Pensionsreform Socialmedicin. Reformen af førtidspension og fleksjob indebærer et nyt regionalt-kommunalt

Transkript

1 Pensionsreform 2013 Af Kenneth Kibsgård, Anette Larsen og Claus Vinther Nielsen Biografi Kenneth Kibsgård er overlæge i Region Midtjyllands socialmedicinske afdeling. Han har tidligere været lægelig konsulent i Lægeforeningens Attestudvalg. Anette Larsen er socialfaglig konsulent, og Claus Vinther Nielsen er professor, forskningsleder, socialoverlæge og ph.d. Alle er ansat ved Klinisk Socialmedicin, Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Kenneth Kibsgårds adresse Klinisk Socialmedicin, Regionshospitalet Herning, Gl. Landevej 61, 7400 Herning. kenneth.kibsgaard@ stab.rm.dk Reformen af førtidspension og fleksjob indebærer et nyt regionalt-kommunalt samarbejde. Regionen skal stille sundhedskoordinator og klinisk funktion til rådighed for kommunernes rehabiliteringsteam og reformen understreger samtidig den praktiserende læges centrale rolle i sundhedssystemet. Reformen skal være fuldt implementeret i sommeren Folketinget vedtog den 19. december 2012 med stort flertal en ændring af en række arbejdsmarkedslove med sigte på reform af reglerne for førtidspension og fleksjob, i det følgende blot kaldet pensionsreformen (1). Hensigten er, at færre end nu skal tilkendes førtidspension. Der er i de sidste ti år tilkendt omkring førtidspensioner årligt. I 2012 bliver tallet måske (2). Loven trådte i kraft den 1. januar Lovændringen indebærer, at der som hovedregel ikke kan tildeles førtidspension til borgere under 40 år. Undtagelsen er personer, der åbenlyst ikke har nogen arbejdsevne og aldrig vil få det. Der skal i stedet tilbydes et såkaldt resurseforløb. Fleksjob kan fremover etableres med ganske få arbejdstimer om ugen med supplement af en offentlig ydelse. Personer under 40 år kan alene få fleksjob for en periode af fem år; herefter skal der ske en ny vurdering. Reformens centrale bestemmelser er anført i Boks 1. De elementer i reformen, der har særlig interesse for praktiserende læger, er beskrevet i denne artikel. Rehabiliteringsteam Kommunerne skal nu etablere et rehabiliteringsteam til sagsbehandling af alle sager, hvor resurseforløb, fleksjob og førtidspension kan overvejes. Målgruppen for rehabiliteringsteamets sagsbehandling er: a) borgere, der uden en særlig indsats vil være i stor risiko for at skulle tilkendes førtidspension, og b) borgere, der med stor sandsynlighed under 189

2 alle omstændigheder skal tilkendes førtidspension. Den første gruppe antages at være langt den største. Rehabiliteringsteamet er en gruppe sammensat af repræsentanter for de kommunale forvaltninger: Beskæftigelsesforvaltning, socialforvaltning, sundhedsforvaltning, socialpsykiatri og undervisning. Hertil kommer en regional sundhedskoordinator. En sagsbehandler, der ønsker rehabiliteringsteamets vurdering af en borger, udarbejder sammen med borgeren en samlet beskrivelse af borgerens egne mål, egen helbredsopfattelse og hidtidige sociale og beskæftigelsesmæssige historie suppleret med egen læges vurdering af borgerens helbredsforhold. Dette kaldes rehabiliteringsplanens forberedende del. Borgeren deltager også selv i teamets behandling af sagen som udtryk for lovgivers ønske om at give borgeren ejerskab til og engagement i det videre forløb. Kommune Region Indstilling til de kommunale forvaltninger om resurseforløb, fleksjob eller førtidspension Borger Sagsbehandler Rehabiliteringsplan del 1 Obligatorisk lægeerklæring Almen praksis Sundhedskoordinator Resurseforløb, rehabiliteringsplan del 2 Sundhed Beskæftigelse Uddannelse Månedsskrift for almen praksis marts Social Rehabiliteringsteam Klinisk funktion Figur 1 / Sagsgangen i de nye reformsager fra 1. januar Borger og sagsbehandler udformer den indledende rehabiliteringsplan, og egen læge bidrager med lægelige oplysninger, før planen forelægges rehabiliteringsteamet til videre indstilling om resurseforløb, fleksjob eller førtidspension. Hvor kommunen bevilger resurseforløb, udformes rehabiliteringsplanens del 2 med beskrivelse af indsats.

