Basal genoplivning VELEGNET TIL PRAKSISPERSONALE. Genoplivning

Transkript

1 VELEGNET TIL PRAKSISPERSONALE Basal genoplivning Af Bo Løfgren, Mogens Zarling og Niels Henrik Vinther Krarup Genoplivning Biografi Bo Løfgren er læge og ph.d og er ansat ved Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Han er bestyrelsesmedlem i Dansk Råd for Genoplivning. Mogens Zarling er speciallæge i almen medicin, praktiserende læge og ambulancelæge i Fredericia. Niels Henrik Krarup er læge og ansat ved Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Bo Løfgren og Niels Henrik Krarup er tilknyttet Center for Akutforskning, Aarhus Universitetshospital. Bo Løfgrens adresse Hjertemedicinsk Afdeling B, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus N. bo.loefgren@ki.au.dk 460 Enhver praksis bør have en fast indarbejdet procedure for håndtering af opkald om symptomer og tilstande, hvor hjertestop kan forekomme, og hele personalegruppen skal have kendskab til basal genoplivning. Denne artikel repeterer state of the art, og den kan være et godt udgangspunkt for drøftelse af emnet og indøvelse af procedurer på et personalemøde. Hjertestop har en dårlig prognose. I Danmark er overlevelsen efter hjertestop uden for hospital 6,5% efter 30 dage (1). Europæisk Råd for Genoplivning publicerer retningslinjer for genoplivning hvert femte år og har senest i oktober 2010 udsendt en revideret version (2). Disse anbefalinger bygger på en større litteraturgennemgang (3). Dansk Råd for Genoplivning følger de europæiske anbefalinger (2). Overlevelseskæden sammenfatter de handlinger, der giver en person med truende eller manifest hjertestop øget chance for overlevelse. Kæden omfatter tidlig erkendelse af kritisk sygdom, tidlig alarmering, tidlig basal genoplivning, tidlig defibrillering og avanceret behandling på hospital (Figur 1). Overlevelseskæden afspejler således også de tiltag, for hvilke der foreligger bedst videnskabelig dokumentation. Behandling af hjertestop opdeles i basal og avanceret genoplivning. Basal genoplivning omfatter opretholdelse af frie luftveje med simple håndgreb, kunstigt åndedræt samt hjertemassage. Defibrillering med brug af automatisk ekstern defibrillator (AED) omtales traditionelt i tilknytning til basal genoplivning. Avanceret genoplivning indbefatter bl.a. avanceret luftvejshåndtering (f.eks. intubation), manuel defibrillering, indgift af medicin samt terapeutisk hypotermi. Formålet med denne artikel er at beskrive basal genoplivning efter de nyeste anbefalinger, mens avanceret genoplivning vil blive beskrevet i et senere nummer af Månedsskrift for Almen Praksis. De vigtigste ændringer for basal genoplivning fremgår af Boks 1.

