Profilpension eller Topdanmark link pension Forsikredes fulde navn Cpr. nr. Adresse Postnr. By

Transkript

1 Profilpension eller Topdanmark link pension Forsikredes fulde navn Cpr. nr. Adresse Postnr. By Telefonnummer Selvstændig erhvervsdrivende Forsikringsnummer mv. Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev. Ny oprettelse Ændring af forsikringsnr. B Privatordning Individuel firmaordning Personoplysninger Oprettelsesdato/ Ændringsdato Forsikringen skal oprettes/ændres den Indbetaling Privat Den årlige indbetaling skal være mindst og udgør til opsparing. Indskud Den årlige indbetaling til ratepension pristalsreguleres, medmindre andet er angivet nedenfor. Ingen regulering Lovregulering. Den samlede indbetaling skal udgøre, hvad der svarer til fradragsloftet for indbetaling BS tilmelding Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Betaling bedes ske via Reg. nr. Kontonr. Kontohaverens underskrift Kontohaverens cpr.nr. Termin/ Hovedforfald Indbetaling - Arbejdsgiver Præmien betales helårligt og forfalder den 1. i oprettelsesmåneden, medmindre andet er angivet her: Halvårlig Kvartårlig Månedlige (se punktet BS-tilmelding) Hovedforfald 01 Pensionsordningen skal indgå i pensionsaftale med arbejdsgiver. Præmien indbetales af arbejdsgiveren til Topdanmark Livsforsikring. Medarbejdere betaler selv hele pensionsbidraget, medmindre andet angives nedenfor. Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Side 1 af 8

2 Indbetaling Arbejdsgiver - fortsat Pensionsbidraget udgør enten eller % af årlig pensionsgivende løn. Forsikringen lønreguleres, årligt inkl. AMB. Forsikringen pristalsreguleres Indskud Arbejdsgiverens bidrag udgør % af lønnen. Medarbejderens bidrag udgør % af lønnen. Det samlede pensionsbidrag til opsparingen skal min. udgøre månedligt inkl. AMB. Der kan kun disponeres over forsikringen efter aftale med arbejdsgiveren. Ved ansættelsesforholdets ophør overgår pensionsordningen til medarbejderens fri rådighed, medmindre andet er valgt nedenfor. Ved ansættelsesforholdets ophør, skal pensionsordningen IKKE overgå til medarbejderens fri rådighed. Indbetaling sker ved brug af Giro Dataløn Bankoverførsel Lønudbetaling sker Månedlig Hver 14. dag Ugentlig Bagud Forud Arbejdsgiverens navn (evt. stempel) Evt. kontaktperson CVR nr. Evt. kundenr. Adresse Tlf.nr. Evt. opkrævningsadresse Præmiefritagelse Opsparingsform Der ønskes præmiefritagelse i hele forsikringsperioden, medmindre andet er angivet nedenfor. Præmiefritagelse ønskes ikke (kan ikke vælges, hvis forsikringen omfatter dækning ved Tab af erhvervsevneforsikring). Pensionsopsparingen oprettes som en ratepension med 10 års garantiperiode. Ønsker du en anden garantiperiode, kan du anføre det her år. Hvis du ønsker anden opsparingsform sæt kryds nedenfor. af min årlige indbetaling/mit pensionsbidrag til Aldersfor- Jeg ønsker at anvende sikring Jeg ønsker at anvende af mit indskud til Aldersforsikring Den årlige indbetaling til Aldersforsikring reguleres ikke. Vælger du flere opsparingsprodukter, oprettes hvert produkt som en selvstændig forsikring, hvor der skal indbetales minimum til hver forsikring. Indbetalinger, til ratepension-/ophørende livrenter der overstiger det maksimale fradragsloft, bliver indbetalt til en livsvarig livrente. Forsikringen oprettes uden garanteret udbetalingsperiode, men på pensionstidspunktet har du mulighed for at tilvælge en garanteret udbetalingsperiode. Topdanmark beregner længden af den garanterede udbetalingsperiode på pensionstidspunktet. Tilvalg af garanteret udbetalingsperiode vil medføre, at den årlige livrente bliver reduceret. Side 2 af 8

