Dok v3, sag

Transkript

1 Dok v3, sag Revideret Projektbeskrivelse: Etablering af hjerneskadekoordineringsfunktion og styrkelse af det interdisciplinære samarbejde i forbindelse med hjerneskade rehabilitering. Indledning/ baggrund Varde Kommune ønsker at styrke genoptræning og rehabilitering for de ca. 100 af kommunens borgere, der om året erhverver sig en hjerneskade. Ved kommunalreformen overgik Bo- og Genoptræningscentret Lunden, som ligger i Varde, fra amtet til Varde Kommune. Lunden er et af Danmarks mest specialiserede Bo- og Genoptræningscentre for senhjerneskadede og det tværfaglige personale har en stor indsigt i de problematikker, der er omkring personer med erhvervede hjerneskader. Vi har i Varde Kommune siden kommunalreformen arbejdet på at implementere den viden, der er på Lunden bredt i kommunen. Men ved hjælp af dette projekt bliver det muligt at nå et skridt videre i denne implementering og dermed sikre en langt bedre hjerneskaderehabilitering i Varde Kommune. Ifølge Sundhedsstyrelsens MTV rapport om hjerneskaderehabilitering er det dokumenteret, at effekten af indsatsen er større, når forskellige faggrupper samarbejder og deres arbejde koordineres, samt når de fagpersoner, som indgår i indsatsen, har neurologisk viden, der ligger ud over grunduddannelsesniveau. Det er naturligvis også afgørende, at rehabiliteringen koordineres således, at når borgeren fx udskrives fra sygehuset, så står den næste indsats klar, idet forøget ventetid medfører ringere resultater. Sundhedsstyrelsens MTV-rapport om hjerneskaderehabilitering påpeger således behovet for øget koordination på tværs af sygehus og kommune samt på tværs af forvaltninger internt i kommunalt regi med henblik på at sikre sammenhængende forløb. Rapporten anbefaler således, at 1/19

2 rehabiliteringsindsatsen i kommunalt regi hensigtsmæssigt tilrettelægges og koordineres af en hjerneskadekoordineringsfunktion. På baggrund af denne viden ønsker Varde Kommune at styrke indsatsen overfor personer med erhvervet hjerneskade med to overordnede indsatser: 1. Etablering af Hjerneskadekoordineringsfunktion og forløbskoordinatorer. 2. Styrke rehabiliteringen bl.a. via kompetenceudvikling af faggrupper både i og uden for sundhedsområdet samt af patient og pårørende. Beskrivelse af projektet 1. Etablering af Hjerneskadekoordineringsfunktion og forløbskoordinatorer Varde Kommune ønsker at sikre en helhedsorienteret og sammenhængende genoptræning og rehabilitering for hver enkelt borger. Derfor udpeges 2 evt. 3 af rådgiverne i Social- og Handicapservice 1, som er visitation og myndighedsfunktionen i Varde Kommune, til at varetage opgaven som forløbskoordinator for de borgere, som erhverver sig en hjerneskade. Forløbskoordinatoren får sagen overgivet så snart visitationen har modtaget den fra sygehuset. Forløbskoordinatoren vurderer så sagen og indkalder, hvis der er behov for det, de personer, som skal udgøre Hjerneskadekoordineringsfunktionen for netop denne borger. De borgere, som har de mindst komplekse hjerneskader, har ikke behov for yderligere genoptræning eller rehabilitering end det, som er beskrevet i genoptræningsplanen fra hospitalet. Såfremt forløbskoordinatoren i samråd med den terapeut, som står for 1 Social- og Handicapservice fungerer som myndighed for både handicap- og ældreområdet. Myndigheden er organiseret i fire teams. Et administrativt team, der varetager sagsbehandlingen, et handicapteam, et visitationsteam og et hjælpemiddelteam. 2/19

