Region Nordjylland rehabilitering på hjerteområdet

Transkript

1 Jette Bangshaab, UCN Januar 2013 Regin Nrdjylland rehabilitering på hjertemrådet Hjerterehabilitering på udvalgte sygehuse g kmmuner i regin Nrdjylland

2 1. Indhld 1. Indhld Prjektansvarlige Resume Frrd Mål fr prjektet er Metder anvendt i prjektet Hjertesygdm frekmst g øknmiske mkstninger Hjerterehabilitering fte anvendte begreber Ansvarsplacering af rehabiliterende indsatser Den sygdmsspecifikke sundhedsaftale fr hjertemrådet diagnser g faseinddeling Indsatser i de 3 faser Organisering af rehabilitering på hjertemrådet Deltagere på specialiseret g almen rehabilitering Rehabiliteringsteams Rller g funktiner fr fagprfesinellei rehabiliteringsteamene Kmpetencekrav til teams der varetager hjerterehabilitering Indhld i hjerterehabilitering Teretiske perspektiver sm grundlag fr hjerterehabilitering Tværsektriel krdinering i hjerterehabilitering Anvendte test i hjerterehabilitering sm indikatrer til vurdering af virkning af rehabiliteringsindsatsen Krt m 4 brgeres subjektive vurdering af at være deltagere på hjerterehabilitering Knklusin g anbefalinger Litteraturliste Bilagsversigt Prjektansvarlige Prjektet er udarbejdet i et samarbejde mellem University Cllege Nrdjylland g Sundhed g Sammenhæng, Krnikerenheden Regin Nrdjylland. Lektr Jette Bangshaab, University Cllege Nrdjylland har frstået undersøgelse g afrapprtering i samarbejde med Sebastian Cristffanini g Lars Lejbølle, knsulenter i Sundhed g Sammenhæng, Krnikerenheden Regin Nrdjylland. Undersøgelsen er fretaget i periden fra marts-september Resumé Denne prjektrapprt fremstiller indhld i hjerterehabilitering på udvalgte sygehuse g kmmuner i Regin Nrdjylland g fremstiller samtidig sammenhæng g krdinering af dette indhld. Indikatrer til måling af kvalitet af hjerterehabilitering berøres gså dg i et mindre mfang. University Cllege Nrdjylland 2/36

3 Prjektrapprtens indhld er genereret via 13 bservatinsstudier g 15 interviews. Brgerne/patienterne, sm mdtager hjerterehabilitering har typisk iskæmisk hjertesygdm sm baggrund fr behvet fr hjerterehabilitering, men gså brgere/patienter med andre prblematikker sm hjerteinsufficiens eller hjerteklapperatin indgår i undersøgelsen. I prjektrapprten kan det blandt andet knkluderes at hjerterehabilitering primært retter sig md fase 2, g at hjerterehabilitering på de 4 undersøgelsessteder er rganiseret med en fysisk træningsdel g en undervisningsdel. Aalbrg Sygehus tilbyder det krteste g mest intensive rehabiliteringsfrløb på 4 uger med 8 timers fysisk træning g 8 timers undervisning. De øvrige steder tilbyder et timetal til den fysiske træningsdel varierende fra timer. Sygehus Himmerland tilbyder det krteste undervisningsfrløb på 4 ½ time. I Vesthimmerland g Mariagerfjrd kmmuner er der beskrevet et teretisk afsæt fr indsatsen g fr frståelse af begrebet rehabilitering. På de øvrige steder arbejder man med det teretiske afsæt fr indsatsen, men har ikke et skriftligt beskrevet teretisk grundlag fx i relatin til valg af sundhedspædaggiske terier g tilrettelæggelse af læringsmiljø i frbindelse med undervisningsdelen. Det tværfaglige samarbejde i rehabiliteringsteams, der varetager hjerterehabilitering, er alle steder velrganiseret g velfungerende. Der er i mindre grad et samarbejde mellem rehabiliteringsansvarlige på sygehuse g i kmmuner. Samarbejdet mellem rehabiliteringsteams i kmmuner g de praktiserende læger er i en psitiv udvikling støttet gdt p af mulighederne fr elektrnisk kmmunikatin parterne imellem. 4 brgeres subjektive vurdering af at være deltagere på hjerterehabiliteringshld fremstilles i versigtlig frm i rapprten g indehlder en meget psitiv respns fra brgerne på deres deltagelse i hjerterehabilitering. I rapprtens afsluttende del fremstilles 8 anbefalinger til den frtsatte udvikling af en ptimal krdinering g sammenhæng i rehabilitering på tværs af sektrer g kmmuner i regin Nrdjylland. 4. Frrd Dette prjekt er en del af de krnikerpuljeprjekter, der vedrører egenmsrg g patientundervisning. Målet er verrdnet at skabe ptimal krdinering g sammenhæng i rehabilitering g patientundervisning på tværs af sektrer g kmmuner i regin Nrdjylland. Det tværsektrielle frum fr hjerte-kar sygdm, Krnikerenheden i Regin Nrdjylland har sm en del af krnikerpuljeprjekterne igangsat dette udviklingsprjekt, hvr der er fkus på at besvare følgende 3 spørgsmål: 1. Hvad er indhldet i hjerterehabilitering på udvalgte sygehuse g kmmuner i regin Nrdjylland? 2. Hvrdan er sammenhængen g krdineringen i dette indhld internt g eksternt? 3. Hvilke indikatrer vurderes anvendelige i frhld til at måle kvaliteten af hjerterehabilitering? University Cllege Nrdjylland 3/36

4 5. Mål fr prjektet er A) At beskrive praksis fr rehabilitering på hjertemrådet g hvis muligt efterfølgende at anvende disse til udvikling af en generisk mdel fr samarbejde mkring rehabilitering mellem sygehuse g kmmuner. B) At styrke tværfagligt g tværsektrielt samarbejde med sigte på krdinering g sikring af sammenhæng i rehabiliteringsindsatsen på hjertemrådet. C) At krdinere g understøtte sammenhæng i en rehabiliteringsprces med flere aktører, der arbejder i frskellige rganisatriske enheder/sektrer. De udvalgte undersøgelsessteder har i undersøgelsesperiden velvilligt stillet sig til rådighed fr at beskrive den praksis, de dagligt udfører i relatin til rehabilitering indenfr hjertemrådet. At anvende disse praksisbeskrivelser sm basis fr udvikling af en generisk mdel fr tværsektrielt samarbejde mkring rehabilitering mellem sygehuse g kmmuner, har dg vist sig vanskelig, idet det tværsektrielle samarbejde blandt de invlverede aktører i prjektet aktuelt er af et sparsmt mfang. Fx har Aalbrg Sygehus et mere mfattende samarbejde med Aalbrg kmmune end med de kmmuner, der er invlveret i denne undersøgelse. University Cllege Nrdjylland 4/36

5 At krdinere g understøtte sammenhænge er centralt i rehabiliteringsindsatser med flere aktører. Det har i undersøgelsesfrløbet vist sig, at kun få brgere mdtager et rehabiliteringstilbud først på sygehus g efterfølgende i hjemkmmunen. Det er derfr ikke muligt på baggrund af denne undersøgelse at sige nget m sammenhænge i rehabiliteringsprcessen på tværs af de 3 faser i hjerterehabiliteringen. 6. Metder anvendt i prjektet Gennem bservatiner g interviews er der genereret beskrivelser af indhldet i hjerterehabilitering på Sygehus Himmerland, Aalbrg sygehus, Mariagerfjrd, Vesthimmerland g Rebild kmmuner. I nedenstående versigt fremstilles de anvendte metder g antallet af disse fretaget på hvert af de 4 undersøgelsessteder. Case Metde Antal Sygehus Himmerland, Hbr Observatin af fysisk træning 2 bservatiner Interviews med 2 sygeplejersker, 4 fysiterapeuter, 1 klinisk diætist 4 interviews Mariagerfjrd g Vesthimmer-Observatinelands kmmuner af fysisk træning g 2 bservatiner undervisning Interviews med 1 sygeplejerske, 1 fysiterapeut, 2 brgere 4 interviews Rebild kmmune Observatiner af fysisk træning 4 bservatiner g undervisning g af fysisk træning i skven Interviews med 1 sygeplejerske, 2 fysiterapeuter, 1 klinisk diætist 3 interviews g krdinatr af rehabiliteringsteamet Aalbrg Sygehus Observatiner af fysisk træning g 5 bservatiner undervisning g af fysisk træning i skven Interviews med 1 fysiterapeut, 1 sygeplejerske, 2 patienter 4 interviews University Cllege Nrdjylland 5/36

6 7. Hjertesygdm frekmst g øknmiske mkstninger Hjertesygdm beskrives af Sundhedsstyrelsen sm en krnisk sygdm. Der er ca danskere, der lever med iskæmisk hjertesygdm, g det kster årligt sundhedsvæsenet 4,6 milliarder kr. at behandle brgere sm indlægges på sygehus med hjertesygdm heraf 1,5 milliarder til brgere med iskæmisk hjertesygdm (1). 19 % af alle indlæggelser kan tilskrives hjertesygdm (1) g i en kmmune med indbyggere vil ca have en hjertekarsygdm (4). 8. Hjerterehabilitering fte anvendte begreber Brgere med hjertesygdm tilbydes fte rehabilitering. WHO har i 1993 beskrevet, at frmålet med hjerterehabilitering er at frbedre hjertepatienters funktinsevne, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptmer, minimere graden af invaliditet g gøre det muligt fr hjertepatienter at vende tilbage til en persnligt tilfredsstillende rlle i samfundet (1). En række udgivelser har været med til at sætte fkus på den rehabiliterende indsats, g i disse fremstilles frskellige pfattelser af effekt g virkning af hjerterehabilitering. I Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2004 g MTV rapprten fra 2006, er der dg enighed m, at der kan frventes øknmiske besparelser af hjerterehabilitering(1). En fte anvendt frståelse af begrebet rehabilitering er i 2004 udviklet af Marselisbrgcentret i Aarhus, g lyder således: Rehabilitering er en målrettet g tidsbestemt samarbejdsprces mellem en brger, pårørende g fagflk. Frmålet er at brgere, sm har eller er i risik fr at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske g/eller sciale funktinsevne pnår et selvstændigt g meningsfuldt liv. Rehabilitering baserer sig på brgerens hele livssituatin g beslutninger g består af en krdineret, sammenhængende g videnbaseret indsats (7). 9. Ansvarsplacering af rehabiliterende indsatser Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2004 placerer det verrdnede ansvar fr at tilbyde rehabiliteringsfrløb på de sygehuse, der mdtager g behandler hjertepatienter. Det sygehus, der afslutter det samlede indlæggelsesfrløb, er således frpligtiget til at tilbyde en plan fr rehabilitering samtidig med at det bør sikres, at rehabiliteringsindsatsen frtsætter i den primære sundhedssektr (1). Ansvaret fr frskellige faser i rehabiliteringsfrløbet er således beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning, mens ansvarsfrdelingen fr vergangen mellem de respektive faser ikke er beskrevet (1). Manglen på en samlet lvgivning m rehabilitering g en mere grundlæggende beskrivelse af ansvarsfrdeling g indhld af rehabilitering har betydet, at det i vid udstrækning har været verladt til aktørerne selv at indgå aftaler m, hvem der gør hvad. Samtidig har det været verladt til de fagprfessinelle at navigere rundt inden fr relevant lvgivning, når en patient har brug fr en rehabiliteringsindsats (1). Publikatinen Beskrivelse af rehabiliteringsindsatsen rganisering af indsatsen i kmmuner g reginer fra 2010 har understreget, at rehabilitering er et fælles ansvarsmråde mellem reginer g kmmuner, mens det beskrives i Vejledning m kmmunal rehabilitering fra 2010, at det er kmmunerne, der er hvedaktører på University Cllege Nrdjylland 6/36

7 Fase 1 Fase 2 Fase 3 rehabiliteringsmrådet, g at ansvaret fr ydelser g tilbud med et rehabiliterende sigte er frankret i kmmunerne (1). 10. Den sygdmsspecifikke sundhedsaftale fr hjertemrådet diagnser g faseinddeling Sundhedslven fastlægger, at ansvaret fr den patientrettede sundhedsfremme g frebyggelse er et delt ansvar mellem kmmune g regin. I den sygdmsspecifikke sundhedsaftale fr hjertemrådet - sm er udarbejdet af det tværsektrielle frum fr hjerte-kar sygdm i regin Nrdjylland - fldes denne ansvarsfrdeling ud. Aftalen præciserer, at hjertemrådet mfatter arterisklertiske/iskæmiske karsygdmme i hjerte, hvedpulsåre (Arta), arterier i benene g derudver hjertesvigt g klapsygdmme, g at hjerterehabilitering i tilknytning til disse diagnser kan inddeles i nedenstående 3 faser. Indlæggelse på akut hjerteafsnit på sygehus. Varighed: Dage. Fra udskrivelse til brgeren er tilbage i erhverv eller er i stand til at klare hverdagens aktiviteter uden hjælp. Rehabilitering på sygehus g/eller i kmmunalt regi. Varighed: Uger til måneder. Opfølgning g vedligehldelse. Rehabilitering i kmmunalt regi. Varighed: Måneder til år. 11. Indsatser i de 3 faser Litteraturen er præget af sparsmme beskrivelser af indsatserne i hjerterehabilitering, men typisk indgår Frmidling af viden m sygdm, behandling g frebyggelse Fysisk træning Praktisk træning i selvmnitrering Udarbejdelse af handleplaner Træning i sciale kmpetencer University Cllege Nrdjylland 7/36

8 Gruppebaseret støtte I publikatinen Hjerterehabilitering på danske sygehuse er fremstillet, hvad et rehabiliteringsfrløb skal mfatte fr at være effektivt. Følgende indsatser er understreget: Farmaklgisk behandling, tilbud m hjælp til rygestp, vejledning i hjerterigtig kst, fysisk træning, psykscial støtte til patienter, psykscial støtte til pårørende, undervisning i sundhedsfremmende adfærd (1). I undervisningsfrløb indgår typisk en række frskellige kmpnenter. Det kan dreje sig m indsats med henblik på adfærdsmdificering i relatin til KRAM faktrerne, brug af medicin, samt en række ikke nærmere definerede aktiviteter, sm at drøfte følelser, situatinel prblemløsning, kgnitiv træning, bifeedback, frebyggelse af tilbagefald, brug af cpingstrategier, hypnse, afspænding med mere. Undervisningsmetderne er generelt sparsmt beskrevet, hvad angår pædaggisk metde, underviserkmpetencer g indhld, antal, frekvens g frløb af sessiner, g i hvilket mfang, der er gennemført gruppebaseret eller individuel undervisning. Der er sjældent beskrevet teretisk udgangspunkt fr indsatsen fx Empwermentteri, Scial CgnitiveThery, Health Belief Mdel eller Stages f Change (5). 12. Organisering af rehabilitering på hjertemrådet I nedenstående tabel præsenteres krt rganisering af rehabiliteringsfrløbene på de 4 undersøgelsessteder i relatin til varighed, hyppighed, deltagerantal g tidspunkter fr pstart af rehabiliteringsfrløbet det enkelte sted. I nedenstående skitseres i versigtlig frm rganiseringen af rehabiliteringsindsatsen på de undersøgte sygehuse g kmmuner med hensyn til varighed, frekvens, deltagerantal g pstart tidspunkt fr hjerterehabilitering. Sygehus Himmerland Antal uger Antal gange Max. antal del-opstartagere Peride på 3 uger 3 infrmatinsmøder 8 Hver måned á 1 ½ times varighed 12 uger 22 x hldtræning sva-1rende Løbende ptag af til 22 timers fysisk træning dertil start- g slutsamtaler g tests nye deltagere Vesthimmerland/ Mariagerfjrd 12 uger 20 x hldtræning sva-1rende 14 Opstart hver 3. til 27 timers måned fysisk træning g 16 University Cllege Nrdjylland 8/36

9 kmmuner timers undervisning Rebild kmmune 16 uger (erhvervsaktive) 12 uger 16 x hldtræning sva-1rende til 24 timers ve år 14 Opstart hvert hal- fysisk træning g 8 timers undervisning - fregår m aftenen 12 x 2 svarende til 122 x 12 eller 1 x 16 Opstart frår, eftersmmer, timers fysik træning g 12 timers undervisning terår/vinter efnser (blandede diagterår/vinter på træningshldene) 6 uger (udendørs) 6 x 1 ¼ time i alt 7 ½ times fysisk træning Aalbrg Sygehus 4 uger 8 x 2 svarende til 812 Hver 4. uge timers træning g 8 timers undervisning University Cllege Nrdjylland 9/36

10 13. Deltagere på specialiseret g almen rehabilitering Nedenstående versigt fremstiller hvilke diagnser deltagerne på de respektive rehabiliteringshld har sm baggrund fr deltagelse g, hvem der er ansvarlig fr at visitere til det enkelte rehabiliteringstilbud. Sygehus Himmerland Specialiseret rehabilitering Vesthimmerland g Mariagerfjrd kmmuner Almen rehabilitering Diagnse på deltagere i rehabilitering By-pass pererede PCI efter AMI Enkelte insufficienspatienter Evt. andre fx hjerteklappererede g hjertetranplanterede (deltager ikke i infrmatinsmøderne) Brgere med ukmpliceret iskæmisk hjertesygdm. Brgere med hjertesvigt sm er stabile g medicinsk ptimerede Visiterende funktin Cardilg/læge fra Aalbrg Sygehus g Sygehus Himmerland Cardilg/læge fra Aalbrg Sygehus g Sygehus Himmerland Praktiserende læger Rebild kmmune Almen rehabilitering Aalbrg Sygehus Specialiseret By-pass pererede PCI Iskæmisk hjertesygdm En enkelt med insufficiens Ngle få hjerteklappererede Iskæmisk hjertesygdm: STEMI g kmpliceret NSTEMI (AMI) Cardilg/læger fra Aalbrg g Sygehus Himmerland Enkelte henvisninger fra praktiserende læger Cardilger på Aalbrg Sygehus University Cllege Nrdjylland 10/36

11 rehabilitering I få tilfælde læge fra Brønderslev rehabiliteringscenter (fr nærmere uddybning af henvisningsprcedurer til specialiseret g almen hjerterehabilitering se bilag Rehabiliteringsteams Sygehus Himmerland Rehabiliteringsteam: 2 fysiterapeuter, 5 sygeplejersker, 1 klinisk diætist, 2 cardilger. Sekundært kan rygestpinstruktøren fra afdeling M1 inddrages efter behv. Vesthimmerland g Mariagerfjrd kmmuner Rehabiliteringsteam: 2 fysiterapeuter, 2 sygeplejersker - hvraf den ene gså er rygestpinstruktør - 1 klinisk diætist. Rebild kmmune Rehabiliteringsteam: 2 fysiterapeuter 1 sygeplejerske, 1 klinisk diætist - sidstnævnte er samtidig krdinatr fr rehabiliteringsteamet. Der er ved behv mulighed fr at kntakte rygestpinstruktør i kmmunen. Aalbrg Sygehus Rehabiliteringsteam:2 fysiterapeuter, 4 sygeplejersker, 1cardilg med rehabilitering sm mråde, 2 kliniske diætister, 2 sekretærer. Sygehuspræst deltager 1 gang på hldfrløb. 15. Rller g funktiner fr fagprfessinelle i rehabiliteringsteamene Sygehus Himmerland På Sygehus Himmerland varetager det tværfaglige team hjerterehabilitering med det frmål at skabe rammer fr kntinuitet g sammenhæng i samarbejdet mkring brgernes frløb. Der er en tæt tværfaglig krdinering i særlig grad mellem fysiterapeuter g sygeplejersker, g de kan alt efter, hvilke mål brgerne sætter sig, frmidle kntakt til læge, klinisk diætist g rygestpinstruktør. På Sygehus Himmerland har de enkelte faggrupper i rehabiliteringsteamet følgende rller g funktiner i frbindelse med hjerterehabiliteringen: Cardilg Visiterer til rehabilitering g varetager 1. infrmatinsmøde. Bistår ved medicineringsprblemer g ved behv fr pfølgning på medicin Bistår ved behv fr kntrl af bldtryk g klesterltal Opfølgning på frløb med en vis kmpleksitet 3 måneders kntrl af PCI g By-pass pererede g vurdering af m patienten kan vergå til egen læge. Sygeplejersker University Cllege Nrdjylland 11/36

12 Er de gennemgående fagprfessinelle i rehabiliteringsfrløbet En sygeplejerske fra rehabiliteringsteamet deltager i træning på hldet g bserverer, hvrdan deltagerne reagerer Varetager det 3. infrmatinsmøde m psykiske aspekter ved hjertesygdm Tilbyder g afhlder en individuel midtvejssamtale efter 6 uger Sørger fr at deltagere, der har behv, får tilbudt infrmatin m rygning g hjælp til rygestp. Sørger fr at deltagere, der har behv får tilbudt vejledning ved diætisten Tager kntakt til cardilg ved behv fr lægefaglig assistance eller, hvis rehabiliteringsteamet har behv fr afklaring af lægefaglige spørgsmål Mtiverer g understøtter deltagerne til livsstilsændringer g fasthldelse af livsstilsændringer i hverdagen Fysiterapeuter Varetager pstartsamtale g test Tilrettelægger individuel tilpasset træning på hld Understøtter at deltagere, der har behv, får tilbudt vejledning ved diætisten Understøtter at deltagere, der har behv, får tilbudt infrmatin m rygning g hjælp til rygestp Varetager den fysiske del af rehabiliteringen på hld Guider patienten i frhld til ideer til frtsat træning/fysisk aktivitet efter rehabiliteringsfrløbets afslutning Understøtter at deltagerne kmmer i gang med træning, g styrker deres krpsbevidsthed i frhld til at kunne mærke, hvr meget de må presse krppen fysisk Kmbinerer i den fysiske træning fysiske g psykiske aspekter ved hjertesygdm, idet angst fte er et frhld, der skal mestres i relatin til at presse sig selv fysisk. Infrmerer under træningen m betydning af fysisk træning. Fretager slutsamtale g sluttest Mtiverer g understøtter deltagerne til livsstilsændringer g fasthldelse af livsstilsændringer i hverdagen Klinisk diætist Varetager 2. infrmatinsmøde hvr der er fkus på kst g hjertevenlig kst Tilbyder løbende infrmatin g vejledning m hjertevenlig kst i rehabiliteringsfrløbet Kan tilbyde individuelle samtaler m hjertevenlig kst Infrmerer g vejleder i sammenhænge mellem kst, rygning, mtin g alkhl Mtiverer g understøtter deltagerne til livsstilsændringer g fasthldelse af livsstilsændringer i hverdagen Vesthimmerland g Mariagerfjrd kmmuner I Vesthimmerland g Mariagerfjrd kmmuner afhlder rehabiliteringsteamet efter pstartsamtalen en tværfaglig knference, hvr deltagerne på hldet gennemgås, g der er mulighed fr at krdinere indsatsen ud fra frskellige faglige perspektiver. 1-2 gange i rehabiliteringsfrløbet afhldes en tværfaglig udveksling m de brgere, hvr der er frhld, der kræver ekstra indsats. Der kan ad hc trækkes andre faggrupper ind fx ergterapeut eller psyklg. Det kræver en kntakt til den praktiserende læge, sm kan fregå sm elektrnisk kmmunikatin parterne imellem. University Cllege Nrdjylland 12/36

