Kroniske smertepatienter og sygedagpenge

Transkript

1 Socialmedicin Kroniske smertepatienter og sygedagpenge hvad skal lægerne være opmærksomme på? Af Gitte Handberg og Anne Lee Biografi Gitte Handberg er læge fra Københavns Universitet Specialist i avanceret smertebehandling efterår 2006 (Nordisk Diplom i Avanceret Smertebehandling). Fra 1. november 2002 leder af Smertecenter Syd. Anne Lee er seniorkonsulent, cand. scient.san. Gitte Handbergs adresse Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C gitte.handberg@ouh. regionsyddanmark.dk Patientens vej gennem et langt ukarakteristisk sygdomsforløb kan være trang, og der er risiko for at falde mellem flere stole i sygedagpengesystemet. Denne artikel præciserer vigtige dele af sygedagpengeloven inklusive varighedsbegrænsningerne. Der gives vigtige råd til os i praksis om, at vi skal give præcise faktuelle oplysninger, men være tilbageholdende med råd til kommunen om, hvad de bør gøre. Sygedagpengereglerne har ikke ændret sig afgørende gennem de seneste ti år, men fokus er tydeliggjort, og de ændringer, som er sket, har haft det sigte at støtte de sygemeldte i at vende tilbage til arbejdsmarkedet hurtigst muligt, samt at undgå at sygemeldte mister deres forsørgelsesgrundlag mellem en sygedagpengesituation og overgang til andet forsørgelsesgrundlag, som eksempelvis ved visitation til fleksjob eller tilkendelse af førtidspension. Der har i denne periode været stor politisk bevågenhed på, at alle med blot den mindste mulighed for at arbejde skal ud på eller forblive på jobmarkedet, alle forhindringer skal forsøges overkommet, og alle behandlingstiltag skal være afprøvet. Udvalgte dele af lovens tekst fremgår af Boks 1, hvor især varighedsbegrænsningen og de undtagelser, der findes fra denne begrænsning, er omtalt. Danmark har i efteråret fået en ny regering, og det politiske fokus er også hér på ønsket om hurtig, grundig afklaring og hurtigt tilbage på job. Dette er helt i overensstemmelse med de sygemeldtes ønske, i den udstrækning de overhovedet kan arbejde. 453

