Temamøde 26. april 2012 Middelfart: Samarbejdet mellem sygehus, kommune og praktiserende læge.

Transkript

1 Temamøde 26. april 2012 Middelfart: Samarbejdet mellem sygehus, kommune og praktiserende læge. Oplæg ved: Afdelingschef Anette Bækgaard Jakobsen, Psykiatri- og Socialstaben og Udviklings- og kvalitetskoordinator Anette Brink, Psykiatrisk afdeling Haderslev/Augustenborg Hvad er samarbejde? Vi samarbejder hele tiden Hvornår går det godt? Hvornår går det dårligt?

2 Samarbejde Hvornår går det dårligt Det hele er lidt langt væk og uklart. Ingen relationer Der er penge på spil Holder på sin ret Begrænset information Hvornår går det godt Tillid Giver og tager Fælles interesse Fælles mål God information Positive forventninger Hvad er sundhedsaftaler/samarbejdsaftaler Sundhedsloven/ Bek. om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Politisk og praktisk dokument Borgeren skal opleve sammenhæng 4 22 aftaler én for hver kommune Politisk godkendt Fælles indhold grundaftalen. Samarbejdesaftalen Kommunespecifikt indhold lokale aftaler Angiver rammer og organisation for samarbejde Status og udvikling

3 Tværsektorielt samarbejde den organisatoriske udfordring Almen praksis 5 Region Kommune Tværsektorielt samarbejde -den organisatoriske udfordring 6 Lægehuset Gundhilds Plads Lars Jesper Lise Marianne Lægesekretær Lægesekretær Sygeplejerske

4 Borgerens perspektiv Familien. Arbejde Lokal psykiatri Borger/ patient Jobcenter 7 Psykiatrisk Somatisk afdeling afdeling Egen læge Familieafdeling Hvad er sundhedsaftalerne ikke Sundhedsaftalerne gør ikke noget Samarbejde er en aktiv handling involverende to eller flere parter! Aftalen siger ikke hvem (person), der skal udføre handlingen, men hvor forpligtelsen ligger (organisation), 8 Er ikke en facitliste for konkrete, lokale løsninger

5 What s in it for you? 9 Værktøjskasse Konkrete redskaber Regionale samarbejdsaftaler Lokale samarbejdsaftaler: f.eks dobbeltdiagnosticerede Samarbejdsorganisation Udvikling Problemløsning Dialog 10 Krav Indhold i henvisninger Dialog/information Samarbejde starter ved indskrivning

6 Den regionale samarbejdsaftale grundlæggende præmisser for samarbejdet Tværfaglighed Indsatsen skal hvile på et højt fagligt niveau præget af koordination, smidighed og synligt samarbejde mellem de regionale og kommunale tilbud Kontaktpersoner Der skal udpeges kontaktperson for alle med en sindslidelse med et tilbud i regionalt eller kommunalt tilbud (kontaktperson begge steder) Koordinerende kontaktperson Der kan, for at sikre koordinationen mellem forskellige kontaktpersoner, udpeges en koordinerende kontaktperson (koordinationen skal ske i samarbejde med mennesket med en sindslidelse) Information, information, information Information mellem region, kommune og praktiserende læge Information til mennesket med en sindslidelse Information og samarbejde med familie og netværk Samarbejdsorganisation Tværsektoriel samarbejdsorganisation: Sundhedskoordinationsudvalget - politisk Det administrative Kontaktforum 12 På hovedfunktionsniveau: Psykiatriske Samordningsfora Målgruppespecifikke mødefora: almen, B&U (geronto)

7 Dilemmaer/udfordringer Forskellige paradigmer Specialisering 13 Medfinansiering Samarbejde mellem region og kommune historisk betinget Kulturbetinget opfattelse af egne og hinandens roller 14

8 Samarbejde mellem region og kommune at trække på samme hammel! 15 Ligeværdigt samarbejde Ingen har patent på sandheden om den rigtige indsats 95% af indsatsen for borgeren ligger hos kommunen Sundhedsaftalerne er et fælles ansvar Udfordring: Hvordan sikrer vi, at fælles ansvar for et godt patientforløb ikke bliver til ingens ansvar? Hjælpe patienten på vej du er kommet til det rette sted Ansvar lokalt! Tage opgaven Ledelse! Værdier: respekt, faglighed og ansvar Ingen har gavn af, at vi ikke samarbejder 16

