Akut rhinosinuit. Øre-, næse-, halsserie

Transkript

1 Øre-, næse-, halsserie Akut rhinosinuit Af Jens George Hansen Mistanke om akut bihulebetændelse er en hyppig henvendelsesårsag. Denne artikel giver en opdatering af vor viden om tilstanden og dens diagnostik og behandling. Det påpeges, at der er betydelig risiko for overdiagnostik ved gentagne tilfælde. Biografi Jens Georg Hansen var praktiserende læge i Aalborg , i mange år på deltid sideløbende med et klinisk lektorat på Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus og Aarhus Universitetshospital. Han har særlig interesse for diagnostik og behandling af øvre og nedre luftvejslidelser. Forfatters adresse Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aalborg, Aarhus Universitetshospital. Forskningens Hus, Sdr. Skovvej 15, 9000 Aalborg. jensgeorg@dadlnet.dk 122 Akut rinosinusit Case: Du sidder i din konsultation fredag morgen. Du har telefontid. Du har ingen ledige tider før mandag. Dorthe på 35 år ringer og siger, at hun nu igen har fået bihulebetændelse. Sidste gang, hun havde det, var for et år siden, ordinerede du penicillin per telefon uden at undersøge hende, og det hjalp hurtigt, siger hun. Hun vil gerne have penicillin igen. Du har to muligheder: Enten efterkommer du hendes ønske uden at give hende en akut tid, patienten er tilfreds, for hun får det, som hun forventer, og du kan hurtigt komme videre med næste telefon, eller du kan sige, at du gerne vil se hende på en akut tid, før du tager stilling til behandlingen. Patienten synes, det er besværligt, og hun har også dårlig tid til at komme, og hvorfor har du en anden holdning nu end sidste gang? Resultatet er en lang snak og længere ventetid for de næste patienter i telefonkøen. Alle praktiserende læger kan genkalde sig en samtale som ovennævnte. I artiklen vil jeg gennemgå, hvad vi ved og ikke ved om sygdommen akut sinuitis hos voksne (i daglig tale af patienterne kaldet akut bihulebetændelse, akut pandehulebetændelse eller akut kæbehulebetændelse), diagnostiske problemer og behandling. Da næsens slimhinder også er involveret i inflammationen, kaldes sygdommen nu både nationalt og internationalt rhinosinusitis acuta. Patofysiologi, ætiologi og definitioner Næsens bihuler omfatter kæbehuler (sinus maxillaris), pandehuler (sinus frontalis), sibensceller (sinus ethmoidalis) og kilebenshuler (sinus sphenoidalis). Kun sinus maxillaris og sinus ethmoidalis er

2 udviklet ved fødslen, de andre først ved 4-6-års-alderen. Bihulerne har betydning for stemmens klang ved at tjene som resonansrum. Men de har også en byggeteknisk funktion, idet de indgår i opbygningen af kraniet, der således bliver relativt lettere, når der indgår luftfyldte rum i konstruktionen. Bihulerne er under normale omstændigheder fyldt med atmosfærisk luft, der frit cirkulerer ud og ind gennem kanaler, der alle munder ud i næsen. Selv om det er nærliggende at forestille sig, at for eksempel næsepolypper, skæv næseskillevæg, allergi eller rygning kan være risikofaktorer, er det ikke bevist, at bihulebetændelse forekommer hyppigere hos disse patientergrupper end hos andre patientgrupper. I de fleste opgørelser over forekomst af akut sinuitis er kvinder overrepræsenteret, men om det skyldes selektionsbias, fordi kvinder hyppigere end mænd konsulterer lægen, eller om det skyldes andre faktorer, er delvist ukendt. Epidemiologiske undersøgelser har vist, at kvinder især mødre til yngre børn har væsentligt flere forkølelser end en gennemsnitlig voksen, og kvinder har også generelt mere omgang med børn, f.eks. i børneinstitutioner og skoler, og dermed udsættes de for en større smitterisiko. Gravide har hyppigere sinuitisproblemer end ikkegravide, hvilket skyldes produktion af placentavæksthormon (1). Akut bihulebetændelse er et almindeligt problem i almen praksis (2-4). Hyppigst er sinus ethmoidalis og sinus maxillaris angrebet, ofte dobbeltsidigt. Sinus ethmoidalis er mere eller mindre medinddraget i en forkølelse, og der er en gradvis overgang til den egentlige sinuitis. Man ved ikke, hvorfor en forkølelse nogle gange medfører bihulebetændelse og andre gange ikke. Sinuitis frontalis er sjældnere og ofte ensidig. Sinuitis sphenoidalis spiller i praksis kun en mindre rolle, og den diagnosticeres sjældent. Alle bihuler kan være angrebet samtidigt (pansinuitis). I 2007 publicerede en international ekspertgruppe et revideret forslag til en klinisk anvendelig definition (state of the art review) for både specialister og alment praktiserende læger (5). Akut rinosinuit defineres som vist i Boks 1. Det anbefales, at der også spørges om mulige allergiske sympto- Boks 1 Definition af akut rinosinuit Pludseligt indsættende to eller flere symptomer, af hvilke mindst et skal være enten nedsat luftpassage i næsen eller nasal sekretion anteriort eller posteriort til rhino- pharynx ± smerter eller ømhed i ansigtet ± nedsættelse eller tab af lugtesansen og varighed under 12 uger, med symptomfrie intervaller, såfremt tilstanden er tilba- gevendende og bekræftet ved enten telefonisk kontakt eller klinisk undersøgelse. 123