2 Boks 1 / Lovtekst om sygedagpengeregler. Formål med sygedagpengeloven. 1. Formålet med denne lov er 1) at yde økonomisk kompensation ved fravær på grund af sygdom, 2) at medvirke til, at den sygemeldte genvinder sin arbejdsevne og vender tilbage til arbejdsmarkedet så hurtigt som muligt og 3) at understøtte samarbejdet mellem kommuner, virksomheder og andre relevante aktører for at nedbringe og forebygge sygefravær. Uarbejdsdygtighed. 7. Retten til sygedagpenge er betinget af, at en person er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. Afgørelsen af, om en person anses for uarbejdsdygtig, sker på grundlag af en samlet vurdering af sygdommen og dens indvirkning på den sygemeldtes arbejdsevne. Stk. 5. Sygedagpengene ophører helt eller delvis den dag, hvor lønmodtageren eller den selvstændige erhvervsdrivende er helt eller delvis arbejdsdygtig, uanset om den pågældende genoptager arbejdet eller raskmelder sig, jf. dog 53, stk. 2. Sygedagpengene kan ophøre tidligere, når den sygemeldtes helbredstilstand er stationær og kommunen efter anvendelse af arbejdsevnemetoden i form af beskrivelse, udvikling og vurdering af en persons arbejdsevne skønner, at den sygemeldte ikke er berettiget til revalidering, visitation til fleksjob eller førtids- pension. Dog vil udbetalingen af sygedagpenge senest ophøre ved varighedsbegrænsningen, jf. 24 eller 25, medmindre betingelserne for en forlængelse af sygedagpengeperioden efter 27 eller 29 er opfyldt. Generel varighed. 24. Udbetalingen af sygedagpenge ophører efter udløbet af en kalendermåned, når der er udbetalt sygedagpen- ge, herunder nedsatte sygedagpenge, e, eller løn under sygdom for mere end 52 uger i de 18 forudgående kalender- måneder, jf. dog 25. Regler for forlængelse af sygedagpenge. 27. Kommunen træffer afgørelse om at forlænge sygedagpengeperioden for personer, der er omfattet af varig- hedsbegrænsningen i 24, når 1) det på det foreliggende grundlag anses for overvejende sandsynligt, at der kan iværksættes en revalidering, herunder virksomhedspraktik, der kan føre til, at den sygemeldte kan vende tilbage til det ordinære arbejds- marked, 2) det anses for nødvendigt at gennemføre virksomhedspraktik eller andre afklarende foranstaltninger med henblik på at klarlægge den sygemeldtes arbejdsevne, således at sygedagpengeperioden forlænges i op til 39 uger, 3) den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling og den pågældende efter en lægelig vurdering skønnes at ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 2 gange 52 uger regnet fra varighedsbe- grænsningens indtræden, 4) den sygemeldte ikke kan opnå eller fastholde beskæftigelse på normale vilkår og dermed ikke kan vende tilbage til det ordinære arbejdsmarked, men det endnu ikke er endeligt afklaret, om den sygemeldte vil være berettiget til et fleksjob eller til førtidspension, således at sygedagpengeperioden forlænges i op til 26 uger, 5) den sygemeldte har en livstruende sygdom, hvor de lægelige behandlingsmuligheder anses for udtømte, 6) der er rejst sag om ret til erstatning efter lov om arbejdsskadesikring eller lov om sikring mod følger af arbejdsskade eller 7) der er påbegyndt en sag om førtidspension. Stk. 2. Ved forlængelse af sygedagpengeperioden efter stk. 1, nr. 3, ses der bort fra den periode, hvor den sygemeldte venter på behandling på et offentligt sygehus. Månedsskrift for almen praksis maj Patienter med diagnoser, som ikke umiddelbart kan objektiviseres, er tilsyneladende meget vanskelige at håndtere i afklaringsforløbene. Det drejer sig ofte om patienter med kroniske smerter, typisk i bevægeapparatet med lave lænderygsmerter, som antalsmæssigt er en meget dominerende problemstilling. Men også patienter med udbredte muskel- og ledsmerter, tidligere kaldet fibromyalgi, og patienter med gener efter piskesmældslæsioner hører til gruppen af patienter med problematiske afklaringsforløb. Det er ikke sådan, at ingen med disse smertelidelser bliver afklaret. Halvdelen af de patienter, vi modtager til behandling i Smertecenter Syd, har fået tilkendt en førtidspension, og

3 10% har fået tilkendt fleksjob allerede inden start på behandling. Men stort set alle de sygehistorier, der gennem de seneste år har floreret i dagspressen om patienter, der ikke har kunnet afklares, har netop drejet sig om smerteramte af ovenstående typer. Statusattester en masse Som en væsentlig del af et afklaringsforløb indhenter kommunernes sagsbehandlere oplysninger fra sundhedsvæsnet. Det drejer sig om journalkopier, statusattester og speciallægeerklæringer, og i Smertecenter Syd er især antallet af statusattester steget voldsomt, idet vi nu modtager over 100 anmodninger om året i forhold til stykker for blot få år siden. Langt de fleste smertepatienter behandles hos de praktiserende læger, og det er mit indtryk, at også hér er antallet af statusattester stigende. Det er at overvurdere lægelig indflydelse at tro, at statusattester har altafgørende betydning for et afklaringsforløb, men på den anden side kan vi med ganske få ord og vendinger udløse store vanskeligheder for alle parter, ved for eksempel at fjerne grundlaget for at en patient fortsat kan modtage sygedagpenge. Patienterne henvises derefter til at søge kontanthjælp, og for en del patienter betyder det helt ophør af indtægt, fordi ægtefællens indtægt er for høj til, at man kan oppebære kontanthjælp, dvs. overstiger to gange dagpengebeløbet. Denne artikel er ment som en hjælp til nemmere at kunne deltage i afklaringen af patienterne. Vores viden om forholdene omkring afklaringsforløb har vi dels fra vores dagligdag med smertepatienter i et bio-psykosocialt behandlings-setup med dygtige og dedikerede socialrådgivere og som medforfattere på et netop udkommet forskningsprojekt om at lette afklaringsforløbene for smertepatienter på sygedagpenge (1). Vores anbefalinger er baseret på især de erfaringer, der er fremkommet via studiet. Sygehistorie Mette på 32 år har smerter i det meste af kroppens muskler og led. Hun er grundigt udredt ved relevante specialister, og der har ikke afsløret sig behandlingskrævende grundlidelser. I udredningsforløbet får Mette stillet diagnosen chronic widespread pain (CWP), tidligere fibromyalgi, en udelukkelsesdiagnose, der baserer sig på mønstergenkendelse og uspecifikke kliniske manifestationer, og som måske netop derfor fortsat er en diagnose, som giver anledning til diskussion i lægekredse og stigmatisering af patienterne. Smerterne har Mette haft gennem 8-10 år, men især i de seneste to år er intensiteten taget til. På trods af smerterne har hun gennemført en sygeplejerskeuddannelse og har haft fuldtidsjob på en hospitalsafdeling indtil for ni måneder siden, hvor hun blev nødt til at melde sig syg. Ved sygemeldinger har kommunen pligt til at vurdere den sygemeldtes arbejdsevne, og såfremt der er udsigt til, at vedkommende ikke med nogen form for støtte kan vende tilbage til arbejdsmarkedet på 455

