Spondyloartritis. Reumatologisk

Transkript

1 Reumatologi Spondyloartritis Af Inge Juul Sørensen Månedsskrift for almen praksis begynder med denne artikel og under ledelse af professor Kristian Stengaard-Pedersen en artikelserie om reumatologiske sygdomme i almen praksis. Denne artikel sætter fokus på spondyloartritisgruppen, som ofte kan give både diagnostiske og differentialdiagnostiske vanskeligheder. Biografi Inge Juul Sørensen er ph.d. i immunologi fra Syddansk Universitet, Odense, speciallæge i reumatologi, overlæge på Reumatologisk Afdeling ved Glostrup Hospital og lektor ved Københavns Universitet. Hun er forfatter til flere bogkapitler om spondylartritis, ligesom hun har deltaget i både nationale og internationale kliniske studier inden for området. Inge Juul Sørensens adresse Reumatologisk Afdeling, Glostrup Hospital, Nordre Ringvej, 2600 Glostrup. isoe0035@ glo.regionh.dk 652 Spondyloartritis (SpA) er en fælles betegnelse for en gruppe kroniske inflammatoriske gigtsygdomme med en række fælles kliniske, serologiske og radiologiske fund. Gruppen omfatter mb. Bechterew (spondylitis ankylopoietica (AS)), postinfektiøs artritis (reaktiv artritis), psoriasisartritis, enteropatisk artritis og juvenil spondyloartritis. Endvidere anvendes betegnelsen uspecifik spondyloartritis, når en patient har typiske SpA-træk uden at opfylde klassifikationskriterierne til en af ovennævnte undergrupper (Figur 1). Diagnosen krævede tidligere tilstedeværelse af røntgenologiske forandringer i det aksiale skelet, hvilket medførte en forsinket diagnostik. I de nyeste klassifikationskriterier fra 2009 (Tabel 1) har man forsøgt at imødekomme dette, idet inflammatoriske forandringer påvist ved magnetisk resonans (MR)- skanning af sacroiliacaleddene har fået en central placering. Forekomst Der forekommer familiær ophobning og genetisk disposition for sygdommene. Den globale forekomst af SpA varierer med forekomsten af vævstypen HLA-B27. I Danmark har ca. 10% af befolkningen vævstypen HLA-B27, mens denne vævstype sjældent forekommer hos f.eks. asiater og afrikanere. Som gruppe betragtet er SpA en af de hyppigst forekommende reumatologiske sygdomme med en prævalens på 0,5-1,9%, hvilket betyder, at de forekommer mindst lige så hyppigt som reumatoid artritis (RA). AS og uspecifik SpA er de hyppigst forekommende. Gennemsnitsalderen for diagnosetidspunktet for AS er ca. 25 år,

2 Figur 1 / Gruppen af spondyloartritis. Psoriasis artritis Postinfektiøs artritis Juvenil spondyloartritis Mb. Bechterew Uspecifik spondyloartritis Anterior uveitis Enteropatisk artritis men der har hidtil været en forsinkelse på 6-10 år fra symptomdebut til diagnosetidspunkt. Med den øgede anvendelse af MR-skanninger og fokus på denne sygdomsgruppe må det antages, at denne forsinkelse bliver reduceret i fremtiden. Diagnosetidspunktet for de øvrige undergrupper af SpA ses ofte i ældre aldersgrupper og hyppigt i forbindelse med udviklingen af de relaterede sygdomme. Det antages, at ca. 5% af de patienter, der henvender sig hos egen læge med rygsmerter, har inflammatoriske rygsmerter, som kræver udredning for SpA. Tabel 1 / Klassifikationskriterier for aksial spondyloartritis. Kronisk rygsmerte ( 3 mdr.) og debut før 45-års-alderen og tilstedeværelse af: 1) sakroiliitis og mindst en af følgende kliniske parametre eller 2) forekomst af HLA-B27 og mindst to af følgende kliniske parametre Sakroiliitis Radiografisk sakroiliitis eller akutte forandringer ved MR-skanning Kliniske parametre Inflammatorisk rygsmerte Artritis Entesitis (hælsmerte) Uretritis Daktylitis Psoriasis Mb. Crohn eller colitis ulcerosa Tydelig effekt ved brug af nonsteroide antiinflammatoriske stoffer Forhøjet C-reaktivt protein Vævstype HLA-B27 653

