Hvordan organiserer vi forløbskoordination for svage borgere. Martin Sandberg Buch Senior projektleder, KORA

Transkript

1 Hvordan organiserer vi forløbskoordination for svage borgere Martin Sandberg Buch Senior projektleder, KORA

2 Fire pointer om forløbskoordination Kræver en forløbsledelse oftest tværsektoriel Kræver organisationsudvikling Styrkede relationer mellem professionelle og mellem professionelle og borgere er afgørende Pas på med afgrænsede specialistfunktioner og projekter 2

3 Relationel koordination Jody Gittel Hoffer 2009: High Performance Health Care 3

4 Forskellige udgaver af forløbskoordination Fokus på organisering Pakkeforløb på kræftområdet Kronikerprogrammer Fokus på en udvalgt del af patientforløbet Kræftpakker, hjerterehabilitering, udskrivning Udgangspunkt i komplekse patientforløb Hjerneskadeområdet, kræftforløb Fokus på dem der falder imellem stolene Psykisk syge, misbrugere, matchgruppe 5 osv.

5 Uklare og urealistiske forventninger Eksempler på uklare og urealistiske forventninger er koordinatorer der skal: Løse samarbejdsproblemer Løse problemer vedrørende uklar opgavedeling Løse koordinationsopgaver udenfor koordinatorernes eget domæne Følge og overvåge forløb uden at have adgang til relevante data Det er vigtigt at afstemme forventninger og opgaver med kompetencer

6 Forløbsledelse eller forløbskoordination? Tværsektorielt Direktion Hele sektoren Er det overhovedet det Områdeledere Mellem områder rigtige vi gør? Driftledere Frontlinjemedarbejdere Mellem driftsenheder Det enkelte forløb Gør vi det godt nok? Ændre rammerne Justering indenfor rammerne 6

7 Et kort til forløbskoordination Forløbsudvikling Samordningsforum Lokal ledelse Sygehusledelse + Kommunal Forløbs- ledelse koordinator Kræftplaner Forløbsprogrammer Regional ledelse Ledelse Afgrænset Vidtfavnende Kræftpakke Kronisk Forløbssygdom Udskrivning koordinator Hjerneskadekoordinator Kræftforløbspartner Patient- Sårbare borgere vejleder Patientfokuseret forløbskoordination

8 Et praktisk eksempel: Udvikling af forløbskoordination i hjerterehabiliteringen på Vejle Sygehus 8

9 Forløbskoordination i hjerterehabiliteringen på Vejle Sygehus Tværsektoriel projektgruppe med relevante ledere Afklare opgavedeling mellem sygehus, almen praksis og kommune Fælles målsætninger, viden og tillid som afsæt for et forløbsorienteret samarbejde Faglig koordinering og kommunikation Indkaldelser, timing og information Patientrettet koordination Identificere og støtte sårbare patienter 9

10 Tværsektoriel projektgruppe af ledere Opleves helt afgørende af de involverede En lokal implementeringsgruppe som sikrer at igangsatte initiativer er i overensstemmelse med forløbsprogrammerne Projektgruppen var beslutningsdygtig Ledelsesmæssig opbakning til koordinatorerne Imødekommenhed på tværs af sektorer 10

11 Opbygning af relationer, tillid og respekt Etableret et netværk af nøglepersoner som agerer forløbsorienteret i det patientrettede arbejde Det er kompliceret og langsommeligt sammenlignet med normale projekter der kører internt i egen enhed Kræver forventningsafstemning, samt at man lærer hinanden at kende Til gengæld er det en investering der er givet godt ud 11

12 Faglig koordination og kommunikation Nye redskaber og praksis for kommunikation Forenkling af henvisningsprocedurer Optimeret timing i forløb Udvikle brug af korrespondancemeddelelser Nyhedsbreve, informationsmøder, faglige arrangementer og undervisning Nye møder mellem relevante fagpersoner som en ny og naturlig del af samarbejdet 12

13 Patientrettet koordination Ca. 15 % af patienterne får udvidet støtte Sociale og økonomiske problemstillinger kan ikke løses i hospitalsregi Sygehusansatte koordinatorer har begrænsede handlemuligheder som knytter sig til: Diagnosespecifikke problemstillinger Overlevering til næste part i behandlingsforløbet Mulighed for at aflevere patienter - og viden til relevante aktører i primærsektor Tydeliggøre hvor og hvordan patienter med supplerende behov for støtte hjælpes videre til kommunen 13

14 Effekter Ventetid til rehabilitering er mindsket med 2-3 uger og, hvor der tidligere var problemer med halvtomme hold og udeblivelser, er der i dag næsten fuld ressourceudnyttelse af de holdbaserede tilbud. Antallet af patienter, der gennemfører en opstartssamtale til hjerterehabilitering er steget fra ca. 75% til 93% Andelen af patienter, der gennemfører det samlede rehabiliteringsforløb er steget fra 46% til 58%. 14

15 Til dem der vil vide mere Udvalgte danske erfaringer med forløbskoordination

16 Hjerneskade og kræftprojekter Thorkild Thorsen 2009: Koordinering og sammenhæng for borgere med kræft i Svendborg og Langeland Kommuner - projektevaluering. Bjarne Rose Hjortbak 2009: Rehabilitering hos borgere med kræft rapport fra KOSAK projektet. Eva Hollænder 2006: Sats på sammenhæng om sammenhæng i indsatsen for voksne der får en hjerneskade. Peter Kragh Jespersen mfl. 2009: Evaluering af organisering og samspilsrelationer Aalborg Kommunes projekt: kræftrehabilitering i Aalborg

17 KORA udgivelser 2008: Forløbskoordination på kronikerområdet hvad skal der til i praksis? (generisk guide til udvikling) 2009: Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi erfaringer fra to udviklingsprojekter (samarbejde KOL forløb) 2010: Er der styr på mig? (patienternes perspektiver på sammenhængende forløb) 2011: Evaluering af gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt 2012: Forløbskoordination for patienter med kronisk sygdom