Surveyrapport til offentliggørelse

Transkript

1 Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status jp-nævn Jesper Poulsen Der er 10 ikke opfyldte akkrediteringsstandarder. Akkreditering pågår Der er krav om opfølgning på væsentlige områder, herunder flere der har afgørende betydning for patienternes sikkerhed. Der er således krav om fokuseret resurvey senest 3 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Standarder der er ikke opfyldte SGH (1) SGH (1) SGH (1) SGH (1) SGH (1) SGH (1) SGH (1) SGH (1) SGH (1) SGH (1) Anvendelse af kliniske retningslinjer Risikostyring Dokumentstyring Hygiejnepolitik Behandlingsplan i somatikken Smertevurdering og -behandling Planlægning af udredningsforløb Lægemiddelordination Medicinafstemning Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager Side 1 af 30 side(r)

2 SGH Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlaget 2 03 Dokumentation for implementering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ledelsesgrundlag (1) 01 Ledelsesgrundlag 1 02 Kendskab til ledelsesgrundlaget 2 SGH Planlægning og drift (1) 01 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 Delvist opfyldt Der er ikke udarbejdet kvalitetsmål for institutionen som helhed eller for de enkelte enheder 02 Krav til eksterne leverandører 1 03 Ledelsesinformationssystem 1 04 Feedbacksystemer 1 05 Planlægning af drift 2 06 Dokumentation Aktivitets- og kvalitetsmål 3 07 Konkrete indsatsområder 4 Side 2 af 30 side(r)

3 SGH Økonomistyring (1) 01 Retningslinjer økonomistyring 1 02 Kendskab til retningslinjer 2 03 Oversigter og årlig revision 3 04 Konkrete indsatsområder 4 SGH Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer informationssikkerhedsarbejde 1 02 Data- og informationsplan 1 03 Kendskab og anvendelse af retningslinjerne 2 Delvist opfyldt I "ubemandet" arkiv-/printerrum med åbentstående dør til gang tæt ved informationen er der fundet patientlister med navne og CPR-numre på printeren. 04 Dokumentation for backup 3 05 Overvågning af logningslister 3 06 Nødprocedurer systemnedbrud 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) 01 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Evaluering af planernes implementering 3 Ikke opfyldt Der er ikke dokumentation for, at ledelsen evaluerer planernes implementering. Side 3 af 30 side(r)

4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) 04 Logbog rengøring 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetspolitik (1) 01 Kvalitetspolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisation 1 02 Kendskab 2 SGH Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (1) 01 Plan for dokumentation og monitorering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rapportering af monitorerede områder 3 04 Krav til offentliggørelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetsforbedring (1) Side 4 af 30 side(r)

5 SGH Kvalitetsforbedring (1) 01 Plan for beslutning og prioritering 1 02 Arbejde efter planerne 2 03 Monitorering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anvendelse af kliniske retningslinjer (1) Ikke opfyldt Der foreligger ikke kliniske retningslinjer for de hyppigste lidelser eller for sygeplejen. 01 Kliniske retningslinjer 1 Ikke opfyldt Der foreligger ikke kliniske retningslinjer for de hyppigste lidelser eller for sygeplejen 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Der foreligger ikke kliniske retningslinjer for de hyppigste lidelser eller for sygeplejen Ja. Opfyldelse af indikator 1 og 2 vurderes ved fokuseret resurvey. SGH Risikostyring (1) Ikke opfyldt Der findes ikke retningslinjer for udpegning af kliniske processer med særlig risiko for patienterne 01 Retningslinjer kliniske processer 1 Ikke opfyldt Der findes ikke retningslinjer for udpegning af kliniske processer med særlig risiko for patienterne 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Der findes ikke retningslinjer for udpegning af kliniske processer med særlig risiko for patienterne 03 Dokumentation risikoområder 3 Ikke opfyldt Der findes ikke retningslinjer for udpegning af kliniske processer med særlig risiko for patienterne 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der findes ikke retningslinjer for udpegning af kliniske processer med særlig risiko for patienterne Ja. Opfyldelse af indikator 1-4 vurderes ved fokuseret resurvey. SGH Patientidentifikation (1) Side 5 af 30 side(r)