3 Reumatologi Boks 1 / Kliniske karakteristika for spondyloartritis. Perifer artritis asymmetrisk og hovedsageligt underekstremiteternes store led Ofte sakroiliitis Ekstraartikulære manifestatiner f.eks. anterior uveitis, entesitis, symptomer på inflammatorisk tarmsygdom Betydelig familiær ophobningobn Tilknytning til HLA-B27 Figur 2 m Kan anvendes ved patienter med kroniske rygsmerter > 3 mdr. Kræver tilstedevæ- relse af fire ud af fem parametre: Debut af rygsmerte < 40 år Snigende forløb Bedring ved bevægelse Ingen bedring i hvile Natlige smerter (der bedres, når patienten står op og går omkring) Månedsskrift for almen praksis august Patogenese Genetiske forhold er af betydning for udvikling af SpA. Vævstypen HLA- B27 forekommer hos ca. 90% af patienterne med AS, men vævstypen er ikke en betingelse for, at man kan udvikle sygdommen; dels har 10% ikke denne vævstype, dels forekommer vævstypen betydeligt sjældnere i de øvrige undergrupper af SpA. Forekomst af infektioner, specielt gastointestinale og urogenitiale, spiller formentlig en central rolle i udviklingen af SpA. SpA tilhører i lighed med RA gruppen af inflammatoriske gigtsygdomme, men adskiller sig i høj grad fra RA, mht. hvor inflammationen primært foregår samt immunforsvarets respons. Ved RA er inflammationen primært lokaliseret i synovialis, hvilket medfører destruktion af knoglen (erosioner). Inflammationen ved SpA foregår i overgangen mellem brusk og knogler og ved overgangen mellem sener, ligamenter og knogler (entese), og den resulterer primært i knoglenydannelse (syndesmofytter og ankylosis). Patogenesen ved aksial SpA er fortsat ukendt, men proteiner involveret i knoglehomeostasen (sklerostin og dickkopf 1), som hæmmer osteoblaster, (knogleopbyggende celler), forekommer i forhøjede koncentrationer ved RA, mens de findes i meget lave koncentrationer ved AS. Symptomer og kliniske fund Inflammatoriske rygsmerter (Figur 2) er hovedsymptomet ved aksial SpA og kan i mange tilfælde anamnestisk skelnes fra rygsmerter på baggrund af mekanisk eller degenerativ årsag. Smerter fra sacroiliacaleddene beskrives ofte enten som en glutealsmerte eller lændesmerte med vekslende sidelokalisation og/eller vekslende intensitet fra dag til dag og tidspunkt på dagen. Smerterne kan være vanskelige for patienten

4 Boks 2 / MR-skanning er en hjælp ved tidlig diagnostik. Ved MR-skanning af sacroiliacaled og columna kan der påvises inflammatoriske forandringer måneder til år, før der ses forandringer ved røntgenundersøgelse. Inflammatoriske forandringer i sacroiliacaleddene ses også ved andre tilstand end SpA. Igangværende forskning vil vise, om den øgede anvendelse af MR-skanninger af columna vil medføre mange falsk positive inflammatoriske forandringer. En samlet vurdering af patienten ved en reumatolog er derfor vigtig, før diagnosen stilles. at lokalisere og kan også være lokaliseret til iliacakanten, trochanterregionen eller stråle ned bag på femur. Smerterne kan derfor tolkes som ischiassmerter, trochanterbursitis eller lumbago. Smerterne er sjældent udstrålende, og der er ikke forværring ved