FORLØBSPROGRAM FOR REHABILLITERING OG PALLIATION I FORBINDELSE MED KRÆFT

Transkript

1 1 of 5 FORLØBSPROGRAM FOR REHABILLITERING OG PALLIATION I FORBINDELSE MED KRÆFT Indledning I januar 2012 blev Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation i forbindelse med Kræft endelig vedtaget og udsendt til kommunerne. Forløbsprogrammet skal ses som en selvstændig del af Kræftplan III og skal bidrage til at sikre kvaliteten af den faglige indsats samt koordineringen af indsatsen tværfagligt og tværsektorielt. Forløbsprogrammet er som udgangspunkt nationalt og beskriver overordnet de generelle indsatser ved rehabilitering og palliation til kræftramte. Forløbsprogrammet skal således danne grundlag for det videre arbejde mellem regioner og kommuner, hvor indsatsen konkret skal tilrettelægges og implementeres. Den rehabiliterende og palliative indsats varetages allerede i nogen udstrækning i sundhedsvæsenet og i kommunerne i dag. Noget af det nye i forhold til forløbsprogrammet er en øget fokus på det helhedsorienterede patientperspektiv, en introduktion til systematisk behovsvurdering af såvel den kræftramte som dennes pårørende samt fokus på de pårørende som vigtige nøglepersoner i hele patientforløbet. I forbindelse med Finanslovsaftalen for 2011 blev det besluttet at afsætte 30 mio. kr. i 2012 og derefter 40 mio. kr. årligt fra 2013 og frem til at understøtte implementering af forløbsprogrammet i kommuner og regioner. Midlerne fordeles med 80 % til kommunerne og 20 % til regionerne efter bloktilskudsfordelingsnøglen. Midlerne vil være til rådighed for kommunerne i 4. kvartal 2012, og vil for Syddjurs Kommunes vedkommende svare til ca kr. i 2012 og ca kr. i 2013 og årene frem. Forløbsprogrammets målgruppe Patienter, der er under udredning for en kræftsygdom. Det skønnes, at op til cirka personer årligt udredes for en kræftlidelse, hvoraf mistanken dog afkræftes hos ca. 90 % Patienter, der er under behandling for en kræftsygdom. Mere end personer lever med en kræftsygdom. Heraf lever flere og flere længere tid med en kræftsygdom, og sygdommen kan derved få kronisk karakter Patienter, der har overlevet en kræftsygdom Patienter, der har overlevet en kræftsygdom, kan estimeres ved antallet af patienter, der lever 5 år eller længere efter en kræftdiagnose. Det drejer sig om ca.50 % af alle kræftpatienter. Denne gruppe kan have senfølger efter en kræftsygdom og behandlingen heraf. Senfølger kan have kronisk karakter Målgrupperne omfatter både børn, unge, voksne og ældre Patientgruppens pårørende og efterladte Man anslår, at indsatsen vedrørende rehabilitering af kræftpatienter kan differentieres på følgende måde: 70 % svarende til kræftpatienter vil have problemer, som patienterne og deres pårørende selv kan håndtere med støtte fra fagprofessionelle. 25 % svarende til kræftpatienterne vil have problemer, der kræver en fagprofessio-nelt ledet indsats. Cirka 5 % svarende til kræftpatienter vil have komplekse behov og dermed behov for en særlig tværfaglig indsats. I forhold til palliation, vurderes det, at hovedparten af de ca kræftpatienter, der dør årligt, vil have behov for en palliativ indsats på enten basalt eller specialiseret niveau. Rehabiliteringsbegrebet Forløbsprogrammet tager afsæt i WHO s definitioner af rehabilitering og palliation: 1

