Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning om utilsigtede hændelser

Transkript

1 Sagsnr.: G Dato: Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8

2 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag Tilrettelæggelse i Næstved Kommune Opgørelse over rapporteringer i 2015 og bemærkninger Bidrag til Patientombuddets årsberetning for Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland Mål for indsatsen i Side 2 af 8

3 1.0 Indledning og lovgrundlag Fra den 1. september 2010 blev det lovpligtigt for sundhedspersonale i kommunerne at indberette utilsigtede hændelser inden for sundhedsområdet. Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser har til formål, at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring af utilsigtede hændelser, der sker indenfor sundhedsvæsenets sektorer og i overgangen mellem sektorerne. Det er besluttet, at der indenfor det kommunale område indberettes utilsigtede hændelser på områderne: Medicineringsfejl, faldulykker, tekniske svigt og It-svigt samt brist i kommunikationen. I center for ældre indberettes derudover utilsigtede hændelser indenfor infektion og sår. Jf. vejledning af er Patientombuddet pligtig til at udarbejde en årsberetning, hvor overordnede og generelle problemstillinger tages op. Kommunerne har ingen lovgivningsmæssig forpligtet til at udarbejde årsrapport, men er forpligtet til løbende at drage læring af de rapporterede hændelser. I arbejdet med utilsigtede hændelser i et læringsperspektiv anvendes metodeværktøj udarbejdet af Dansk selskab for Patientsikkerhed. Utilsigtede hændelser kan indberettes af sundhedsfaglige personer eller pårørende/borger selv. 2.0 Tilrettelæggelse i Næstved Kommune I Næstved Kommune er vedtaget en decentral model med 12 risikomanagere, der skal varetage de rapporterede utilsigtede hændelser. Herudover er der etableret en central initialmodtager i Center for Jura og en risikomanager for tværsektorielle hændelser placeret i Center for ældre, Myndighedsafdelingen. Risikomanageren for den enkelte virksomhed har ansvaret for at undervise personalet i at rapportere om utilsigtede hændelser, analysere indkomne rapporteringer og skabe læring af disse i egen virksomhed. Der indberettes utilsigtede hændelser indenfor områderne Medicin, Fald, Tekniske svigt og Itsvigt, Brist i kommunikation samt Infektion og antallet af indberettede utilsigtede hændelser indenfor områderne opleves direkte proportionelle med antal leverede ydelser i de respektive centre. Side 3 af 8

4 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2015 og bemærkninger I 2015 er der behandlet sager, som er fordelt således: Lokation kvartal kvartal kvartal kvartal Total Andet Den kommunale tandpleje Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Misbrugsbehandling Plejebolig Sociale botilbud Sundheds- og sygepleje Sundhedsplejersker Træning Øvrige tilbud til borgere Samlet total Der er store forskelle i hvor ofte, der sker utilsigtede hændelser i de enkelte virksomheder. Langt den overvejende del sker i Ældredistrikterne, hvorunder hjemmesygeplejen, hjemmeplejen og plejeboligerne er organiseret. Hændelser er opdelt i 5 forskellige kategorier fordelt på alvorlighed: 1. Antal afsluttede sager i 2015 fordelt på alvorlighed Ingen skade 1254 Mild 232 Moderat 60 Alvorlig 12 Dødelig 1 IALT 1758 Definationer på de forskellige kategorier er: 1. Ingen skade 2. Mild lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. 3. Moderat forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje indsats. 4. Alvorlig permanent skade, som kræver indlæggelse eller øget plejeindsats eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. 5. Død Side 4 af 8

5 Der har været en 1 alvorlig hændelse, som er indberettet fra sygehuset, og sendt til behandling i område Øst. Der har været drøftelser med sygehus efterfølgende. Følgende blev drøftet: Nedsat funktionsevne, skal få alle til at indtænke forebyggelse. Tydeligere kommunikation mellem kommunalt og regionalt regi, når der er vejledt i forebyggende hudpleje, skal den besked overleveres til den kommunale medarbejder. Af de afsluttede sager i 2015 omhandlede 4 rapporteringer Tværsektorielle hændelser. Center for Ældre har taget initiativ til et regionalt samarbejde med Risikomanager i Region Sjælland med henblik på gennemgang af tværsektorielle utilsigtede hændelser for fælles læring. 4.0 Bidrag til Patientombuddets årsberetning for 2015 Næstved Kommunes Patientsikkerhedsorganisering har efter anmodning bidraget med følgende til Patientombuddets Årsberetning om Dansk Patientsikkerhedsdatabase i Organisering: Næstved Kommune har valgt en decentral organisering med 12 risikomanagere, således at alle driftsområder inden for det Sociale og Sundhedsmæssige område er dækket. Herudover 1 risikomanager for sektorovergange og 1 initialmodtager for hele kommunen. I nogle af centrene i kommunen er der dannet et netværk blandt risikomanagerne for derigennem at sikre den tværgående læring. Møder, kurser, m.v.: I Handicap- og Psykiatriområdet: I Center for Socialt udsatte er risikomanagerne fordelt på de forskellige centre, dette ser jeg som en stor fordel, da der et bedre kendskab til det daglige arbejde. og dermed en sikre en bedre behandling og der er tættere kontakt med enhederne i fht. at drage læring her af. Jeg kunne dog ønske mig at netværket af Risikomanagere mødtes med et vist interval årligt, for at udveksle erfaringer. I Center for Socialpsykiatri og Neuropædagogik er der to ansvarlige plus UAG Repræsentanter er tovholder i de respektive teams. De hændelser der rapporteres er, medicin, fald og sektorovergang. Alle som ingen eller mild skade. Side 5 af 8