9 Materiale / hjælpemidler InfoNet Samarbejdsaftaler Hjemmeside VisInfoSyd Kontaktpersoner i administration/stab 17 Udviklings- og kvalitetskoordinator Anette Brink, Psykiatrisk afdeling Haderslev/Augustenborg

10 De nationale værdier for psykiatrien. Respekt respekt er også at handle/tage initiativ på den psykiatriske patients vegne. Faglighed behov for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme, hvordan? Ansvar patientens ansvar / personalets kompensation. Den psykiatriske patient, generelle kendetegn/ problemstillinger. Manglende sygdomserkendelse hvilket gør at det kan være en udfordring at motivere til og fastholde patienten i psykiatrisk behandling. Isolation og ensomhed. Manglende initiativ Livsførelse ( nedsat aktivitetsniveau, nedsat initiativ, øget fødeindtagelse - overvægt, rygning, øget risiko for misbrug) Svært ved at indgå i nye relationer og i det hele taget at knytte sig til andre mennesker. Øget sårbarhed.

11 Eksempler fra de opsøgende psykoseteam i Sønderjylland - I 1. En 41 årig mand med skizofreni, der har et stort alkoholmisbrug.han er ikke meget for at få foretaget blodprøver mhp screening for metabolisk syndrom oghan kommer heller ikke ofte hos egen læge. 2. Der skal motiveres en del før han til sidst indvilliger i at få en blodprøve taget på Sønderborg sygehus lab. 3. Her ses forhøjet kolesterol, og han spørges om OPA må kontakte egen læge og informere ham om resultatet af blodprøven, men det ønsker pt under ingen omstændigheder. Der må igen motiveres en del, før han giver samtykke til at egen læge kontaktes. 4. Egen læge informeres herefter og pt sættes i behandling med simvastatin, som kommer med i pt dosisdispensering for at sikre at han får det regelmæssigt. 5. Samarbejdet fungerer upåklageligt, og dette er et godt eksempel på, at det kan være svært at behandle skizofrene for deres somatiske sygdomme. Derfor er samarbejdet er ekstra vigtigt og fordrer at vi er fleksible for at det lykkes. Eksempler fra de opsøgende psykoseteam i Sønderjylland - II 1. Kvinde på 61 år, har bipolar affektiv sindslidelse. Screenes for metabolisk syndrom hos Opsøgende psykoseteam og der findes forhøjet kolesterol. 2. KP i social psykiatrien ledsager pt. til egen læge med henblik på at vurdere om pt's videre behandling af de forhøjede værdier. 3. Egen læge mener ikke der er grund til at checke det, da prøverne var normale for 2 år siden. Hvis egen læge skal foretage sig noget, forlanger han at få en skriftlig henvendelse fra psykiatrien, hvilket han ikke har fået. 4. KP fra psykoseteamet tager kopi af alle papirer fra screeningen og afleverer hos lægen og først derefter bliver pt. sat i behandling for forhøjet kolesterol.

12 Eksempler fra de opsøgende psykoseteam i Sønderjylland III 1. Kvinde på 42 år, med skizofreni, screenes for metabolisk syndrom, her findes forhøjet blodsukker samt forhøjet kolesterol. 2. Kopi af screening sendes til egen læge og pt får en tid hos lægen. 3. Pt fortæller efterfølgende at egen læge ikke nævnte det metaboliske med et ord. 4. KP fra psykoseteam spørger egen læge om dette og lægen siger at ifølge hans anbefalinger er værdierne ikke forhøjede og derfor har han ikke foretaget sig noget. Ønsker fra de opsøgende psykoseteam Fælles retningslinier på det metaboliske område Fælles elektroniske systemer, så vi alle har samme adgang til lab prøver, journaloplysninger osv. Det kan gøre tingene lettere. Det koster meget unødigt tidsspilde med papirer, der skal faxes frem og tilbage og opringninger.