3 Figur 1 / CT af kæbehulerne hos en patient med svær sinuit. Bemærk næsten total sløring af begge kæbehuler. Billede venligst udlånt af Radiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus. mer såsom nysen, vandig nasal sekretion, nasalkløe og øjensymptomer med tåreflåd eller kløe. Patofysiologisk sker der en aflukning af ostiet, der medfører nedsat O 2 -tension, øget CO 2 -koncentration og dermed hæmmet cilievirksomhed. Dette medfører sekretstagnation og risiko for bakterieindvækst i kæbehulen. Ætiologien til den bakterielle infektion er hyppigst Haemophilus influenzae eller Streptococcus pneomoniae, der udgør ca. 50% af de isolerede bakteriearter i pus udtaget ved kæbehulepunktur (6, 7). Imidlertid er det også værd at bemærke, at op til 30% er negative ved bakteriologisk dyrkning. Månedsskrift for almen praksis februar Det kliniske billede Patienterne, der ofte er yngre kvinder, henvender sig typisk med udsagn om, at de har bihule- eller kæbehulebetændelse, samt at det har de haft før. Udfordringen for den praktiserende læge bliver i den situation gennem den kliniske undersøgelse enten at give patienten ret eller stille en anden diagnose. Bedømt på det samlede perorale antibiotikaforbrug i Danmark, der for mere end 90% s vedkommende er ordineret i almen praksis, udgør andelen til akut sinuitis 16% (8). Undersøgelsen er nogle år gammel, og blandt andet nyere audit-undersøgelser tyder på, at den praktiserende læge er blevet mere selektiv ved ordination af antibiotika. Men det store forbrug betyder alligevel, at sygdommen enten er meget hyppig, eller også er den betydeligt overdiagnosticeret. Som det vil fremgå af den videre tekst, vil det vise sig, at første udsagn er falsk og det sidste mere i overensstemmelse med sandheden. Det kliniske billede i almen praksis er beskrevet i detaljer og har afsløret store forskelle mellem symptomer og objektive fund sammenlignet med det kliniske billede, som det ses hos patienter, der er henvist til øre-næse-hals-læger, idet langt de fleste

4 Figur 2 / CT af normale luftfyldte kæbehuler på begge sider. Billede venligst udlånt af Radiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus. patienter i almen praksis har sygdommen i mildere grad (9, 10). Når de praktiserende læger skal stille diagnosen, lægger de vægt på smerter over bihulerne, ødem og trykømhed, mens påvisning af purulent sekret i cavum nasi spiller en underordnet rolle. Når øre-næse-hals-lægerne skal stille diagnosen, vægter de påvisning af pus i cavum nasi højere end smerter. En mulig forklaring er, at patienterne henvender sig til almen praksis på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet, hvor der ikke er dannet purulent sekret i større mængder, mens øre-næse-hals-lægerne ser patienterne i et senere stadie af sygdommen. Diagnosen i almen praksis stilles på baggrund af det kliniske billede. Som nævnt klager stort set alle patienter over bihulesmerter, og at der har været en forudgående forkølelse, der trækker ud. Imidlertid viser undersøgelser, at de sædvanligt anvendte symptomer og objektive fund påvises lige hyppigt hos patienter med eller uden pus i kæbehulerne, og at patienternes udsagn om, at de tidligere har haft akut sinuitis overraskende nok er negativ associeret til akut sinuitis nu. Det betyder, at mange tilfælde med purulent rhinitis mistolkes som purulent sinuitis. Dette er vist i en dansk undersøgelse, hvor patienter med formodet akut kæbehulebetændelse blev kæbehulepunkteret forudgået af en computertomografi (CT) af sinus. Undersøgelsen viste, at der blev påvist sløring/væskespejl hos ca. to tredjedele af de undersøgte, og hos ca. halvdelen blev der påvist pus i kæbehulerne ved kæbehulepunkturen. Undersøgelsen bekræfter således, at sygdommen er overdiagnosticeret. Supplerende undersøgelser, der kan anbefales, er måling af C- reaktivt protein (CRP) og/eller sænkningsreaktion (SR). Begge blodprøver har vist sig at være signifikant og uafhængigt associeret til pus i kæbehulerne ved CRP > 10 mg/l og eller SR > 10 mm/t hos mænd og 20 mm/t hos kvinder (2). En dansk undersøgelse har vist, at brug af CRP-analysen signifikant kan nedsætte ordination af antibiotika til 125

