Værktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard

Transkript

1 Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard

2 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2

3 Rapid fire fyr løs 5 korte præsenta-oner dere0er spørgsmål og drø0else i smågrupper Vi opfordrer -l, at man cirkulerer e0er ca. 15 min 3

4 Oplæg ved: Dorthe Crüger Vagn Bach Lonnie Terkildsen Anna Marie Clausen MeJe Østergaard 4

5 Patientsikkerhedskonference 28. april 2014 Lægelig direktør Dorthe Crüger

6 Patienthistorier til at skabe mening 6 Patienten først det er mennesket vi er her for.

7 7

8 Patienthistorier til at skabe mening Hvor Hvornår - Hvordan Afdelingsledelsesmøder og andre stormøder Case cafe Uventede hjertestop og andre alvorlige/dødelige UTH er Patientens Fodspor også en patienthistorie Patient og pårørenderåd Klager ansigt på. Introduktion af nye medarbejdere og ledere Klar tale kommunikationskurser for alle Stifindere 8

9 Ambitiøse mål giver gejst Vagn Bach Lægefaglig vicedirektør, MPA Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse 9

10 Uden ambitiøse mål skaber vi ikke resultater 3,5 3 2,5 2 1,5 1 UVI NLVI DPSI BAK/SEP 0,5 0 Kilde: Dansk Selskab for Patientsikkerhed

11 Some is not a number soon it not a time Here is what I think we should do. I think we should save 100,000 lives. And I think we should do that by June 14, months from today Here s the number: 100,000. Here s the time: June 14, a.m. Don Berwick 14.dec

12 Mål: 50% reduktion af sygehus erhvervede tryksår 12

13 Reflektioner WIG Wildly important goals få men entydige mål Forståelige mål Motivation Sammenhæng fra bund til Top Transparens Alle kan se resultater gode som dårlige Faglig Kvalitet Dødelighed genindlæggelser Antal succesfulde pakker Fokus og vedholdenhed fra top til bund Synlig ledelse kliniknær ledelse Patientsikkerheds pakker 13

14 Driver Diagram Patientsikkerhedskonferencen Lonnie Sander Terkildsen, Riskmanager, Sygehus Lillebælt 28/04/14

15 MÅL Primære drivers Sekundære drivers Ideer til test Hvor meget? Hvornår?

16 MÅL Primære drivers Sekundære drivers Ideer til test Minus kage Gulerødder Tabe 5 kg Senest den 1. juli 2014 Færre kalorier Øget forbrænding Minus alkohol Løb 3 gange om ugen Vand Aftale med løbemakker Cykle på arbejde

17 Eksempler Sikkert Patientflow

18 28/04/14 Hyppige målinger over tid med SPC sikrer fremdrift Patientsikkerhedskonferencen 2014, København Anna Marie Horsager Clausen Specialeansvarlig sygeplejerske Kirurgisk sengeafsnit S5-S7

19 28/04/14 19

20 28/04/14 20 PDSA PDSA Kirurgisk sengeafsnit K1, Sygehus Thy-Mors Formål: At få kolleger til dagligt at tryksårsscreene alle deres tildelte patienter. Spørgsmål: Er det muligt vha. daglig dataindsamling og synliggørelse af data både verbalt (Italesættelse) og visuelt (seriediagrammer) at fremme andelen af patienter der tryksårsscreenes? Arbejdshypotese: Vi tror, at et øget fokus på tryksårsscreening, vil fremme andelen af patienter der bliver tryksårsscreenet. Dato: September 2010 Hvordan skal cirklen gennemføres? Hvem: AMC eller BMR Hvad: Daglig optælling af patienter der er tryksårsscreenet. Synliggørelse af data. Plan Hvor: På afdelingen Hvornår: Dagligt, når det passer ind i arbejdet. Do Data indsamles, og analyse påbegyndes: 1. 5 ud af 18 patienter er tryksårsscreenet (Formiddag, resultat af optælling ophænges) 2. 8 ud af 22 patienter er tryksårsscreenet (Eftermiddag, data ophænges) 3. 3 ud af 20 patienter er tryksårsscreenet (Formiddag) 4. 9 ud af 19 patienter er tryksårsscreenet (Eftermiddag, Personalet opfordres til at lave tryksårsscreening) ud af 18 patienter (Eftermiddag, Samme personale som foregående dag, Personale opfodres til at lave tryksårsscreening) Study Dataanalyse gennemføres, og resultatet sammenlignes med hypotesen. Antallet af patienter der er tryksårsscreenet afhænger af: - Tidspunktet for optællingen (formiddag, eftermiddag) - Personale - Travlhed - Italesættelse Act Hvilke handlinger skal sættes i værk på baggrund af analysen? - Daglig italesættelse af vigtigheden af tryksårsscreening - De personer der ikke har foretaget screening spørges om: Har de ikke nået det? Har de glemt det? Har de svært ved det? Har de behov for at få det vist? - Optællingstidspunktet ændres til omkring middag. Det personale der endnu ikke har fået foretaget tryksårsscreening af deres patienter gøres opmærksom på manglen og har tid til få det gjort.

21 Kirurgisk sengeafsnit - Sygehus Thy- Mors Kirurgisk Sengeafsnit S5/S7 Højto0evej Thisted

22 Kirurgisk sengeafsnit - Sygehus Thy- Mors Kirurgisk Sengeafsnit S5/S7 Højto0evej Thisted

23 Kirurgisk sengeafsnit - Sygehus Thy- Mors Kirurgisk Sengeafsnit S5/S7 Højto0evej Thisted

24 Kirurgisk sengeafsnit - Sygehus Thy- Mors Nyt IT- system Nyt IT- system Nyt IT- system em Nyt IT- syst Antal dage siden sidste tryksår: (20/4-2014) 365 Antal dage siden sidste phlebit: 17 Kirurgi Kirurgi S5 S5og ogs7: S7:%%patienter patientermed medmålte måltebasisobservationer basisobservationer Kirurgi S5 og S7 : Fordeling af manglende observ ationer Antal % % Uge Res pirations frek vens Saturation Blodtry k Puls Bevids thed Temperatur Uge Uge %%korrekte korrekte Median Median Kirurgisk Sengeafsnit S5/S7 Højto0evej Thisted

25 Afprøvning i lille skala med PDSA -l lokal -lpasning MeJe Østergaard Ovl. MSA Anæstesiologisk Afdeling Nordsjællands Hospital

26 Implementering - tradi-onel -lgang At standardisere processer Planlægge Planlægge Høring Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

27 Implementering gennem -lpasning -l den lokale kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Afprøve og modificere Afprøve og modificere Afprøve og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

28 PDSA er er nøglen til den lokale tilpasning - og til succesfuld implementering D S P A A P S D D S P A 5: Spredning 4: Implementering Forbedringer A P S D 2: Opfølgende tests 1: Mindst mulige test 3: Større tests Data Læring Viden Ideer, teorier, fordomme, fornemmelser

29 Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Hold dig opdateret på

30 Tak for i dag Husk at skrive d. 3. november 2014 i kalenderen til konference om Patientsikkerhed i primærsektoren Husk også næste års Patientsikkerhedskonference d april 2015 Hold dig opdateret på På gensyn!