3 Rehabiliteringsteamet afgiver indstilling i sagen, og på den baggrund beslutter de respektive forvaltninger den konkrete indsats. Herefter udarbejder nu en koordinerende sagsbehandler i samarbejde med borgeren den konkrete plan for et resurseforløb. Det kaldes rehabiliteringsplanens indsatsdel. Den koordinerende sagsbehandler har den personlige kontakt med borgeren i hele resurseforløbet. Sagsbehandlingen er illustreret i Figur 1. Resurseforløb Resurseforløbet er et program, der kan være sammensat af»en beskæftigelsesrettet, en social eller en sundhedsmæssig indsats«(3). Det er altid individuelt tilrettelagt, og varigheden vil ligge i intervallet 1-5 år. Et eksempel er vist i Boks 2. Borgere under 40 år kan tildeles flere resurseforløb. Ældre borgere skal alene have ét resurseforløb. Borgeren i resurseforløb vil oftest modtage en ydelse på kontanthjælpsniveau. Sundhedskoordinator Kommunens rehabiliteringsteam skal fra 1. juli 2013 rumme en regionalt ansat sundhedskoordinator. Det er sundhedskoordinators centrale opgave at rådgive rehabiliteringsteamet med udgangspunkt i borgerens helbredsmæssige situation. Koordinator skal derfor primært sikre, at borgerens helbredsforhold er fyldestgørende belyst. Er der mangler, skal koordinator give forslag til, hvilke oplysninger der skal indhentes. Det vil primært være fra borgerens egen læge og i øvrigt fra andre dele af sundhedsvæsenet, som borgeren allerede måtte have kontakt med. Koordinator kan desuden mødes med borgeren for at høre dennes opfattelse af helbredsforholdene. Sundhedskoordinator har videre til opgave at sikre en hensigtsmæssig brug af sundhedsfaglige resurser. Sundhedskoordinator skal således have det fornødne overblik over det regionale sundhedsvæsens struktur og funktion og aktuelle kapacitet. Sundhedskoordinator kan anbefale, at sagen henvises til vurdering i klinisk funktion. I lovændringen er sundhedskoordinators faglige baggrund ikke fastlagt, idet alene funktionerne er angivet. I Region Midtjylland vil sundhedskoordinator være en læge. Kommunerne er ifølge loven faktisk allerede nu pligtige til at have sundhedskoordinator med i rehabiliteringsteamet. Da regionerne imidlertid først er pligtige til at levere i andet halvår af 2013, vil kommunerne indtil da typisk bede en lægekonsulent om at optræde som sundhedskoordinator. Ny lægeattest Som en nyskabelse skal der ved sagsbehandlingens start altid indhentes en aktuel vurdering fra borgerens praktiserende læge. Vurderingen er indeholdt i en ny formularattest, der udfyldes ved borgerens fremmøde i konsultationen. Arbejdsmarkedsstyrelsen har udarbejdet et forslag, 191

4 Månedsskrift for almen praksis marts som siden er færdiggjort ved forhandling mellem Lægeforeningens Attestudvalg og KL i det fælles Kontaktudvalg. Attesten hedder Lægeattest til Rehabiliteringsteam, LÆ 265 og skal supplere de allerede eksisterende LÆ-attester. Den honoreres ligesom den generelle helbredsattest. I anmodningsblanketten gør sagsbehandler kort rede for formålet med anmodningen. Desuden anføres borgerens mål for beskæftigelse eller uddannelse, den aktuelle beskæftigelsesstatus og den aktuelle sociale situation. Videre anfører sagsbehandler de helbredsmæssige forhold og deres betydning for arbejde eller uddannelse, som borgeren selv forstår dem. Anmodningsblanketten afsluttes med sagsbehandlers og sundhedskoordinators kontaktoplysninger. Lægen anmodes nu om på attestens tre sider at redegøre kort for de helbredsforhold, der skønnes relevante for den