6 SGH Patientidentifikation (1) 01 Retningslinjer identifikation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser patientidentifikation 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (1) 01 Retningslinjer utilsigtede hændelser 1 02 Kendskab og rapportering 2 03 Monitorering af utilsigtede hændelser 3 04 Analyse af alvorlige utilsigtede hændelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) 01 Retningslinjer omsorg efter utilsigtede hændelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Kvalitetsforbedring 4 Side 6 af 30 side(r)

7 SGH Patientklager og patientforsikringssager (1) 01 Retningslinjer patientklager og patientforsikringssager 02 Informationsmateriale klage- og erstatningsmuligheder 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Monitorering af patientklager og patientforsikringssager 1 Delvist opfyldt Der foreligger ikke skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klage- og erstatningsmuligheder. Personalet udskriver fra Patientombudets hjemmeside. Der er iværksat initiativer med henblik på at der udarbejdes skriftligt informationsmateriale Kvalitetsforbedring 4 SGH Dokumentstyring (1) Ikke opfyldt 01 Politik for dokumentstyring 1 Det fremgår af institutionens retningsgivende dokumenter, at alle retningsgivende dokumenter skal findes i D4. Dette er ikke tilfældet. Der findes væsentlige retningsgivende dokumenter, herunder evakueringsplaner, retningslinjer vedr social underretning, der ikke er tilgængelige i D4. Der er udaterede opslag rundt om i organisationen. Der er iværksat initiativer med henblik på at sikre at institutionens lever op til egne retningslinjer. Ja. Opfyldelse af indikator 2 vurderes ved fokuseret resurvey. 02 Arbejde efter politikken 2 Ikke opfyldt Det fremgår af institutionens retningsgivende dokumenter, at alle retningsgivende dokumenter skal findes i D4. Dette er ikke tilfældet. Der findes væsentlige retningsgivende, herunder evakueringsplaner, retningslinjer vedr social underretning, der ikke findes i D4. SGH Patientjournalen (1) Side 7 af 30 side(r)

8 SGH Patientjournalen (1) 01 Retningslinjer patientjournalen 1 02 Dokumentation i patientjournal 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit information om behandlingsplan 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ensartethed og genkendelighed (1) 01 Retningslinjer forkortelser og symboler 1 02 Skabeloner patientrelaterede dokumenttyper 1 03 Kodevejledning 1 04 Kendskab og anvendelse 2 SGH Allergi og intolerans (1) 01 Retningslinjer allergi og intolerans 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit allergi og intolerans 3 04 Utilsigtede hændelser mangelfuld registrering 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 8 af 30 side(r)

9 SGH Ansættelse af personale (1) 01 Politik for ansættelse 1 02 Arbejde systematisk efter politikken 2 03 Stikprøve stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af overlæger (1) 01 Retningslinjer overlægestillinger 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Institutionen anvender ikke konsekvent sin egen retningslinje i forbindelse med ansættelse af overlæger 03 Stikprøve overlægers stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Introduktion af nyt personale (1) 01 Introduktionsprogram 1 02 Deltagelse i introduktionen 2 03 Dokumentation for deltagelse i introduktionen 3 04 kvalitetsforbedring 4 SGH Arbejdstilrettelæggelse (1) Side 9 af 30 side(r)

10 SGH Arbejdstilrettelæggelse (1) 01 Planer 1 Delvist opfyldt Det fremgår ikke af det retningsgivende dokument: Mulige løsninger i situationer, hvor ressourcer og kompetencer ikke er til stede. 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Uddannelse og kompetenceudvikling (1) 01 Plan for kompetenceudvikling 1 02 Arbejde systematisk efter planen 2 03 Dokumentation for medarbejderudviklingssamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hygiejnepolitik (1) Ikke opfyldt Retningslinjen mangler 1)institutionens særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner, herunder valg af indsatsområder 2)krav til monitorering af nosokomielle infektioner 3)monitorering af antibiotikaforbrug og resistensudvikling 4)forebyggelse af blodoverført smitte. 5)hvordan kompetencemålene for medarbejderne på dette område opnås. Hygiejnepolitikken opfylder således på flere væsentlige områder ikke kravene i indikator 1 - og derfor er indikator 2 heller ikke opfyldt. Ja. Opfyldelse af indikator 1 og 2 vurderes ved fokuseret resurvey. Side 10 af 30 side(r)