brug af bugpressen (f.eks. hoste, nys og ved toiletbesøg). Den inflammatoriske rygsmerte adskiller sig imidlertid fra den mekaniske ved at have et snigende forløb, vækker patienten i de tidligere morgentimer, hvorefter patienten må stå op og gå omkring, hvorved smerten igen aftager. Patienten beskriver morgenstivhed af længere varighed, ofte mere end en time. Objektivt vil man finde nedsat bevægelighed i lumbalcolumna både i frontalt og sagittalt plan og eventuelt smerter ved tryk over sacroiliacaleddene. En reduceret cervikal rotation og en øget hoved-væg-afstand ses, når columna cervicalis er involveret. Columna cervicalis er ofte involveret ved PsA, enten selvstændigt eller som led i den aksiale artritis. Ved involvering af columna thoracalis og særlig de kostosternale og kostovertebrale led vil patienten ligeledes have svært ved at beskrive, hvor smerten er lokaliseret, og disse smerter kan derfor være vanskelige at skelne fra kardielle eller pleurale smerter. Patienten kan klage over smerter ved dyb vejrtrækning, fornemmelse af at have et bælte spændt omkring brystkassen eller at have en person stående på brystkassen. Dette giver anledning til en overfladisk smertefuld respiration, og der vil ofte være behov for at udelukke kardiel årsag til smerterne. Over tid kan involvering af columna medføre affladet lændelordose, øget torakal kyfose samt tab af den cervikale lordose med fremadbøjning af hovedet. Perifer artritis ses specielt i større led som skulder-, hofte- og knæled, men alle led kan principielt blive afficeret. Ved AS og den postinfektiøse artritis er det specielt underekstremiteterne og skulderled, der angribes i form af en asymmetrisk artritis. Kæbeleddene er involveret hos ca. 10% af AS-patienterne, mens overekstremiteternes led sjældent involveres. Ved debut af AS i teenagealderen er det vigtigt at erindre, at hofteledsartritis kan være første kliniske manifestation, og at smerteklagen vil være en dyb lyskesmerte. Ved psoriasis artritis kan alle led angribes og daktylitis (pølsefingre eller pølsetæer) ses specielt her som ved den enteropatiske artritis. Daktylitis kan være asymptomatisk og er forårsaget af en kombination af flexor tenosynovitis og peritendinøs bløddelshævelse og nogle gange synovitis. Entesitis er et hyppigt klinisk fund ved SpA. Ofte vil patienten have 655

5 Reumatologi Boks 3 / Henvisningskriterier. Hvem skal henvises til reumatologisk vurdering? Yngre patienter (< 45 år) med inflammatoriske rygsmerter Patienter med inflammatoriske rygsmerter og samtidig forekomst af: Psoriasis Inflammatorisk tarmsygdom Uveitis Artritis/artralgier Boks 4 Yngre personer (< 40 år) med inflammatoriske rygsmerter, der har varet i mere end tre måneder (Figur 2), og evt. positiv HLA-B27-vævstype bør give mistanke om SpA. Månedsskrift for almen praksis august hælsmerter som udtryk for inflammation af akillessenen eller insertionen af fascia plantaris. Smerterne er værst om morgenen, når foden rammer gulvet, og bedres efter et par timer. Andre enteser kan ligeledes være sæde for inflammation; således ses ømhed ved iliacakanten, tuberositias tibia og ved thorax forvæg og supraspinatussenen. Akut anterior uveitis (iridocyklitis) er den hyppigst forekommende ekstraartikulære manifestation. Hos AS-patienter forekommer denne hos ca. 40%. Patienten har smerter i øjet, sløret syn, øget tårevæske og fotofobi. Objektivt kan der ses rødme og miosis. Uveitis