aktuelle situation, med vægt på funktionsevne. Videre anmodes lægen om at anføre særlige hensyn, der af den grund bør tages til patienten i det videre forløb. Der bedes også om kommentar til patientens opfattelse af eget helbred særligt i forhold til job- og uddannelsesønsker. Endelig anmodes om oplysning om andre forhold af betydning for patientens funktionsniveau, fx vanskelige familieforhold, arbejdspladsproblemer, ordblindhed eller misbrug. Attesten kan ses i Attestnøglen på Lægeforeningens hjemmeside, og systemhusene, der leverer de elektroniske journaler, har fået attesten tilsendt. Lovgiver har ved at pålægge kommunen altid at sikre sig egen læges aktuelle vurdering lagt vægt på, at den praktiserende læge skal spille en mere central rolle i rehabiliteringsindsatsen, end det hidtil har været praksis i de forløb, der førte frem til førtidspensionering. Sundhedskoordinator skal derfor primært forholde sig til egen læges vurdering af borgerens helbredsforhold og sammenholde den med de indsatser, der kan komme til at indgå i borgerens videre forløb. Derfor vil det nu og da være nødvendigt med supplerende kontakt mellem egen læge og sundhedskoordinator. Helbredsdokumentationen er central Der vil i mange sager desuden foreligge anden helbredsdokumentation fra sygehus, speciallæge eller psykolog, og det er sundhedskoordinators opgave at vurdere, om den samlede helbredsdokumentation udgør et forsvarligt grundlag for at tilrettelægge f.eks. et resurseforløb. I sjældne tilfælde vil dokumentationen udgøre grundlaget for, at kommunen umiddelbart kan træffe afgørelse om fleksjob eller førtidspension. Hvor helbredsdokumentationen ikke er fyldestgørende, vil sundhedskoordinator anbefale den suppleret. I nogle tilfælde vil sundhedskoordinator eventuelt efter konference med borgerens praktiserende læge anbefale kommunen at lade borgeren undersøge i den regionale kliniske funktion.

5 Klinisk funktion i Region Midtjylland Socialmedicinsk hotline til de praktiserende læger Bemanding Socialmedicinere/ arbejdsmedicinere/almenmedicinere Psykologer Socialfaglige konsulenter Evt. fysio-/ergoterapeuter Regionspsykiatrien Sundhedskoordinator Figur 2 / Eksempel på opbygning af en klinisk funktion, der skal levere undersøgelser og redegørelser til kommunerne fra 1. juli Her illustreret med en model for Region Midtjylland. Klinisk funktion Regionen skal derfor fra 1. juli 2013 stille en såkaldt klinisk funktion til rådighed for kommunerne, hvor rehabiliteringsteamet kan få foretaget en klinisk vurdering af borgere. Hvor det er nødvendigt med yderligere undersøgelser, som den kliniske funktion ikke selv kan foretage, sørger den for videre undersøgelse hos andre speciallæger. Det er anført, at den kliniske funktion fleksibelt kan forankres i regionens eksisterende organisation, og den foreslås bemandet med arbejdsmedicinere, socialmedicinere, psykiatere, reumatologer, neurologer og psykologer (3). Figur 2 viser den opbygning af den kliniske funktion, som Region Midtjylland vil anbefale kommunerne. Vi har her overvejelser om tillige at etablere socialmedicinsk telefonrådgivning til de praktiserende læger og at tilknytte praksiskonsulenter til den kliniske funktion. De fem regioner har nu foråret 2013 til at opbygge en klinisk funktion. Efter de informationer, forfatterne har, vil den konkrete udformning være forskellig fra region til region. I den kliniske funktion vil borgeren i første omgang blive undersøgt af en socialmediciner. Denne vil sammen med borgeren undersøge og beskrive de samlede helbredsmæssige forhold og det aktuelle funktionsniveau. I tilfælde, hvor der ikke er behov for yderligere undersøgelser, vil socialmedicineren give en vurdering af helbredsforholdenes betydning for de aktiviteter, borgeren kan medvirke i, og for borgerens muligheder for deltagelse i arbejdslivet. Denne vurdering lægger rehabi- Praksiskonsulent/PLO Almen praksis Undersøgelser, anbefalinger, vejledning, undervisning, hotline og udvikling m.m. Reumatologi Andre specialer: Funktionelle lidelser Smerteklinik Neurologi 193

6 Den praktiserende læges vurdering er en central brik i sagsbehandlingen, der varetages af repræsentanter for de kommunale forvaltninger samt en regional sundhedskoordinator. Foto: Colourbox. 194 literingsteamet til grund sammen med andre fakta, f.eks. ved udformning af et resurseforløb. På baggrund af vores erfaring med denne borgergruppe er det imidlertid vores formodning, at et flertal har behov for yderligere undersøgelser i den kliniske funktion. Det vil oftest dreje sig om psykologisk undersøgelse, psykiatrisk undersøgelse og yderligere somatisk speciallægeundersøgelse. Hvor der i et forløb er foretaget flere undersøgelser, vil klinisk funktion afgive en samlet redegørelse for undersøgelsesresultaterne med en vurdering af udviklingsmulighederne. Arbejdsmarkedsstyrelsen har udarbejdet forslag til henvisningsblanket fra rehabiliteringsteamet til den kliniske funktion og formular for funktionens samlede redegørelse til teamet. Også disse blanketter skal endeligt aftales mellem Lægeforeningens Attestudvalg og KL i kontaktudvalget. Egen læge henviser til behandling Klinisk funktions samlede redegørelse, eventuelt i forkortet form, tilgår egen læge som epikrise. Hvor undersøgelserne peger på et behandlingsbehov, er det uændret borgerens egen læge, der vurderer dette og beslutter, om henvisning til det behandlende sundhedsvæsen skal effektu-

7 eres. Lovgiver har hermed ønsket at fastholde egen læges kernerolle som gatekeeper og i øvrigt undgå opbygning af en parallel behandlingsfunktion. Der vil i sådanne sager sædvanligvis være kontakt mellem sundhedskoordinator og praktiserende læge. Regionalt-kommunalt samarbejde Med lovændringen er det således bestemt, at kommunen fremover alene skal benytte lægefaglig rådgivning fra regionen i de sager, der er omfattet af reformen. Det er videre bestemt, at kommunerne skal finansiere den rådgivning, der leveres af sundhedskoordinator og den kliniske funktion. Organisation og finansiering af den regionale rådgivning aftales nærmere mellem region og kommuner. Arbejdsmarkedsstyrelsen har udarbejdet en skabelon for en sådan aftale. De konkrete aftaler mellem den enkelte region på den ene side og kommunerne i regionen Boks 1 / Reformens vigtigste bestemmelser. Den 1. januar 2013 træder reformen af førtidspension og fleksjob i kraft. Formålet er at komme væk fra et system, hvor en borger med stærkt nedsat funktionsevne får tilkendt førtidspension, til i stedet at yde langvarig, tværfaglig hjælp til at udvikle arbejdsevnen, så borgeren kan deltage på arbejdsmarkedet. Kommunernes arbejde med borgere, der har komplekse problemer, skal nu bestå i en længerevarende indsats, der går på tværs af forvaltninger og sektorer. Kommunen træffer afgørelse om indsatsen på baggrund af en helhedsorienteret og tværfaglig indstilling fra et rehabiliteringsteam. Særligt borgere under 40 år skal have en individuel og helhedsorienteret indsats i et resurseforløb med varighed på 1-5 år. Ydelsen under et resurseforløb vil ligge på kontanthjælpsniveau. Fleksjobordningen målrettes til borgere med meget begrænset arbejdsevne, helt ned til få timer om ugen. Det offentlige tilskud bliver lagt om, så arbejdsgiver aflønner for det antal timers arbejde, der er udført, og borgeren modtager herudover et offentligt tilskud. Fleksjob bliver som udgangspunkt midlertidige for fem år ad gangen. Tre centrale elementer Rehabiliteringsteam skal oprettes i alle kommuner. Teamet skal være tværfagligt sammensat med repræsentanter fra beskæftigelses-, social-, undervisnings- og sundhedsområdet. Regionen skal være repræsenteret ved en sundhedskoordinator. Borgeren deltager i teamets møder. På baggrund af teamets indstilling om resurseforløb, fleksjob eller førtidspension træffer kommunen endelig afgørelse om det videre forløb. Borgeren skal være i centrum og have et tæt samspil med den koordinerende sagsbehandler, herunder at udforme den forberedende rehabiliteringsplan del 1. Borgere, der visiteres til et resurseforløb, skal involveres i at planlægge forløbet, der beskrives i rehabiliteringsplanens del 2. Der skal være tæt opfølgning fra kommunen under hele indsatsen. Kommunerne og regionens sundhedsvæsen skal samarbejde på en ny måde. Kommunen indhenter sundhedsfaglige oplysninger og rådgivning fra den praktiserende læge og hos regionens sundhedskoordinator og kliniske funktion. Lovgivningen om den nye samarbejdsmodel mellem kommuner og de kliniske funktioner i regionen træder først i kraft 1. juli Kommunerne finansierer trækket på sundhedskoordinator samt rådgivning og vurdering i øvrigt fra den kliniske funktion. 195

8 Boks 2 Månedsskrift for almen praksis marts 2013 Eksempel på resurseforløb En mand på 21 år, kendt af kommunens socialforvaltning gennem det meste af opvæksten, der har været præget af forældresvigt pga. alkoholmisbrug. Han har siden sit 18. år været forsøgt anbragt på institution for unge med særlige behov med henblik på personlig udvikling og faglig oplæring, men har selv afbrudt opholdet flere gange. Han er nu endeligt ophørt, modtager kontanthjælp og bor midlertidigt hos en moster. Han fremstår genert og tilbagetrukket i sociale sammenhænge, tilsyneladende med indlæringsproblemer. Han har i den seneste tid udviklet tiltagende angst med depressivt islæt, negativt selvbillede, isolation, stigende alkoholforbrug og dårlig søvn. Siden teenageårene har han klaget over smerter i nakke og skuldre. Familielægen har intet fundet, der kan forklare klagerne. Den unge mand har i de senere år ikke haft kontakt til egen læge og afvist sagsbehandlers opfordringer dertil. Kommunal sagsbehandler afdækker sammen med den unge mand, at hans største ønske er at blive mekaniker. De udformer sammen en rehabiliteringsplan med beskrivelse af jobmål, eget helbredsperspektiv, tidligere indsats og egen læges vurdering af den unge mands helbred og fremtidige muligheder på arbejdsmarkedet. Lægen finder ham præget af generaliseret angst og anbefaler medicinsk og psykoterapeutisk behandling. Det er han imidlertid ikke indstillet på han»vil klare sig selv«. Der er ikke tegn på lidelse i bevægeapparatet, men lægen foreslår fysisk træning samt psykologisk vurdering af de kognitive funktioner. Sagen forelægges rehabiliteringsteamet, der ønsker klinisk funktion inddraget til yderligere undersøgelse af de kognitive funktioner og angstlidelsen. Kommunen accepterer dette. Han findes normalt begavet, men præget af ringe skolegang. Han lider af generaliseret