11 SGH Hygiejnepolitik (1) 01 Hygiejnepolitik 1 Delvist opfyldt Retningslinjen mangler 1)institutionens særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner, herunder valg af indsatsområder 2)krav til monitorering af nosokomielle infektioner 3)monitorering af antibiotikaforbrug og resistensudvikling 4)forebyggelse af blodoverført smitte. 5)hvordan kompetencemålene for medarbejderne på dette område opnås. 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Hygiejnepolitikken opfylder på flere væsentlige områder ikke kravene i indikator 1. SGH Hygiejneorganisation (1) 01 Hygiejneorganisation 1 02 Kendskab 2 SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (1) 01 Retningslinjer nosokomielle infektioner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Årsrapport hygiejneorganisationen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (1) 01 Retningslinjer procedure og arbejdsgange 1 Side 11 af 30 side(r)

12 SGH Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper 3 04 Validering af dampautoklaver 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Håndhygiejne (1) 01 Retningslinjer håndhygiejne 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Observation af håndhygiejne 3 04 Monitorering af håndinfektionsmidler 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Beredskabsplan (1) 01 Beredskabsplan katastrofesituationer 1 02 Kendskab og ansvar 2 03 Plan for personaleuddannelse 2 04 Rapporter efter katastrofesituationer og beredskabsøvelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 12 af 30 side(r)

13 SGH Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (1) 01 Retningslinjer forsyningssikkerhed 1 02 Kendskab til egne opgaver 2 03 Rapporter efter tab af vitale forsyninger eller apparatursvigt 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Håndtering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer håndtering af apparatur til klinisk brug 1 02 Program for uddannelse 2 03 Dokumentation for uddannelse i højrisikoapparatur 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (1) 01 Planer forebyggende vedligehold og kontrol 1 02 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 Side 13 af 30 side(r)

14 SGH Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (1) 03 Uddannelse af det tekniske personale 2 04 Registrering af apparatur til klinisk brug 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Informeret samtykke til behandling (1) 01 Retningslinjer informeret samtykke 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit informeret samtykke 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (1) 01 Retningslinjer patientindragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indflydelse på behandling 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant Institutionen behandler ikke psykiatriske patienter SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 01 Retningslinjer pårørendes inddragelse 1 Side 14 af 30 side(r)

15 SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patientilfredshedsundersøgelse medinddragelse 3 Ikke relevant Institutionenen behandler ikke psykiatriske patienter. 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse af pårørende 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Religiøs og kulturel støtte til patienter (1) 01 Retningslinjer religiøse og kulturelle ønsker 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Vigtige samtaler med patienten (1) 01 Retningslinjer vigtige samtaler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse uforstyrret samtale med personale Patienttilfredshedsundersøgelse omfanget af mundtlig information Patienttilfredshedsundersøgelse vurdering af personalets forberedelse Patienttilfredshedsundersøgelse personalets forberedelse til planlagte samtaler 3 Ikke relevant Institutionen behandler ikke psykiatriske patienter 3 3 Ikke relevant Institutionen behandler ikke psykiatriske patienter 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 15 af 30 side(r)

16 SGH Skriftlig information i behandlingsforløbet (1) 01 Retningslinjer skriftligt/elektronisk informationsmateriale 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 Ikke relevant Institutionen behandler ikke psykiatriske patienter 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 01 Retningslinjer sundhedsfaglig kontaktperson 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit sundhedsfaglig kontakperson under indlæggelse 04 Journalaudit sundhedsfaglig kontaktperson ambulant forløb 05p 05s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med kontaktperson(er) Patienttilfredshedsundersøgelse ansvar for kontinuitet, koordinering og udskrivelse Ikke relevant Institutionen behandler ikke psykiatriske patienter 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (1) 01 Aftaler om tværsektorielt samarbejde 1 Side 16 af 30 side(r)

17 SGH Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Henvisninger (1) 01 Retningslinjer henvisning 1 02 Tilgængelighed af retningslinjer 2 03 Journalaudit indhold i henvisning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (1) 01 Retningslinjer indkaldelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit information om dato og sted 3 04 Journalaudit tid til undersøgelse/behandling 3 05 Patienttilfredshedsundersøgelse information om ventetid 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Modtagelse af elektivt henviste patienter (1) 01 Retningslinjer modtagelse af elektive patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 17 af 30 side(r)

