Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015

Transkript

1 Styrelsen for Patientsikkerhed 3. november Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Til stede Ann Lyngberg for Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Susanne Richter for Anni Pilgaard, Dansk Sygeplejeråd Britt Wendelboe for Beth Lilja, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Louise Dybdahl for Christian Harsløf, Kommunernes Landsforening Rie Rasmussen, Brancheforeningen for Privathospitaler Mette Kjølby, Koncern Kvalitet, Region Midtjylland Inge Pedersen, Region Syddanmark Jacob Krogh, Sundheds- og Ældreministeriet Kasper Østergaard Nielsen, Sundheds- og Ældreministeriet Jannie Kilsmark, Gladsaxe Kommune Karen-Inger Bast, Patienterstatningen Lena Graversen, chef, Patientombuddets Læringsenhed Trine Petersen for Marlene W. Würgler, Danske Regioner Martin E. Bommersholdt, Patientombuddets læringsenhed Preben D. Cramon, kvalitetschef, Region Sjælland Steffen Egesborg Hansen, direktør, Patientombuddet Tove Lehmann, Handicaporganisationer Afbud Anna Louise Stevnhøj, IKAS Henrik G. Jensen, Sundhedsstyrelsen Niels Jensen, Psoriasisforeningens Forskningsfond (Danske Patienter) Niels Henrik Nielsen, Sundhedsstyrelsen Mie Andersen, FOA Jens Kjær Rasmussen, Region Nordjylland Katrine Tilma, Bedre Psykiatri, (Danske Patienter) Tue Flindt Müller, Praktiserende læge, Lægeforeningen 1. Godkendelse af dagsorden Der var ikke indkommet forslag til punkter på dagsorden. Dagsordenen blev godkendt.

2 2. Godkendelse af referat Referatet blev godkendt uden bemærkninger. 3. Drøftelse af kommende læringsaktiviteter Fagligt Forum blev etableret i foråret og har holdt to møder. På mødet i september har Fagligt Forum peget på henvisninger og udskrivelser som forslag til fokusområder i Prøvesvar kan være et alternativt fokusområde. Fagligt Forum har foreslået, at der bliver etableret en arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen skal klarlægge og afgrænse problemstillinger i forhold til henvisninger og udskrivelser Fagligt Forum anbefaler, at Patientombuddet prioriterer læringsseminarer med efterfølgende afrapporteringer frem for alene at udarbejde temarapporter. Forslagene fra Fagligt Forum blev drøftet. Der var opbakning til. at henvisninger og udskrivelser er relevante fokusområder, som involverer forskellige faggrupper i flere sundhedssektorer. Patienterstatningen oplyste, at de kan stille deres data om fokusområderne fra regioner og praksissektoren til rådighed for arbejdsgruppen. Patientombuddet oplyste, at der efter temadagene bliver udarbejdet en kort rapport. Det blev aftalt, at Patientombuddet arbejder videre med fokusområderne henvisninger og udskrivelser og i samarbejde med Fagligt Forum udpeger repræsentanter til en arbejdsgruppe, jf. faglig forums forslag. Nybyggeri Der er mange nybyggerier og ombygninger på sygehusene. Viden om patientsikkerhed ved byggeprojekter bliver ikke delt på tværs af regionerne. Patientombuddet oplyste, at det er aftalt i Fagligt Forum, at Patientombuddet i første omgang forhører os om, hvordan der arbejdes med patientsikkerhed i forbindelse med nybyggeri. Patientombuddet orienterede om, at der er etableret et samarbejde med MEDCOM om brugerfejl i FMK. Patientombuddet vil invitere Marianne Nielsen fra MEDCOM til at præsentere projektet på næste møde i Nationalt Forum. 4. Gensidig orientering 1. Patientombuddet orienterede om: a. Styrelsen for Patientsikkerhed Patientombuddet orienterede om den nye organisering af ministerområdet. Den ny styrelse for patientsikkerhed

3 Styrelsen bliver en sammenlægning af bl.a. Patientombuddet og Sundhedsstyrelsens Embedslægeinstitutionen, Tilsyn og Autorisationsafdelingen. Organiseringen træder i kraft, når de nye direktører er ansat. b. Rigsrevisionsundersøgelsen Rigsrevisionen har på eget initiativ valgt at undersøge Læringsenhedens arbejde med Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Der bliver lavet en smal forvaltningsrevision med fokus på, om læringsenheden leverer det, den skal. Det er aftalt, at Patientombuddet orienterer medlemmer af Nationalt Forum, når rapporten bliver offentliggjort. c. Status for opfølgningen på serviceeftersynet af DPSD Rollefordeling og samarbejde I forbindelse med etableringen af Styrelsen for Patientsikkerhed bliver samarbejdet anderledes. Patientombuddet venter derfor med opfølgningen på denne anbefalinger, indtil den ny styrelse er etableret. Fagligt Forum er etableret i foråret, og der har været holdt to møder. Patientombuddet orienterede om, at man som en ny praksis vil invitere klinikere til at prioritere og kommentere faglige problemstillinger. Patientombuddet vil fremadrettet også have mere fokus på formidlingsmuligheder og det faglige indhold i læringsaktiviteterne. Omfanget af rapporteringer Patientombuddet er gang med at undersøge mulighederne for bunkerapportering. Der har været afholdt en workshop med kommunerne for at afklare behov og tekniske muligheder. Man afventer endvidere resultatet af projektet fra Københavns Kommune om begrænset rapportering af utilsigtede hændelser. Revisionen af bekendtgørelsen om UTH er udsat, indtil resultatet fra projektet i Københavns Kommune er kendt. Kommunernes Landsforening orienterede om, at der er etableret et kursustilbud i basal sagsbehandling og i plan- og rapportmodulet. Begge kurser har været afholdt, og der er stor interesse. Der er ønske fra kommunerne om kontinuerlige kursustilbud. Kommunernes Landsforening orienterede om, at der i december er planlagt et todageskursus for risikomanagere i kommuner om konflikthåndtering og DPSDsagsbehandling. Anvendelse af data og anonymitet Det er serviceeftersynets anbefaling, at viden fra DPSD kan anvendes i planlægningen af tilsyn. Viden fra utilsigtede hændelser må ikke føre til

4 sanktioner, derfor kan viden fra DPSD kun anvendes til at identificere risikoområder. Patientombuddet er i samarbejde med Sundhedsstyrelsen i gang med at undersøge muligheden for at UTH bidrager til at identificere risikoområder. Der var generelt enighed om, at det giver mening at samarbejde med tilsyn om afklaring af risikoområder. Lokalt serviceeftersyn Der er i serviceeftersynet en anbefaling om, at regioner og kommuner gennemfører deres eget DPSD-serviceeftersyn. Danske regioner har drøftet anbefalingen i Temagruppen for kvalitet. Danske Regioner informerede om at det er aftalt, at regionerne selv laver serviceeftersyn og afrapporterer. Danske Regioner har ikke aktuelle planer om én samlet afrapportering fra regionerne, men vil undersøge muligheden, hvis det er et ønske blandt deres medlemmer. Det blev aftalt, at regioner og kommuner giver en status for det lokale DPSD-serviceeftersyn på næste møde. Tekniske aspekter Patientombuddet orienterede om, at der er afholdt en workshop med kommunerne om behovet og de tekniske muligheder for bunkerapportering og -sagsbehandling. Det blev drøftet, at særligt faldhændelser er egnede til bunkerapportering. Det blev aftalt, at der laves en status for bunkerapportering på næste møde. Patientombuddet orienterede om, at Videns platformen bliver forsinket af tekniske årsager. d. Kommende læringsaktiviteter Temadag om selvmord og selvmordsforsøg Patientombuddet har planlagt en temadag om selvmord og selvmordsforsøg. Temadagen finder sted i Middelfart den 23. oktober. 130 sundhedspersoner har tilmeldt sig, og der er lukket for flere tilmeldinger. Det faglige indhold er planlagt i samarbejde med en række interessenter, der med afsæt i utilsigtede hændelser har foreslået oplæg om risikovurdering, overgange mm. Der bliver udarbejdet en opsamling med resuméer og konklusioner fra temadagen.

5 Dansk Selskab for Patientsikkerhed orienterede om den kommende psykiatripakke. Selskabet har henvendt sig til Patientombuddet med henblik på udveksling af data. Temadage for ledelser i kommuner Patientombuddet har planlagt to temadage for ledelser i kommuner i november Den ene temadag bliver holdt i Aarhus, hvor der er 90 tilmeldte, den anden i København, hvor der er 150 tilmeldte. Der er lukket for flere tilmeldinger til begge temadage. Det faglige indhold på temadagen er ledelsernes ansvar og pligter i forhold til klagesager, tilsynssager og utilsigtede hændelser, samt de dilemmaer der kan opstå. Der bliver udarbejdet en opsamling med resuméer og konklusioner fra temadagene, som publiceres ultimo Der var forslag om, at nogle af problemstillingerne fra temadagene bliver brugt i en FAQ. Patientombuddet vil overveje, om der er grundlag for en FAQ. Patientombuddet orienterede om, at det fremover er praksis at opkræve betaling til dækning af udgifter til fx forplejning og lokaler. Prisen på temadagene ligger i år på ca. 450 kr. Temarapport om ECT (elektrochok) I forbindelse med Patientombuddets gennemgang af hændelser om psykiatri, blev der fundet et mønster i sager om ECT. Patientombuddet besluttede i foråret at lave en temarapport om disse fund. En Ph.d.-studerende har analyseret hændelserne og opstillet flere problemstillinger. Overlæge Hans Mørch fra Bispebjerg Hospital har efterfølgende prioriteret og kommenteret det. Temarapporten publiceres inden for de kommende måneder. e. Orientering Medicinsk udstyr Det har længe været et ønske fra sundhedsvæsenet, at rapporteringer om fejl på produkter og udstyr kun skal rapporteres til én myndighed. I dag skal disse både rapporteres til DPSD og indberettes til Sundhedsstyrelsen. Patientombuddet orienterede om, at det nu er besluttet, at hændelser om medicinsk udstyr skal deles. Sundhedsstyrelsen skal modtage alle sager om fejl på produkter og udstyr. Utilsigtede hændelser om brugerfejl rapporteres til DPSD. Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen er i gang med en løsning, hvor hændelserne skilles ad. Der er en teknisk og juridisk afklaring i gang.

6 Regionerne havde et ønske om, utilsigtede med medicinsk udstyr forbliver i DPSD. Flere sygehuse har arbejdsgange for opfølgning på hændelser, der er afhængige af DPSD, og som i praksis gør at sundhedspersoner kun skal rapportere ét sted. Region Syddanmark orienterede om, at alle hændelser om medicinsk udstyr bliver rapporteret til DPSD. Risikomanageren sender en kopi til den medikotekniske afdeling på sygehuset, der herefter står for indberetningen til Sundhedsstyrelsen. Den enkelte sundhedsperson skal således kun rapportere hændelsen til DPSD. Herved opfyldes regionens ønske om, at sundhedspersoner kun skal rapportere hændelser med medicinsk udstyr ét sted. En Region oplyste, at den enkelte sundhedsperson kan have svært ved at afgøre, om der er tale om en teknisk fejl eller en brugerfejl. Sundhedspersoner i fx kommuner har ikke rapporteringspligt for medicinsk udstyr, med mindre hændelsen er `alvorlig`. Der var ikke oplyst lignende arbejdsgange for rapporteringer om medicinsk udstyr i kommunerne. Det blev aftalt, at Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen indstiller den igangværende deling af hændelserne. Patientombuddet tager initiativ til at indkalde Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Region Syddanmark, Region Hovedstaden og Sundhedsstyrelsen til et afklarende møde. f. Patientombuddet orienterede om, at det hidtil har været praksis ikke at lave DPSDudtræk i forbindelse med aktindsigt, der sammenligner regioner og kommuner. Der er ikke lovhjemmel til at undlade det. Patientombuddet vil derfor fremover lave sammenlignende DPSD-udtræk. Hvis Patientombuddet får henvendelser om DPSD-udtræk fra en enkelt region eller kommune, henviser vi fortsat til den pågældende region eller kommune. Når Patientombuddet udsender mails, vil vi orientere Danske Regioner og Kommunernes Landsforening i relevante sager, og gøre det klart om KL og DR skal orientere andre g. Rådgivende udvalg for medicinområdet Patientombuddet orienterede kort om arbejdet i Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet. Der bliver arbejdet med AK-behandling. Læge Jakob Henriksen har analyseret utilsigtede hændelser om AK-behandling. Analysen viser, at der ofte sker fejl ved udskrivelse, indlæggelse og før operation. Det bliver skrevet en artikel om problemerne. 2. I serviceeftersynets anbefalinger fremgår, at rapportering af utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende skal fremmes. Dette kan bl.a. ske ved en synliggørelse fra Danske Regioner og Kommunernes Landsforening af mulighederne for at rapportere som patient

7 og pårørende. Danske Regioner og Kommunernes Landsforening orienterede om, at de endnu ikke har igangsat dette arbejde. Det er forskel på hvordan kommuner og regioner giver tilbagemelding til patienter og pårørende, der har rapporteret en hændelse. Det er aftalt, at Danske Regioner og Kommunernes Landsforening giver en status for indsatsen for patient- og pårørenderapporteringer på næste møde i Nationalt Forum. DPSD-pjece Patientombuddet har publiceret en ny version af pjecen: Hjælp os med at lære. Der står i DPSD-pjecen, at patienter ikke får en tilbagemelding. Det blev kort drøftet, om alle patienter og pårørende kan forvente en tilbagemelding. Praksis mange steder er at give feedback, men det kan blive svært at opretholde, hvis der kommer mange rapporter fremover. Forslag om, at autosvaret i DPSD bliver synkroniseret med teksten i den ny pjece, Patientombuddet følger op. Kommunerne orienterede om, at borgere ikke kan forvente en tilbagemelding på en rapporteret utilsigtet hændelse i kommunerne og foreslog en formulering i autosvaret om, at [ ] hændelsen vil indgå i vores arbejde. Patientombuddet orienterede om, at den nye pjece både er udgivet i en pdf-version til print, og en web-version, der kan anvendes til hjemmesider. 5. Drøftelse af aktuelle emner Medlemmerne af Nationalt Forum orienterer om emner eller aktiviteter, som tænkes at have andre deltageres interesse. 1. Bordrunde om nye læringsaktiviteter Region Sjælland og Region Hovedstaden udvikler en ny, fælles sundhedsplatform. Der er et stort arbejde i gang med at harmonisere retningslinjer mellem regionerne også om patientsikkerhed. Region Sjælland orienterede om, at projekt `Patientsikkert sygehus`, nu er obligatorisk på alle sygehuse. I den regionale primærsektor bliver der samarbejdet med praktiserende læger og apoteker om aktuelle problemstillinger. I Region Syddanmark bliver der lavet audit i form af tracere på tværs af sektorer omkring psykiatriske patienter og forløb. Der er fokus på at monitorere forskelle mellem retningslinjer og det udførte arbejde. Praktiserende læger er tovholdere på projektet. Regionen er i gang med opsamlingen af data på tracer-forløbene. I det nationale netværk for primærsektoren arbejder man med en model for