2 2 of 5 Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. I Danmark suppleres WHO s definition desuden med elementer fra Hvidbogen: formålet med rehabilitering er at bidrage til, at patienten opnår et meningsfuldt liv, at indsatsen er målrettet og tidsafgrænset, samt at rehabilitering er baseret på en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Den faglige indsats Store forskelle i både problemstillinger og forudsætninger gør sig gældende for mennesker, der rammes af kræft, og den faglige indsats må således tilrettelægges helhedsorienteret og differentieret både overfor de kræftramte selv og overfor deres pårørende. Det er af altafgørende betydning aktivt at inddrage den kræftramtes og de pårørendes ønsker, behov og ressourcer for derigennem at øge udbyttet af indsatsen. Støtte og vejledning til mestring af sygdomsforløbet, livsstilsændringer, at genfinde meningsfulde aktiviteter samt at forberede sig på døden er alle områder, der involverer den kræftramtes forudsætninger, livssituation, ønsker og motivation og skal derfor afspejles i tilrettelæggelsen af den faglige indsats. En kvalificeret faglig indsats forudsætter således, at de fagproffessionelle har de nødvendige kompetencer i forhold til at foretage behovsvurdering og iværksætte indsatser Organisering Sygehuset har det fulde ansvar for patientforløbet, herunder også for indsatsen ved rehabilitering og palliation, så længe patienten er indlagt. Ved komplekse forløb kan kommunen og evt. almen praksis involveres telefonisk eller fx ved deltagelse i udskrivningssamtalen. Almen praksis rolle og ansvar i forhold til den rehabiliterende og palliative indsats er at varetage generelle opgaver, der ligger indenfor det alment medicinske område. Kommunerne har en hovedopgave og -ansvar i forhold til rehabilitering og palliation, idet borgeren gennem hele forløbet fra henvisning til udredning og frem kan have behov for en bred vifte af indsatser, der ydes i kommunal regi og som kan involvere en række forvaltningsområder i kommunen, primært inden for sundheds-, social-, beskæftigelse- og undervisningsområdet Koordination Sygehuset, almen praksis, kommunen og hospice har alle centrale opgaver i forhold til at sikre en hensigtsmæssig koordination af den rehabiliterende og palliative indsats I kommunalt regi vil en del patienter have behov for indsats fra flere forvaltninger, og nogle få patienter vil have meget komplekse forløb med behov for tæt koordination både mellem forskellige forvaltninger og fagprofessionelle. For børn og unges vedkommende kan der være behov for koordination også med indsats fra fx Pædagogiskpsykologisk rådgivning, Ungdommens Uddannelsesvejledning og Den kommunale Sundhedstjeneste Sundhedsaftaler Af aftaleteksten fra Kræftplan III fremgår det, at Implementering af forløbsprogrammet formelt forankres i sundhedsaftaleregi. Sundhedskoordinationsudvalgene (SKU) vil således spille en central rolle i at sikre denne implementering. Lokalt forudsætter det, at regioner og kommuner i samarbejde planlægger, hvornår og hvordan forløbsprogrammet bedst implementeres samt, hvem der er ansvarlige for de enkelte dele i implementeringsprocessen. 2

3 3 of 5 Forslag til fremtidigt rehabiliteringstilbud til voksne kræftramte i Syddjurs Kommune Siden efteråret 2011 har en tværfaglig og tværsektoriel arbejdsgruppe arbejdet med udarbejdelse af et fremtidigt rehabiliteringstilbud til kræftramte i Syddjurs kommune. I arbejdsgruppen har foruden repræsentanter for forskellige driftsområder under Sundhed og Omsorg også deltaget repræsentant fra Kræftens Bekæmpelse, og i de sidste 2 møder ligeledes en medarbejderrepræsentant fra Jobcentret. Arbejdsgruppen har afholdt 8 møder. Arbejdsgruppen har besluttet at dele arbejdet op i 4 faser: tilbud til voksne kræftramte, tilbud til børn og unge, tilbud om palliation samt tilbud til pårørende og efterladte. Beslutningen er begrundet i de mange særlige forhold som gør sig gældende for de 4 målgrupper hver især og som dermed fordrer særlig fokus. Herværende forslag omhandler således rehabiliteringstilbud til voksne kræftramte. Faktuelt Ifølge data fra Kræftens Bekæmpelse (Kilde: databasen NORDCAN) er der pr. jannuar 2012 ca mennesker i Syddjurs Kommune, der lever med kræft. Der estimeres desuden at være ca. 283 nye kræfttilfælde om året i Syddjurs kommune. Ca. 70 af disse forventes at have behov for en professionel ledet indsats og ca. 15 for en særlig indsats. Aldersfordeling: 0-14 år: 0,4 % år: 1,3 % år: 25% år: 46 % 75+: 27% På landsplan er 73% af kræfttilfælde over 60 år. Ifølge befolkningsprognose , udarbejdet af Boelplan for Syddjurs Kommune, vil tilgangen af ældre være forholdsmæssigt stort i de kommende år, hvorfor antal nye kræfttilfælde netop i Syddjurs Kommune må forventes at være støt stigende frem til Formål med indsatsen Der tilbydes et 8-ugers rehabiliteringsforløb med henblik på at forbedre eller vedligeholde borgerens funktionsevne fysisk, psykisk, socialt, intellektuelt og arbejdsmæssigt. Det tilstræbes, at borgeren i videst muligt omfang genvinder samme funktionsevne som inden sygdommens opståen. Forløbskoordination Der foreslås ansat en forløbskoordinator i Syddjurs kommune. Af ressourcemæssige hensyn foreslås koordinatoren samtidig at skulle varetage koordination af øvrige forløbsprogrammer i kommunen. Koordinatorens primære opgaver vil være at hjælpe og koordinere i forhold til borgerens vej igennem de kommunale tilbud samt at visitere og udrede i forhold til kommunens rehabiliteringstilbud. Forankring Rehabiliteringstilbud til kræftramte foreslås forankret på, hvor også øvrige forløbsprogrammer efter Sundhedslovens 119, stk. 2 foregår. 3