18 SGH Modtagelse af elektivt henviste patienter (1) 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med modtagelse Patienttilfredshedsundersøgelse effektiv modtagelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Behandlingsplan i somatikken (1) 01 Retningslinjer udarbejdelse og ajourføring af behandlingsplan Ikke opfyldt Der foreligger en retningslinje der ikke beskriver, hvad der er krav om i forhold til indikator 1. Der er ikke set tilstrækkelige behandlingsplaner både i forhold til antal og indhold i de journaler, der blev gennemgået under survey. Journalaudit er gennemført på baggrund af en retningslinje, der ikke beskriver, hvad der er krav om i forhold til indikator 1. I handlingsplan er aktiviteter og anvarsforhold ikke tilstrækkeligt præciseret. 1 Ikke opfyldt Der foreligger en retningslinje der ikke beskriver, hvad der er krav om i forhold til indikator Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt I forhold til krav i standarden er der ikke set tilstrækkelige behandlingsplaner både i forhold til antal og indhold i de journaler, der blev gennemgået under survey. 03 Journalaudit indledende vurdering 3 Ikke opfyldt Der er gennemført journalaudit på baggrund af en retningslinje, der ikke beskriver, hvad der er krav om i forhold til indikator Journalaudit udabejdelse af behandlingsplan 3 Ikke opfyldt Der er gennemført journalaudit på baggrund af en retningslinje, der ikke beskriver, hvad der er krav om i forhold til indikator Journalaudit indhold i behandlingsplan 3 Ikke opfyldt Der er gennemført journalaudit på baggrund af en retningslinje, der ikke beskriver, hvad der er krav om i forhold til indikator Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der foreligger handlingsplan hvor aktiviteter og anvarsforhold ikke er tilstrækkeligt præciseret. Ja. Opfyldelse af indikator 1-6 vurderes ved fokuseret resurvey. Side 18 af 30 side(r)

19 SGH Vurdering af selvmordsrisiko (1) 01 Retningslinjer selvmordsforebyggelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Smertevurdering og -behandling (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer smertebehandling 1 Standarden er ikke opfyldt, da den kun i ringe grad er implementeret og der ikke er aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Der er ikke lavet en journalaudit, der er egnet til at vurdere plan for smertebehandling i indikator 3. Der er ikke lavet en journalaudit på effekt af smertebehandling i indikator 4. Ja. Opfyldelse af indikator 2-5 vurderes ved fokuseret resurvey. 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt I de journaler, der blev set, er der ikke dokumentation for smertevurdering. 03 Journalaudit plan for smertebehandling 3 Ikke opfyldt Journalaudit er udført, hvor det i 184 ud af i alt 198 journaler bedømmes, at spørgsmålet om der er en dokumenteret plan for smertebehandling, ikke er relevant for patienten, fordi retningslinjen ikke var implementeret på indlæggelsestidspunktet. Retningslinjen gælder for alle patienter uafhængigt af indlæggelsesdato. 04 Journalaudit effekt af smertebehandling 3 Ikke opfyldt Journalaudit er udført, hvor det i 185 ud af i alt 199 journaler bedømmes, at spørgsmålet om der dokumentation for, at effekten af smertebehandling er vurderet, ikke er relevant for patienten, fordi retningslinjen ikke var implementeret på indlæggelsestidspunktet. Retningslinjen gælder for alle patienter uafhængigt af indlæggelsesdato. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der foreligger handlingsplan hvor aktiviteter og anvarsforhold ikke er tilstrækkeligt præciseret. Side 19 af 30 side(r)

20 SGH Planlægning af udredningsforløb (1) 01 Retningslinjer hyppige og komplekse udredningsforløb Ikke opfyldt Retningslinjen omfatter ikke kravene i standarden. Retningslinjen er for overordnet og dermed for lidt vejledende. Endvidere er retningslinjen ufærdig, idet der mange steder står "link kommer". 1 Delvist opfyldt Retningslinjen er for overordnet og dermed for lidt vejledende. Se i øvrigt begrundelsen under kliniske retningslinjer. Endvidere er retningslinjen ufærdig, idet der mange steder står "link kommer". 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Som konsekvens af trin 1. 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indlæggelse godt planlagt 3 03s Patienttilfredshedsundersøgelse ventetider 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Ja. Opfyldelse af indikator 1 og 2 vurderes ved fokuseret resurvey. SGH Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (1) 01 Retningslinjer rekvirering af diagnostiske undersøgelser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt rekvisition og prøvetagning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Laboratorieydelser (1) 01 Retningslinjer laboratorieundersøgelser 1 Side 20 af 30 side(r)

21 SGH Laboratorieydelser (1) 02 Retningslinjer analyser, der ikke er omfattet af institutionens laboratorieydelser 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Overvågning af svartider 3 05 Utilsigtede hændelser ikke korrekt mærket prøvemateiale 3 06 Liste over henvisningssteder 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (1) 01 Retningslinjer kvalitetssikring uden for diagnostisk enhed 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation for kvalitetssikring 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rettidig reaktion på prøvesvar (1) 01 Retningslinjer afvigelse og modtagelse af svar 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser manglende rettidig reaktion 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 21 af 30 side(r)

22 SGH Lægemiddelordination (1) Ikke opfyldt Der foreligger en retningslinje for lægemiddelordination der ikke opfylder standardens overordnede formål, fordi det ikke fremgår at ordinationerne dokumenteres i et særskilt enstrenget lægemiddeldokumentationssystem, men i et tostrenget system og på baggrund af kvalitetsovervågningen har ledelsen ikke prioriteret iværksættelse af konkret tiltag for kvalitetforbedringer. Der har været gentagne utilsigtede hændelser uden at dette har medført implementering af signifikante kvalitetsforbedringstiltag. 01 Retningslinjer lægemiddelordination 1 Ikke opfyldt Der foreligger en retningslinje for lægemiddelordination der ikke lever op til indholdet i indikator 1, fordi det ikke fremgår at ordinationerne dokumenteres i et særskilt enstrenget lægemiddeldokumentationssystem, der er en del af patientjournalen. Der er ikke dokumentation for iværksat eller planlagt aktivitet med henblik på at opnå opfyldelse 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjen for lægemiddelordination, der ikke lever op til kravet i indikator 1 om, at ordinationer skal dokumenteres i et særskilt enstrenget lægemiddeldokumentationssystem. Ordinationerne dokumenteres såvel i journalen som i OPUS-medicin. Der er ikke dokumentation for iværksat eller planlagt aktivitet med henblik på at opnå opfyldelse. 03 Journalaudit dosering ved lægemiddelordination 3 04 Utilsigtede hændelser lægemiddelordination 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt På baggrund af kvalitetsovervågningen og mange UTH har ledelsen ikke prioriteret iværksættelse af konkret tiltag for signifikante kvalitetforbedringer. Ja. Opfyldelse af indikator 1, 2 og 5 vurderes ved fokuseret resurvey. SGH Lægemiddeldispensering (1) 01 Retningslinjer lægemiddeldispensering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 22 af 30 side(r)

23 SGH Lægemiddeldispensering (1) 03 Utilsigtede hændelser lægemiddeldispensering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeladministration (1) 01 Retningslinjer lægemiddeladministration 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt lægemiddeladministration 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Medicinafstemning (1) Ikke opfyldt Der foreligger en retningslinje der ikke tydeligt beskriver hvad der skal til for at sikre medicinafstemning i situationer hvor der er uoverenstemmelse mellem OPUS-medicin og patientjournalen. Dette er en vigtig problemstilling i det der er dokumentation for adskillige UTH i forbindelse hermed. På baggrund heraf har ledelsen ikke prioriteret ivørksættelse af konkrete kvalitetsforbedringstiltag. 01 Retnigslinjer medicinafstemning 1 Ikke opfyldt Der foreligger en retningslinje der ikke tydeligt beskriver hvad der skal til for at sikre medicinafstemning i situationer hvor der er uoverenstemmelse mellem OPUS-medicin og patientjournalen. Dette er en vigtig problemstilling i det der er dokumentation for adskillige UTH i forbindelse hermed. 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Der foretages ikke medicinafstemning og indikator 1 er ikke opfyldt 03 Jounalaudit medicinafstemning ved indlæggelse 3 04 Journalaudit medicinafstemning ved udskrivelse 3 Ja. Opfyldelse af indikator 1, 2 og 5 vurderes ved fokuseret resurvey. Side 23 af 30 side(r)

24 SGH Medicinafstemning (1) 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Handleplanen beskriver ikke en konkret indsats der forventelig vil føre til kvalitetsforbedring. SGH Opbevaring af lægemidler (1) 01 Retningslinjer opbevaring af lægemidler 1 Delvist opfyldt Der foreligger en retningslinje, der ikke beskriver alle dots i indikator 1, idet det ikke tydeligt fremgår at medbragte lægemidler ikke opbevares sammen med institutionens lægemidler. 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Det meste af personalet lever op til kravene om at patientens medbragte medicin ikke opbevares med institutionens medicin. 03 Medicinskabseftersyn 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemidler til akutte situationer (1) 01 Retningslinjer tilgængelighed af lægemidler 1 02 Forefindelse og kontrol af akutbakker 2 03 Logbog kontrol af akutbakker 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1) 01 Retningslinjer observation og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 24 af 30 side(r)

25 SGH Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1) 03 Utilsigtede hændelser sen erkendelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hjertestopbehandling (1) 01 Retningslinger hjertestopbehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser hjertestopbehandling 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsscreening (1) 01 Retningslinjer ernæringsscreening 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit ernæringsscreening 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der foreligger handleplan hvor aktiviteter og ansvarsforhold ikke er tilstrækkeligt præciseret. SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) 01 Retningslinjer ernæringsplan og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit fastsat ernæringsbehov 3 Side 25 af 30 side(r)

26 SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) 04 Journalaudit ordination af kostform 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der foreligger handleplan hvor aktiviteter og ansvarsforhold ikke er tilstrækkeligt præciseret. SGH Rehabilitering (1) 01 Retningslinjer vurdering og planlægning 1 02 Plan for rehabilitering 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit beskrivelse af funktionsniveau 3 05 Journaladuit beskrivelse af behov for hjælp 3 06 Journalaudit udarbejdelse af genoptræningsplan 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der foreligger handleplan hvor aktiviteter og ansvarsforhold ikke er tilstrækkeligt præciseret. SGH Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1) 01 Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer sundhedsmæssig risikovurdering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 26 af 30 side(r)

27 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) 03 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. rygning 3 04 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. alkohol 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der foreligger en handleplan. Handleplanen beskriver ikke konkrete mål for indsatsen eller hvilke konkrete tiltag der skal gennemføres mhp kvalitetsforbedring og aktiviteter og ansvarsforhold ikke er tilstrækkeligt præciseret. SGH Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer intervention vedr. kost, rygning, alkohol og motion 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit intervention ved sundhedsmæssig risiko 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning 3 3 Ikke relevant Institutionen behandler ikke psykiatriske patienter 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Undervisning af patienter med kronisk sygdom (1) 01 Retningslinjer patientundervisning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1) Side 27 af 30 side(r)

28 SGH Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1) 01 Aftaler om samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde mellem steder med kontakt Patienttilfredshedsundersøglse tilrettelæggelse af forløb 3 Ikke relevant Institutionen behandler ikke psykiatriske patienter 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient (1) 01 Retningslinjer epikriser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit afsendt epikrise 3 04 Journalaudit indhold i epikrise 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (1) 01 Retningslinjer oplysninger til kommunalt regi 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse aftale om tid til udskrivnig 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant Institutionen behandler ikke psykiatriske patienter Side 28 af 30 side(r)

29 SGH Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (1) 01 Retningslinjer overflytning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Patienttilfredshedsundersøgelse tilrettelæggelse og koordination 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer patienttransport 1 Der foreligger ikke et undervisningsprogram, der sikre, at personalet er uddannet til at varetage ledsagelse ved patienttransport. Mindst en indikator på trin er derfor ikke opfyldt og der er ikke aktiviteter i gang for at opnå opfyldelse. Ja. Opfyldelse af indikator 2 vurderes ved fokuseret resurvey. 02 Undervisningsprogram for personalet 1 Ikke opfyldt Der foreligger ikke et undervisningsprogram, der sikre, at personalet er uddannet til at varetage ledsagelse ved patienttransport, og der er ikke dokumentation for iværksat eller planlagt aktivitet med henblik på at opnå opfyldelse. 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Utilsigtede hændelser ledsaget patienttransport 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende (1) 01 Retningslinjer palliativ behandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 29 af 30 side(r)

30 SGH Omsorg for den afdøde patient (1) 01 Retnigslinjer omsorg til afdøde patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 30 af 30 side(r)