Opfølgende tilsynsrapport 2015

Transkript

1 Opfølgende tilsynsrapport 2015 Ringkøbing Plejehjem Adresse: Bellisvej 19, 6950 Ringkøbing Kommune: Ringkøbing-Skjern Ledere: Forstander Kirsten Staun Christiansen, afdelingssygeplejerske Maritta Eline Pedersen Telefon: Høringsmail: E-post: Dato for ordinært tilsyn: 28. juli 2015 Dato for opfølgende tilsyn: 8. oktober 2015 SST-id: PHJSYN P-nr.: Sagsnr.: /1 Tilsynet blev foretaget af: Ulla Birgit Paludan og Lone Husted.

2 Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Tilsynet varetages af Styrelsen for Patientsikkerheds embedslægeinstitutioner. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Plejehjemmets ledelse og forvaltningen i kommunen, fremsender en handleplan, og er ansvarlige for, at de konstaterede fejl og mangler rettes. Kommunen skal i disse tilfælde fremsende en skriftlig vurdering efter implementering af handleplansindsats, der dokumenterer, at kravene er opfyldt. Plejehjemmets ledelse og forvaltningen i kommunen er ligeledes ansvarlige for, at der sker en kontinuerlig opfølgning på indsatsen, således at det sundhedsfaglige niveau fastholdes. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Embedslægeinstitutionerne om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver foretaget interview med beboere, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet, som indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet, kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: og på Side 2

3 Konklusion på det opfølgende tilsyn Tilsynet fandt alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden på tilsynet den 28. juli, og der blev derfor aftalt et opfølgende tilsyn. Det opfølgende tilsyn blev foretaget den: 8. oktober På tilsynet deltog en af de to ansatte sygeplejersker, de tre gruppeledere, afdelingssygeplejersken og den sygeplejefaglige konsulent i Ringkøbing-Skjern kommune. Konklusionen blev givet på baggrund af fire stikprøver, samtale med det deltagende personale og ledelsens manglende kendskab til de kommunale instrukser angående videredelegation af sygeplejefaglige opgaver og medicindosering på det opfølgende tilsyn: Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden og som har givet anledning til væsentlig kritik. Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at der ved det opfølgende tilsyn var sket en forbedring af journalføringen, særligt i to stikprøver. I de øvrige to stikprøver blev der fortsat fundet mangelfuld journalføring på flere områder. I den fremsendte handleplan modtaget den 3. september 2015 fremgik det, at alle krav efter det ordinære tilsyn i juli ville være opfyldt den 1. oktober. Der blev på det opfølgende tilsyn den 8. oktober, udover flere af de fejl og mangler, der blev fundet i juli måned, også fundet alvorlige fejl og mangler i medicinhåndteringen samt i håndteringen af ikke autoriseret personales varetagelse af opgaver, som de ikke har som basiskompetence. Det drejede sig om sondeernæring og dosering af lægemidler, der ikke kan doseres i medicinæsker. Der ikke var udarbejdet skriftlige kompetenceskemaer, og dermed var det ikke muligt at føre tilsyn med opgavevaretagelsen. Det kunne derfor konstateres, at plejehjemmets ledelse ikke havde implementeret den fremsendte handleplan på tilfredsstillende vis, og ikke havde sikret en forsvarlig opgavevaretagelse på alle områder. Der var øget behov for at styrke og revurdere indsatsen og kontrollere, om indsatsen havde den ønskede effekt. Udover krav om en handleplan for opfølgningen, i forhold til de stillede krav på det opfølgende tilsyn, vil der snarest blive taget kontakt til ledelsen af Ringkøbing Plejehjem og Ringkøbing-Skjern Kommune med oplysning om hvorvidt Styrelsen for Patientsikkerhed på baggrund af de nuværende fejl og mangler, og de tidligere års tilsynsfund med den mangelfulde opfølgning på kravene, vil blive stillet yderligere krav til opfølgningen på konklusionen. Dette blev også oplyst til ledelsen og kommunen i forbindelse med opsamlingen på det opfølgende tilsyn den 8. oktober. Der blev i de fire stikprøver fundet fejl og mangler inden for områderne, Sundhedsfaglige instrukser, Sygeplejefaglige optegnelser, Medicinhåndtering og Patienters retsstilling. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Styrelsen for Patientsikkerheds regler for de sundhedsmæssige forhold. Embedslægeinstitutionen Nord skal anmode om inden tre uger efter høringsperioden at få en handleplan for, hvordan de nedenfor anførte krav vil blive imødekommet. Når tidsfristen er udløbet, skal Styrelsen for Patientsikkerhed, Embedslægeinstitutionen Nord have en tilbagemelding på: Side 3

4 hvilke løsninger, der vil blive iværksat hvornår kravene vil være imødekommet hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Plejehjemslederen og kommunen bekræfter skriftligt overfor Styrelsen for Patientsikkerhed, at fejlene er/bliver rettet indenfor tidsfristen, når handleplanen sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed. Desuden meddeler plejehjemmet/kommunen, hvordan man vil undgå at fejlene gentages. Næste ordinære tilsyn vil som udgangspunkt blive foretaget i første kvartal af Ovennævnte giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav Instrukser: at ledelsen sikrer, at personalet er introduceret til instrukserne, og at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde Sygeplejefaglige optegnelser: at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle patienternes sundhedsproblemer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at den sundhedsfaglige dokumentation føres i én journal Medicin håndtering: at præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten at der er angivet enkeltdosis og maximal døgndosis for p.n. medicin at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne /doseringsposerne at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato, eller sterilvarer med overskredet udløbsdato at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber, hvor holdbarheden er forringet efter anbrud at doseringsæsker/-poser mærkes med navn og personnummer Patienters retstilling. at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, i hvilket omfang patienten er i stand til at give et habilt samtykke til behandling/varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvist af pårørende eller værge Side 4