3 genoptræningen, vurderer at dette er tilstrækkeligt, sættes der ikke yderligere i værk. De borgere, som har en mere kompleks hjerneskade har behov for genoptræning og rehabilitering som ligger udover den initiale genoptræningsplan. For disse borgere indkalder forløbskoordinatoren de fagpersoner, som skal udgøre Hjerneskadekoordineringsfunktionen i netop denne sag og Hjerneskadekoordineringsfunktionen udarbejder en individuel rehabiliteringsplan for den enkelte borger. Hjerneskadekoordineringsfunktionen: Hjerneskadekoordineringsfunktionen består altid af forløbskoordinatoren, en fysioterapeut og en ergoterapeut, således at der altid er overensstemmelse mellem sundhedsfaglige vurderinger og Varde Kommunes serviceniveau. Sygeplejerske, pædagog, psykolog, speciallæge og andre aktører (fx socialrådgiver fra Jobcentret eller fra Børn, Unge og Familie, hvis der er hjemmeboende børn i familien) indkaldes til koordineringsfunktionen efter behov. Alle faggrupper, som indgår i Hjerneskadekoordineringsfunktionen, skal have de nødvendige neurofaglige kompetencer. Det er dog ligeså nødvendigt, at de sundhedsfaglige personer har viden om og forståelse for, hvilke regler og love som fx visitationen og jobcenteret arbejder under, samt hvilket serviceniveau Varde Kommune har i forhold til denne gruppe borgere, således at alle er indstillede på at arbejde under samme forudsætninger. Varde Kommune har netop fået Jobcenter, Børn, Unge og Familier samt Social- og Handicapservice, herunder visitationen, samlet under et tag i Borgercenter Varde. Det betyder, at den fysiske afstand mellem de mange kommunale aktører i sager med erhvervede hjerneskader ikke er ret stor og ved at samle de 3/19

4 enkelte medarbejdere i Hjerneskadekoordineringsfunktionen, vil samarbejdet omkring hver enkelt sag på tværs af aktørerne blive yderligere styrket. Desuden har Varde Kommune et af Danmarks mest specialiserede tilbud til borgere med meget komplekse erhvervede hjerneskader, idet Bo- og Genoptræningscentret Lunden ligger i Varde. Lunden har en stor ekspertise indenfor dette område og vi ønsker, at denne ekspertise skal komme flere af Vardes borgere med erhvervet hjerneskade til gode, ved at Lunden kan være med til at opkvalificere medarbejdere i resten af kommunen, samt at det specialiserede personale fra Lunden kan deltage i Hjerneskadekoordineringsfunktionen. Rehabiliteringsplanen: Rehabiliteringsplanen gør rede for rehabiliteringsindsatsen i kommunalt regi. Såfremt der er behov for yderligere rehabilitering og genoptræning end den initiale genoptræningsplan fra hospitalet vil Hjerneskadekoordineringsfunktionen blive indkaldt og udarbejde en rehabiliteringsplan for den enkelte borger. Der vil naturligvis være stor forskel på, hvor omfattende disse planer er, idet der er stor forskel på, hvor kompleks hjerneskaden er og hvor stort behovet for rehabilitering er hos den enkelte borger. Vi mener dog, at det er vigtigt, at der bliver lavet en plan, således at det er Hjerneskadekoordineringsfunktionen, som på faglig baggrund træffer afgørelse om, hvilke elementer der skal indgå i en rehabiliteringsplan for den enkelte, naturligvis ud fra Varde Kommunes serviceniveau. Forløbskoordination: Borgere med en erhvervet hjerneskade samt deres pårørende vil ofte have kontakt til mange aktører i den kommunale organisation. Det kan eksempelvis være Jobcentret, uddannelsesinstitutionen, 4/19