ses specielt hos dem, der er HLA-B27-positive, og en isoleret anterior uveitis uden andre kliniske tegn på SpA er ligeledes relateret til denne vævstype. Den anteriore uveitis kommer ofte akut, er unilateral, og har tendens til at recidivere. Inflammatoriske tarmlæsioner ses hyppigt hos både patienter med AS og patienter med uspecifik SpA. Ved ileokoloskopiundersøgelser af klinisk tarmraske patienter med AS er der fundet histologisk diskrete Crohnlignende forandringer hos 2 /3/ i tilfældigt udtagne biopsier. Således vil en del SpA-patienter have milde tarmsymptomer i form af løse, tynde, hyppige afføringer, men da patienten ikke finder en åbenlys sammenhæng med rygsmerterne, vil man ikke spontant få oplysninger herom. Patienter med mb. Crohn og colitis ulcerosa får i 40-50% af tilfældene symptomer, der er forenelige med SpA, men hos næsten halvdelen vil der være tale om en asymptomatisk sakroiliitis, og der er ingen sammenhæng mellem aktivitet i tarmsygdommen og aktivitet i den aksiale artritis. Osteoporose eller osteopeni ses hos ca. halvdelen af patienterne med AS. Dette i kombination med den udtalte stivhed og manglende elasticitet gør, at patienterne har en øget risiko for vertebrale frakturer selv i forbindelse med beskedne traumer. Såfremt en patient med AS fortsat har rygsmerter efter et traume, selv om røntgen ikke har kunnet påvise en fraktur, er det vigtigt at være opmærksom på dette og overveje eventuel CT-skanning af området. Frakturer ses hos 4-18% og

6 forekommer hyppigst i cervical columna og ved den toracolumbale overgang. Dermatologiske forandringer forekommer hyppigt og er ofte relateret til, hvilken undergruppe af SpA der er tale om. Psoriasis ses hos 20-40% af patienterne med SpA. Der kan være tale om klassiske hudforandringer og/eller negleforandringer. Hos patienter med den postinfektiøse artritis, og særligt hos de HLA-B27-positive, kan der forekomme keratoderma blennorrhagica, der er papulopustler i hånd og fodsåler, som senere udvikler sig til runde, brune psoriasiforme hyperkeratotiske områder. Disse forandringer er svære at skelne fra pustolosis palmoplantaris. På glans penis kan der ses overfladiske, helt skarpt afgrænsede røde annulære affektioner balanitis circinata der kan udvikles til erosioner. Erythema nodosum kan forekomme efter en tarminfektion med Yersenia og ses således hyppigt ved den postinfektiøse SpA, men også ved den enteropatiske undergruppe. Hjerteinvolvering forekommer ved AS særligt i form af aortitis, aortaklapinsufficiens og ledningsforstyrrelser. Forekomsten stiger med øget sygdomsvarighed og ses hyppigere hos patienten med perifere ledsymptomer. Det bør endvidere erindres, at uspecifik low grade inflam mation er en del af patofysiologien ved bl.a. hjerte-kar-sygdomme. Lungepåvirkning ses ved involvering af thoraxskelettet, idet thoraxekspansionen reduceres i forbindelse med respirationen. Dette medfører en moderat nedsættelse af vitalkapaciteten og den totale lungekapacitet. Patienten forsøger at kompensere ved brug af diafragma ved respirationen. Påvirkning af lungeparenkymet i form af lungefibrose og pleural fortykkelse forekommer sjældent. Nyrepåvirkning forekommer sjældent hos SpA-patienter. Nyreaffektion kan ses i form af amyloidose ved langvarig AS, men den hyppigste årsag til nyreaffektion er en reversibel nefritis grundet behandling med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer. Neurologiske manifestationer kan ses i forbindelse med columnafraktur; man skal her være opmærksom på atlanto-aksial løshed og symptomer på tværsnitslæsion, som kan forekomme ved AS (1-2%). Endvidere kan et cauda equina-syndrom optræde efter mangeårig sygdom. Undersøgelser Aksial artritis Ved den isolerede aksiale artritis vil der ofte være sparsomme eller helt normale kliniske fund hos patienter tidligt i sygdomsforløbet. Nedsat bevægelighed i lumbalcolumna både i sagittalt og frontalt plan kan være smertebetinget og ses derfor også ved lumbago eller anden mekanisk rygsygdom. Fleksionsbevægeligheden måles ved Schobers test, hvor den lumbosakrale overgang markeres (mellem»smilehullerne«) og 10 cm proksimalt herfor. Patienten bøjer herefter med strakte knæ maksimalt forover, og 657

7 forlængelse under 4 cm anses for abnormal. Den laterale fleksion undersøges optimalt med patienten stående op ad en væg med begge hæle i berøring med væggen, hvorefter patienten uden at bøje forover, bøje i knæled eller løfte hælen foretager en lateral fleksion. Lateral fleksion er normal > 10 cm. Hoved-væg-afstand (occiput til væg) er normal < 2,5 cm. Palpation af sacroiliacaleddene kan udføres mhp. ømhed, men undersøgelsens specificitet er dårlig. Perifer artritis Perifer ledhævelse og forekomst af daktylitis samt psoriasis registreres. Figur 3 / Røntgenbillede af columna lumbalis og sacroiliacaled med bilateral sacroiliitis og»bamboo spine«. Figur 4 / Lateral optagelse af columna lumbalis med»bamboo spine«. 658 Laboratorieprøver/biokemi Biokemisk vil op til 60% have forhøjelse af sænkningsreaktion og/eller C-reaktivt protein (CRP), men der er dårlig sammenhæng mellem kliniske tegn på sygdomsaktivitet og disse parametre. Som ved andre kroniske inflammatoriske gigtsygdomme kan en mild normokrom, normocytær anæmi forekomme. IgM-reumafaktor er negativ og ikke relevant at måle. Ved mistanke om SpA kan undersøgelse af vævstypen HLA-B27 overvejes før henvisning til reumatolog, men det er ikke en nødvendighed. Billeddiagnostik Det samlede kliniske billede inklusive en fyldestgørende anamnese må derfor ofte tages i brug i et forsøg på at diagnosticere de få patienter med inflammatoriske rygsmerter blandt de mange med mekanisk/ degenerativ rygsygdom. Dette er også baggrunden for, at billeddiagnostik har fået en central betydning i udredningen af SpA. Røntgenundersøgelse af sacroiliacaled og columna er ofte ikke relevant. Dels går der flere år fra symptomdebut, til der ses røntgenologiske forandringer, dels bør strålebelastningen overvejes, den yngre aldersgruppe taget i betragtning. Efter flere års sygdom vil der ved røntgenundersøgelse af sacroiliacaleddene ses sakroiliitis, og ved længerevarende sygdomsforløb evt. ankylose med udsletning af ledspalten (Figur 3). I columna vil der udvikles brodannelse mellem hvirvlerne, de såkaldte syndesmofytter (Figur 3 og Figur 4). Disse er vertikalt orienteret mellem vertebra i modsætning til randosteofytter, der ses ved de degenerative rygsygdomme, som er horisontalt orienteret. I de sene stadier kan der udvikles brodannelse mellem mange hvirvler, hvorved den klassiske»bambusstang«(bamboo spine) kan opstå. MR-skanning af columna og sacroiliacaled har derfor fået en fremtrædende rolle (Figur 5A og Figur 5B). Knogleskintigrafi anvendes i dag ikke i udredningen af SpA, da undersøgelsen er uspecifik og ikke muliggør differentialdiagnostik.

