Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Transkript

1 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren, herunder almen praksis, skal indrapportere utilsigtede hændelser, ligesom det i dag sker på sygehusene. Selv om ordningen bliver obligatorisk, indeholder loven ikke sanktionsbestemmelser, eftersom målet er, at vi skal lære af fejl og sikkerhedsbrister. BIOGRAFI: Martin Simonsen er stud.med., projektmedarbejder, Torben Hellebek er praktiserende læge, medlem af følgegruppen for UTH-projektet i Region Nordjylland, Peter Gaardbo Simonsen er projektleder, praksisrisikomanager i Nord-KAP. PETER GAARDBO SIMONSENS ADRESSE: Skovbrynet 1, 9990 Skagen. d129062@dadlnet.dk Patientsikkerhed og risikostyring er efterhånden rodfæstede begreber i Danmark. Siden loven om patientsikkerhed blev vedtaget i januar 2004, har det været obligatorisk at indrapportere utilsigtede hændelser udløst på private og offentlige hospitaler. Folketinget vedtog den 17. marts i år at udvide loven til også at omfatte hele primærsektoren. Patientsikkerhedsperspektivet kommer hermed ind i den alment praktiserende læges hverdag. Lovudvidelsen vil træde i kraft, når det planlagte web-baserede rapporteringssystem er velfungerende, og dette forventes at være tilfældet medio Sundhedslovens afsnit om patientsikkerhed drejer sig om at sikre, at der uddrages læring af de sikkerhedsbrister, der uundgåeligt forekommer i sundhedsvæsenet som på alle andre arbejdspladser. For at sikre grundlaget for denne læring indeholder loven ingen sanktionsbestemmelser. Det er muligt at høre mere om patientsikkerhed ved en workshop på Nordisk Kongres i København den maj i år. Om begrebet»utilsigtet hændelse«med begrebet utilsigtet hændelse (UTH) indføres et systemisk perspektiv på ufuldstændigheder, forglemmelser og direkte fejl i patienters møde med sundhedsvæse-

2 PATIENTSIKKERHED 541 net. Besværlighederne er de velkendte. Det nye er perspektivet. Den systemiske tilgang fokuserer ikke på, hvem der gjorde det, og hvis skyld det var, men i stedet på, hvad der skete, hvorfor det kunne ske, og hvordan vi kan undgå, at det gentager sig. Når UTH indrapporteres, får patientsikkerhedsarbejdet en velbeskrevet empirisk basis. UTH-indrapportering er en blandt flere tilgange til arbejde med patientsikkerhed. Denne metode bruges til at skaffe opmærksomhed omkring problemfelter. Sandsynligvis registreres i opgørelser over UTH højst 1% af hændelserne. Om det skyldes tilvænning, prioritering eller neglect for de øvrige 99% vedkommende vides ikke. Måske undlades rapportering nogle gange, fordi det ikke er første gang, en given UTH indtræffer. Det er væsentligt i stedet at overveje, at det kan være første gang, nogen indrapporterer den! Faktum er, at der mangler en stor andel indrapporteringer, og at en prioritering af tid til en indsats på dette område potentielt kommer tifold igen i form af afværgede gentagelser. Projektet Almen praksis i Nordjylland har siden foråret 2008 kunnet indrapportere UTH lokalt til Det sker med henblik på dels at fremme den pligtige indrapportering af hændelser i sektorskiftet, dels for at indsamle erfaring med hændelser fra praksis. Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget har givet bevilling til drift af dette projekt i Kvalitetsenheden for Almen Praksis i Region Nordjylland (Nord-KAP). Målet er etablering af en samarbejdsmodel for håndtering af UTH. Det er vigtigt for almen praksis at have en fungerende organisation på området, når patientsikkerhedsbestemmelserne i sundhedsloven i 2010 kommer til at omfatte primærsektoren. Der er indkommet 192 rapporter, hvoraf 76 i et eller andet omfang vedrører sygehusenes funktioner, resten drejer sig om almen praksis og samarbejdet med apotek, genoptræningsområdet og hjemmesygeplejen. Aggregerede data fra almen praksis og af disse snitflader præsenteres på hjemmesiden under fanen»statistik og cases«. Hjemmesiden indeholder også præsentation af cases og aktuelle advarsler. Data vedrørende sygehusene indrapporteres til Sundhedsstyrelsen i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Praksiskonsulentordningen Der er praksiskonsulenter på mange afdelinger, og de inddrages i videst muligt omfang af sygehusenes patientsikkerhedsorganisation, så man får et praksisperspektiv med, når hændelser i sektorskiftet skal analyseres, og ikke mindst når en handlingsplan udarbejdes. Praksiskonsulenten orienteres af praksisrisikomanageren om hændelser udløst på vedkommendes afdelinger. Praksiskonsulenten kan dermed bidrage til det helt centrale aspekt om læring ud fra hændelserne. Med UTH som tilgang til samarbejdet i afdelingerne kommer der en ekstra facet til praksiskonsulentens kompetencer og en ekstra mulighed for at opnå en gensidig fordel gennem eliminering af oftest tidsrøvende og potentielt skadelige utilstrækkeligheder. I et samarbejde med rapportører og praksisrisikomanager følges der over tid op på, om indsatsen har

3 542 PATIENTSIKKERHED ført til en ændring i hændelsesmønstre og et mere sikkert liv for patienterne. Der vil være mulighed for at arbejde med proaktive risikoafdækkende analyseformer. Alt i alt en udvikling, der opbygger tilliden og bedrer ressourceanvendelsen. For at inddrage flere praksis påtager de, der er tilknyttet Nord-KAP, sig en ambassadørfunktion. Dels kan de fremme de praktiserende lægers kendskab til UTHprojektet, dels kan de medvirke til at udvide de faktiske anvendelsesmuligheder af tilgangen med opmærksomhed på utilsigtede hændelser. Kvalitetskontoret Gennem Kvalitetskontoret en del af den tværgående afdeling for sundhedsplanlægning holdes tæt kontakt til den regionale patientsikkerhedsorganisation. Ved regelmæssige møder og gennem repræsentation i følgegruppen knyttes kontakten til gavn for de konkrete sagsforløb fra sektorskiftet. Kvalitetsrådet, som er det overordnede koordinerende organ for kvalitetsudviklingsprocesserne i sygehusvæsenet i Region Nordjylland, har foreslået etablering af et fælles forum samt sikring af UTH som fast dagsordenspunkt på møder mellem sektorerne. I sekundærsektoren har man draget nytte af bidrag fra almen praksis i afdelingernes arbejde med patientsikkerhed. Rapporterne henleder som tilsigtet opmærksomheden på forhold af betydning, som kan være åbenlyse set fra praksisperspektivet uden derfor at blive bemærket på en sygehusafdeling. Dette samarbejde sker i trygge rammer, fordi det kan foregå uden tanke på udløsning af sanktioner over for de implicerede. Sagsgangen Hændelser i sektorskiftet tilgået rn.dk indrapporteres af praksisrisikomanageren til DPSD på den åbne del af siden. Herfra modtages sagen i Kvalitetskontoret, som sender den videre til den respektive afdeling til analyse og kommentar. Når afdelingen er færdig med sin del, sendes sagen tilbage til Kvalitetskontoret, som foretager den endelige indrapportering via sagsbehandlermodulet i DPSD. Når det er sket, modtager praksisrisikomanageren en besked om, at sagen er modtaget i Sundhedsstyrelsen. I samarbejde med Kvalitetskontoret sikres i videst muligt omfang, at praksisrisikomanageren kan give en fyldestgørende tilbagemelding til rapportøren. Dermed anerkendes betydningen af rapportørens indsats, og det understøtter både læringsaspektet og motivationen for også fremtidigt at bidrage til et mere sikkert sundhedsvæsen. Det er af største vigtighed, at der i forbindelse med indførelsen af DPSD-2, som alle skal indrapportere til fra medio 2010, findes en form, hvor rapportørens motivation vedligeholdes af relevant tilbagemelding om de læringsmæssige konsekvenser, der uddrages af hændelsen. Rapporterne indgår i det empiriske grundlag for Sundhedsstyrelsens anbefalinger og vejledninger. Lokale netværk Det er i det lokale patientnære miljø, at UTH er umiddelbart vedkommende. Det patientnære arbejde relationen til patienten er på spil. Denne, den væsentligste ressource for almen praksis, risikeres tabt, når patienten påføres usikkerhed, angst og i værste fald legemlig skade. Det,

4 PATIENTSIKKERHED 543 Den nye tilgang vedrørende utilsigtede hændelser fokuserer ikke på, hvem der gjorde det, og hvis skyld det var, men i stedet på, hvad der skete, hvorfor det kunne ske, og hvordan vi kan undgå, at det gentager sig. Foto: Scanpix. der skulle være klaret med en lille hurtig konsultation, kan under uheldige omstændigheder udvikle sig til mange dages brandslukning. Behandleren risikerer skyld, skam og tab af professionalisme. På det organisatoriske plan er der omkostninger ved UTH i form af skadet omdømme og tab af tillid, kvalitet og effektivitet. Der er til gengæld meget at opnå med en koordineret og velovervejet indsats. Det er også her lokalt og organisatorisk, vi står over for den store udfordring, når indrapportering og håndtering af UTH i almen praksis bliver en pligtig opgave. Derfor skal den organisation, der opbygges til håndtering af UTH i almen praksis, kunne give frontlinjepersoner tryghed i arbejdet med UTH, så der uddrages læring i stedet for skam og resignation. I den første fase efter lovudvidelsen vil dette især gælde for hændelser udløst i almen praksis, men erfaret og indrapporteret på hospitalerne. Der er et vist samarbejde mellem praksis i form af vagtringe, 12-mands-grupper og bylægeforeninger. Disse kunne, i samarbejde med efteruddannelsesvejlederne, danne ramme for udveksling af praktiske kompetencer. I forbindelse med ansættelse af kommunale praksiskonsulenter og etablering af kommunale lægelav dannes et forum for at reducere UTH i det for almen praksis omfattende samarbejde omkring hjemmepleje og genoptræning. I Nord-KAP har Lægemiddelenheden haft regelmæssige tilbud om praksisbesøg. Besøgene har været af god faglig standard, givet god erfaringsudveksling og har givet stor synlighed for Nord-KAP. Disse erfaringer videreføres i forhold til drøftelser af

5 544 PATIENTSIKKERHED UTH, og praksiskonsulenterne etablerer en lokal forankring blandt en mindre gruppe på op mod 20 kolleger med henblik på at assistere med indrapportering og implementering af erfaringer. Implementering Et delprojekt, som tager udgangspunkt i samarbejdsfladen mellem almen praksis og den kommunale hjemmesygepleje, har været i gang fra januar I marts begyndte delprojekt med rapportering fra sygehus om hændelser udløst i praksis. På den måde opnås det, at relevante snitflader til almen praksis er beskrevet, når udvidelsen af sundhedsloven træder i kraft. Et væsentligt forum for diskussionen om UTH er den gruppebaserede efteruddannelse for praktiserende læger. Der afholdes orienteringsmøder med gennemgang af hændelser og»færdighedskurser«i indrapportering og analyse. Den modulbaserede efteruddannelse for praksispersonale, RIV-grupper og praksissygeplejerskernes efteruddannelsesgrupper er alle tilgængelige muligheder for at orientere praksispersonalet om systemisk tilgang til UTH. Flere praksis oplyser, at de er i gang med at dokumentere UTH i klinikken for at bedre egen arbejdsgang, og på nuværende tidspunkt har over 40 praktiserende læger, heraf 20% fra praksiskonsulentordningen, ønsket at indrapportere og vidensdele. Uanset metode er det centrale, at vi via fokuserede systematiserede læreprocesser får skabt grundlaget for et selvforstærkende sektorsamarbejde, fortsat kvalitetsudvikling af procedurer og bedre sammenhæng i patientforløb til gavn for alle. Gennem dette nås vores vigtigste mål: opmærksomhed og læring omkring patienternes sikkerhed. På Nordic Congress of General Practice ser vi frem til at etablere en fælles nordisk platform for patientsikkerhedsarbejde i almen praksis. Artiklen er baseret på en artikel i NOLK december 2008 med titlen:»utilsigtede hændelser rapport fra et modelprojekt«økonomiske interessekonflikter: ingen angivet.