5 Social- og Handicapservice, Hjælpemiddeldepotet, hjemmeplejen, Center for Sundhedsfremme og Bo- og Genoptræningscentret Lunden m.fl. Derudover kan der i de enkelte forløb være involveret eksterne fagpersoner og/eller specialiserede hjerneskadetilbud, som varetager specifikke opgaver. Nogle af de involverede aktører har kontakt til personen i dagligdagen, mens andre kun ser personen en gang imellem. Hjerneskadekoordineringsfunktionen sørger derfor for, at det sikres, at rehabiliteringsindsatsen er koordineret og individuelt tilpasset. I og med at borgeren og dennes pårørende har berøring med så mange forskellige aktører er det nødvendigt, at borgeren har en forløbskoordinator. Forløbskoordinator er altid inde i sagen og kan altid hjælpe borgeren og dennes pårørende med kontakt til andre aktører. Dette sikrer, at borgeren altid har én kommunal kontaktperson, som han/hun kan henvende sig til. Forløbskoordinatoren er særlig opmærksom på at hjælpe borgeren ved at formidle kontakt til relevante aktører ved overgange mellem sektorer og forskellige behandlere. Desuden støtter forløbskoordinatoren borgeren i forhold til egenomsorg. Forløbskoordinatorerne er som nævnt fra Social- og Handicapservice og indgår i Hjerneskadekoordineringsfunktionen. Det er vigtigt, at forløbskoordinatorerne både har en høj neurofaglig viden og samtidig også har et godt kendskab til Varde Kommune, kommunens serviceniveau og de forskellige aktører i kommunen, fx Jobcentret, visitationen, Center for Sundhedsfremme (som varetager træning) m.fl. Der er derfor behov for efteruddannelse til de rådgivere, som udpeges som forløbskoordinatorer og de har desuden behov for tid til at virke som koordinator for borgeren. Hjerneskadekoordineringsfunktionen og Forløbskoordinatorerne vil 5/19

6 arbejde på følgende måde: Når en borger får en erhvervet hjerneskade, indgår der meddelelse fra sygehuset til visitationen i Social- og Handicapservice, Varde Kommune. Visitator sætter genoptræningsplanen i gang og videregiver sagen til en af forløbskoordinatorerne. Forløbskoordinatoren foretager en indledende vurdering af sagens kompleksitet ved at læse materiale fra sygehuset, tale med sygehuspersonalet, den trænende terapeut og evt. ved at besøge borgeren på sygehuset. Forløbskoordinatoren foretager altid en individuel vurdering af, hvordan sagen bedst vurderes. Såfremt Forløbskoordinatoren vurderer, at der er behov for en indsats ud over genoptræningsplanen fra sygehuset, indkaldes Hjerneskadekoordinerings-funktionen. Denne består af de relevante aktører, såsom terapeuter og visitatorer samt sygeplejerske, pædagog, psykolog, speciallæge og/eller andre aktører (fx socialrådgiver fra jobcenteret eller Børn, Unge og Familier hvis der er hjemmeboende børn). Der nedsættes således en Hjerneskadekoordineringsfunktion for hver enkelt borger baseret på borgerens behov. Forløbskoordinatoren vil altid indgå i alle koordineringsfunktioner. Alle i Hjerneskadekoordineringsfunktionen modtager en kort beskrivelse af borgeren fra forløbskoordinatoren inden første møde. Hjerneskadekoordineringsfunktionen udarbejder en individuel rehabiliteringsplan for borgeren. Planen kan træde i kraft med det samme og/eller integreres med sygehusets genoptræningsplan. Borgere med en erhvervet hjerneskade gennemgår ofte et forløb, hvor funktionsevnen og dermed rehabiliteringsbehovet ændrer sig. 6/19