8 5A 5B Figur 5 / MR-skanning af sacroiliacaled fra patient med aksial sacroiliitis. STIR billede (5A) viser inflammatorisk aktivitet (knoglemarsødem; lyse områder) omkring SI-leddene specielt højresidigt. T1-vægtede billede (5B) viser bilaterale strukturelle SI-ledsforandringer (fedtinfiltration og knogleerosioner) som udtryk for tidligere inflammatorisk aktivitet. Diagnose Yngre personer (< 40 år) med inflammatoriske rygsmerter, der har varet i mere end tre måneder (Figur 2) og evt. positiv HLA-B27-vævstype bør give mistanke om SpA. Patienter med psoriasis, inflammatorisk tarmsygdom, eller hvor der er forekomst af nogle af de ovennævnte ekstraartikulære manifestationer bør ved rygsmerter ligeledes udspørges, mhp. om der foreligger inflammatoriske rygsmerter. Det er vigtigt at vide, at sygdommene associeret med SpA ikke nødvendigvis har været til stede eller er til stede hos patienten samtidig med rygsmerterne, og derfor bør patienter med inflammatoriske rygsmerter henvises til en reumatolog på mistanke om SpA uanset tidligere/samtidige SpA-associerede sygdomme. Mange forskellige klassifikationskriterier er udviklet både for ASog SpA-gruppen generelt (se Tabel 1), ligesom nye klassifikationskriterier er udviklet for psoriasisartritis. Generelt for disse klassifikationskriterier gælder, at værdien i klinisk praksis er beskeden. Behandling Behandling kan opdeles i nonfarmakologisk og farmakologisk behandling. Alle patienter uanset sygdomsforløb skal behandles nonfarmakologisk med information om sygdommen samt øvelser/træning. Ved den nonfarmakologiske behandling er patientinformation om sygdommenes årsag, symptomer, forløb, prognose og behandlingsmuligheder samt profylakse vigtig. Hovedparten af patienterne er yngre personer, som er i gang med en uddannelse og/eller etablering af familie. Indhenter de udelukkende deres information fra internettet og ofte kun om diagnosen mb. Bechterew, kan de blive skræmt unødigt. Det er vigtigt, at patienterne forstår, at ikke alle udvikler svær torakal 659

9 Månedsskrift for almen praksis august 2011 Reumatologi 660 kyfose og stivhed, men at SpA-sygdommene dækker over et bredt klinisk spektrum lige fra beskedne gener og forandringer til den svære affektion. Ligeledes er det vigtigt at pointere, at behandlingsmulighederne i dag har ændret sig markant i forhold til tidligere, hvorfor man i fremtiden må forvente, at prognosen generelt vil blive bedre for en større del af patienterne. Idet AS-diagnosen er betydeligt ældre end SpAdiagnosen, vil det ofte være denne diagnose, de fleste behandlere kan forholde sig til, hvorfor mange patienter vil få oplyst, at de har nogle ASlignende forandringer. En grundig gennemgang af de kliniske, biokemiske og billeddiagnostiske fund i relation til patientens egen vurdering af smerte og funktionshandicap kan derfor bidrage til at berolige patienten og gøre denne i stand til at håndtere informationen om den kroniske inflammatoriske gigtsygdom. Patienterne bør undgå kyfoserende arbejds- og hvilestillinger for at mindske udviklingen af permanent hyperkyfosering og anbefales at ligge på en fast madras og undgå anvendelse af store hovedpuder, der holder halscolumna flekteret. Tobaksrygning bør frarådes grundet risiko for udvikling af rygerlunger og emfysem, som vil bidrage til forværring af patientens lungesymptomer ved udvikling af den indskrænkede thoraxbevægelighed. Øvelser/træning instrueret af fysioterapeut er en af grundpillerne i behandlingen af SpA. Patienter med AS er berettiget til vederlagsfri fysioterapi på holdtræning. Idet virkningen af bevægelighedstræning kun er dokumenteret for AS-diagnosen, giver SpA-diagnosen på nuværende tidspunkt ikke denne mulighed, selv om det umiddelbart synes indlysende, specielt set i lyset af de nyeste klassifikationskriterier. Uanset diagnose vil patienter med SpA have gavn af instruktion i vedvarende bevægelighedstræning af ryggen i form