Søvn og delirium om sygeplejerskers redskaber i relation til at forebygge og identificere delirøse patienter

Transkript

1 Søvn og delirium om sygeplejerskers redskaber i relation til at forebygge og identificere delirøse patienter 1

2 Baggrund Denne projektbeskrivelse er udarbejdet med baggrund i VIDOKS s nationale projektbeskrivelse (tilgængelig på VIDOKS.dk) samt ikke mindst i sygeplejerske Katrine F. Møllers opgave fra den specialerettede uddannelse i Ortopædkirurgisk Sygepleje november Ortopædkirurgisk Klinik på Rigshospitalet er en højt specialiseret klinik, der modtager patienter fra hele Østdanmark, Region Syd samt Færøerne og Grønland. Klinikken består af to sengeafsnit og et ambulatorium. Afsnit 3161 er et sengeafsnit med plads til 30 patienter. Afsnittet modtager fortrinsvist patienter med ryglidelser og kvæstelser fra fx trafikuheld. Patienterne indlægges i afsnit 3161 til planlagt behandling, overflyttes fra andre sygehuse eller indlægges akut via Rigshospitalets TraumeCenter. Patient flowet er stort både hvad angår de elektive patienter og traumepatienterne. Patienterne er ofte komplekse med mange komorbiditeter og derfor er der i afdelingen et semiintensivt afsnit. Her ligger de mest komplekse patienter, idet der er mulighed for tæt observation og overvågning via monitorering. Dette betyder dog også, at det kan være svært for patienterne at sove, hvilket kan være en medvirkende faktor til udviklingen af delirium. Som det fremgår af VIDOKS s projektbeskrivelse er søvn et af menneskets grundlæggende behov, og søvn har betydning for helbredelse, kroppens restituering og en følelse af velvære. Manglende søvn er således kritisk for patienten. Støj, lys, ubehag, smerter, medicin, bekymring og stress er hovedårsagerne til, at patienterne enten mangler søvn eller oplever en dårlig søvnkvalitet under en indlæggelse (1-6). Derudover viser forskning, at mangel på søvn kan bidrage til akut forvirring, øget risiko for hospitalserhvervede komplikationer, som lungebetændelse, tryksår og andre komplikationer associeret med nedsat mobilitet (3,7-9). Særligt patienter som gennemgår en operation er udsatte for søvnbesvær pga. øget stressrespons og hormonelle påvirkninger postoperativt (10). Narkose kan give forstyrrelser i den dybe søvn, som er en vigtig søvnfase, fordi stresshormonet kortison falder, nervevækstfaktorer stimuleres, og nerveceller og signalstoffer fornyer sig (7). Smertestillende medicin som morfin forstyrrer REM-søvnen (rapid eye movement), og flere undersøgelser har vist at ortopædkirurgiske patienter manglede REM-søvn særligt de to første postoperative nætter (10-12). Andre undersøgelser viser, at akutte smerter forkorter og fragmenterer nattesøvnen (13;14). Forstærkende faktorer for dårlig søvnkvalitet er angst, særlig kombineret med smerter og depression (1). I en undersøgelse af 75 ortopædkirurgiske patienters søvn og natlige smerter vurderede patienterne deres smerter på en VAS-scala til 6.59 og søvnkvaliteten til 9,24, hvor 10 er absolut dårligst. Smerte (45%) og støj (23%) var de hyppigste angivne årsager til dårlig søvnkvalitet (15). Et dansk studie finder, at ud af 86 patienter, som har fået foretaget knæalloplastik, oplever 47,7 % søvnproblemer efterfølgende (16). 2

3 I ortopædkirurgisk afdeling 3161 observeres og overvåges de komplekse patienter i en sådan grad, at det kan medføre søvnmangel og dermed være medvirkende til udvikling af delirium. Formål Formålet med projektet er, at få afklaret hvor stor en andel af patienterne, der udvikler delirium, og at undersøge, hvorvidt det er muligt at finde en sammenhæng med patienternes søvn. Resultaterne vil danne baggrund for det videre projektforløb. Metode For at belyse problemstillingen, er der foretaget en kvantitativ intern audit af data registreret af plejepersonalet i perioden 1.juni 25.oktober Inklusionskriterier Patienter inkluderes, hvis de under indlæggelsen har fået diagnosen delirium eller obs. delirium. I perioden havde 607 patienter været igennem afsnittet. Heraf var 280 elektive og 324 akut indlagte. 12 ud af de 607 indlagte patienter fik under indlæggelsen diagnosen delirium eller obs delirium. 1.juni 25.oktober 2015: 607 patienter indlagt Heraf var 280 elektive og 324 akut indlagte. 12 fik diagnosen delirium eller obs delirium 3

4 8 mænd og 4 kvinder Gennemsnitsalder 68 år 3 elektive og 9 akut indlagte Blandt de akutte havde 4 patienter været indlagt på intensiv afdeling undervejs i forløbet 10 af de 12 patienter, havde under indlæggelsen på det ortopædkirurgiske sengeafsnit haft kortere eller længerevarende indlæggelser i afdelingens semi-intensive afsnit. Etiske overvejelser De sygeplejeetiske retningslinjer følges (17). Projektet igangsættes med henblik på at gavne patienterne. Der foretages en kvantitativ intern audit af data af ansatte sygeplejersker i afdelingen. Dette betragtes som et kvalitetsudviklingsprojekt, der opbevares ikke personhenførbare data, hvilket begrunder, at udviklingsprojektet ikke anmeldes til Datatilsynet. Roller Sygeplejerske Katrine Møller har været hovedansvarlig for dataindsamlingen og har i samarbejde med sygeplejerske Kristine Bjørn gennemført audit af patientjournalerne. Projektleder er klinisk sygeplejespecialist Alice Slot. Afdelingssygeplejerske Line Holm Knudstrup og klinisk afdelingssygeplejerske Janne Lise Bruun har i samarbejde med projektleder ansvaret for igangsættelse af initiativer på baggrund af audit. Oversygeplejerske Kim Bo Christensen er overordnet ansvarlig for projektet. Resultater af audit I forhold til dokumentation af søvn og delirium viser nedenstående diagram at 4 ud af 12 patienter havde en indledende sygeplejevurdering, der indeholdt dokumentation om deres habituelle søvnmønster og søvnstatus ved indlæggelsen eller overflytningen. 4

5 Derudover viste audit, at kun 1 ud af 12 havde en plan eller en plejeplan omhandlende forebyggelse af delirium eller behandling af delirium. Dokumentationen af søvn og delirium kunne findes mange steder i patientjournalen, som det fremgår af nedenstående skema: Sygeplejerskerne havde i nogle tilfælde suppleret deres dokumentation med skemaer i papirform, der lå separat i patienternes fysiske journal. Dette gjorde sig gældende for 5 af patienterne. Skemaerne var søvnskema, abstinensscoringsskema og Glasgow Coma Scale. Én patient havde tre skemaer. Konklusioner på audit Sygeplejersker har gode intentioner om at observere, handle og dokumentere det rigtige i relation til patienternes søvn og delirium. Dog ses det, at dokumentationen bliver spredt i patientjournalen, hvilket gør, at man mister overblikket over området, hvilket gør det svært at anvende data i klinisk praksis. Yderligere blev det tydeliggjort, at vi fremover bør være konsekvente i brugen af et scoringsredskab til at opfange patienter, som er i risiko for at udvikle delirium. Den Nationale Kliniske Retningslinje for Delirium udgivet af Center for Kliniske Retningslinjer tydeliggør det store forebyggende arbejde i at identificere patienter med delirium (18) Et amerikansk litteraturstudie viser, at plejepersonalet ofte overser delirium og undersøgelsen peger på, at screeningsredskabet CAM er lettilgængeligt og velafprøvet (19). Planen for det videre arbejde i projektet bliver at opdatere plejepersonalet om søvn og delirium, det vil foregå til sygeplejekonferencer. Dernæst vil CAM-redskabet blive introduceret med henblik på at øge fokus på identifikation af de patienter, som er i risiko for at udvikle delirium. En opfølgende audit vil blive gennemført herefter. 5

6 Tidsplan Hvornår? Audit Efterår 2015 Databearbejdning og afrapportering November 2015 Sygeplejekonferencer om søvn Februar og marts 2016 Sygeplejekonferencer om CAM Marts og april 2016 Implementering af CAM Maj 2016 Opfølgende audit Juni og juli 2016 Afrapportering til VIDOKS August 2016 Referencer (1) Young JS, Bourgeois JA, Hilty DM, Hardin KA. Sleep in hospitalized medical patients, part 1: factors affecting sleep. J Hosp Med 2008 Nov;3(6): (2) Young JS, Bourgeois JA, Hilty DM, Hardin KA. Sleep in hospitalized medical patients, part 2: behavioral and pharmacological management of sleep disturbances. J Hosp Med 2009 Jan;4(1):50-9. (3) Missildine K, Bergstrom N, Meininger J, Richards K, Foreman MD. Case studies: is the sleep of hospitalized elders related to delirium? Medsurg Nurs 2010 Jan;19(1): (4) Missildine K, Bergstrom N, Meininger J, Richards K, Foreman MD. Sleep in hospitalized elders: a pilot study. Geriatr Nurs 2010 Jul;31(4): (5) Gay PC. Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patient. Respir Care 2010 Sep;55(9): (6) Honkus VL, Parthasarathy S, Tobin MJ. Sleep deprivation in critical care units Sleep in the intensive care unit.( (Print)). (7) Jennum P. Søvn. 1 ed. Munksgaard; (8) Bowman AM. Sleep satisfaction, perceived pain and acute confusion in elderly clients undergoing orthopaedic procedures. Journal of Advanced Nursing 1997 Sep;26(3): (9) Madsen MT, Rosenberg J, Gogenur I. Actigraphy for measurement of sleep and sleep-wake rhythms in relation to surgery. J Clin Sleep Med 2013 Apr 15;9(4): (10) Gogenur I. Postoperative circadian disturbances. Dan Med Bull 2010 Dec;57(12):B4205. (11) Gay PC. Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patient. Respir Care 2010 Sep;55(9): (12) Honkus VL, Parthasarathy S, Tobin MJ. Sleep deprivation in critical care units Sleep in the intensive care unit.( (Print)). (13) Roehrs T, Roth T. Sleep and pain: interaction of two vital functions. Semin Neurol 2005 Mar;25(1): (14) Tranmer JE, Minard J, Fox LA, Rebelo L. The sleep experience of medical and surgical patients. Clin Nurs Res 2003 May;12(2): (15) Buyukyilmaz FE, Sendir M, Acaroglu R. Evaluation of night-time pain characteristics and quality of sleep in postoperative Turkish orthopedic patients. Clin Nurs Res 2011 Aug;20(3): (16) Szots K, Pedersen PU, Hordam B, Thomsen T, Konradsen H. Physical health problems experienced in the early postoperative recovery period following total knee replacement. Int J Orthop Trauma Nurs 2015 Feb;19(1): (17) Etiske retningslinjer for sykepleieforskning i Norden, Sykepleiernes Samarbeid i Norden (SNN). Revidert

7 (18) Center for kliniske retningslinjer Klinisk retningslinje om delirium, lokaliseret (19) Wong et al. Does This Patient Have Delirium? Value of Bedside Instruments. JAMA 2010; August 18(304):