3 Anvendelse af indbetaling Der oprettes Profilpension, medmindre andet er angivet nedenfor. Jeg ønsker, at min andel til pension skal fordeles med: % eller til Profilpension. Profilpension Topdanmark link pension Særlig information Forbehold Pensionsalder % eller til Topdanmark link pension. Vælger du Topdanmark link pension, skal du huske at udfylde en investeringsaftale. Vælger du flere opsparingsprodukter, oprettes hvert produkt som en selvstændig forsikring, hvor der skal indbetales minimum til hver forsikring. Pengene placeres i mellem risiko, medmindre andet er angivet nedenfor. Lav risiko Høj risiko Risikoprofil: Du skal udfylde en særskilt investeringsaftale. Modtager Topdanmark din/din arbejdsgivers pensionsindbetaling, inden vi har modtaget begæringen/investeringsaftalen, har vi ikke mulighed for at investere indbetalingerne. Modtager Topdanmark begæringen men uden angivelse af hvilke investeringer forsikrede ønsker placeres pensionsindbetalingerne i en Dansk Pengemarkedsfond (for Topdanmark link pension) eller mellem risiko (for Profilpension). Når Topdanmark modtager besked om hvilken risiko du ønsker, så placerer vi pengene ud fra den risiko du har ønsket. Investeringen sker således ud fra det tidspunkt Topdanmark har modtaget besked og ikke med tilbagevirkende kraft. Bemærk, er ikke ansvarlig for udviklingen af forsikringens opsparing. Ved evt. negative afkast kan udbetalingen blive nedsat eller helt bortfalde. Pensionsalderen er 67 år, medmindre andet er angivet nedenfor. Ved ændring af bestående forsikring er udløbsalderen uændret, medmindre andet er angivet nedenfor. Pensionsalder år. Udbetalingen kan tidligst ske, fra du når din pensionsudbetalingsalder. Udbetaling Ved død forsikring uden livsvarig livrente Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales 101 % af den samlede saldo. Er der aftalt mindstedødsdækning, og er denne større end 101 % af saldoen, så udbetales i stedet den aftalte mindstedødsdækning. Ved død uden aftalt mindstedødsdækning - forsikring med livsvarig livrente Den livsvarige livrente bortfalder ved din død inden det aftalte tidspunkt for pensionering. I stedet udbetales en årlig ophørende ægtefællepension. Størrelsen af den årlige ægtefælle pension beregner vi ud fra den opsparede værdi på livrenten på dødsfaldstidspunktet. Hvis der ikke er en ægtefælle, sker udbetalingen til den/de begunstigede. Hvis ægtefællen dør, inden ophørstidspunktet for ægtefællepensionen, sker udbetalingen til den/de begunstigede i den resterende del af perioden. Derudover udbetales 101 % af den opsparede værdi på den resterende del af opsparingen. Ved død med aftalt mindstedødsdækning forsikring med livsvarig livrente Overstiger den samlede indbetaling fradragsloftet for ratepension, tilknytter vi en livsvarig livrente med det overskydende beløb. Vi opretter livrenten uden garanteret udbetalingsperiode, men på det tidspunkt, hvor du skal på pension, har du mulighed for at tilknytte en maksimal garanteret udbetalingsperiode til livrenten. Vælger du på pensionstidspunktet at tilknytte en maksimal udbetalingsperiode, vil den årlige livrente blive nedsat, fordi en del af dit depot vil blive brugt til betaling for den garanterede udbetalingsperiode. Derudover udbetales 101 % af den opsparede værdi på den resterende del af opsparingen. Er der aftalt mindstedødsdækning, og er denne større end 101 % af saldoen, så udbetales i stedet den aftalte mindstedødsdækning. Ved alderspensionering Ratepension -/livrente Udbetales saldoen på pensionsdatoen. Den årlige rate/livrente, fastsættes ud fra saldoen på pensionsdatoen. Aldersforsikring Udbetales saldoen på pensionsdatoen, som et engangsbeløb. Udbetalingen fra en ratepension/livrentepension sker månedsvis forud. I udbetalingsperioden kan der ske regulering ud fra den faktiske udvikling i de investeringsfonde din forsikring er tilknyttet. Side 3 af 8