6 I Center for Sundhed: Der er en ansvarlig for UTH indenfor hver af de fem centre, som er under Center for Sundhed. De hændelser som er rapporteret, er sektor overgange og fald. Alle UTH er rubriceret som: Ingen skade eller mild skade. I den kommunale tandpleje: Da tandplejen er et specielt område indgår den ikke i et netværk med andre, men behandler utilsigtede hændelser på tandlæge og personalemøder. I ældreområdets : Risikomanager der behandler UTH er vedrørende tværsektorielle hændelser er placeret i Myndighedsafdelingen. I hvert af de andre fire distrikter i Ældreområdet er der ansat en risikomanager/ansvarlig leder, der sikrer målrettet arbejde med Utilsigtede hændelser. Derudover skal borgeruheld og infektioner rapporteres, uanset den faktuelle konsekvens for borger (selvom borger ikke kommer til skade) Der bliver indrapporteret utilsigtede hændelser når: - Der sker medicineringsfejl - Der er fejl og mangler i forbindelse med udskrivning fra sygehus - Der er borgerfald - Der er infektioner og sår Alle har pligt til at indberette hændelser. Hændelsen dokumenteres samtidig i omsorgsjournal. Ved utilsigtede hændelser i klassifikation 3 og 4 (moderat og alvorlig) udarbejdes hændelsesanalyse, mens der ved utilsigtede hændelser i klassifikation 5 udarbejdes kerneårsagsanalyse. 5.0 Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland Som en del af Sundhedsaftalen er etableret en tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe. En tværsektoriel hændelse er defineret som en utilsigtet hændelse, der sker i forbindelse med, at en patient/patientopgave overflyttes fra én sektor til en anden og der skal samarbejdes på tværs af sektorer. Den tværsektorielle organisering skal medvirke til at sikre, at viden formidles til aktører i egen organisation og til andre aktører, herunder sygehuse, ydere i praksissektorer og kommuner. Der Side 6 af 8

7 skal sikres en spredning af viden både vertikalt og horisontalt i den enkelte kommune og på tværs mellem kommuner, praksissektor og hospitaler. Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe med risikomanager fra kommunerne, sygehusene, den regionale primærsektor og det præhospitale område afholder 4 årlige møder. 6.0 Mål for indsatsen i 2016 Der er dannet et netværk af kommunens risikomanagere, som sammen udvikler området og sikrer, at der sker læring på tværs i kommunen og i den sundhedsvæsenets forskellige sektorer. Center for Handicap og Psykiatri er i 2016: Indsatsområder for Center for Socialt udsatte er læringen på tværs i kommunen blandt Risikomanagerne har jeg ikke oplevet, men tænker at det vil være optimalt. I SCN har der været fokus på medicinhåndtering og decubitus, da det er der vores UTH fylder. Indsatsområder for Socialpsykiatri og Neuropædagogik er i 2016: Fokus Sektorovergange: - Recept fornyelse MedCom - Dosis dispensering fra Apoteket - Kommunikation via nyt fagsystem med sygehus o.a Fokus på kvalitetsstandard for utilsigtede hændelser: - Implementering af lokalearbejdsanvisninger - Kvalitetsforbedrende tiltag - Kompetenceudvikling i relation til håndtering af UTH Fokus på opfølgninger af indberetning af UTH - Håndtering i virksomhedens sikkerhedsudvalg (UAG) - Kompetenceudvikling i relation til håndtering af UTH Indsatsområder for Center for Sundhed er i 2016: Der arbejdes fortsat på at forbedre sektor overgangene, når der er behov for hjælpemidler og / eller genoptræning ved udskrivning fra sygehusene. Da borgerne udskrives fra sygehuse på hele Sjælland og Fyn, er det ikke en let opgave at få alle afdelinger og sygehuse i tale og dermed få udarbejdet procedurer for kommunikation og patient/borger flow. Der udkommer en ny version af Genoptræningsplanen efteråret 2016, som forhåbentlig afhjælper oven-nævnte problem i væsentlig grad. På Næstved Sundhedscenter, genoptræning og sundhedsfremme og forebyggelse har vi i år 2016 ekstra fokus på risiko for fald i forbindelse med brug af træningsmaskiner, herunder løse ledninger. Indsatsområder for Den Kommunale Tandpleje er i 2016: - Patientidentifikation Indsatsområde i Center for Ældre er i 2016: - Medicinering - Fald - Tryksår Side 7 af 8

8 Fokusprojekt for Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er i 2016: Dosisdispensering. Der er opstartet møder mellem visitatorer i udskrivningsteamet og nogle medicinske afdelinger på Slagelse sygehus for at styrke samarbejdet omkring udskrivelser af borgerne. Side 8 af 8