af lordoserende øvelser samt mobiliserende øvelser af thorax og perifere led. Holdtræning er velegnet, og flere fysioterapiklinikker har oprettet sene eftermiddagshold af hensyn til patienternes arbejdstilknytning. Varmtvandsbassintræning var tidligere en mulighed i hospitalsregi, men er i dag de fleste steder lukket, hvorfor aftenskolers tilbud om varmtvandsgymnastik med fordel kan benyttes. Selv om anden behandling er initieret, er det vigtig at fastholde patienterne i at fortsætte med bevægelighedstræning, som bør have samme prioritet som eventuelt indtag af medicin. Farmakologisk behandling NSAID i maksimal dosering er en anden af grundpillerne i behandlingen, og hovedparten af patienterne vil opleve bedring ved denne behandling. Der kan være behov for at prøve forskellige NSAID-præparater. Depot-NSAID vil ofte lindre de natlige inflammatoriske rygsmerter og give en god søvn. Hos patienter med kendt inflammatorisk tarmsygdom vil NSAID ofte ikke være en mulighed pga. risiko for relaps af tarmsygdommen, ligesom en del af de øvrige undergrupper af SpA kan

10 Spondyloartritis kan forårsage ændrede krumninger i columna, f.eks i form af øget torakal kyfose samt tab af den cervikale lordose med fremadbøjning af hovedet. Foto: ThinkStock. have latent inflammatorisk tarmaffektion, hvor NSAID-behandlingen vil medføre diarré og abdominalsmerter. Sulfasalazin og methotrexat har vist nogen effekt ved perifer ledinvolvering. Sulfasalazin er bedst dokumenteret og vil typisk blive anvendt først, men ved sulfaallergi eller manglende effekt vil methotrexat kunne anvendes. Hverken Sulfasalazin eller methotrexat har effekt på den aksiale involvering. I modsætning til andre inflammatoriske gigtsygdomme som f.eks. reumatoid artritis har steroidbehandling kun en mindre plads i behandlingen. Der foreligger ingen studier, men klinisk erfaring er, at intraartikulær injektion kan anvendes ved perifer artritis, ligesom entesitis kan have effekt af steroidbehandling, mens der kun er beskeden eller ingen effekt ved den aksiale artritis. Tumor nekrosis faktor (TNF)α-blokerende behandling har dokumenteret effekt ved både aksial og perifer ledinvolvering, ligesom der er effekt over for flere af de ekstraartikulære manifestationer som daktylitis, uveitis, entesitis og psoriasis. Behandlingen anvendes til patienter med vedvarende sygdomsaktivitet trods maksimal NSAID- 661

11 Månedsskrift for almen praksis august 2011 Reumatologi 662 behandling og træning. Effekten af behandlingen indtræder efter dage til uger og medfører betydende reduktion i sygdomsaktiviteten bedømt subjektivt, klinisk og biokemisk. Maksimal effekt opnås efter 12 uger, hvor det vurderes, om behandlingen bør fortsætte. Cirka to tredjedele har effekt af behandlingen; hos den sidste tredjedel kan skift til en anden TNFα-blokker overvejes. Yngre patienter med kort sygdomsvarighed, beskeden fysisk påvirkning, forhøjet CRP og forandringer med inflammation påvist ved MR-skanning synes at respondere bedst. Foreløbige undersøgelser har vist, at det er svært at ophøre med behandlingen. Der er udviklet internationale retningslinjer for anvendelse af TNFα-blokerende behandling inden for de kroniske inflammatoriske gigtsygdomme og dermed også for SpA-gruppen, som de reumatologiske afdelinger i Danmark følger. Behandlingen kan kun gives i hospitalsregi. Aktive inflammatoriske forandringer i columna påvist ved MRskanninger kan forsvinde/reduceres under TNFα-blokerende behandling, men foreløbige data har vist, at der trods TNFα-blokerende behandling desværre fortsat sker radiologisk progression i columna. En mulig forklaring er formentlig, at når først inflammationen er opstået, vil de reparative processer resultere i knoglenydannelse. Derimod forhindres yderligere inflammatoriske forandringer, hvorfor længere opfølgningsstudier under TNFα-blokerende behandling formentlig i fremtiden vil vise aftagende radiologisk