2 Boks 1 / Væsentlige ændringer i»anbefalinger for genoplivning 2010«. Hjertemassage: betydningen af kvalitetshjertemassage med færrest mulige afbrydelser understreges Hjertemassage trykdybde: minimum 5 cm (maksimalt 6 cm) Hjertemassage frekvens: minimum 100/minut (maksimalt 120/minut) Automatisk ekstern defibrillering: hjertemassage under påsætning af stødelektroder (ved flere behandlere) ABCDE forebyggelse af hjertestop Den hyppigste bagvedliggende årsag til hjertestop hos voksne er iskæmisk hjertesygdom, f.eks. blodprop i hjertet og kronisk kransåreforkalkning. Blodprop i hjertet bør mistænkes hos personer med vedvarende, stærke, centralt lokaliserede brystsmerter. Smerten kan stråle ud til arme, kæbe eller øvre abdomen, og der kan være ledsagesymptomer i form af kvalme, svimmelhed og almen sygdomsfølelse. Risikoen for at udvikle hjertestop er mindst 20% i den første time efter symptomdebut, hvorfor der ved mistanke om blodprop i hjertet straks bør tilkaldes ambulance med henblik på akut indlæggelse, og er lægen hos patienten, skal han blive hos patienten, til ambulancen ankommer. Første led i overlevelseskæden (Figur 1) understreger vigtigheden af tidlig erkendelse af kritisk sygdom, f.eks. blodprop i hjertet, og tidlig alarmering. I timerne før hjertestop indtræder, observeres ofte en forværring af en række målbare kliniske parametre såsom faldende blodtryk, stigende puls, stigende respirationsfrekvens mv. Tidlig erkendelse, vurdering, gennemgang og behandling af den kritisk syge patient kan forebygge hjertestop. ABCDE-tilgangen repræsenterer en systematisk måde at håndtere den kritisk syge eller tilskadekomne person på, uanset hvad den underliggende lidelse måtte være (Tabel 1) (4). Bogstaverne står for: A = airway (luftvej), B = breathing (vejrtrækning), C = circulation (kredsløb), D = disability (neurologisk status), E = exposure (eksponering). Tilgangen prioriterer undersøgelser og interventioner, og diagnostik og behandling udføres således simultant. Livstruende problemer behandles, før man fortsætter til næste punkt, dvs. A-problemer diagnosticeres og behandles før B-problemer etc. Ved ethvert tegn til forværring startes Figur 1 / Overlevelseskæden. 461

3 Figur 2 / Algoritmen for basal genoplivning af voksne. Copyright European Resuscitation Council /0020. Bevidstløs? Råb på hj ælp Skab fr ie luft vej e Ikke normal vej rtrækning? Ring Giv hj ertemassage: 30 tryk Kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger Hjertemassage: 30 tryk forfra. Revurder hyppigt. Principperne for ABCDE-tilgangen er beskrevet andetsteds (4). Månedsskrift for almen praksis maj Basal genoplivning af voksne Basal genoplivning omfatter opretholdelse af frie luftveje med simple håndgreb, kunstigt åndedræt samt hjertemassage. Basal genoplivning udføres uden brug af hjælpemidler, fraset evt. barrieremiddel ved kunstigt åndedræt. Hjertemassage og kunstigt åndedræt kaldes også hjerte-lunge-redning (HLR). Basal genoplivning kan fordoble til tredoble overlevelsen, hvor kvalitetshjertemassage med færrest mulige afbrydelser betragtes som væsentligste element. Defibrillering med brug af AED betragtes traditionelt som en del af basal genoplivning. Basal genoplivning dækker således overlevelseskædens første, andet og tredje led, og algoritmen herfor fremgår af Figur 2. Vejrtrækningen undersøges som vist i Figur 3. Der skabes frie luftveje på den bevidstløse ved at bøje hovedet bagover og løfte hagen frem, hvorefter man bøjer sig ned over personen med øret tæt ved personens mund, ser om brystkassen hæver sig, føler efter luftskifte på