7 Hjerneskadekoordineringsfunktionen skal derfor sammen med de relevante aktører løbende vurdere og justere den individuelle rehabiliteringsplan, således at planen hele tiden tilpasses den enkeltes behov og funktionsevne. Forløbskoordinatoren har ansvar for at behandlere og andre, der har med borgeren at gøre, holder øje med borgerens udvikling og giver forløbskoordinatoren besked, når der er ændringer, således at forløbskoordinatoren kan indkalde til nye møder i koordineringsfunktionen, såfremt det bliver nødvendigt at justere rehabiliteringsplanen. Borgeren og dennes pårørende har dog også selv ansvar for at tale med forløbskoordinatoren, såfremt de mener at genoptræningsplanen skal justeres. I meget komplekse sager er det muligt at trække på ekspertviden fra fx Hjerneskaderådgivningen Fyn. Hjerneskaderådgivningen Fyns konsulenter vil så give deres vurdering af borgeren og dennes rehabiliteringsplan. Og såfremt Hjerneskadekoordineringsfunktionen vælger at inddrage konsulenterne inden der er udarbejdet en rehabiliteringsplan for borgeren, vil det også være muligt at få konsulenternes bud på den mest optimale rehabiliteringsplan for borgeren. Øvrige opgaver for Hjerneskadekoordineringsfunktionen: Hjemmeplejen og andre kan trække på Hjerneskadekoordineringsfunktionen løbende. Således kan et af medlemmerne fra koordineringsfunktionen komme ud og rådgive fx hjemmeplejen om, hvordan netop denne borger skal behandles. Således vil hjemmeplejen kunne målrette deres opgaver langt bedre, når de får hjælp fra personale med høj neuropsykologisk viden. 7/19

8 Desuden forpligtiger alle medlemmer af Hjerneskadekoordineringsfunktionen sig til at dele alle relevante informationer om borgeren med de øvrige medlemmer af Hjerneskadekoordineringsfunktionen, således at alle har den fulde viden. Det kunne fx være hvis en aktør får gennemført en udredning af borgeren, så skal denne være tilgængelig for resten af Hjerneskadekoordineringsfunktionen. På samme vis forpligtiger medlemmerne af Hjerneskadekoordineringsfunktionen sig til at samarbejde, således at alle indsatser koordineres. Samarbejde med eksperter, fx Hjerneskaderådgivningen: Varde Kommune vil i de mest komplekse sager have behov for yderligere ekspertviden end Varde Kommune selv råder over. Her vil Varde Kommune samarbejde med fx Hjerneskaderådgivningen Fyn og trække på deres konsulenter. Ligeledes vil det være nødvendigt at benytte sig af fx uddannelsestilbud fra neuropsykologiske eksperter, således at vi sikrer, at bl.a. forløbskoordinatorerne har den fornødne neurofaglige viden. 2. Styrke rehabiliteringen bl.a. via kompetenceudvikling af faggrupper både i og uden for sundhedsområdet samt af patient og pårørende. I et rehabiliteringsforløb vil der afhængigt af personens funktionsevne og behov være behov for forskellige faggruppers indsats. Ligeledes er der behov for, at disse faggrupper har tilstrækkelige neurofaglige kompetencer i forhold til den konkrete opgaves indhold og kompleksitet. Først og fremmest er der behov for, at forløbskoordinatorerne får 8/19

9 en neruofaglig viden, som ligger udover grunduddannelsesniveau. Forløbskoordinatorerne skal derfor opkvalificeres i form af kurser ved fx Hjerneskaderådgivningen Fyn eller andre neuropsykologiske eksperter. Øvrige involverede faggrupper har behov for neurofaglig indsigt, som sætter dem i stand til at tage hensyn til de særlige omstændigheder, der gør sig gældende, når en borger har erhvervet sig en hjerneskade. Det vil fx være relevant for medarbejdere i Jobcenteret at få et kort introduktionsforløb til, hvad det vil sige at være borger med en erhvervet hjerneskade. Dette gælder også terapeuter og andet relevant fagpersonale, som står for selve genoptræningen og plejen. Hertil kommer at, det ofte vil være meget gavnligt, at pleje- og genoptræningspersonalet kan få direkte vejledning omkring den enkelte borger, da borgere med erhvervede hjerneskader kan være meget forskellige. Derfor vil personalet, udover at få opkvalificeret deres egen viden, også have mulighed for at trække på Hjerneskadekoordineringsfunktionen, som kan tilkaldes og komme ud og guide og oplære personalet i, hvordan pleje og genoptræning mest hensigtsmæssigt finder sted i netop denne borgers tilfælde. (Se beskrivelse af Hjerneskadekoordineringsfunktionens arbejde ovenfor). Bo- og Genoptræningscentret Lunden kan stå for denne introduktion, som giver en grundviden, som gør det muligt for medarbejderne at forstå og tage hensyn til de særlige omstændigheder, der gør sig gældende, når en borger har erhvervet en hjerneskade. Desuden skal der større fokus på patientuddannelse og på uddannelse af pårørende, således at borgeren og dennes 9/19