4 Månedsskrift for almen praksis maj 2012 Socialmedicin 456 ordinære vilkår, skal der foretages en vurdering af, om den sygemeldte vil være berettiget til fleksjob eller førtidspension. Kommunen indhenter i forbindelse med dette afklaringsforløb en statusattest hos den praktiserende læge, der redegør for udredningsforløbet og vurderer, at der ikke er behov for yderligere udredning, ligesom der ikke er udsigt til, at behandling vil bedre smertetilstanden. I øvrigt anser lægen det for tvivlsomt, om Mette kan magte at have en tilknytning til arbejdsmarkedet overhovedet, hvorfor en førtidspension bør overvejes. Lægen afslutter attesten med, at han agter at henvise patienten til et smertecenter med henblik på en målrettet smertebehandling. Herefter stopper Mettes sygedagpenge, og da hun er gift med en politibetjent (som tjener mere end to gange dagpengebeløbet) og bor i ejerbolig (hvori der måske er en teoretisk friværdi), ender hun uden indtægt. Hun er omfattet af mandens forsørgerpligt og er i kommunens opfattelse nu selvforsørgende. Sygedagpengene stopper, fordi Mette har modtaget sygedagpenge i 52 uger, som er den generelle varighed for sygedagpengeudbetaling. Kommunen har vurderet, at de syv forlængelsesmuligheder, der findes i sygedagpengelovens 27 ikke kan komme på tale, da alle behandlingsmuligheder ikke er udtømt, så længe behandling i Smertecentret ikke er gennemført, og da der ikke kan tages stilling til, om patientens arbejdsevne er truet, når helbredsforholdene er uafklarede. Mette er derfor ikke længere berettiget til sygedagpenge. Der er ikke nødvendigvis nogen logik i denne afgørelse set fra Mettes synsvinkel. Det drejer sig alene om, hvornår man er sygedagpengeberettiget. Efter at lægen har udtrykt, at Mette efter hans vurdering bør have en førtidspension, har Mette naturligvis en forventning om, at dette så skal ske, og hendes motivation for sammen med kommunens sagkyndige at finde andre muligheder er svækket. Så en forholdsvis lille bemærkning fra lægen kan i værste fald afspore hele afklaringen se senere. Kommunikationskoks Set fra et rent lægeligt perspektiv er der ikke noget problem i, at en læge, der har et mangeårigt og godt kendskab til sin patient, foretager prognostiske overvejelser. Det er i alle henseender en dyd at danne sig et overblik over, hvordan en lidelse er begyndt, hvordan tilstanden har udviklet sig indtil nu, og hvordan lægen vurderer, at tilstanden vil udvikle sig videre. Det er dette helhedsblik, der ophøjer lægevidenskab til lægekunst. Men når vi formidler vores vurderinger til de sociale myndigheder, kan der opstå problemer. Kommunerne administrerer lovene på det sociale område og på arbejdsmarkedsområdet og afgør suverænt, om en person har ret til at modtage sociale ydelser. Før en borger kan modtage for eksempel førtidspension, skal alle muligheder for, at vedkommende kan blive selvforsørgende være udelukket. Det strækker sig fra, at man kan blive tilkendt personlige assistanceordninger, hjælpemidler/tilretning af