5 Øre-, næse-, halsserie patienter med formodet akut sinuitis (11). Temperatur > 38,5 C og smerter i overmundstænderne taler for infektion med H. influenzae eller S. pneomoniae (7). Billeddiagnostiske undersøgelser har ikke nogen plads ved diagnostik af den akutte sinuitis, da de er alt for tidskrævende, og de bør kun anvendes, hvis det kliniske billede er usikkert, eller hvis der er meget udtalte almensymptomer (12). Behandling Formålet er at afkorte sygdomsforløbet, forbygge komplikationer og afbryde eventuelle smittekæder. Lokalbehandling er alene symptomlindrende og omfatter detumescerende næsespray og steroid næsespray. Med baggrund i formålet med behandlingen er deres effekt betydningsløs. Detumescerende næsespray giver luft i næsen, men på grund af blandt andet karkontraktion i slimhinden bør brugen af denne håndkøbsmedicin begrænses til få dages varighed. Fordelingen af patogene bakterier i sinussekretet er 38% H. influenzae, 36% S. pneumoniae og 8% beta hæmolytiske streptokokker. De resterende 18% udgøres blandt andet af Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus og andre bakterier. Hvis antibiotika vælges, er førstevalg penicillin V 1 mio. IE 3 dagligt. Den dosis er tilstrækkelig ved pneumokokker. Hvis H. influenzae er den dominerende flora, men det kan vi jo ikke vide fra klinikken, medmindre vi kæbehulepunkterer, er penicillin V ikke godt nok, og man bør give enten amoxicillin eller amoxicillin med clavulansyre. En praktisk algoritme er derfor: Start med penicillin V, og skift til amoxicillin eller amoxicillin med clavulansyre ved behandlingssvigt eller recidiv. Ved penicillinallergi kan gives makrolid eller doxycyclin (13, 14). Behandlingsvarigheden med antibiotika må afhænge af det kliniske forløb, normalt er syv dage passende. Ved manglende effekt bør patienten henvises til undersøgelse hos en otolog. En subgruppe af patienter med udtalte kæbehulesmerter (patientens egne angivelser af smerter > 3 på en skala fra nul til fem) og forhøjet værdi af enten CRP eller SR blev hurtigere smertefri ved behandling med penicillin V, end placebogruppen gjorde (15). Månedsskrift for almen praksis februar Konklusion 1. Diagnosen er vanskelig. 2. Bedste kliniske kriterium er patientens egen angivelse af bihulesmerter og en påvisning af forhøjet CRP og/eller SR hos lægen. 3. Hvis patienten siger, at hun har haft sygdommen før, er det mindre sandsynligt, at hun har det denne gang (NB: Det er nemt at gentage en fejl). 4. Fald ikke for fristelsen til at fortælle patienterne, at det går over af sig selv, for der er evidens for, at en subgruppe af særligt syge patienter bliver hurtigere raske, hvis de behandles med antibiotika. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet.

6 Litteratur 1. Ellegård EK. Clinical and pathogenetic characteristics of pregnancy rhinitis. Clin Rev Allergy Immunol 2004;26: Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J et al. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ 1995;311: Lindbæk M, Hjortdahl P. Sinusitt i allmenpraksis - en diagnostisk udfordring. Tidsskr Nor Lægeforen 1993;113: Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current management. Clin Infect Dis 2004;39: Fokkens WJ, Lund V, Mullol J et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology 2007;45(suppl 20): Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004;351: Hansen JG, Højbjerg T, Rosborg J. Symptoms and signs in culture-proven acute maxillary sinusitis in a general practice population. APMIS 2009;117: Bro F, Mabeck CE. Behandling af infektionssygdomme i almen praksis med antibakterielle lægemidler. Ugeskr Læger 1986;148: van Duijn NP, Brouwer HJ, Lamberts H. Use of symptoms and signs to diagnose maxillary sinusitis in general practice: comparison with ultrasonography. BMJ 1992;305: Williams JW, David L, Simel DL. Does this patient have sinusitis? JAMA 1993;270: Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis. Br J Gen Pract 2004;54: Varonen H, Mäkelä M, Savolainen S et al. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review. J Clin Epidemiol 2000;53: Hansen JG, Gahrn-Hansen B. Behandling af øvre luftvejsinfektioner. Ugeskr Læger 2000;162: de Sutter A, Lemiengre M, van Maele G et al. Predicting prognosis and effect of antibiotic treatment in rhinosinusitis. Ann Fam Med 2006;4: Hansen JG, Schmidt H, Grinsted P. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V in the treatment of acute maxillary sinusitis in adults in general practice. Scand J Prim Health Care 2000;18: