Børn med åndenød. Akutte tilstande

Transkript

1 Børn med åndenød Af Marianne Stubbe Østergaard Artiklens fokus er anamnestiske redskaber til at differentiere mellem de hyppige luftvejssygdomme hos børn, hvor åndenød er fremtrædende. Vægten lægges på sygdomsstarten samt typiske symptomer. Der er fortsat tendens til underdiagnostik af akut astma hos småbørn og overdiagnostik af bakteriel pneumoni og dermed overforbrug af antibiotika, skriver forfatteren. Samtidig forekommer forsinket diagnostik af bakteriel pneumoni, måske på grund af lighed med influenza i initialfasen. At kunne trække vejret er en naturlig livsfunktion. Det er omvendt skræmmende for barnet og angstprovokerende for forældre, hvis vejrtrækningen bliver blokeret, og barnet ikke kan få vejret og får følelsen at blive kvalt/kvælningsdøden. Biografi Praktiserende læge i Valby. Tilknyttet Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for almen medicin, Københavns Universitet. Forfatters adresse Toftegårds Allé 30, 3., 2500 Valby. m.stubbe@ gpmed.ku.dk»det mest skræmmende er vel dette, at det, der er en naturlig funktion, åndedraget, pludselig holder op med at være«. Fra Carsten Jensens selvbiografiske bog En astmatikers bekendelser Hippokrates brugte ordet astma om åndenød, og i Iliaden blev ordet astma brugt om den kæmpendes og den såredes anstrengte vejrtrækning. I folkesproget vrimler det med udtryk for vejrtrækningsbesvær brugt ved sygdom og ekstrem anstrengelse: åndenød, forpustelse, svært ved at få vejret, svært at trække vejret igennem, hive efter vejret, tung vejrtrækning, trykkende vejrtrækning, vejrtrækningen kan høres, pibende eller rallende vejrtrækning samt livlige onomatopoietika (lyder som en uafkalket kaffemaskine, som et æsel etc.). I journalernes lægelatin er betegnelserne for vejrtrækningsbesvær dyspnø med underenhederne hvile- eller funktionsdyspnø, samt takypnø og ortopnø. 963

2 De diagnostiske udfordringer ved åndedrætssygdomme skyldes bl.a. et vist symptomoverlap og lav validitet af objektive undersøgelser (stetoskopi, CRP, røntgen af thorax og lungefunktionsundersøgelse) i de tidlige faser. Nedenfor gennemgås almindelige sygdomme med åndenød/ dyspnø samt enkelte sjældne sygdomme, som indgår i differentialdiagnostiske overvejelser. Astma Pneumoni, viral og bakteriel Pseudocroup Cystisk fibrose Hjertesygdomme Psykogen hoste og vejrtrækningsbesvær Astma Astma er den hyppigste kroniske sygdom hos børn samt en hyppig akut tilstand. Astma forekommer hos omkring 10% af danske børn. Flertallet har astma i en let form. Astma defineres som en inflammatorisk luftvejslidelse med bronkial hyperreaktivitet, der forårsager langvarig eller periodisk hoste, hvæsen og/eller vejrtrækningsbesvær. Terminologien hos småbørn er ikke entydig. Astma hos småbørn benævnes enten astma, astmahoste eller astmatisk bronkitis, mens happy wheezer var en tidligere eufemistisk betegnelse. Betegnelserne bronkiolitis og RS-virus sygdom bruges af og til ved svær infektiøs astma hos spædbørn. Astma starter hyppigt, inden for det første leveår og mildnes eller ophører hos mange i 2-3-års-alderen, for så atter hos en del at give symptomer i skolealderen, nu ofte som anstrengelsesdyspnø og -hoste. Astmasymptomer reduceres ofte i sommerperioden. En mindre gruppe har sommersymptomer pga. pollenallergi. Månedsskrift for almen praksis november Symptomer Astma overvejes ved repetitive perioder af ugers varende lettere astmasymptomer, eller ved typiske anfald. Symptomerne trigges typisk af forkølelser (luftvejsvirus) og fugtigt vejr. Diagnosen mistænkes ved symptomerne, som kan understøttes af typisk stetoskopi, men en normal stetoskopi udelukker ikke astma. God effekt af astmamedicin understøtter diagnosen. Småbørns astma beskrives af forældre typisk som langvarige eller repetitive perioder af natlig slimhoste alene eller sammen med rallende vejrtrækning og vejrtrækningsbesvær. Skolebørns symptomer er fortrinsvis anstrengelsesdyspnø, -hoste og trykken for brystet. Symptomerne negligeres ofte af barnet og overses af forældre, og barnet fravælger fysisk aktivitet og placerer sig taktisk som fx målmand.