13 I Vesthimmerland g Mariagerfjrd kmmuner har de enkelte faggrupper i rehabiliteringsteamet følgende rller g funktiner i frbindelse med hjerterehabiliteringen: Sygeplejersker Varetager undervisning m sygdmmen, dens karakteristika, medicin g bivirkninger Varetager undervisning i Lær at leve med krnisk sygdm Varetager temaet m psykiske reaktiner i relatin til hjertesygdm Deltager i g afhlder alle samtaler: pstart-, midtvejs- g afslutningssamtaler Varetager emne m netværk, hvr der er fkus på sciale relatiner g netværkets betydning fr at fasthlde livsstilsændringer Varetager undervisning m hvedgrupper af medicin Har en krdinerende g en visiterende funktin Mdtager visitatin af hjertepatienter til rehabilitering g vurderer m brgeren er landet i det rigtige tilbud Deltager i træningen med en bserverende rlle i frhld til deltagernes reaktiner på fysisk træning Deltager i tværfaglige knferencer Fysiterapeuter Varetager den fysiske træning Deltager i g afhlder alle samtaler: pstart-, midtvejs- g afslutningssamtaler Varetager undervisning i Lær at leve med krnisk sygdm. Underviser i fysisk aktivitet g betydningen heraf fr brgere med hjertesygdmme Fretager tests ved pstart g afslutning Underviser i mål, mtivatin g vaner Understøtter at deltagerne frtsætter fysisk aktivitet i nærmiljøet Deltager i tværfaglige knferencer Måling af BT ved behv Klinisk diætist Ansvarlig fr 3. undervisningsgang med fkus på hjertevenlig kst Tilbyder g varetager individuelle samtaler med deltagerne m hjertevenlig kst Deltager i g afhlder alle samtaler: pstart-, midtvejs- g afslutningssamtaler Deltager i tværfaglige knferencer Rebild kmmune I Rebild kmmune afhldes teammøde inden pstart af rehabiliteringshld med henblik på, at det tværfaglige team diskuterer de deltagere, der kmmer på hldet ud fra sygeplejerskens infrmatiner fra frsamtalerne. Inden afslutning af rehabiliteringsfrløbet afhldes endnu et teammøde med henblik på evaluering af frløbet, g eventuelle justeringer g ændringer af det kmmende rehabiliteringsfrløb. Efter behv kan rygestpinstruktør eller misbrugsteam trækkes ind i indsatsen. I Rebild kmmune har de enkelte faggrupper i rehabiliteringsteamet følgende rller g funktiner i frbindelse med hjerterehabiliteringen: Sygeplejersker University Cllege Nrdjylland 13/36

14 Er gennemgående fagpersn i rehabiliteringsfrløbet Underviser i sygdmmen g i den medicinske behandling Har temaet m individuelle mål g pfølgning på disse Underviser i Lær at leve med krnisk sygdm tanker g følelser Deltager sammen med fysiterapeuterne i træning i naturen Er med i træning på Sundhedsklinikken eller tilstede på kntret g kan tilkaldes ved behv Kntakter alle brgere, der får tilbud m rehabilitering Afhlder frsamtaler Har kntakt til lægerne fx i spørgsmål vedrørende medicinering Kan tilbyde midtvejssamtale med brgerne Fysiterapeuter Underviser i fysisk træning g betydningen heraf Varetager Brg 15 cykeltest g udredning af knditinstal Videregiver data fra Brg 15 cykeltest til leder af rehabiliteringsteamet Varetager den fysiske træning på hldet Varetager træningen i naturen Udarbejder hjemmetræningsprgrammer til deltagerne Intrducerer deltagerne til lkalt træningscenter Diætist Er diætist i rehabiliteringsteamet g krdinatr af rehabiliteringsteamet Er krdinatr af rehabiliteringsteamet g krdinerer frløbet mellem teamet i frhld til, hvem der har undervisning g i hvilke emner Mdtager samtlige visitatiner af brgere til rehabilitering g videregiver til sygeplejersken at kntakte brgerne Er repræsentant i reginens tværsektrielle frum fr hjerte-kar sygdm Har undervisning på rehabiliteringshldet 2 gange Kan tilbyde individuelle frløb i kstvejledning fx ved vervægt Samler data fra SF 36 g Brg 15 cykeltest g videregiver til statistisk bearbejdning Fremlægger resultater fra SF 36 g Brg 15 cykeltest fr Sundhedsudvalget i kmmunen Aalbrg sygehus Der afhldes frsamtale, hvr deltagerne infrmeres m rehabiliteringen g indhldet af denne g ud fra samtalen lægges en plan fr brgerens rehabiliteringsfrløb. På Aalbrg sygehus samarbejder rehabiliteringsteamet med afdelingens sekretær, g der er mulighed fr at trække på en scialrådgiver, sm er tilknyttet andre afdelinger på sygehuset. Der er efter behv samarbejde med ergterapeuter. På Aalbrg Sygehus har de enkelte faggrupper i rehabiliteringsteamet følgende rller g funktiner i frbindelse med hjerterehabiliteringen: Rehabiliteringslæge/cardilg Udarbejder rehabiliteringsplan fr hver enkelt deltager Har undervisning i virkninger g bivirkninger af medicin herunder medicincmpliance Er backup g kan kntaktes g tilkaldes i frbindelse med rehabiliteringen på hld University Cllege Nrdjylland 14/36

15 Varetager pfølgende kntrl 3 mdr. efter udskrivelse Sygeplejersker Tvhldere på rehabiliteringsfrløbet Frestår frsamtaler med patienterne Tvhlder på hjerteafdelingerne g sørger fr at patienterne visiteres til hjerterehabilitering Understøtter at der er fkus på rehabilitering på hjerteafdelingen Følger p på at patienterne visiteres til specialiseret rehabilitering på sygehus eller almen rehabilitering i kmmunerne Deltager i undervisning g træning Har i træningen en bserverende g støttende rlle Måler patienternes BT undervejs g efter behv Vurderer g handler på patientens samlede situatin g prblemstillinger i samarbejde med lægen Fysiterapeuter Deltager i det samlede hldfrløb, d.v.s. både i undervisning g træning Underviser i fysisk træning g betydningen heraf Deltager i 3 måneders kntrl g pfølgning Varetager Brg 15 cykeltest g tilrettelæggelse af træning, der matcher den enkelte deltagers fysiske frmåen Varetager den fysiske træning på hldet Bistår med individuel fysiterapeutisk vejledning g rådgivning, hvis der er deltagere, der har bevægeapparatsprblemer, sm frhindrer deres fysiske udfldelse Varetager Brg 15 test ved pfølgende kntrl 3 mdr. efter udskrivelse Udarbejder genptræningsplaner til videre deltagelse i rehabilitering eller træning i kmmunalt regi Klinisk diætist Har undervisning i kst g kstvejledning 1 gang i undervisningsfrløbet Kan tilbyde individuelle samtaler i kstvejledning fx ved vervægt 16. Kmpetencekrav til teams der varetager hjerterehabilitering De læger, der varetager hjerterehabilitering, har cardilgi sm specialemråde. Det gælder fr alle 4 steder, at der ikke stilles krav m særlige kmpetencer til øvrige fagprfessinelle fr at indgå i hjerterehabilitering. Rehabiliteringsteamet skal have viden m hjertesygdmme, symptmer g behandlingsmuligheder. De fleste sygeplejersker, fysiterapeuter, kliniske diætister vil kunne indgå i rehabiliteringsteamet med deres faglige baggrund i relatin til de nævnte krav. Sygeplejerskerne har klinisk cardilgisk erfaring, g evt. cardilgisk efteruddannelse, g der sikres løbende pdatering indenfr dette speciale. Det er ikke et frmuleret krav, at man sm sygeplejerske skal have cardilgisk efteruddannelse fr at kunne varetage hjerterehabilitering. Fysiterapeuterne skal være vidende g pdaterede m, hvilken type træning, der skal tilrettelægges i relatin til hjertepatienter. Der er undervisning i hjertestp, g prcedurer herfr skal kendes g følges af alle deltagere i rehabiliteringsteamene. University Cllege Nrdjylland 15/36

16 Generelt bygger man de 4 steder hjerterehabiliteringen p m Sundhedsstyrelsens anbefalinger, g der samles løbende viden m mrådet g gøres erfaringer, sm rehabiliteringsteamene anvender til at videreudvikle rganisering, tilrettelæggelse g indhld af hjerterehabiliteringen det enkelte sted. Der stilles ikke krav m særlige kmpetencer indenfr rehabiliteringsfrståelser eller indenfr teretiske udgangspunkter fr læringstilrettelæggelse g sundhedspædaggiske terier g metder udver det, de enkelte fagprfessinelle frventes at besidde qua deres prfessinsuddannelse. 17. Indhld i hjerterehabilitering Sygehus Himmerland rehabiliteringsfrløb Undervisningsdel 3 infrmatinsmøder hvr pårørende kan deltage. Møderne er tilrettelagt, så deltagerne kan stille generelle spørgsmål. Sygeplejersken deltager i det 1. møde fr at kunne følge p på individuelle spørgsmål, sm ikke kan besvares i gruppen. 1. møde underviser cardilg Indhld: Hjertets anatmi g fysilgi, frskellige typer af hjertesygdmme, følger af hjertesygdm, undersøgelser ved hjertesygdm, peratinstyper, risikfaktrer ved hjertesygdm, medicinsk behandling, virkninger g bivirkninger af medicin, medicincmpliance. 2. møde underviser klinisk diætist Indhld: Viden m kst, klesterl, fedtstffer, indkøbsvaner, indkøbsguide, varedeklaratiner, hjertevenlig kst, gennemgang af madpskrifter, måder at tilberede mad på (fr nærmere uddybning se bilag 6) 3. møde undervisere 2 sygeplejersker Indhld: Psyksciale aspekter ved krnisk sygdm: angst, identitetsændringer, søvnmønstre, søvnløshed - derudver emner med udgangspunkt i deltagernes aktuelle behv. Sygehus Himmerland - rehabiliteringsfrløb Træningsdel på hld Opstartsamtale g test med hver enkelt deltager det vurderes af fysiterapeuterne, m brgeren er fysisk g psykisk parat til at deltage i rehabilitering på hld. Hvis ikke de er parate bliver de tilbudt individuel træning, indtil de er klar til at deltage i rehabilitering på hld. I pstartsamtalen frmulerer brgeren ønsker g mål fr rehabiliteringsfrløbet. Brg 15 cykeltest 1 gennemføres. Brg 15 cykeltesten anvendes til at teste deltagernes fysiske niveau g på baggrund heraf at kunne lægge det relevante træningsniveau Der tages taljemål, bldtryk g vægt 2 1 Brg 15 er en kmbinatin af en cykeltest g af Brgs anstrengelsesskala, der går fra Der cykles uden belastning i 2 min., derefter sættes belastningen p med 15 watt g der cykles yderligere et minut, hvrefter en taletekst læses p. Umiddelbart efter plæsningen, skal deltageren gøre rede fr, hvr de befinder sig på Brgskalaen. Det er fysiterapeuterne, der vurderer, hvrnår deltagerne lyder frpustet. 2 Indsamling af disse data er knyttet til prjekt Sundhedsmæssige effekter af hjerterehabilitering på sygehuse i kmmuner g almen praksis i Himmerland, hvr flere af dataene samles i en fælles database fr regin Nrdjylland. Deltagerne får ved start g slut et særligt spørgeskema i relatin til det nævnte prjekt g de data indtastes i en til frmålet prettet database. University Cllege Nrdjylland 16/36

17 Der fretages et interview, sm tilrettelægges ud fra et fast skema, hvr der spørges ind til sygdmsfrløb, andre sygdmme, rygevaner, alkhlfrbrug, aktivitetsniveau før sygdmmen, aktivitetsniveau ved pstart på rehabiliteringsfrløbet, mål fr frløbet, g hvrdan brgeren vil frtsætte de påbegyndte livsstilsændringer efter rehabiliteringsfrløbets afslutning. Individuel midtvejssamtale efter 6 uger med sygeplejerske. Fysisk træning består hver træningsgang af følgende grundelementer: Opvarmning af hele krppen ved gang, frskellige øvelser i stående, let løb mv. Knditinstræning med løb, brug af træningscykler g løbebånd, cirkeltræning ved frskellige statiner, frskellige lege mv. Styrketræning med brug af træningsmaskiner g cirkeltræning i frm af dynamisk muskeltræning med brug af stre muskelgrupper på krp, ben g arme. Afslutning med udspænding af stre muskelgrupper i arme g ben g generel afspænding Der er ikke pårørende med i den fysiske træning. Der er 2 fysiterapeuter g 1 sygeplejerske tilstede under hver hldtræningsseance. Det er fysiterapeuterne, der varetager træningen, g sygeplejersken bistår brgere, der bliver utilpasse under træningen eller har brug fr at snakke m fx medicin, smertelindring eller lignende. Sygeplejersken kan kntakte lægen efter hldtræningen, ligesm det er muligt at tilkalde en læge fra hjerteafdelingen til hldtræningen ved akut behv (fr nærmere uddybning af den fysiske træning se bilag 5). Vesthimmerland g Mariagerfjrd kmmuner - rehabiliteringsfrløb Undervisningsdel Emne 1. Undervisningsgang: Velkmst m intrduktin Hvad er sundhed fr mig. Varighed 1 time 2. Undervisningsgang: Hjertesygdm frebyggelse g behandling. Varighed 3 timer 3. Undervisningsgang: Kst g hjertesygdm Varighed 3 timer (fr uddybende m kst g kstvejledning se bilag 9) 4. Undervisningsgang: Fysisk aktivitet g hjertesygdm Varighed 2 timer 5. Undervisningsgang: Lev livet med en krnisk sygdm Varighed 2 timer 6. Undervisningsgang: Mål, mtivatin g vaner Varighed 3 timer 7. Undervisningsgang: Netværk g sciale relatiner Varighed 1 time 8. Undervisningsgang: Refleksinsøvelser University Cllege Nrdjylland 17/36