8 patientsikkerhedsrunder med henblik på at skabe mere læring. Region Sjælland har etableret et todageskursus i medicinhåndtering for sundhedspersonale tilknyttet regionale botilbud. Kurset vurderes at have løftet kvaliteten for medicinhåndtering betydeligt. Nogle botilbud har efter kurset ikke haft alvorlige medicinhændelser i over et år. I Region Nordjylland er der fokus på at samle viden fra utilsigtede hændelser, klager og erstatningssager med henblik på at bruge den fælles viden til at prioritere og iværksætte initiativer, så der sikres læring, uanset ad hvilken vej viden er fremkommet. Derudover skal arbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser evalueres. Region Nordjylland har fokus på arbejdet med patientens team og behandlingsansvarlige læge. Regionen forventer, at initiativerne vil bidrage til at øge patientsikkerheden på hospitalerne og i psykiatrien samt i overgange mellem hospitalerne og primærsektoren. I Region Hovedstaden bliver der arbejdet med sundhedsplatformen. Der har været projekter på kræftområdet. På indkøbsområdet er patientsikkerhed nu tænkt ind på alle niveauer, fx ved udbud og ved restordreproblematikker i forbindelse med medicinindkøb. For at styrke kvaliteten arbejder regionen med forbedringstavler, kvalitetsmål og datadrevet ledelse. Danske Regioner orienterede om, at der har været fokus på utilsigtede hændelser og prøvesvar. Herudover er der fokus på det tværgående samarbejde, fx kommunikationen mellem sygehuse og almen praksis, fokus på borgerinddragelse, teamsamarbejde og det nationale kvalitetsprogram. Kommunernes Landsforening orienterede om, at projektet Patientsikker kommune er implementeret i Sønderborg Kommune. Der er drøftelser om, hvordan spredning af viden kan foregå. Dansk Selskab for Patientsikkerhed orienterede om konferencen for patientsikkerhed i primærsektoren den 5. november. Her vil der være fokus på forbedringsmetodikker og på medicin og borgere. Selskabet sender programmet til medlemmerne af Nationalt Forum. 6. Evaluering af læringsaktiviteter Det er aftalt, at Nationalt Forum skal evaluere Temarapporten om observation af patienter på sygehuse og Temarapporten om behandling med insulin identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Der blev foretaget en samlet evaluering af de to temarapporter. Temarapporterne blev drøftet. Der var generelt enighed om, at begge temarapporter omhandler emner med et stort potentiale for forbedring af patientsikkerheden. Det blev drøftet, at temarapporter generelt beskriver kendt viden, ofte en oplistning af

9 problemer, hvor der ikke følger handlingsanvisninger. Det blev drøftet, at temarapporterne sætter fokus på arbejdsgange med dårlig kvalitet, der endnu ikke er løst ledelsesmæssigt. Ledelsessystemerne reagerer ikke altid hurtigt nok på kendte patientsikkerhedsproblemer. Der var enighed om, at Patientombuddet bør bevæge sig mere væk fra rapportformen og prioritere temadage med en skriftlig opfølgning højere. I læringsaktiviteter bør selve problemet nedprioriteres. Det vigtigste er viden om, hvad der virker. Der var forslag om, at Kommunernes Landsforening og Danske Regioner undersøger muligheden for en bedre koordinering af de fokusområder, som Patientombuddet gennem Nationalt Forum bliver rådgivet til at arbejde med. Det er vigtigt, at Patientombuddet rådgives til fokusområder, der passer tids- og emnemæssigt til det øvrige kvalitetsarbejde. 7. Næste møde Patientombuddet vil bede Marianne Nielsen fra MEDCOM præsenterer projektet om bruger fejl i FMK. Forslag om, at regioner og kommuner giver en status for det lokale serviceeftersyn. Dato for næste møde bliver ændret til torsdag den 3. marts 2016 kl i Styrelsen for Patientsikkerhed. 8. Eventuelt Der var ingen punkter til eventuelt. Kommentarer fra Region Nordjylland er i dette referat baseret på en skriftlig tilkendegivelse forud for mødet. Venlig hilsen Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske Læringsenheden