3 Foto: Thyra Hilden. Symptomerne og objektive fund ved astmaanfald: Debut: gradvis forværring over dage. Hoste, typisk slimhoste: natlig, ved anstrengelse og latter. Hvæsen, beskrives især som rallen og pibende vejrtrækning. Dyspnø (åndenød): Ved anstrengelse, latter og ved eksacerbationer. Almentilstanden er relativ god, også ved eksacerbationer. Temperaturen normal, eller subfebrilia/moderate febrilia grundet øvre lufvejs-infektion. Humøret kan være præget af irritabilitet og træthed ved langvarig ubehandlet astma Stetoskopi: evt. sibilerende rhonchi, men kan være normal. Lungefunktionsundersøgelser hos børn > 5-6 år. Spirometri eller peak-flow-registrering morgen og aften i to uger. Kan være normal trods astma. Evt. prik- eller RAST-test, fortrinsvis hos børn > 3-4 år. Kan være normal. Behandling Helt summarisk omfatter behandlingen miljøsanering (tobaksrøg og allergensanering ved betydende allergi) inkl. tør bolig uden skimmelsvampe. Værdien af støvmidesanering uafklaret. Medicinen administreres til < 6-årige via babyspacer, til > 6-årige som pulverinhalation. 965

4 Den medicinske basisbehandling er med inhalationssteroider. Ved eksacerbationer gives højdosisinhalationssteroid suppleret med beta-2- agonister. Ofte er grundbehandlingen med forholdsvis lave doser inhalationssteroider tilstrækkelig. Grundig information, oplæring samt skriftlig instruks er vigtige. Målet er symptomfrihed ved laveste effektive dosering. Der instrueres i op- og nedtrapning af dosis, afhængig af symptomsværhedsgrad. Alle bør forsøge medicinpause mindst en gang årligt (sommer). Pneumoni Pneumoni er en infektion i alveoler og bronkier, der kan forårsages af bakterier, virus og svampe. Virus er den hyppigste årsag hos børn, fortrinsvis RS-virus hos småbørn, samt influenza-, parainfluenza- og adenovirus. De hyppigste bakterier er pneumokokker, HIB, Branhamella og stafylokokker. Den atypiske pneumoni forårsages typisk af Chlamydia og Mycoplasma pneumonia. Det kan svært at skelne mellem bakteriel og viral pneumoni, både symptomatisk, objektivt og paraklinisk, ligesom der er blandingsinfektioner. Alligevel fremviser den svære bakterielle pneumoni ganske typiske karakteristika, se nedenfor. Viral pneumoni Symptomer ved viral pneumoni er vagt beskrevet i de fleste lærebøger. Formentlig fordi der er gradvise overgange fra øvre til nedre virale luftvejsinfektioner, og fordi der kan være et vist overlap med astma. Men typisk er der tale om et forkølet barn med gradvis forværring med hoste, moderat feber og tiltagende vejrtrækningsbesvær. Paraklinisk kan CRP være let forhøjet, og røntgenologisk ses typisk perihilære infiltrater. Behandlingen er fortrinsvis symptomatisk med Panodil og med astmamedicin ved samtidige astmatiske symptomer. Månedsskrift for almen praksis november Bakteriel pneumoni Bakteriel pneumoni er forholdsvis sjælden. Ifølge British Thoraic Society (2010) er kriterierne for bakteriel pneumoni: feber > 38,5 C, takypnø og indtrækninger. Nedenfor beskrives nogle typiske karakteristika ved svær bakteriel pneumoni, stammende fra en interviewundersøgelse med forældrene til småbørn under fem år. Et gennemgående træk er hyperakut indsættende høj feber. En lægemor til en 4-årig datter med bakteriel pneumoni sagde:»lungebetændelser er lumske de kommer pludselig, og de hoster ikke, og Panodil hjælper ikke«. En anden forældre fortalte at»sønnen pludselig blev dårlig i omklædningsrummet efter svømning. Han blev bleg, gloende hed og ekstrem træt og lagde sig ned«. Til gengæld var hoste, som ofte opfattes som et kardininalsymp-