18 Varighed: 1 time Undervisningen tilrettelægges ud fra terier m frskellige læringsstile. Der målsættes fra gang til gang i undervisningen, så deltagerne kan følge p på egne mål ved hver undervisningsgang. Brgeren udarbejder i frbindelse med undervisningen handleplaner. I frløbet vurderes det løbende ud fra samtaler, m deltagerne er i krise, g har vanskeligt ved at mdtage læring, g der er pmærksmhed på evt. udvikling af depressin. Alle deltagerne gennemgås på tværfaglige knferencer, så hele teamet har kendskab til brgeren g kan bidrage med egen faglig ekspertise g indfaldsvinkel. Pårørende kan deltage i undervisningsdelen, g der står i prgrammet, hvrnår de kan deltage de deltager ikke i træningsdelen. Der er generelt ikke mange pårørende, der tager imd tilbuddet m at deltage i undervisningen. Rehabiliteringsteamet har igangsat et nyt initiativ g inviteret ægtefæller til en aften kun fr ægtefæller. Indhldet har været undervisning m den sygdm deres ægtefælle har, g hvilke fysiske, psykiske g sciale reaktiner, der typisk udviser sig. Mariagerfjrd g Vesthimmerlands kmmuner - rehabiliteringsfrløb Træningsdel på hld Opstartsamtale med hver deltager sm ptakt til rehabiliteringsfrløbet. Opstartsamtalen har til frmål at sikre, at brgeren er klar til rehabilitering på hld. Desuden at få viden m brgerens frventninger, mål, ressurcer g krav til rehabiliteringen. Hvis rehabiliteringsteamet er i tvivl m en brger kan deltage på et hld ændres samtalen til en visitatinssamtale. Alle henviste brgere får et tilbud, men ikke alle henviste brgere bliver visiteret til rehabiliteringshldet. I pstartsamtalen er der fkus på psyksciale elementer, hvrdan brgeren har det g m, der er tegn på krise, angst eller depressin. Der fretages knditinstest med brug af Brg 15 cykeltest. Testresultatet fra Brg 15 krreleres til knditinstal, g anvendes sm indikatr på, m brgeren flytter sig i rehabiliteringsfrløbet, g er samtidig anvendeligt sm mtiverende redskab i rehabiliteringen. Der fretages måling af BMI, fedtprcent, taljemål g bldtryk. Brgeren vurderer sit helbred på en skala fra 0-100, g der spørges ind til ryge- g alkhlvaner. Der udleveres en sundhedsprfil på baggrund af de indhentede data med angivelse af vægt, taljemål, rygevaner g knditin. Midtvejssamtale tilbydes efter 6 ugers rehabilitering. Mulighed fr individuelle samtaler efter behv med diætist, fysiterapeut g sygeplejerske. Ved afslutning af rehabiliteringsfrløbet fretages samme tests g spørgsmål sm ved pstartsamtalen. Der er pfølgning med spørgsmål g test ½ år g 1 år efter rehabiliteringens pstart. Fysisk træning består hver træningsgang af følgende grundelementer: Opvarmning af hele krppen ved gang, frskellige øvelser i stående, let løb mv. Knditinstræning med løb, brug af træningscykler, cirkeltræning ved frskellige statiner på gulvet, frskellige lege mv. Styrketræning med brug af træningsmaskiner g styrkende øvelser på gulv. Der arbejdes med dynamisk muskeltræning g brug af de stre muskelgrupper Afslutning med udspænding g i den sidste del af rehabiliteringsfrløbet arbejdes der med afspænding med brug af visualiserende teknikker til mental fkusering University Cllege Nrdjylland 18/36

19 I slutningen af rehabiliteringsfrløbet kan indsatsen flyttes ud i deltagernes nærmiljø g støtte deltagerne i at integrere deres tiltag i nærmiljøet fx understøtte pstart af træning på lkalt træningscenter, g tidligere deltagere på rehabiliteringshldene kan desuden kntakte rehabiliteringsteamet, hvis de har brug fr hjælp til at frtsætte den fysiske aktivitet (fr nærmere uddybning af hld g fysisk træning se bilag 8). Der er gså et hld bestående af erhvervsaktive brgere, hvr deltagerne er yngre end på de øvrige rehabiliteringshld. Rehabiliteringen er 1 gang ugentligt, g bygget p på samme måde sm de andre rehabiliteringshld med en 1 times undervisning g 1 ½ times træning. Rebild kmmune - rehabiliteringsfrløb Undervisningsdel Emne Fysisk træning Indhld: Hvrfr fysisk træning? Hvrdan indvirker fysisk træning på hjerteprblematikker? Hvrdan tilrettelægges den fysiske træning? Hvad er nrmale krpslige symptmer g reaktiner ved fysisk aktivitet g træning? Hvilke reaktiner er uhensigtsmæssige g skal betragtes sm faresignaler? Kst Indhld: Diagnserelaterede frhld mkring kst, indkøb, tilberedning af mad (fr uddybende m kst g kstvejledning se bilag 3). At have en krnisk sygdm Indhld: Hverdag g livet med en krnisk sygdm g de følelser, der kan være frbundet hermed. Mål g handleplaner Indhld: Fastlæggelse af start- g slutmål fr deltagerne. I relatin til slutmål lægges handleplaner fr, hvrdan deltagerne vil frtsætte deres livsstilsændringer, når rehabiliteringsfrløbet afsluttes. Rebild kmmune - rehabiliteringsfrløb Træningsdel på hld Opstartsamtaler med hver enkelt deltager. Det er sygeplejersken, der fretager pstartsamtalen, g samtalen har en pbygning, der gør det muligt at få et helhedsindtryk af brgerens situatin. Der spørges ind til humør, psykiske aspekter g alkhlvaner. Ved pstartsamtalen vurderes, m der er behv fr hurtig igangsætning af en indsats til brgeren, g er der et individuelt behv, får brgeren tilbudt et individuelt frløb, g kan sideløbende deltage i undervisningen på hld. Efter pstartsamtalen kan sygeplejersken have behv fr at diskutere med fysiterapeuten, hvrvidt en af brgerne er klar til at deltage på hld, eller skal tilbydes individuel træning. Rygestpkursus gives ved behv sm et tilbud i frbindelse med pstartsamtalen. Der er t rygestprådgivere i kmmunen, sm kan tilrettelægge deres infrmatin g rådgivning i tilknytning til træningen. Opfølgning ½ g 1 år efter pstart af rehabilitering. Der ses et frhldsvis strt frafald af brgere til pfølgningerne. University Cllege Nrdjylland 19/36