5 Figur 1 / Mange bestemmelser og paragraffer giver mulighed for fejl. En direkte telefonkontakt mellem socialrådgiver og sagsbehandler kan ofte fremme et gnidningsløst sagsforløb. Foto: Colourbox. arbejdspladsen, revalidering og meget andet. Det påhviler kommunen at se den enkeltes formåen i arbejdsprøvninger og ikke blot fortage en vurdering. Det er således meget sjældent, at en førtidspension tildeles uden en eller flere arbejdsprøvninger. Det kan være en lang og slidsom affære for den enkelte, men sådan er kravene, og ligger der en udtalelse fra den praktiserende læge, eller for den sags skyld enhver anden læge, der har haft forbindelse til patienten, som har anbefalet en pension, så kan hele afklaringsforløbet gå i hårdknude. Patienten vil ofte være af den overbevisning, at når lægen har talt, har man bare at lytte og»rette ind«i kommunen, og uanset hvor mange gange sagsbehandleren forklarer, beslutningskompetencen ligger hos kommunen, hvorfor også ordet myndighedssagsbehandler ofte understreges, så vil kommunikationen være lidende. I Smertecentret ser vi jævnligt disse ulykkelige havarerede forløb. Så grundreglen i Boks 2 bør overholdes, hvis man vil tjene patientens interesse. Boks 2 Afstå fra alle tænkelige anvisninger nger om, hvad kommunen skal, må eller bør beslutte; det kan være gift for det videre forløb. 457

6 Socialmedicin Boks 3 Afstå ved anmodning om statusattest attest fra at påbegynde nye udredningsforløb, og understreg, hvor langt udredningen ngen er kommet, eller om den er afsluttet. Præciser at eventuel el igangværende behandling er opfølgende behandling, hvis dette er tilfældet. Anbefalinger Kroniske smerter er netop kroniske. De fleste smerteramte er sufficient udredt, når de har set en eller to relevante speciallæger og har været forsøgt behandlet ad sædvanlige kanaler. Herefter er der opfølgende behandlinger, der typisk sigter mod at begrænse de komplikationer, som smertetilstandene ofte ledsages af: søvnforstyrrelser, kognitive forstyrrelser og depression. Det er altså ikke anderledes end at håndtere for eksempel diabetikere, der efter udredning og behandlingsstart tilbydes opfølgende behandling. I statusattester er det meget vigtigt at skelne imellem, hvad der er udredning, og hvad der er opfølgende behandling. I Mettes historie er det netop understreget, at udredningen har været tilstrækkelig, og at der ikke er yderligere behov i den retning. Det havde været en god ide at skrive, at henvisningen til Smertecentret ikke drejer sig om yderligere udredning, men opfølgning på den igangværende behandling. Det vil ikke nødvendigvis ændre på sagsbehandlerens vurdering af, at Smertecentrets indsats må betragtes som et behandlingstilbud, som skal være afprøvet, inden sagen kan afklares, men at skelne mellem udredning og opfølgende behandling vil under alle omstændigheder være en stor hjælp. Det er vigtigt, at lægen ikke påbegynder nye udredninger på foranledning af anmodning om en statusattest. Det er ikke til hjælp til hurtig afklaring, at patienten sendes rundt til yderligere diagnostik og andre specialister, det forhaler kun afklaringen. Følg derfor så vidt muligt anvisningen i Boks 3. Månedsskrift for almen praksis maj Konklusioner Afstå fra alle tænkelige anvisninger på, hvad kommunen bør gøre. Afstå fra at påbegynde nye udredningsforløb, medmindre der er lægelig indikation. Understreg, hvor langt udredningen er kommet, eller om den er afsluttet. Understreg, hvis igangværende behandling er opfølgende behandling for færdigudredt sygdom. Ring eventuelt til sagsbehandleren og hør, hvilke oplysninger der især er behov for. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur Lee A, Handberg G et al. Tværsektorielt samarbejde om sygemeldte med komplekse kroniske smerter. Syddansk Universitet, CAST Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, 2011.