5 Foto: Scanpix. tom ved pneumoni, ikke nødvendigvis til stede i de første dage, og hos nogle af børnene blev hoste aldrig bliver et dominerende symptom. Formentlig fordi der ikke er hostereceptorer i alveoler. Ved den objektive undersøgelse var børnene generelt akut medtaget, mens de parakliniske test kan være normale tidligt i forløbet. Symptomerne er typisk: Debut: hyperakut, fra minutter til timer, evt. efter forudgående snue eller mathed. Feber, hyperakut indsættende og typisk omkring 40 ºC. Takypnø med stødende vejrtrækning, evt. indtrækninger. Almensymptomer: svær træthed (liggetrang, apati, søvntrang) bleghed, dog er nogle feberblussende manglende drikke- og spiselyst og -evne evt. smerter i thorax eller abdomen, opkastning hos nogle. Hoste, dog ofte først efter flere dages sygdom. Stetoskopisk krepitation eller svækket lyd ved lobær pneumoni. Initialt muligvis normal. 967

6 Paraklinisk Høj CRP (og forhøjede leukocytter med venstreforskydning) kan være normale. Røntgen: perifært/lobært infiltrat, kan være normalt initialt. Iltmætning: lav iltmætning omkring 90 bestyrker mistanken. Differentialdiagnoser Influenza: mange lighedspunker, men et barn med influenza klager især over hovedpine og værken i arme/ben. Appendicitis, hos børn med basale infiltrater. Den objektive undersøgelse af abdomen frakender dog ofte appendicitis. Behandling, summarisk Antibiotika, fx penicillin, i pænt store doser, rigelig væske og Panodil. Sidstnævnte vigtig for at bedre barnets almentilstand. Ved svær pneumoni indlægges barnet. Under indlæggelse gives i.v. antibiotika, væsketerapi, Panodil/Brufen og evt. ilt. Pseudocroup Falsk strubehoste er en virusudløst irritationstilstand i de øvre luftveje, lokaliseret til struben og det omgivende væv. Det karakteristiske symptom er hoste, der lyder som søløvegøen. Sygdommen optræder hyppigst hos børn fra et halvt til fem år, ofte forudgået af catarrhalia. Forløbet af falsk strubehoste er hos hovedparten fredeligt og varer tre til fire dage, dog kan hosten vare noget længere. Diagnosen er almindeligvis let pga. den karakteristiske søløvehosten. Debut: symptomerne kommer tit akut om natten, når barnet har ligget ned i nogle timer: Månedsskrift for almen praksis november Karakteristisk ru, gøende hoste = søløvegøen. Hæshed, dyb stemme. Inspiratorisk stridor. Besværet vejrtrækning/ åndenød/inspiratorisk stridor. Evt. moderat feber. Evt. cyanose. Behandling Barnet sættes op og tages evt. med ud i tør, kold luft og gives væske. Inhala tionssteroid eller systemisk steroid (1-2 mg/kg) i et par dage. Ved alvorlige tilfælde indlægges barnet. Under indlæggelse gives adrenalininhalations-behandling, steroid og evt. ilt. Cystisk fibrose Cystisk fibrose er en medfødt, monogenetisk sygdom. Årligt fødes der omkring 15 børn med sygdommen, som derfor ses ekstremt sjældent i almen praksis. Sygdommen bevirker defekt kloridtransport og deraf