20 Den fysiske træning består hver gang af følgende grundelementer: Opvarmning med øvelser fr styrke i ben, bevægelighedstræning af arme g styrke af arme med brug af håndvægte. I første del af pvarmningen lægges vægt på vejrtrækningsøvelser. Tempet øges efterhånden, g der arbejdes med frskellige frmer fr gang g løb. Cirkeltræning, hvr deltagerne arbejder med styrke- g knditinstræning i frskellige træningsmaskiner. Der lægges særlig vægt på knditinstræning g styrketræning af stre muskelgrupper g træningen bygges p med fkus på styrke g knditin. Træningselementer sm balance g vejrtrækningsøvelser indgår gså i den fysiske træning. Der afsluttes med udspændende øvelser (fr uddybende af den fysiske træning se bilag 2). Brgerne kan arbejde videre med det de har udviklet g lært på rehabiliteringsfrløbet ved at deltage i Lær g lev kurser. Instruktøren, sm har disse hld, er med en af de sidste gange i rehabiliteringsfrløbet med henblik på at intrducere denne mulighed. Brgerne kan endvidere deltage i en selvhjælpsgruppe, der er frankret i Center Sundhed g varetages af en sygeplejerske. Naturtræningsdel 6 gange er der træning i naturen. Målet med dette er at skabe gde plevelser g få erfaringer med fysisk aktivitet, der kan verføres til mgivelser i det mråde, hvr brgeren er bsiddende (fr uddybende m træning i naturen se bilag 4). Aalbrg Sygehus - rehabiliteringsfrløb Undervisningsdel Emne 1. Undervisningsgang: Intrduktin af undervisere g deltagere. Indhld: Intrduktin til g gennemgang af rehabiliteringsfrløbet ved sygeplejerske g fysiterapeut. Præsentatin af deltagerne g deres sygehistrie. Epikrise uddeles. 2. Undervisningsgang: Hjertets anatmi g hjerteundersøgelse. Indhld: Hjertekredsløbet. Hvad er en bldprp g hvad er årefrkalkning? Hjertets pumpefunktin. Behandling af bldprp g årefrsnævring. Infrmatin m: EKG, Ekk, arbejds-ekg, KAG, hjerte CT, mycardiescintigrafi, PCI g CABG. Måling af BT g evt. bldsukker. 3. Undervisningsgang: Medicin ved læge g sygeplejerske Indhld: Lægelig undervisning mkring medicin g individuel gennemgang af medicinliste. Medicinjustering. Måling af BT. 4. g 5. Undervisningsgange: Risikfaktrer Indhld: Årefrkalkningsprcessen g risikfaktrer diskuteres i dialg med deltagernes m egen risikprfil. Udveksling af erfaring med mtin samt mål fr fremtidig mtin g andre livsstilsændringer. Det afklares, m deltagerne har behv fr et videre træningsfrløb i kmmunalt regi. 6. Undervisningsgang: Hjertevenlig kst Indhld: Diætisten tager udgangspunkt i deltagernes spørgsmål mkring kst g derudfra gennemgås de anbefalede kstråd. 7. Undervisningsgang: Psykiske reaktiner Indhld: Samtale m psykiske reaktiner på krnisk sygdm med deltagelse af sygehuspræst. 8. Undervisningsgang: Opsamling g fremtiden University Cllege Nrdjylland 20/36

21 Indhld: Dialg i frhld til vaneændring. Opsamling på deltagernes målsætninger g ønsker fr fremtiden. Regler mkring kritisk sygdmsfrsikring, rejsefrsikring g kørekrt gennemgås. Aalbrg Sygehus - rehabiliteringsfrløb Træningsdel på hld Der afhldes frsamtale, hvr deltagerne bliver infrmerede m, hvad rehabiliteringen indehlder, g får mulighed fr at frmulere egne frventninger g mål fr frløbet. Pårørende er velkmmen til at deltage i hldfrløb med mere. Til frsamtalen viser det sig, at deltagerne fte har det vanskeligt psykisk, g har smerter g fysiske prblemer af frskellig art, bivirkninger af medicin eller et ikke velbehandlet bldtryk. Der kan tages kntakt til cardilg med henblik på at få en lægelig vurdering af disse prblemstillinger, så der kan fretages en hurtig g tidlig indsats i relatin til aktuelle prblemstillinger. Der besvares et SF 36 spørgeskema g fretages en screeningstest fr depressin (HADS). Via 5 spørgsmål udarbejdes en grv vurdering af frekmst af angst g/eller depressin. Der fretages Brg 15 cykeltest af fysiterapeuterne, sm gså har en samtale med deltagerne fx m bevægeapparatsprblemer, der kræver tilpasning af træningsniveauet. Brg 15 anvendes sm redskab til at fastlægge træningsintensiteten g sm pædaggisk redskab, der gør den enkelte deltager i stand til at vurdere egen grad af relevant træningsbelastning. Efter frsamtale g test udarbejder den cardilg, der har rehabilitering sm mråde, en behandlingsplan, g ca. 2 uger efter påbegynder brgeren rehabilitering på hld. Inden pstart af rehabiliteringshld afhldes en tværfaglig knference mellem cardilg, fysiterapeut g sygeplejerske med henblik på at krdinere væsentlige frhld i relatin til den enkelte deltager. Ved afslutning af rehabiliteringsfrløbet udarbejder cardilgen en status på behandlingsplanen. Ved 3 måneders kntrl g pfølgning fretages en Brg 15 cykeltest g samtale m fremtidige planer fr fysisk aktivitet ved fysiterapeut. Desuden status på risikprfil incl. lipidstatus g HBA1C måling, screening fr depressin g SF35 spørgeskema ved sygeplejerske g samtale med læge. Efter 3 måneders kntrllen afsluttes patienten sædvanligvis fra sygehuset. Den fysiske træning består hver gang af følgende grundelementer: Generel pvarmning med øvelser fr hele krppen. Der startes stille p g herefter øges tempet, g der arbejdes med frskellige frmer fr gang, løb, øvelser, bldspil, trappegang mv. Cirkeltræning, hvr deltagerne arbejder med styrke- g knditinstræning i frskellige øvelser på måtter, ved brikse g træningscykler. Der lægges særlig vægt på knditinstræning g styrketræning af stre muskelgrupper, g knditin g styrketræning kmbineres undervejs. Lege hvr der arbejdes med knditin samtidig med, at deltagerne har det sjvt sammen Afslutning med afspænding g afslapning (fr uddybende m den fysiske træning se bilag 10). University Cllege Nrdjylland 21/36

22 18. Teretiske perspektiver sm grundlag fr hjerterehabilitering På Sygehus Himmerland har rehabiliteringsteamet ikke fælles defineret, hvad der teretisk ligger bag begrebet rehabilitering, g der arbejdes ikke ud fra bestemte terier g metder i indhld, rganisering g tilrettelæggelse af hjerterehabilitering. Der lægges vægt på at skabe mtivatin blandt deltagerne gennem individuel tilrettelæggelse g inddragelse af brgerens egne mål g ønsker fr frløbet. I Vesthimmerland g Mariagerfjrd kmmuner har rehabiliteringsteamet frmuleret en teretiske frståelse af begrebet rehabilitering, der fungerer sm ramme fr rganisering g tilrettelæggelse af rehabiliteringen. Endvidere har rehabiliteringsteamet udarbejdet en sundhedspædaggisk referenceramme fr de terier g metder, der danner afsæt fr tilrettelæggelse af læringsmiljøer, der skal understøtte livsstilsfrandringer hs deltagerne (fr yderligere uddybning af den teretiske referenceramme se bilag 1). I Rebild kmmune har rehabiliteringsteamet ikke defineret en fælles teretisk ramme fr begrebet rehabilitering, g der arbejdes ikke med bestemte terier g metder sm afsæt fr indhld, rganisering g tilrettelæggelse af hjerterehabilitering. På Aalbrg sygehus er begrebet rehabilitering ikke defineret med en fællesteretisk ramme, g der anvendes ikke bestemte terier g metder fr rehabiliteringens indhld, rganisering g tilrettelæggelse. Der tages afsæt i at skabe mtivatin ud fra en individuel stillingtagen g rådgivning g med inddragelse af brgernes ønsker g behv. Desuden anvendes den mtiverende samtale sm metde, g der arbejdes med at udvikle sundhedspædaggiske tilgange med fkus på at understøtte udvikling af brgernes handlekmpetence. I 3 ud af de 4 steder er der ikke nget fælles frmuleret teretisk grundlag fr rehabiliteringsindsatsen i rehabiliteringsteamet, hvilket skaber lidt varierende pfattelser af, hvad begrebet rehabilitering sætter af dagsrden fr indhld, rganisering, tilrettelæggelse g mål fr hjerterehabilitering. Det er gennemgående, at de fagprfessinelle tænker rehabilitering sm en indsats der fkuserer på 1) at tage udgangspunkt i brgeren 2) at brgeren skal vende tilbage til bedst muligt funktinsniveau 3) at læring g udvikling er University Cllege Nrdjylland 22/36

23 væsentlige elementer 4) at man skal se brgerens situatin i et helhedsperspektiv 5) at brgeren selv skal sætte mål g udvikle evne til at mestre livet med en krnisk sygdm. 19. Tværsektriel krdinering i hjerterehabilitering Sygehus Himmerland Få brgere henvises til videre rehabilitering i kmmunen Kun få deltagere fra den specialiserede rehabilitering visiteres til videre rehabilitering i kmmunalt regi, der er indenfr de sidste 1 ½ år således kun udarbejdet 3-5 genptræningsplaner til frtsat rehabilitering i kmmunen. Baggrundene herfr har været, at brgeren af individuelle årsager ikke har kunnet nå at erhverve sig et tilstrækkeligt funktinsniveau i løbet af de 24 rehabiliteringsgange på sygehuset. Når brgerne visiteres til rehabilitering i kmmunalt regi, er der ikke nget tilbagemeldingssystem, der gør, at rehabiliteringsteamet på sygehuset ved, hvilket tilbud brgeren ender med at få på baggrund af henvisningen. I den specialiserede hjerterehabilitering på sygehuset har mans således ingen viden m, hvrdan den rehabiliterende indsats på sygehuset får betydning fr brgerens liv g hverdag i hjemkmmunen. Samarbejde med kmmuner Rehabiliteringsteamet har mulighed fr at kntakte kmmunen ligesm kmmunen kan kntakte rehabiliteringsteamet på sygehuset. Det benyttes dg i meget beskedent mfang, g det er få tilfælde, hvr rehabiliteringsteamet får henvendelser fra de fagprfessinelle i kmmunerne. Rehabiliteringsteamet har et ønske m, at der kan udvikles et sammenhængende tilbud mellem sygehuse g kmmuner, så alle brgere, der har mdtaget rehabilitering i sygehusregi er sikret at kunne frtsætte den igangsatte rehabilitering i deres hjemkmmune. Rehabiliteringsteamet plever, at det er vanskeligt at danne sig et verblik ver, hvad kmmunerne tilbyder af relevans fr de brgere, der har deltaget i hjerterehabilitering, g sm vil frtsætte med at være aktive. Mariagerfjrd kmmune nævnes sm et eksempel på en kmmune, der er gd til at plyse m tilbud til brgerne, idet kmmunen har udarbejdet en flder, der kan udleveres til deltagerne m de muligheder, der er fr frtsættelse af træning. Der er fra rehabiliteringsteamets side ønske m, at kmmunerne kmmer mere på banen g fremstiller deres tilbud til brgere, der har deltaget i hjerterehabilitering på sygehuset. Samarbejde med praktiserende læge Når brgeren afslutter rehabilitering på sygehus fremsendes epikrise til den praktiserende læge med det frmål, at lægen skal følge p på brgerens målsætning g mtivatin fr livsstilsændringer. Vesthimmerland g Mariagerfjrd kmmuner Samarbejde med praktiserende læge Efter rehabiliteringsfrløbets afslutning er brgernes primære kntakt egen læge. Efter pstartsamtalen giver rehabiliteringsteamet besked til den praktiserende læge m, at frløbet startes p, g hvilke mål der er fr rehabilitering af brgeren. Der kan løbende sendes besked til lægen m at være pmærksm på fx brystsmerter, g det skaber mulighed fr at den praktiserende læge kan gribe hurtigt ind g igangsætte relevant behandling. Efter afsluttet rehabilitering får den praktiserende læge infrmatin mbrgerens frløb, g hvad der skal videreføres fra rehabiliteringen fr at fasthlde de livsstilsændringer, de er igangsat. Frmålet er, at lægen kan følge p på de mål, sm brgeren har sat fr videreførelse af rehabiliteringsindsatsen. Samarbej- University Cllege Nrdjylland 23/36

24 de med privat lægepraksis anses af rehabiliteringsteamet sm et gdt redskab til at skabe sammenhæng i brgerens rehabilitering g til videreførelse af de virkninger, sm brgeren har pnået i frløbet. I Mariagerfjrd kmmune er der etableret en fælles platfrm via Edifact, hvr rehabiliteringsteamet kan skrive til den praktiserende læge. Dette har banet vejen fr et veletableret g tæt samarbejde med de praktiserende læger i Mariagerfjrd kmmune. Samarbejde med sygehusene Der er i begrænset mfang et samarbejde med sygehusene, men der er mulighed fr at tage kntakt, hvis der er behv fr nærmere udredning af en brger, der er visiteret til almen hjerterehabilitering. Der kan ved behv rekvireres epikrise fra sygehuset, hvilket altid fungerer hurtigt g effektivt. Der er ingen rganisering fr kntakt til cardilg på sygehuset ved behv fr denne ekspertise i kmmunen. Rebild kmmune Samarbejde med praktiserende læge Når brgerne afslutter rehabiliteringsfrløbet fremsendes brev til egen læge via Edifact. Der sendes infrmatiner, m brgerens rehabiliteringsfrløb g afslutning sammen med de mål, der er sat fr brgerens fasthldelse af livsstilsændringer, der er igangsat i rehabiliteringsfrløbet. Dette med henblik på at lægen følger p på brgerens mål. Samarbejdet med de praktiserende læger har udviklet sig g fungerer gdt. Der har været afhldt møde med praktiserende læger i kmmunen fr at afstemme, hvilke infrmatiner lægerne ønsker fr at kunne følge p på brgerens mål efter rehabiliteringsfrløbets afslutning. Der har været fretaget en besøgsrunde til de praktiserende læger, hvr rehabiliteringsteamet har infrmeret m rehabiliteringstilbuddet, g krdinatr af rehabiliteringsteamet, skal deltage i Kmmunalt Lægefrum g her rientere m rehabiliteringstilbuddet. Sygeplejerskerne på lægehusene har bedt rehabiliteringsteamet beskrive deres rehabilitering, hvilket rehabiliteringsteamet anser sm pstart på et relevant samarbejde. Samarbejde med sygehusene Der er i begrænset mfang et samarbejde med sygehusene; men det skyldes ifølge rehabiliteringsteamet manglende tidsmæssige ressurcer, da de plever en str åbenhed fra sygehusets side i relatin til et øget samarbejde. Rehabiliteringsteamet har deltaget i undervisning på sygehuset, men manglende ressurcer g rganisering af et tættere samarbejde betyder, at det samarbejdsptentiale, der kunne ligge her ikke udnyttes. Aalbrg Sygehus Samarbejde med kmmunerne Rehabiliteringsteamet har pjecer til rådighed fra samtlige kmmuner, hvr kmmunerne præsenterer deres tilbud. Fysiterapeuterne har mulighed fr at udarbejde en genptræningsplan til kmmunen med ønske m yderligere rehabilitering eller træning. Hvis det drejer sig m brgere i Aalbrg kmmune, kan genptræningsplanen sendes til en administrativ enhed i Aalbrg kmmune, der visiterer videre til Sundhedscentret. Derudver er der mulighed fr et tilbud i Haraldslund, der ikke kræver henvisning g visitatin. Fr brgere, der br udenfr Aalbrg kmmune, kan der visiteres med genptræningsplaner til de lkale sundhedscentre i kmmunerne. Det er fysiterapeuterne, der udarbejder genptræningsplaner g anbefaler kmmunen, at iværksætte en indsats efter udskrivelse fra sygehuset. Det er den enkelte kmmune, University Cllege Nrdjylland 24/36