4 Boks 2 / Hjertestop er en klinisk diagnose. Diagnosen beror på bevidstløshed shed og ikke normal vejrtrækning. Pulspalpation er upålidelig og er følgelig ikke påkrævet som led i at stille diagnosen hjertestop. Diagnosen bør stilles på maksimalt ti sekunder. ens egen kind og lytter efter vejrtrækning. Agonal vejrtrækning, dvs. gisp, anstrengt, støjende og/eller langsom vejrtrækning, er ikkenormal vejrtrækning og optræder hos op mod 40% af alle personer med hjertestop. I fald agonal vejrtrækning mistolkes som normal vejrtrækning, kan det medføre, at genoplivning fejlagtigt undlades. Er man i tvivl om, hvorvidt vejrtrækningen er normal eller ej, påbegyndes genoplivning. Stilles diagnosen hjertestop, skal der straks alarmeres, dvs. ringes og ambulancetjeneste, og om muligt skal lægebil tilkaldes. Ideelt foretages alarmeringen af tredjemand, men er man alene, skal alarmeringen prioriteres forud for HLR. Hjertemassage påbegyndes hurtigst muligt og med hænderne placeret midt på den bevidstløses brystkasse, dvs. på nederste halvdel af brystbenet som vist i Figur 4. Der trykkes minimum 5 cm ned, dog ikke mere end 6 cm, og med en frekvens på minimum 100 tryk pr. minut, dog ikke mere end 120 tryk pr. minut. Der gives 30 tryk. Disse følges af to indblæsninger, hvorefter der gives yderligere 30 tryk og så fremdeles. Det indskærpes, at der ikke bør forekomme unødige afbrydelser i hjertemassagen, herunder forsøg på pulspalpation. Hjertemassage bør kun afbrydes i forbindelse med kunstigt åndedræt, hvis personen viser tegn på liv, eller i fald en AED tilkobles, således at der er klar til rytmeanalyse og eventuel stødafgivelse. Kunstigt åndedræt udføres ved at give kunstigt åndedræt efter mund-til-mund- eller mund-til-næse-metoden, eventuelt med brug af lommemaske eller andet barrieremiddel. Såfremt ventilationspose med maske forefindes, kan der gøres ventilation med brug af dette udstyr. Sidstnævnte betragtes traditionelt ikke som basal genoplivning og Figur 3 / Frie luftveje se, føl og lyt. Figur 4 / Hjertemassage håndplacering. 463

5 Figur 5 / Skiltning til markering af automatiske eksterne defibrillator (AED). Skiltningen er internationalt anerkendt og anvendes globalt for at lette genkendelighed. Månedsskrift for almen praksis maj kræver betydelig øvelse og erfaring. Uagtet ventilationsmetode gives to indblæsninger af ét sekunds varighed hver, resulterende i en pause i hjertemassagen på maksimalt fem sekunder. Der ventileres, til det ses, at brystkassen lige netop hæver sig. Såfremt et indblæsningsforsøg ikke er effektivt, dvs. brystkassen hæver sig ikke sufficient, gøres kontrol for og evt. synlige fremmedlegemer i munden fjernes, ligesom det sikres, at luftvejene er frie ved at bøje den bevidstløses hoved bagover og løfte hagen frem, førend der gøres et nyt forsøg på indblæsning. Der må kun gøres to forsøg på indblæsninger, uagtet om disse skønnes effektive eller ej, førend hjertemassage genoptages. Hjertemassage og kunstigt åndedræt udføres i cykler a to minutter. For at undgå udtrætning bør der om muligt skiftes person til hjertemassage hvert andet minut.