5 at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom patientens og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen Generelle oplysninger Antal beboere på plejecentret omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 66 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Afdelingssygeplejerske, sygeplejerske og social-og sundhedsassistenter, der fungerede som gruppeledere på de tre etager. Forstanderen var sygemeldt to dage før det opfølgende tilsyn. Afsluttende opsamling på tilsynets gives til ovennævnte ledelse og personale, minus sygeplejersken. Der blev taget 4 stikprøver hos beboere med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Side 5

6 Plejecentrets sundhedsfaglige personalekategorier Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Fysioterapeut Ergoterapeut Økonoma Ernæringsassistent Ufaglærte Social- og sundhedshjælper Beskæftigelsesvejleder Andre/husassistenter Personalekategorier, der fungerer som konsulent/tilkald på plejecentret Kategori Dagvagt Aftenvagt Nattevagt Weekend/helligdage Sygeplejerske Fysioterapeut Ergoterapeut Diætist Ufaglærte Social- og sundhedsassistent Andre/sygeplejefaglige konsulenter Side 6

7 Opfølgende tilsyn udført den 8. oktober 2015 på Ringkøbing Plejehjem Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet introduceres til instrukserne. Ledelsen skal sikre, at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde. Der var videredelegeret sygeplejefaglige opgaver, men delegeringen var ikke dokumenteret i delegeringsskemaer, som den kommunale instruks foreskriver. Der var dermed ikke mulighed for at føre tilsyn med de delegerede opgaver, som der skal ifølge Vejledning nr. 115 af 11/12/2009 og instruksen på området. Ledelse og personale var ikke fyldestgørende bekendt med indholdet i Vejledning om fravalg af livsforlægende behandling, herunder genoplivningsforsøg nr af 17/07/2014, og instruksen på området. Dette havde medført en fejlagtig journalføring af en oplysning fra lægen. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 4 3 I 3 stikprøver var der enkelte af de mulige problemområder, hvor der ikke var dokumenteret en fyldestgørende faglig vurdering. Side 7

8 217:Aftaler der er med den behandlende læge Hos beboere med kroniske sygdomme skal det være beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om behandling og kontrol af de kroniske sygdomme 4 2 Der var ikke journalført aftaler om kontrol af flere af patienternes kroniske sygdomme og handicap i to af de fire stikprøver. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, herunder indikation for pleje og behandling samt en beskrivelse af indsats i forhold til risiko for udvikling af tryksår samt ernærings- og træningsindsats. 4 2 Den sundhedsfaglige dokumentation indeholdt ikke en systematisk beskrivelse af pleje og behandling (pleje-/handleplaner) vedrørende alle de sundhedsfaglige problemer. 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. Der var ikke konsekvent dokumenteret opfølgning og evaluering af pleje og behandlingsindsats, idet der ikke konsekvent og systematisk var oprettet handleplaner med mål for indsatsen. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Side 8

9 Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk 4 2 To af de fire stikprøvers journaler fremstod overskuelige og systematiske med meget få mangler i journalføringen. 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation 4 Der blev fortsat ført journaloplysninger på skemaer, som ikke var tilknyttet den elektroniske journal. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. 4 2 Præparatets aktuelle handelsnavn fremgik ikke af den sundhedsfaglige dokumentation for to ordinerede medicinske præparater. 1116:Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. 4 1 Side 9

10 Der var ikke en entydig angivelse af enkeltdosis og maksimal døgndosis efter overgang fra fast ordination til p.n. ordination. 131:Overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinliste og æsker Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne I en stikprøve med en meget kompleks medicinordination, blev der fundet flere doseringsfejl. Der blev under tilsynet foretaget en revurdering af opgavehåndteringen i forhold til de nødvendige personalekompetencer for at kunne håndtere opgaven. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning. 4 1 Et lægemiddel ordineret til brug ved behov fandtes ikke i medicin beholdningen. 128:Holdbarhedsdatoen er ikke overskredet Holdbarhedsdatoen på beboerens medicin må ikke være overskredet. 4 1 Holdbarheden er tvivlsom på et præparat, hvor der ikke er angivet anbrudsdato. Side 10

11 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 4 1 Der var ikke anbrudsdato på insulin, der gives ved behov. Insulinen er holdbar i 3 måneder efter anbrud. 124:Doseringsæsker er mærket korrekt Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. 4 1 I en stikprøve er doseringsæskerne ikke mærket med patientens navn og personnummer. 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om beboeren er helt, delvist eller ikke habil, og i hvilket omfang beboeren er i stand til at give et informeret samtykke til pleje og behandling, eller om det er en pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke 4 2 Det fremgik ikke klart i hvilket omfang patienten var habil i forhold til varetagelse af helbredsmæssige interesser, eller hvordan det stedfortrædende samtykke håndteredes. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. 4 4 Side 11

12 Det fremgik ikke konsekvent af den sundhedsfaglige dokumentation at der var indhentet samtykke til behandling hos patienten eller dennes værge/stedfortræder. Side 12