progression og udvikling af ankylose med heraf følgende bedring af prognosen. Osteoporosebehandling følger retningslinjer for dette med primært anvendelse af bisfosfornatbehandling suppleret med kalk og D-vitamin. En del patienter vil have behov for skulder- og hoftealloplastik. I svære tilfælde med udtalt fikseret kyfosering kan en korrigerende rygoperation blive aktuel, men der er tale om et meget stort og kompliceret indgreb, som er centraliseret på få centre. Forløb og prognose Forløb og prognose er afhængig af, hvilken undergruppe af SpA der er tale om. Det er vist, at en del af både Crohn- og PsA-patienter har symptomfri MR-skanning påvist sakroiliitis, hvilket formentlig også gælder for de øvrige undergrupper af SpA. For hovedparten (ca. 75%) af AS-patienterne vil der ske en langsom progression af de radiologiske forandringer i columna, hvilket samtidig betyder, at der hos ca. 25% vil forekomme en hurtig progression. På nuværende tidspunkt kan man ikke identificere, hvilken gruppe den enkelte patient tilhører, ud over at hofteinvolvering er prædiktor for svær sygdom og hyppigst ses ved tidlig sygdom. Det har tidligere været antaget, at sygdommen over tid»brænder ud«. Det er usikkert, om dette er tilfældet, idet der er påvist vedvarende inflammatoriske forandringer fra biopsier selv i fusionerede facetled. De fleste patienter med AS kan

12 fortsætte med at have tilknytning til arbejdsmarkedet og vil over tid opleve vekslende sygdomsaktivitet. Hovedparten af de uspecifikke spondyloartritis vil over tid opfylde kravene til diagnosen AS. Om tidlig behandling pga. tidlig diagnostik kan ændre dette er endnu uvist. Ved den postinfektiøse artritis er forløbet meget varierende, men prognosen anses generelt for værende god, og den forventede livslængde vil formentlig være uændret. Halvdelen af patienterne remitterer spontant inden for det første år, ca. 40% vil opleve recidiv, og ca. 20% vil få et kronisk forløb. De kroniske forløb forekommer særligt hos de HLA-B27-positive. Psoriasisartritis med eller uden aksial artritis har et for gruppen meget varierende forløb. Livslængden er formentlig nedsat, muligvis på baggrund af den ofte samtidige forekomst af hypertension, hyperkolesterolæmi og diabetes. En gruppe af psoriasispatienter, der ikke har påviselig artritis eller enthesis, har formentlig et kronisk smertesyndrom, som synes at være hovedproblemet, og som er afgørende for forløbet. Konklusion Som det fremgår af denne artikels faktabokse, skal SpA, som har en prævalens på 0,5-1,9%, overvejes hos yngre med inflammatorisk betingede rygsmerter og hvor der ofte er tidlige morgensmerter og som det fremgår, skal sygdommen generelt overvejes ved en række andre tilstande. God klinisk undersøgelse, inkl. CRP kan give mistanke om diagnosen, og MR-skanning af sacroiliacaled er det væsentligste diagnostiske hjælpemiddel. Diagnosticeres sygdommen korrekt og tidligt og gennemføres der god nonmedikamentel og medikamentel behandling, er prognosen god for langt de flestes vedkommende. Økonomiske interessekonflikter: Modtaget undervisningshonorar fra Abbott, UCB og MSD. Investigator på Investigatorintieret studie sponsoreret af Abbott. Litteratur 1. Zochlinger J, van der Heijde D, Dougados M et al. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65: Elewaut D, Matucci-Cerinic M. Treatment of ankylosing spondylitis and extraarticular manifestations in everyday rheumatology practice. Rheumatology 2009:48: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R et al. The development of assessment of SpondyloArhtritis international Society (ASAS) classification criteria for axial spondyloarthritis (Part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: Wilson F, Icen M, Crowsom C et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population based study. Arthritis Rheum 2009:61: Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:(suppl II);ii1-ii44). 663