6 Ønsker man ikke at give kunstigt åndedræt, eller er det ikke muligt, f.eks. på grund af traume mod mund og næse, skal man yde hjertemassage alene med den anførte håndstilling, frekvens og dybde. Fortsæt genoplivning indtil (anden) professionel hjælp overtager behandlingen, personen reagerer, dvs. bevæger sig, åbner øjnene eller trækker vejret normalt, eller til behandleren er fysisk udmattet. Genvinder personen bevidstheden, gøres tæt observation indtil overdragelse til ambulancetjeneste og/eller lægebil. Forbliver personen bevidstløs, men opnår normal vejrtrækning, lægges personen i sideleje og observeres indtil overdragelse som beskrevet. Algoritmen for basal genoplivning fremgår af Figur 2. Følgende prioriteres: Alarmer ring Hjertemassage: tryk 30 gange midt på brystkassen, dvs. på nederste halvdel af brystbenet. Tryk minimum 5 cm ned (ikke mere end 6 cm), med en frekvens på minimum 100 tryk pr. minut (ikke mere end 120 tryk pr. minut). Kunstigt åndedræt: to indblæsninger, indtil brystkassen hæver sig. HLR i forholdet 30 tryk til to indblæsninger. Afbrydelser i hjertemassagen skal minimeres. Således må der kun gøres to forsøg på indblæsninger med maksimalt tidsforbrug på fem sekunder, uanset om indblæsningerne vurderes at være effektive eller ej. Med henblik på at hindre udtrætning og dermed bevare kvaliteten af hjertemassage bør der skiftes hjertemassør hvert andet minut. Automatisk ekstern defibrillering Hjertestop er forbundet med såkaldte stødbare eller ikke-stødbare hjerterytmer. I forløbet af et hjertestop kan der ses én eller en kombination af disse rytmer. Definitiv behandling af de stødbare rytmer er defibrillering. De stødbare rytmer er forbundet med den bedste prognose. Hjerterytmen ved hjertestop vil uden behandling altid degenerere til en ikke-stødbar hjerterytme Som anført er defibrillering den definitive behandling af hjertestop med stødbar hjerterytme. Defibrillering skal foretages hurtigst muligt og bør være forsøgt inden for fem minutter. For hvert minut defibrillering forsinkes, øges dødeligheden med 10-12%, i fald der ikke ydes HLR. Imens defibrillator tilvejebringes, iværksættes basal genoplivning, idet hjertet herved forbliver længere i en stødbar hjerterytme. Overlevelsen vil i så fald kun reduceres med 3-4% pr. minut. For at opnå tidlig defibrillering vinder brugen af AED frem. AED er forefindes nu på et stort antal offentlige lokaliteter en AED er en transportabel og let anvendelig enhed, som udfører hjerterytmeanalyse og vejleder brugeren under hjertestopbehandlingen. Den udfører meget præcis hjerterytmeanalyse og afgiver kun stød, såfremt det er påkrævet. Tilvejebringelse af en AED ved hjertestop kan være afgørende for overlevelsen efter hjertestop, og man har derfor vedtaget standardiseret 465

7 Figur 6 / Algoritmen for genoplivning med automatisk ekstern defibrillator (AED). Copyright European Resuscitation Council /0020. Bevidstløs? Skab frie luft veje Ikke normal vejtrækning? Råb på hjælp Hent AED Ring Hjerte-lunge-redning (HLR) 30:2 indtil AED er tilsluttet AED analyserer rytme Stød anbefalet Stød ikke anbefalet 1 stød Fortsæt straks: HLR 30:2 i 2 minutter Fortsæt straks: HLR 30:2 i 2 minutter Fortsæt til personen reagerer: bevæger sig, åbner øjnene og trækker vejret normalt skiltning til markering af opsatte AED er. Skiltningen anvendes globalt for at lette genkendelighed (Figur 5) (5). Månedsskrift for almen praksis maj Algoritmen for genoplivning med AED fremgår af Figur 6. Følgende prioriteres: Ved klinisk hjertestop, aktiver og tilslut AED hurtigst muligt. Såfremt der er flere behandlere, påbegyndes basal genoplivning, mens AED tilsluttes i form af påsætning af stødelektroder. Følg instruktionerne fra AED. Basal genoplivning af børn Basal genoplivning til børn kan udføres med brug af de samme teknikker som beskrevet til voksne. Da hjertestop hos børn oftest er betinget af

8 Figur 7 / Algoritmen for basal genoplivning af børn. Copyright European Resuscitation Council /0020. Bevidstløs? Råb på hj ælp Skab frie luft veje Ikke normal vejt rækning? 5 indblæsninger Ingen tegn på liv? Hjertemasssage: 15 tryk Kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger Hjertemassage: 15 tryk Tilkald hjertestopholdet t eller hold særligt trænet i avanceret genoplivning af børn iltmangel, indledes med fem indblæsninger. Herefter vurderes, om der er tegn på liv, dvs. bevægelse, hoste eller normal vejrtrækning (ikke gisp eller få uregelmæssige vejrtrækningsforsøg). Såfremt der ikke er tegn på liv, påbegyndes hjertemassage. Trykdybden ved hjertemassage skal tilpasses barnets størrelse og skal svare til mindst en tredjedel af brystkassens dybde, dvs. ca. 4 cm hos børn under et år og ca. 5 cm hos børn over et år. Brug to fingre ved et spædbarn (under et år). Brug en eller to hænder ved et barn over et år. Ventilation spiller fortsat en vigtig rolle ved hjertestop udløst af hypoxi. Det anbefales, at hjertemassage og ventilation til børn udføres i forholdet 15 tryk og to indblæsninger. Er behandleren alene, kan genoplivning af børn dog udføres med hjertemassage: 30 tryk og kunstigt åndedræt: to indblæsninger. Ved hjertestop hos børn tilkaldes hjælp hurtigst muligt ved at ringe Såfremt behandleren er alene, gøres basal genoplivning i et minut, før ambulancetjeneste aktiveres. Algoritmen for basal genoplivning af børn fremgår af Figur 7. Genoplivning med AED anbefales til børn over et år. Brug af AED til børn under et år bør overvejes, såfremt manuel defibrillator ikke kan tilvejebringes. AED tilsluttes først efter et minuts basal genoplivning. Proceduren er i øvrigt identisk med den ovenfor anførte fremgangsmåde (Figur 6). Forefindes særlige stødelektroder til børn, anvendes disse; 467

9 Genoplivning ellers anvendes voksenelektroder. Ved meget små børn kan den ene stødelektrode evt. placeres på ryggen og den anden på brystet. Konklusion Hjertestop har en dårlig prognose. Den kritisk syge person håndteres ved brug af ABCDE-tilgang. Herved forsøges yderligere forværring af tilstanden imødegået og hjertestop afværget. Basal genoplivning kan fordoble til tredoble overlevelsen. Hjertemassage med sufficient trykdybde og frekvens (Boks 1) samt tidlig defibrillering udgør de væsentligste elementer i forsøget på genoplivning efter hjertestop. Økonomiske interessekonflikter: Bo Løfgren er parthaver i et firma der udbyder kurser i og foredrag om genoplivning. Har fungeret som ulønnet rådgiver for Hjerteforeningen, Grønlands Røde Kors, Foreningen af Selvstændige Førstehjælps og Dansk Røde Kors. Har modtaget honorar for uddannelse af instruktører på vegne af Dansk Råd for Genoplivnings Styregruppe for ERC s HLR/AED-kursus i Danmark. Har desuden modtaget rejselegat fra Medtronic/PhysioControl og honorar for afholdelse af foredrag for CardiacScience og AstraZeneca. Niels Henrik Vinther Krarup er parthaver i et firma der udbyder kurser i og foredrag om genoplivning. Har fungeret som ulønnet rådgiver for Hjerteforeningen og er kursusleder for Advanced Life Support-kurserne i regi af Dansk Råd for Genoplivning. Har modtaget rejselegat fra Medtronic/PhysioControl og foredragshonorar fra AstraZeneca. Mogens Zarling har ingen interessekonflikter at angive. Taksigelse: Lars Bennedsen takkes for udarbejdelse af Figur 3 og 4. Figur 2, 5 og 6 gengives med tilladelse fra Europæisk Råd for Genoplivning. Litteratur Månedsskrift for almen praksis maj Dansk Hjertestopregister. Årsrapport (30. nov 2010). 2. European Resuscitation Council. Guidelines for resuscitation Resuscitation 2010;81: International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2010;81(Suppl):e1-e Thim T, Krarup NH, Grove EL et al. ABCDE systematisk tilgang til patienter med kritisk sygdom. Ugeskr Læger 2010;172: Løfgren B, Grove EL, Krarup NH. Hvor er den automatiske eksterne defibrillator? Ugeskr Læger;171: Supplerende links Europæisk Råd for Genoplivning: Dansk Råd for Genoplivning: 468