Tilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven

Transkript

1 23. januar 2013 Tilsynsrapport 2013 for uanmeldt genbesøg på Korsløkkehaven Adresse: Korsløkkehaven 2-6, 5220 Odense SØ Kommune: Odense Leder: Alice Sundstrøm Telefon: E-post: Dato for tilsynet: (genbesøg) 9. januar 2013 SST-id: PHJSYN P-nr.: Tilsynet (Genbesøget) blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent/sygeplejerske Ulla Smith Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf.: Fax:

2 1 Baggrund for genbesøget Ved det ordinære uanmeldte tilsynsbesøg den 29. august 2012 blev det konstateret, at der var alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Ved det ordinære uanmeldte besøg blev der stillet følgende krav, som skal være opfyldt, for at plejeboligenheden efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Sundhedsstyrelsen havde ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser: at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at pleje og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at lægens indikation for behandling fremgår af journalen Vedrørende medicinhåndtering: at sikre, at medarbejderne er bekendt med eller ved, hvor de kan søge oplysninger om, hvor medicinen opbevares at doseringsæsker mærkes med navn og personnummer at ophældt p.n. medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke, dosis og udløbsdato at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at der er overensstemmelse mellem det tidspunkt for indgivelse af medicin, der er noteret i medicinskemaet, og det rum tabletterne ligger i, i doseringsæskerne. at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har revideret medicinskemaet at det præciseres som dokumentation i den elektroniske journal, hvorledes eventuelle ordinationer af Marevan hos den enkelte borger skal doseres på den enkelte ugedag, herunder ligeledes med angivelse af præparatets navn og tabletstyrken. at Sundhedsstyrelsens vejledning vedrørende medicinhåndtering følges og at ledelsen på plejehjemmet sikrer sig en fornyet dialog med Hjemmesygeplejen, Odense Kommune, således at de eksterne sygeplejersker bringes til at følge Sundhedsstyrelsens vejledning. Vedrørende patientrettigheder: at det præciseres i de sygeplejefaglige optegnelser hvem der varetager beboerens helbredsmæssige interesser 2

3 at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Vedrørende aktivitet: at beboernes behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning er beskrevet at virkningen af træningen bliver evalueret Det blev med baggrund i tilsynsrapportens konklusioner, om de forholdsvis alvorlige fejl og mangler specielt i forhold til medicinhåndtering, besluttet at foretage et genbesøg med fokus på medicinhåndteringen. 2 Konklusion og anbefalinger (Genbesøg) Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejeboligenhedens ledelse og medarbejdere siden det ordinære tilsynsbesøg i august 2012 har arbejdet konstruktivt og gjort en stor indsats for at nedbringe fejlene vedrørende medicinhåndtering, ligesom det blev oplyst, at der er blevet arbejdet med de øvrige områder (de sygeplejefaglige optegnelser, patientrettigheder og aktivitet) Det anbefales dog fortsat, at arbejde med de krav der blev stillet ved det ordinære tilsynsbesøg Der er i den skriftlige genbesøgs rapport kun medtaget de områder, der har givet anledning til genbesøget. De øvrige krav ((de sygeplejefaglige optegnelser, patientrettigheder og aktivitet.) der blev stillet ved det ordinære besøg i august 2012 vil blive vurderet i forbindelse med det ordinære besøg i 2013 Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2012, som blev konstateret ved genbesøget Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, (Medicinhåndtering) som giver anledning til følgende krav: At hjemmesygeplejen, som har doseringen af medicin ved beboere i plejeforløb udover det rutinemæssige sikrer at: at præparatets styrke fremgår af maravan skemaet som ligger sammen med beboerens medicin. Alle øvrige forhold vedr. medicinhåndtering var i orden Næste tilsynsbesøg 3

4 Med baggrund i genbesøgt og tilsynsrapportens konklusioner vil næste ordinære tilsynsbesøg blive foretaget i 2013 Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet (genbesøg) nedenfor. 3 Tilsynet (Genbesøg) I forbindelse med genbesøget blev der afholdt samtale med ledelsen der orienterede om hvilket tiltag der var gjort i forhold til de påpegede mangler vedrørende medicinhåndtering. Endvidere blev det oplyst at ved beboere i plejeforløb udover det rutinemæssige var det hjemmesygeplejen der varetog medicinhåndteringen, eksempelvis ved beboere der var i behandling med blodfortyndende medicin Maravan. Efterfølgende blev medicinhåndteringen vurderet hos tre udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i alle tre stikprøver. Dog blev det konstateret, ved en beboer der var i maravanbehandling, som hjemmesygeplejen varetager manglede at præparatets styrke fremgår af maravan skemaet som ligger sammen med beboerens medicin. Der var i tre af stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i tre stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i tre stikprøver. Aktuel medicin blev holdt adskilt fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinordinationerne sidst var gennemgået i samarbejde med den praktiserende læge. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. 4

5 Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Ulla Smith Sundhedsfaglig konsulent/sygeplejerske Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte genbesøget med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 5