4 Anden pension Jeg har en anden: Aldersforsikring Ratepension/ophørende livrente Indbetaling Indbetaling pr. måned. pr. måned. Hvis forsikring i andet selskab bliver ophævet, bør det ikke ske, før forsikringen i Topdanmark er antaget. Ophæves aldersforsikring/ratepension eller ophørende livrente? Hvis ja, hvor meget har du indbetalt til forsikringen i år til Nej Ja Dækning ved død Ratepension Aldersforsikring Ratepension/ophørende livrente Aftalt mindste dødsdækning kan kun oprettes i kombination med ratepension. Du skal være opmærksom på, at hvis du opretter en aftalt mindstedødsdækning og den samlede indbetaling overstiger fradragsloftet for ratepension tilknytter vi en livsvarig livrente uden ægtefællepension. Ved død inden pensionstidspunktet bortfalder livrenten, du kan læse mere under afsnittet Udbetaling. Der ønskes ingen dækning ved død udover den til enhver tid værende opsparing, medmindre andet er angivet nedenfor. Jeg ønsker fra oprettelsesdatoen en mindstedødsdækning på Børnepension (kun til egne børn, stedbørn eller samlevers børn) Kan kun oprettes i forbindelse med ratepension i årlig ratepension % af årslønnen årlig ratepension Muligheden % af lønnen kan kun udfyldes ved lønregulerede ordninger. Pensionen udvides med en årlig børnepension til hvert af nedenstående børn. Den årlige børnepension udgør til hvert barn. Årlig børnepension udgør til hvert barn % af årslønnen (gælder kun lønregulerede ordninger). Udløbsalder Navn Navn (skal senest udløbe ved barnets 24. år). cpr-nr. cpr-nr. Begunstigelse Navn cpr-nr. Følgende begunstigelsesbestemmelse gælder for forsikringsbeløb, evt. afkast og evt. præmierefusion m.m., medmindre du ønsker andet: Nærmeste pårørende. Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samlever, børn, arvinger. Dog gælder der særlige regler for en evt. ægtefællepension. Jeg ønsker anden begunstigelse og vedlægger "begunstigelseserklæring". Efter forsikredes død kan den/de begunstigede disponere over forsikringen. De begunstigede kan også ændre en eventuel subsidiær begunstigelsesbestemmelse eller konvertere ikke udbetalte rater til en engangsudbetaling. Du kan læse mere om definition og begunstigelse af samlever og samlevers børn på Side 4 af 8

5 Tab af erhvervsevne forsikring for lønmodtagere Kan kun oprettes i forbindelse med ratepension Hovedbeskæftigelse Stillingsbetegnelse Hvori består dit arbejde Bibeskæftigelse (skal kun udfyldes, hvis du har en bibeskæftigelse på 10 timer eller mere om ugen udover din hovedbeskæftigelse) Stillingsbetegnelse Hvori består dit arbejde Indtægt: Min nuværende indtægt ved personligt arbejde, dvs. indtægt der falder bort ved evt. erhvervsevnetab, er årligt Definition af indtægt - Lønmodtager: Årlig bruttoindtægt ved personligt arbejde på oprettelses tidpunktet. Bestående dækning Jeg har ingen anden dækning ved tab af erhvervsevne eller lignende dækning i Topdanmark eller andre selskaber, med mindre det er angivet her: Jeg har i forvejen dækning ved tab af erhvervsevnen på /år. Dækning Løndokumentation ved indtægt på over Er din indtægt på over , og ønsker du en årlig dækning i alt i Topdanmark på over skal du indsende dokumentation for indtægten, når du opretter forsikringen. Du kan anvende sidste års årsopgørelse som dokumentation. Dokumentation vedlagt begæringen. Som dokumentationsgrundlag indsender lønmodtagere sidste års årsopgørelse. Ønsket dækning Der ønskes en årlig dækning ved tab af mindst 2/3 af erhvervsevnen på Ved tab mellem ½ og 2/3 af erhvervsevnen udbetales halvdelen af den årlige dækning. Du skal være opmærksom på, at den samlede dækning, inkl. dækning i andet selskab, højst kan udgøre 70 % af din bruttoløn ved personligt arbejde på oprettelsestidspunktet også selv om du har andre lignende dækninger (ved andre lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Har du andre lignende dækninger, kan dækningen blive nedsat eller bortfalde. Ovenstående omfatter både dækning i Topdanmark og i andre selskaber. Jeg er klar over, at hvis mine dækninger samlet set udgør mere end 70 % af min bruttoløn ved personligt arbejde, bliver min dækning i Topdanmark nedsat, så betingelserne om maksimal dækning igen er opfyldt. Karensperiode Udbetalingerne fra min Tab af erhvervsevneforsikring påbegyndes, når erhvervsevnen har været nedsat med mindst halvdelen i 3 måneder, medmindre andet er angivet nedenfor. 6 mdr. 12 mdr. Jeg ønsker karens på Udløbsalder. Udløbsalderen er 65 år, med mindre andet er angivet nedenfor. Jeg ønsker udløbsalder på år. Forsikringen kan senest udløbe ved det 65. år. Ved udløb inden 60 år skal forsikringen minimum have en varighed på 5 år. Side 5 af 8

6 e-boks Jeg tilmelder mig e-boks, så Topdanmark har mulighed for, at sende relevante dokumenter via e- Boks, med mindre andet er anført nedenfor: Nej tak, jeg ønsker ikke tilmelding til e-boks. Erklæring Tab af erhvervsevne Beskatningsform Særlig information Fortrydelsesret Samtykke Jeg oplyser, at den/de begærede dækning(er) ved tab af erhvervsevne, og evt. andre lignende dækninger i Topdanmark og andre selskaber, ikke tilsammen overstiger 70 % af min bruttoløn ved personligt arbejde. (Ved lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Hvis mine samlede dækninger i Topdanmark overstiger 70 %, accepterer jeg, at den/de tidligere etablerede dækninger nedsættes, så mine samlede dækninger udgør 70 %. Jeg er klar over, at hvis det viser sig, at min samlede dækning overstiger 70 % pga. dækninger etableret før denne dækning, men i andre selskaber, vil dækningen i Topdanmark blive nedsat så den samlede dækning udgør 70 %. Jeg er klar over, at hvis jeg under sygdom modtager fuld pensionsgivende løn fra min arbejdsgiver, vil udbetaling fra tab af erhvervsevneforsikringen ske til arbejdsgiveren, medmindre andet følger af overenskomsten eller aftalen i øvrigt. Jeg har fået oplysninger om forsikringens skattemæssige behandling. Jeg er klar over, at forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser og at der kan ske modregning i de sociale ydelser efter gældende regler at ratepensioner og livrenter er omfattet af det til enhver tid gældende beregningsgrundlag at Profil-/Topdanmark link pension er forsikringer uden garanti for dækninger eller afkast at foretager jeg en ændring af min forsikring under forsikringens løbetid fx forhøjer dækningen eller forlænger udløbsalderen, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet at hvis det viser sig at min samlede dækning overstiger det maksimalt tilladte, der gælder ifølge Topdanmarks regler, pga. dækninger etableret før denne dækning, men i andre selskaber, så vil dækningen i Topdanmark blive nedsat så den samlede dækning ikke længere overstiger det maksimalt tilladte at jeg skal give Topdanmark oplysninger om mit helbred, og jeg selv skal udfylde og besvare spørgsmålene om mit helbred for at købe forsikringen. Hvis forsikringen omfatter ret til præmiefritagelse, eller dækning ved Tab af erhvervsevneforsikring, eller dækning ved død. At jeg kun kan købe forsikringen, hvis Topdanmark kan godkende oplysningerne om mit helbred. at jeg modtager en forsikringsmeddelelse, der ikke er et omsætningspapir. Mine dispositionsmuligheder over forsikringen er ikke indskrænket, jf. dog forsikringsbetingelserne og investeringsbetingelserne. Enhver disposition skal meddeles skriftligt. Jeg er klar over, at hvis jeg køber en Topdanmark link pension eller en Profilpension, er der ingen fortrydelsesret for så vidt angår forsikringsaftalen og de foretagne investeringer. Jeg er orienteret om, at der på en eventuel tilknyttet dækning ved Tab og erhvervsevne og børnepension er fortrydelsesret på disse forsikringer efter paragraf 34i i Lov om forsikringsaftaler. Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Erklæringen fortsætter på næste side Side 6 af 8

7 + Erklæring - fortsat Markedsføring ja tak Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og. Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, , SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, Cpr-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Provision Ønskes fradrag i indeværende år Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det Topdanmarks medarbejdere kan få provision eller bonus, når de sælger en forsikring eller pensionsordning. (Sæt kryds) Hvis du ønsker fradrag for indbetalingen i indeværende år Hvis Topdanmark ikke kan nå at godkende mine helbredsoplysninger, eller hvis jeg ikke har accepteret tilbud om skærpede vilkår inden årsskiftet, bestiller jeg samtidig hermed en midlertidig forsikring. Den midlertidige forsikring er med den ønskede opsparing, men uden ret til præmiefritagelse og risikodækninger. Denne midlertidige forsikring skal gælde, indtil mine helbredsoplysninger er godkendt, eller jeg eventuelt har accepteret et tilbud på de betingelser, som Topdanmark vil antage forsikringen på. Den midlertidige forsikring træder i kraft på den dato, der er angivet i denne begæring. Der gælder samme udløb, begunstigelsesbestemmelse og præmie til opsparing for den midlertidige forsikring som for den ønskede forsikring. Opsparingen på den midlertidige forsikring skal også være af samme art som den ønskede forsikring. Når mine helbredsoplysninger er godkendt, eller jeg har accepteret tilbuddet om skærpede vilkår, skal opsparingen ændres, så den bliver med ret til præmiefritagelse og risikodækninger, eller på de skærpede vilkår, som jeg har accepteret. Dato Forsikredes underskrift Værges underskrift Underskrift Dato Arbejdsgivers underskrift og firmastempel CVR-nr. Nedenstående udfyldes af Topdanmarks medarbejder Helbredsoplysninger Ved oprettelsen er der udleveret følgende blanketter: 10-årig helbredserklæring (skal altid udfyldes hvis der ønskes præmiefritagelse eller risikodækninger) Ryglidelser Astma, bronkitis, høfeber Mave- og tarmsygdomme Sukkersyge Skema vedr. HIV-attest Helbredsattest De følgende attester skal sendes fra læge til Liv Antagelse: Du må ikke udlevere helbredsattest og HIV-attest, når risikosum overstiger 20 mio. (obligatoriske ordninger) 10 mio. (andre ordninger). Grænsen på 10 mio. skal du halvere ved fyldt alder 51 år. Nedenstående udfyldes af tegneren Erklæring Jeg erklærer, at jeg har overholdt bestemmelserne for oprettelse af livsforsikring i Topdanmark, hvilket bl.a. indebærer, - at jeg har udleveret kundevejledning om helbredsoplysninger, inden forsikrede udfyldte helbredsoplysningerne - at jeg hverken har medvirket ved udfyldelse af helbredsoplysningerne eller vurderet oplysningernes relevans - Side 7 af 8

8 Erklæring fortsat - at jeg har orienteret forsikrede om, hvad fuldmagten i helbredserklæringen indebærer (mht. indhentning, videregivelse og registrering af oplysninger). Hvis der er tale om ny kunde i Topdanmark og pensionen er etableret udenfor ansættelsesforhold: Jeg bekræfter, at jeg har set fotolegitimation af forsikringssøgende. Jeg har set fotolegitimation i form af Pas angiv pasnummer: Kørekort angiv kørekortnummer: Tegner 1 Tegner 2 Dato Tegnernr. Dato Tegnernr. Underskrift evt. stempel Underskrift evt. stempel Side 8 af 8