angst i middelsvær grad. Han får af psykiater en grundig redegørelse for angstlidelsen og dens behandling. Han accepterer derpå et behandlingsforløb som foreslået af egen læge og henvises til at konsultere lægen. Lægen informeres ved epikrise. Klinisk funktion giver rehabiliteringsteamet specifikke anbefalinger vedr. støtte- og skånebehov. På det grundlag udformer rehabiliteringsteamet en indstilling om resurseforløb med beskrivelse af slutmål for uddannelse (automekaniker) og delmål undervejs (angstbehandling, bedring af muskelstyrke og kondition, etablering i egen bolig, udvidelse af netværk, forbedring af basale skolekundskaber og derpå mekanikeruddannelse i mesterlære). Kommunens enkelte forvaltninger beslutter på den baggrund de indsatser, der skal sættes i værk, og sagsbehandler udfærdiger sammen med den unge mand rehabiliteringsplanens del 2. Planen justeres løbende, men vil tage omkring fem år. Indhold i resurseforløbet Socialpsykiatrisk/socialpædagogisk støtte-kontaktperson tilknyttes: Støtte til at finde eget værelse og til personlige og praktiske opgaver som f.eks. hygiejne, rengøring, indkøb, madlavning, administration af indkomst og betaling af regninger. Træning i kontakt til og overholdelse af aftaler med offentlige instanser og egen læge og deltagelse i sociale sammenhænge for at udvide bekendtskaber og netværk. Støtte til reduktion af alkoholforbrug. Umiddelbart efter indflytning i egen bolig begyndelse af psykoterapeutisk behandling af angstlidelsen kombineret med medicinsk behandling hos egen læge. Efter den egentlige behandling af angstlidelsen iværksættes opfølgende støtte ved deltagelse på kommunalt kursus i at håndtere fremtidige angstsymptomer. Samtidig indledes fysisk træning og motion på kommunalt sundhedscenter. Skal gennemføre 10. klasse på VUC. Efter eksamen begyndelse af en virksomhedspraktik i et mindre antal timer ugentligt hos en mekaniker. Der tilknyttes mentor, gerne kollega fra værkstedet. Senere indledes egentlig mesterlære med henblik på uddannelse til mekaniker. 196

9 på den anden vil sandsynligvis være forskellige fra region til region. De skal nu indgås i løbet af foråret Som socialmedicinere har vi positive forventninger til den integrerede sagsbehandling af de komplekse arbejdsmarkedsforløb og til det, vi ser som en styrkelse af kommunernes lægefaglige rådgivning. Her tænker vi ikke blot på vores egen indsats, men også på bidraget fra borgerens egen læge, som vi selv vægter højt. Vi glæder os til samarbejdet. Økonomiske interessekonflikter: Klinisk Socialmedicin og Rehabilitering har i 2012 været konsulent for Arbejdsmarkedsstyrelsen i visse socialmedicinske spørgsmål. Litteratur 1. Lov om ændring af lov om en aktiv beskæftigelsesindsats, lov om aktiv socialpolitik, lov om social pension og forskellige andre love. (Reform af førtidspension og fleksjob, herunder indførelse af ressourceforløb, rehabiliteringsteam, fleksløntilskud m.v.) Lov nr af 23/12/2012. København: Beskæftigelsesministeriet, R0710.aspx?id= Førtidspension 3. kvartal Nyhedsbrev af 20. december Ankestyrelsen, pdf. 3. Skrivelse om lov om en aktiv beskæftigelsesindsats, lov om ansvaret for og styringen af den aktive beskæftigelsesindsats, lov om aktiv socialpolitik, lov om social pension og flere andre love (Reform af førtidspension og fleksjob, herunder indførelse af ressourceforløb, rehabiliteringsteams, fleksløntilskud m.v.). SKR nr af 20/12/2012. København: Beskæftigelsesministeriet, retsinformation.dk/forms/r0710. aspx?id=