Rehabilitering bliver det "4. sundhedscenter" 11