4 4 of 5 Rehabiliteringstilbuddet På baggrund af borgergrundlaget i Syddjurs Kommune samt erfaringer fra andre kommuner estimeres der det første år at tilmelde sig ca. 40 borgere til kommunens rehabiliteringstilbud til kræftramte. Da man ved, at den bedste gruppedynamik opnås ved grupper af 12, betyder det afvikling af 3 rehabiliteringsforløb á 8 uger på et år, hvilket vil resultere i lang ventetid på optag på de enkelte hold. Og ventetid er ikke en hensigtsmæssig størrelse i forhold til denne sygdomsgruppe. Det foreslås derfor, at rehabiliteringstilbuddet gives til såvel kræftramte som til borgere med kroniske lidelser (KOL, Diabetes og borgere med hjerteproblematikker) samtidigt. På baggrund af erfaringer fra kommunes kronikerprojekt igennem 2010 og 2011 tilmelder der sig p.t. ca. 60 borgere indenfor denne målgruppe årligt, hvilket sammen med de kræftramte vil give et samlet borgergrundlag til rehabiliteringstilbuddet på knapt 100. Med en gruppestørrelse på 12 kan der således gennemføres 8 hold årligt - 4 hold om foråret og 4 hold om efteråret - hvilket maximalt vil medføre en ventetid på 5 uger. Udover det hensigtsmæssige i denne løsning for de kræftramte vil en tilrettelæggelse af det samlede rehabiliteringstilbud som beskrevet, betyde et kvalitetsmæssigt løft af tilbuddet til kronikerne, idet de i dag kun modtager tilbud om rehabilitering 4 gange årligt. Det er arbejdsgruppens forhåbning, at deltagerantallet de kommende år vil være støt stigende i takt med at tilbuddet bliver kendt i kommunen. Det kan således måske blive muligt om nogle år t tilrettelægge diagnosespecifikke rehabiliteringstilbud, hvis det på baggrund af erfaringerne til den tid vurderes mest hensigtsmæssigt. Borgerne skal selv transportere sig til rehabiliteringstilbuddet. Træning og undervisning Tilbuddet foreslås gennemført som en blanding af træning og patientundervisning. Der er dokumentation for, at træning og fysisk aktivitet har en alt afgørende effekt i forhold til kræftramte; såvel under eventuel kemobehandling som i efterforløbet. Træningsdelen foreslås således etableret som et gennemgående tema i de 8 uger suppleret med sideløbende patientundervisning. Undervisningen tilbydes såvel diagnosespecifikt og på tværs af diagnoserne. Udgangspunktet for holdundervisningen vil være holdtræning med individuelt tilsnit. Undervisningsformen er dialogbaseret og med afsæt i den sundhedspædagogiske tankegang herunder deltagerinvolvering og deltageransvar. Pårørende er velkomne til at deltage i undervisningsforløbene. Der gives tilbud om selvtræning udover de 2 ugentlige træningsdage som supplement til Rehabiliteringsforløbet på alle ugens 5 hverdage samt 3 måneder efter ophør af rehabiliteringsforløbet. Kræftens Bekæmpelse afvikler desuden fysiske udendørs aktiviteter sideløbende med det kommunale tilbud. Det er endnu uafklaret, hvornår disse aktiviteter mest hensigtsmæssigt lægges i forhold til det samlede rehabiliteringsforløb. Placering Afvikling af 8 rehabiliteringssforløb i Tirstrup samt hvad der yderligere måtte komme af andre rehabiliteringsforløb i de kommende år - vil medføre en udfordring i forhold til de fysiske rammer på AGS. Det kan ganske enkelt blive vanskeligt både logistisk og pladsmæssigt at rumme rehabiliteringsforløbene her. Det foreslås at alle rehabiliteringsforløb såvel som OMSTIGNING fremover afvikles i Rønde i de træningsfacililteter, som allerede findes der. Denne driftsopgave vil være endog særdeles velplaceret i disse rammer, da træningsfacilliteterne er i orden og øvrige lokaleforhold er velegnede. Rønde er rent transportmæssigt et knudepunkt dels med gode transportmuligheder i forhold til offentlig transport men også i forhold til byens centrale placering i kommunen. Også I forhold til Kræftens bekæmpelse er Rønde meget velplaceret, idet organisationen afvikler aktiviteter for deres medlemmer i form af ud i Naturen aktiviteter og naturen netop omkring Kalø Vig er optimal for disse aktiviteter. 4

5 5 of 5 Overslags økonomi 2012 Kompetenceudvikling : 5 personer på Dallund / 3 dg. á kr. + kørsel kr. Afvikling af 3 dages kursus: den motiverende samtale kr. Anskaffelse computer, indretning, vedligeholdelse træningsudstyr m.v kr. I alt økonomi kr Ressourceforbrug terapeuter / 469 timerårl. á 200 kr kr. Ressourceforbrug koordinator (Kræft, KOL, Diabetes og Hjerte)/ 432 timer årl. á 200 kr kr. Ressourceforbrug undervisere / 88 timer årligt á 200 kr kr. Diverse: årl. vedligeh. træn.udstyr, support, administration, rengøring m.v kr Forventet ressourceforbrug årl. fra 2013 og frem kr. april 2012 / Karen Jensen 5