10 pårørende selv får større kompetencer i at håndtere følgerne af den erhvervede hjerneskade samt i at acceptere den nye livssituation. Patient- og pårørendeuddannelser udvikles og afholdes i et samarbejde mellem Bo- og Genoptræningscentret Lunden og Center for Sundhedsfremme, som står for de øvrige patientuddannelser i Varde Kommune. Patientuddannelsen vil blive tilrettelagt så den kobles sammen med allerede eksisterende patientuddannelser for kroniske patienter, men så der udarbejdes særlige moduler for patienter med en erhvervet hjerneskade. Formål Formålet med de ovenstående indsatsområder er at skabe et bedre og mere sammenhængende og koordineret rehabiliteringsog genoptræningsforløb for borgere med en erhvervet hjerneskade i Varde Kommune, idet det ifølge Sundhedsstyrelsens MTV-rapport om hjerneskaderehabilitering er dokumenteret, at en mere sammenhængende og koordineret indsats også er en mere effektiv indsats. Samtidig er det formålet at sikre fagpersonale med høj neurofaglig viden både i og uden for sundhedsområdet, således at det personale, som kommer i berøring med borgere med en erhvervet hjerneskade, har en forståelse for, hvilken betydning dette har. Formålet med patient- og pårørendeuddannelser er at sikre, at borgeren selv og dennes pårørende har en forståelse for, hvad det vil sige at leve med en erhvervet hjerneskade og således, at både borgeren selv og dennes pårørende får større kompetencer i at håndtere følgerne af den erhvervede hjerneskade. Det er desuden vigtigt, at både borgeren og de pårørende får hjælp til at acceptere den nye livssituation. Den højt specialiserede institution, Bo- og Genoptræningscentret Lunden bliver inddraget i arbejdet med borgere med en erhvervet 10/19

11 hjerneskade. Hermed sikres, at alle enheder i Varde Kommune får glæde af Lundens viden. Målet De konkrete mål for de to indsatsområder præsenteres nedenfor: Indsatsområde 1: Etablering af Hjerneskadekoordineringsfunktion og forløbskoordinatorer Ultimo juni 2012 er forløbskoordinatorerne udpeget og der er udarbejdet en plan for, hvordan de opkvalificeres. Der er ligeledes ultimo juni 2012 udarbejdet en funktionsbeskrivelse for forløbskoordinatorernes arbejds- og ansvarsområde. Ultimo juni er der udpeget fagpersoner fra forskellige faggrupper og afdelinger i Varde Kommune til at indgå i Hjerneskadekoordineringsfunktionen. Inden 1. september 2012 er Hjerneskadekoordineringsfunktion etableret og der er udarbejdet en nærmere funktionsbeskrivelse for denne. Hjerneskadekoordineringsfunktionen har, når projektperioden udløber, udarbejdet individuelle rehabiliteringsplaner for alle nytilkomne borgere med erhvervet hjerneskade, der har behov for rehabilitering og genoptræning ud over den initiale genoptræningsplan fra hospitalet. Desuden har Hjerneskadekoordineringsfunktionen udarbejdet individuelle rehabiliteringsplaner for 20 % af de borgere, som allerede ved projektets start var i gang med et rehabiliteringsforløb. At rehabiliteringsforløbet er sammenhængende og koordineret. Dvs. at borgeren ikke oplever unødig ventetid mellem forskellige indsatser og at rehabiliteringsplanen altid tager udgangspunkt i borgerens aktuelle behov og funktionsevne samt naturligvis i Varde Kommunes 11/19

12 serviceniveau. Der er udarbejdet en plan for, hvorledes Hjerneskadekoordineringsfunktionen og forløbskoordinatorerne videreføres efter projektets afslutning. (Videreførelse af projektet vil naturligvis afhænge af politisk godkendelse). Indsatsområde 2: Styrke rehabiliteringen bl.a. via kompetenceudvikling af faggrupper både i og uden for sundhedsområdet samt af patienter og pårørende. Forløbskoordinatorerne har været igennem et opkvalificerende kursusforløb, hvor de har erhvervet en neuropsykologisk viden, der ligger ud over grunduddannelsesniveau. Andet relevant fagpersonale har været igennem et kort introduktionsforløb med fokus på patienter med en erhvervet hjerneskade, således at de opnår viden om de særlige omstændigheder, der gør sig gældende for disse borgere. Dette vil ske løbende igennem projektperioden. Der er oprettet et tilbud om patientuddannelse til patienter med en erhvervet hjerneskade, samt et tilbud om uddannelse til pårørende til patienter med en erhvervet hjerneskade. Der er opbygget en praksis, hvor nye medarbejdere, som skal have kontakt med borgere med erhvervet hjerneskade kommer igennem et introduktionsforløb, så de opnår indsigt i, hvad det vil sige at have en hjerneskade. Succeskriterie r Succeskriterier opstilles for de enkelte indsatsområder: Indsatsområde 1: Etablering af Hjerneskadekoordineringsfunktion 12/19

13 og forløbskoordinatorer Forløbskoordinatorerne er udpeget og arbejder i forhold til beskrivelsen af deres arbejds- og ansvarsområde. Dette evalueres internt af en af styregruppen nedsat arbejdsgruppe. Hjerneskadekoordineringsfunktionen er oprettet og fungerer i fht. funktionsbeskrivelsen. Dette evalueres internt af en af styregruppen nedsat arbejdsgruppe. Hjerneskadekoordineringsfunktionen har, når projektperioden udløber, udarbejdet individuelle rehabiliteringsplaner for alle nytilkomne borgere med erhvervet hjerneskade, der har behov for rehabilitering og genoptræning ud over den initiale genoptræningsplan fra hospitalet. Desuden har Hjerneskadekoordineringsfunktionen udarbejdet individuelle rehabiliteringsplaner for 20 % af de borgere, som allerede ved projektets start var i gang med et rehabiliteringsforløb. Indsatsområde 2: Styrke rehabiliteringen bl.a. via kompetenceudvikling af faggrupper både i og uden for sundhedsområdet samt af patient og pårørende. Der er etableret en patientuddannelse til patienter med erhvervet hjerneskade og denne benyttes af målgruppen. Der er etableret en pårørendeuddannelse og denne benyttes af målgruppen. Målgruppe Projektets målgruppe er voksne (18-65 år) personer med en erhvervet hjerneskade, som er under rehabilitering. Vi koncentrerer os om denne aldersgruppe, idet det vil være for omfattende også 13/19

14 at medtage børn og unge i en opstartsfase af Hjerneskadekoordineringsfunktionen. Men på sigt er det muligt at udvide målgruppen til også at omfatte børn og unge. Ældre over 65 år er heller ikke medtaget, idet vi ønsker at have muligheden for at have et arbejdsmarkedsperspektiv i de sager, hvor det er relevant. Først og fremmest koncentrerer Hjerneskadekoordineringsfunktionen sig om nyligt skadede personer. Det er naturligvis meningen, at Hjerneskadekoordineringsfunktionen skal omfatte alle personer under rehabilitering, men i opstartsfasen fokuseres der på nyligt tilskadekomne personer. Dette gøres for at sikre, at koordineringsfunktionen har den fornødne tid til at sætte sig ind i hver enkelt sag. I løbet af projektperioden er det dog målet at min. 20 % af de borgere som allerede var i gang ved projektets start har fået udarbejdet en rehabiliteringsplan. På længere sigt er det desuden hensigten at udvide Hjerneskadekoordineringsfunktionen inkl. forløbskoordinatorer til også at omfatte børn og unge under 18 år med en erhvervet hjerneskade. Organisering Staben Social og Sundhed har det overordnede ansvar for projektet. Teamleder i Staben Social og Sundhed Thorkild Sloth Pedersen bliver projektleder og har også har det økonomiske ansvar. Sanne Schroll, Udviklingskonsulent i Staben Social og Sundhed, bliver projektssekretær. Der vil blive nedsat en styregruppe bestående af Thorkild Sloth Pedersen, Sanne Schroll, Maiken Cramer Schmiegelow (Virksomhedsleder Social- og Handicapservice), Lars Stenkjær (Jobcenter Varde), Birgitte Højfeldt Hansen (Virksomhedsleder Bo- 14/19

15 og Genoptræningscentret Lunden), Margit Thomsen (Leder Center for Sundhedsfremme) samt en leder fra den kommunale hjemmepleje. Styregruppen nedsætter arbejdsgrupper efter behov og styregruppen kan også ændre på sin egen sammensætning efter behov. Samarbejdspartnere Hjerneskaderådgivningen Fyn, som servicerer de fynske kommuner, samt relevante uddannelsesinstitutioner i regionen. Varde Kommune indgår således i et samarbejde med Hjerneskaderådgivningen Fyn om de komplekse sager. I disse sager vil Hjerneskaderådgivningen Fyn blive bedt om at stå for udredningen og komme med et forslag til rehabiliteringsplanen. Bo- og Genoptræningscentret Lunden vil stå for en del af undervisningen, en del af undervisningen leveres af andre neuropsykologiske eksperter fx Hjerneskaderådgivningen Fyn. Der kan naturligvis komme andre samarbejdspartnere på tale, såfremt lignende aktører kan tilbyde samme eller bedre ydelser. Tidsperspektiv I det nedenstående er det forventet, at projektperioden bliver primo år 2012 og til og med år Nedenfor er angivet tidsperspektiv for hvert enkelt indsatsområde: Indsatsområde 1: Etablering af Hjerneskadekoordineringsfunktion og forløbskoordinatorer Der udarbejdes en funktionsbeskrivelse for Hjerneskadekoordineringsfunktionen i løbet af foråret Der udarbejdes en funktionsbeskrivelse for forløbskoordination i løbet af foråret Pr. 1. august 2012 er Hjerneskadekoordineringsfunktionen klar til at begynde arbejdet og de medarbejdere, der kan 15/19

16 komme på tale skal deltage, er udpeget. Der er udpeget to evt. tre forløbskoordinatorer i Social og Handicapservice. (Der kan på sigt udpeges flere forløbskoordinatorer). Forløbskoordinatorerne gennemgår i løbet af efteråret 2012 et uddannelsesforløb. En arbejdsgruppe udarbejder i løbet af 2013 en plan for, hvorledes Hjerneskadekoordineringsfunktionen videreføres efter projektets afslutning. Indsatsområde 2: Styrke rehabiliteringen bl.a. via kompetenceudvikling af faggrupper både i og uden for sundhedsområdet samt af patienter og pårørende. Relevant fagpersonale i og uden for sundhedsområdet deltager i et kompetencegivende uddannelsesforløb med fokus på borgere med en erhvervet hjerneskade i efteråret 2012/foråret 2013, såfremt disse fagpersoner ikke allerede har de fornødne neurofaglige kompetencer. Tilbud om patientuddannelse til patienter med en erhvervet hjerneskade samt tilbud om uddannelse til pårørende står klar primo år Patientuddannelsen udbydes to gange årligt, mens pårørendeuddannelsen udbydes en gang om året. Der udarbejdes i maj 2013 en midtvejsrapport vedr. projektets gennemførelse til Ministeriet. Evaluering Projektet vil blive løbende evalueret internt af projektejer. Styregruppen vil i opstartsfasen, og inden Hjerneskadekoordineringsfunktionen går i gang med sit arbejde, udarbejde nærmere kriterier for evalueringen. Nedenfor er det angivet, hvilke metoder der anvendes til 16/19

17 evaluering: Evaluering af målopfyldelse: Det evalueres løbende, hvilke resultatmål der er nået. Hvis et resultatmål ikke er nået, er det styregruppens ansvar at undersøge, hvordan det nås eller beskrive, hvorfor det ikke nås. Evaluering fra borgerne/medarbejderne: Patient- og pårørendeuddannelserne evalueres løbende efter hvert hold. Udbyder af uddannelserne har ansvaret for denne evaluering og melder tilbage til styregruppen. Hjerneskadekoordineringsfunktionen herunder forløbskoordinatoren evalueres årligt af borgerne. Dette sker vha. spørgeskema med få spørgsmål om borgerens oplevelse af at være tilknyttet koordineringsfunktionen og have en forløbskoordinator. Medarbejdernes oplevelse af genoptræning og rehabilitering af hjerneskadede undersøges ved projektets afslutning. Det undersøges her, hvordan medarbejderne har oplevet de dele af projektet, de har deltaget i, samt om de oplever at genoptræningen og rehabiliteringen er blevet styrket af projektet. Økonomi Alle priser er ekskl. moms Omkostning i alt Indsatsområde 1: Etablering of drift af Hjerneskadekoordineringsfunktion og forløbskoordinatorer fra 1.august 2012 til 31. december 2014 (dvs. drift i 2½ år): Lønomkostninger Koordineringsfunktionen Terapeuter, visitatorer, øvrige sundhedsfaglige 17/19

18 medarbejdere, administrativ medarbejder mv. Etableringsomkostninger, kørsel, administration mv. Konsulentbistand i meget komplekse sager Fra Hjerneskaderådgivningen Fyn. Indsatsområde 2: Styrke rehabiliteringen bl.a. via kompetenceudvikling af faggrupper både i og uden for sundhedsområdet samt af patienter og pårørende. Uddannelsesforløb for forløbskoordinatorer: Kursusforløb på 5 dage á kr. (3 dages grundforløb og 2x1 opfølgningsdag) Købes hos fx Hjerneskaderådgivningen Fyn Patientuddannelse Kobles op på allerede eksisterende patientuddannelse for patienter med kronisk sygdom. Specialmoduler udvikles og afholdes for patienter med erhvervet hjerneskade. Kursusforløbet udbydes hvert halve år dvs. 4 gange i projektperioden. Pårørendeuddannelse Kursusforløb på 3 eftermiddage/aftener á kr. Kursusforløb udbydes en gang årligt dvs. 2 gange i projektperioden Heraf til løn til materialer Heraf til løn til materialer Evaluering og Revision: Årlig borgerevaluering af hjerneskadekoordineringsfunktionen Staben Social og Sundhed udfører denne evaluering. Der ansættes en /19

19 studentermedhjælper, til at udføre en del af arbejdet. Evaluering fra medarbejderne Staben Social og Sundhed udfører denne evaluering. Der ansættes en studentermedhjælper, til at udføre en del af arbejdet. Ekstern revision af projektet Udføres af BDO Kommunernes Revision Omkostninger i alt Forankring Hjerneskadekoordineringsfunktionen inkl. forløbskoordinatorerne videreføres efter projektets afslutning, såfremt evalueringer er positive. Patient- og pårørendeuddannelser videreføres såfremt evalueringerne af disse er gode. Videreførelse af projektet er naturligvis under forudsætning af politisk godkendelse. 19/19