7 følgende manglende reabsorption af salt i svedkirtler og mukøst sekret i lunger og bugspytkirtlen. Slimen i luftvejene bliver sej og tyk, og luftvejene bliver modtagelige over for infektioner. Bugspytkirtlen og dermed fordøjelsen er også påvirket. Prognosen i dag er væsentligt bedret grundet optimeret behandling af lungeinfektioner, så de fleste bliver over 50 år. Nogle får lungetransplantation. Symptomer veksler fra barn til barn. Diagnosen mistænkes dels ved det typiske udseende, ved at luftvejssymptomer ikke reagerer på vanlig astmamedicin og antibiotika og evt. pga. samtidige tarmsymptomer. Symptomer Anstrengelsesdyspnø, hoste, raslende vejrtrækning kan forveksles med astma. Gentagne pneumonier. Dårlig trivsel. Steatoré, pga. malabsorption. Glubende appetit. Struttende»basunkinder«og slank/mager krop. Sveden smager salt. Paraklinisk Svedtest positiv. Behandling Specialfunktion. Hyppig bakteriologisk kontrol af lungesekret, relevante antibiotika ved lungeinfektion, lungefysioterapi og pancreasen zymer. Hjertesygdom hos småbørn I Danmark fødes ca. 500 børn årligt med en hjertemisdannelse svarende til 0,8 % af levendefødte børn. Hos 1 / 3 har misdannelsen ringe betydning, og hos ca. 2 /3 er den behandlingskrævende. De fleste alvorlige hjertefejl opdages inden for det første leveår. De hyppigste medfødte hjertefejl er ventrikelseptumdefekt (ca. 30%) samt atrieseptumdefekt. Mindre hyppige er ductus arteriosus persistens, pulmonalstenose, coarctatio aortae, Steno-Fallots tetralogi, aortastenose og transposition af de store kar. Symptomer Ved alvorlig hjertefejl hos spædbørn: Bleghed, evt. cyanose. Takypnø. Spisevanskeligheder, dårlig trivsel, afmagring. Svedtendens. 969

8 Behandling Specialiseret hospitalsudredning og behandling. Nervøs åndenød og dårlig kondition Psykogen åndenød og/eller hoste og rømmen hos børn er et ret ubeskrevet område, men forekommer af og til i praksis hos skolebørn. Derfor følger et par anekdotiske erfaringer fra min egen praksis. Mistanken kan rettes, når åndenød og/eller hoste forekommer isoleret og i en pudsig kontekst. Fx ved bestemte aktiviteter, som kun ved cykling, men ikke ved andre former for sport, eller kun forekommer i hvile. Ligeledes kan mistanken om nervøs hoste rejses, når barnet fortrinsvis hoster i vågen tilstand, ikke om natten, og når hosten er hård og helt tør og forekommer lidt demonstrativt. Barnet undersøges som ved anden luftvejslidelse. Ved mistanke om nervøst/psykogent betingede symptomer informeres familien afdramatiserende herom og om, at prognosen almindeligvis er god. Opfølgning er fint, også med henblik på. evt. psykosocial snak. Endelig er dårlig kondition en mulig årsag til anstrengelsesdyspnø, ikke mindst hos det adipøse barn. Månedsskrift for almen praksis november 2010 Afslutning Den primære diagnostik og handling i almen praksis som overalt i sundhedsvæsenet beror på en detaljeret anamnese og patientens umiddelbare fremtræden. Der er i denne artikel lagt vægt på detaljer i anamnesen. Bl.a. den karakteristiske start som ved hyppige akutte luftvejssygdomme kan medvirke i differentialdiagnostikken. Som eksempel er der karakteristiske forskelle på sygdomsstarten: Ved astmaeksacerbation og viral pneumoni er der typisk en gradvis start over dage, mens den bakterielle pneumoni ofte starter hyperakut (evt. forudgået af lidt snue), mens pseudocroup typisk begynder voldsomt nogle timer efter, at barnet er kommet i seng. Diagnostik er spændende og udfordrende stadig efter mange år som praktiserende læge. Variationer og kombinerede tilstande gør diagnostik kompleks og kræver individuel overvejelse og omtanke ved hver patient. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. 970