Multisygdomsklinik bringer orden i kaos. Lucette Meillier Chefkonsulent, Cand.comm. Ph.d.

Transkript

1 Multisygdomsklinik bringer orden i kaos Lucette Meillier Chefkonsulent, Cand.comm. Ph.d. CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Region Midtjylland CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

2 Navigation i sundhedsvæsenet Strukturel del Antal Tid brugt

3 Mennesker med multisygdom mange kontakter Vivi, 45 år Januar 2. Fysioterapi 7. Egen læge B12 Vitamin-sprøjte 15. Gentofte Hospital - Reumatolog (scanning af fødder akut) 20. Gentofte Hospital Allergiklinik sprøjter med Xolair (biologisk lægemiddel) + blodprøver (fra reumatolog) 24. Fysioterapi Februar 6. Gentofte Hospital - Allergiklinik sprøjter med Xolair + blodprøver fra reumatolog 17. Gentofte Hospital - Allergiklinik sprøjter med Xolair 18. Fysioterapi 25. Egen læge B12 Vitamin-sprøjte

4 Mennesker med multisygdom mange kontakter Vivi, 45 år Marts 6. Reumatolog + blodprøver 10. Fysioterapi 13. Fodterapeut 19. Gentofte Hospital - Allergiklinik Xolair + blodprøver fra reumatolog og samtale med diætist 19. Hvidovre Hospital kontrol hos Gastroenterolog (blodprøver tages næste gang Gentofte) 28. Fysioterapi April 11. Gentofte Hospital - Allergiklinik Xolair + blodprøver fra reumatolog og Hvidovre Hospital 22. Egen læge B12 Vitamin-sprøjte 25. Fysioterapi

5 Mennesker med multisygdom mange kontakter Vivi, 45 år Maj 2. Øjenlæge 6. Fodterapeut 12. Fysioterapi 13. Gentofte Hospital Allergiklinik Xolair, samtale med diætist, blodprøver 13. Gentofte Hospital Reumatolog ultralydsscanning + samtale Juni 3. Fysioterapi 10. Egen læge B12 Vitamin-sprøjte 12. Gentofte Hospital Allergiklinik Xolair + blodprøver 18. Fodterapeut 27. Fysioterapi Herudover træne 2-3 gange om ugen i fitnesscenter, apoteksbesøg

6 Navigation i sundhedsvæsenet Strukturel del Antal Tid brugt Gentagelser

7 Gentagelser Og igen, jamen, læger og sygehuse. Lokalt og Skejby den der kommunikation som mangler. Du ryger igennem alle mulige undersøgelser jo. Det er jo det, der er problemet. Der mangler kommunikation. Og de siger. Jamen, vi kører ikke samme program. Nej, men er det patientens problem? Hans 44 år.

8 Navigation i sundhedsvæsenet Strukturel del Antal Tid brugt Gentagelser Indholdsdel Ikke mulighed for at sætte sig ind i journalen Modsatrettede mål Afvige fra kliniske guidelines

9 Ikke muligt at sætte sig ind i journalen Et eller andet sted kan man jo godt sige, at jeg er sygdomshandicappet.. Hvis jeg havde én, jeg kunne gå til direkte og sige: Nu har jeg de og de symptomer, ikke også, hvad skal jeg gøre?. Men jeg får selvfølgelig at vide, at så skal jeg ringe til vagtlægen, som ikke kender mig og som aldrig har set min journal. Som ikke aner, hvem jeg er bla, bla, bla.. Du kan lige så godt ringe til en skraldemand eller til en træpilleleverandør eller en købmand, ikke! De aner ikke. Hvad skal de sige? Søren 57 år

10 Navigation i sundhedsvæsenet Strukturel del Antal Tid brugt Gentagelser Indholdsdel Ikke mulighed for at sætte sig ind i journalen Modsatrettede mål Afvige fra kliniske guidelines Skiftende prioriteringer Navigation mellem hverdag og sundhedsvæsen Valg/fravalg f.eks. Søvn eller vanddrivende Familie eller indlæggelse Alkohol eller antidepressiv medicin

11 Behandlingsbyrde CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

12 Mennesker med multisygdom og navigation i sundhedsvæsenet Elementer: Relationel kontinuitet Informations kontinuitet Håndterings kontinuitet Sammenhæng i personalegruppe At overføre informationer Sammenhæng af behandling Løbende patientbehandler forhold Ophobet viden Fleksibilitet og tilgængelighed Waibel et al: International Journal for Quality in Health Care, 2012;24, I:39-48

13 Relationel kontinuitet - strategier Gå til fast stab på ambulatoriet undgå nyt personale Forsøger at samle alle kontaktgrunde til et besøg ved egen læge hver 7. uge. Min læge bliver sgu forskrækket hvis jeg kommer udenfor min faste tid, så ved han der er noget galt. Vivi 45 år Vælge og fravælge medicin/behandlinger af hensyn til hverdagen i konflikt med relationel kontakt med personale

14 Håndterings-kontinuitet Mangel på sammenhæng I: Har du fået hjælp fra sundhedsvæsenet i forløbet? Nej, jeg har klaret det hele selv. De taler ikke sammen Hans 45 år

15 Informations-kontinuitet og overblik Jeg har hele tiden savnet, at Lunge Lars skulle snakke med Hjerte Jens. De kan jo ikke tale med hinanden. De taler ikke samme sprog. Altså, jeg kan ikke spørge dem ude på... hjerteafdelingen, hvad kan man gøre for at rense mine lunger? Ja, det så skal du jo have fat i en lungespecialist Altså, jeg kan ikke rigtigt gøre noget, andet end jeg kan forlade mig på, at de læger, der så skal finde ud af hvad der foregår, at de kan finde ud af det, ikke!... For de snakker ikke sammen. Det er derfor, det var sådan en forbandet velsignelse at komme derned en absolut velsignelse, at komme ned på Silkeborg Søren, 57 år

16 Klinik for Multisygdom og Polyfarmaci CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

17 Klinik for Multisygdom og Polyfarmaci Regionshospitalet Silkeborg, Diagnostisk center Forløb: Forudgående blodprøver Sygeplejerske introducerer dagen og er kontakt Medicingennemgang med farmaceut Samtale og undersøgelse ved læge Evt. hjerteundersøgelse Fysioterapeut og ergoterapeut vurdering Lægelig konference (ni mulige specialer + mulighed for flere) Samtale med læge behandlingsplan og medicin Aftaler om opfølgning ved egen læge/klinik F

18 Klinik for Multisygdom og Polyfarmaci Regionshospitalet Silkeborg, Diagnostisk center Forløb: Forudgående blodprøver Sygeplejerske introducerer dagen og er kontakt Medicingennemgang med farmaceut Samtale og undersøgelse ved læge Evt. hjerteundersøgelse Fysioterapeut og ergoterapeut vurdering Lægelig konference (ni mulige specialer + mulighed for flere) Samtale med læge behandlingsplan og medicin Aftaler om opfølgning ved egen læge/klinik Fast forløbskoordinator

19 Klinik for Multisygdom og Polyfarmaci Tre patienter Observation og interview CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

20 Om overblik.. de ved godt hvad jeg fejler. Fordi de har fået lov til at tage alt det hjem, de kunne finde på hospitalerne i forbindelse med mig. Så de har alle de.. Journaloplysninger der findes i forvejen Alle dem jeg kunne huske jeg havde været på Søren 57 år (Der blev nævnt over 20 forhold)

21 Om at tage udgangspunkt i patienten Hvordan har du det? Det var det der var så fantastisk vidunderligt ved at komme ned til Silkeborg. Da jeg sætter mig ned og snakker med lægen dernede. Så siger hun: Sæt dig ned og fortæl mig, hvordan du har det. fordi hun ved godt, hvad jeg fejler. Hvad generer dig mest ved de her forskellige ting, du har? Og det der i øjeblikket er mit største problem, det er at jeg har så mange smerter i fødderne. Søren, 57 år

22 Om at blive inddraget og lyttet til Prøv nu at gøre det lige så vigtigt. Sidestil det med jeres dygtighed indenfor specialisering. Og sørg for at skabe et overblik for patienten. Det de gør nede på Silkeborg, det er simpelthen fantastisk. I: Er det rigtigt? Gu er det så. Det kan godt være, at det er en lille bitte indsats. Men det er fandeme en god ting som patient, at blive lyttet til. Søren 57 år

23 Da skuldrene faldt ned Tydelig lettelse at nogen tager vare på helheden Eksperterne taler sammen og koordinerer Medicin sortering System i udredning, behandling og kontakt til kommunen om støtte/træning

24 Medicin - sortering jeg fik jo skåret ned fra 19 præparater til 11. det er meget godt gået. Hans 45 år

25 Ambivalens i patienterne Overblik og samlet plan kan virke overvældende 8 forslag ved tilbagemelding: Stoppe alkohol overforbrug Levertal ikke yderligere udredning Psykiatrisk følge rusmiddelcenter. Hallucinationer mens at være alkholbetinget. Evt opstart Sebramil. Nedtrappe betablokker til halv dosis depressions bivirkning for stort. Opstart andet BT-sænkende praparat + hjertemagnyl + kolesterolsænkende medicin. Kontrol hvert kvartal Fodterapeut genoptræningsplan Hans 45 år

26 Ambivalens i patienterne Forslag udfordrer patientens aktuelle balance. Kan være svært at tage imod.

27 Ambivalens i patienterne Ser behov for ny udredning som er druknet i multisygdom Nye blodprøver B12 indsprøjtning Jern Døgnblodtryk MR scanning erstatter bestilt CT-scanning Knude udredes Alle prøver samles på to dage: Det er dejligt de prøver at samle scanninger. Det hjælper mig. Oleg 44 år

28 4 måneder senere: Hvad kom der ud af det? I: Så du synes ikke, at der kom så meget nyt ud af, at du var på multisygdomsklinikken? IP: Ikke for min skyld. Du har selv set (lille latter) at det var det samme. Ikke? Det er det der, som lægerne har sagt at jeg har haft i 4 år. Og alkohol og sådan. I: Så de siger det samme, du har fået at vide tidligere? IP: Ja. Oleg 44 år

29 Hvad kom der ud af det? det der i øjeblikket er mit største problem, det er at jeg har så mange smerter i fødderne. Og det er de sådan cirka ikke rigtig nået frem til endnu. Men altså, jeg ved også godt, at hvis jeg smider 25 kilo, så slipper jeg for en hel del af det, ikke også! Søren 57 år

30 Observationer over et år Nogle sygdomme bliver færdigbehandlede og glider ud af borgerens bevidsthed Ikke prioriterede emner glider ud af fortælling Nye forhold kommer til i løbet af efterforløbet Ny balance i medicin, hverdag og kontakter i væsenet Føler ikke nødvendigvis patienten fik løst det der oplevedes som det største problem måske fordi patienten kom ind i udredning for uerkendt sygdom

31 Behov for mere Stor tilfredshed med umiddelbare overblik og kontakt Ikke prioriterede emner glider ud af brugerens fortælling med tiden Ønske om støtte til navigation længere tid