Oplysninger og undersøgelse fra pt inden behandlingsforslag

Transkript

1 Indhld Oplysninger g undersøgelse fra pt inden behandlingsfrslag... 2 Implantatunderstøttet helkæbebr >< Implantatunderstøttet helprtese... 2 Prgnse: implantatunderstøttet krne + br... 3 Prgnse: implantatunderstøttede fuldkæbebrer >< implantatunderstøttede dækprteser... 3 Periimplantær mucsitis g periimplantitis >< gingivitis, pardntitis... 4 Behandling... 5 Diagnse (Periimplantitis)... 5 Frskelle g ligheder mellem gingiva g den periimplantære mucsa... 6 Implantat >< Br... 7 Implantat >< ætsbr... 8 Kraftpåvirkninger... 8 Kntraindikatin fr implt. i OK... 9 Krav g kntraindikatiner fr impl.understøttet UK-prtese Osseintegratinsprcessen Osseintegratin: kliniske, radilgiske g histlgiske undersøgelser Faktrer fr sikre sseintegratin Splintning af nab-implantater Behandlingskncepter fr implantatunderstøttet brknstruktin Placering, angulering af enkeltkrne implantater Placering af implantater psterirt Tidspunkt fr implantatindsættelse (fixtur + krne) Immediate implantatindsættelse faset >< 2-faset behandling & implantatkmpnenter Implantatkmpnenter: Løsning af implantatunderstøttet br (anamnese + årsager) Aftryk (åben/lukket) Kngleresrptin efter extraktin Skrueretineret >< cementeret krne Abutment-typer (enkelttandskrne) Abutmenttyper (helprtese/dækprtese) Fastspænding af abutments

2 Oplysninger g undersøgelse fra pt inden behandlingsfrslag Anamnese: Pt s ønsker g frventninger Årsag til tandtab medicinske frhld g sygdmme Øknmiske frhld Klinisk undersøgelse: Knglekvalitet g kvantitet ved tandløse mråder Afstand mellem alvelarkam g anatmiske strukturer Resttandsættets status Pladsfrhld (i tandløst mråde) Mundhygiejne (Blødt g hårdtvævsstatus) Nabtændernes tilstand Gingiva g muksas tilstand Pardntale frhld Tyggeapparatets tilstand Implantatunderstøttet helkæbebr >< Implantatunderstøttet helprtese Implantatunderstøttet helkæbebr: fast løsning, meget dyr, kræver flere implanter end ved dækprtese, stiller højere krav til knglekvalitet g kvantitet generelt, da der skal placeres implantater i flere reginer. I OK skal der 5-6 implantater g i UK 4-6 implantater. J færre implantater j større risik fr skrueløsning med mindre der bruges bredere implantater. Stiller stre krav til pt's hjemmetandpleje. Højere æstetik, lettere adaptatin g muligvis bedre fnetik. Mindre risik fr slimhindefrandringer sm fx candida. Teknisk sværere behandling, risik fr periimplantatitis ligesm ved dækprtese, MEN denne kmplikatin kan kmprmittere hele bren hvis bare en brpille rammes. 2

3 Dækprtese: aftagelig løsning, billigere, kræver ikke lige så mange implantater (kun 2 i UK g 4 i OK). Hjemmetandpleje skal være i rden, mindre æstetisk g ringere fnetik, samt sværere adaptatin. Større frekmst af slimhindelidelser, g resrptin af alvelekam i implantatløse mråder. Bedre prgnse ved tab af enkelt implantat, da suprastrukturen ikke er fast. Prgnse: implantatunderstøttet krne + br Implantatunderstøttede brer: 95,2 % efter 5 år 86,7 % efter 10 år Kmbineret tand+implantatunderstøttede brer: 95,5 % efter 5 år 77,8 % efter 10 år Implantatunderstøttede enkelttandskrne: 94,5 % efter 5 år 89,4 % efter 10 år Prgnse: implantatunderstøttede fuldkæbebrer >< implantatunderstøttede dækprteser Dækprtese: 2 implantater understøttede en dækprtese hs tandløse patienter i mandiblen i 5 år med 100 % verlevelsesrate. Ingen frskel i bilgiske kmplikatiner mellem bar g ball attachments Et større antal tekniske kmplikatiner ved bar attachments end ball attachments. Der er ikke behv fr at indsætte mere end t implantater fr at understøtte en hybridprtese i den tandløse patient i UK. Implantatbårne brer: 5 års verlevelsen: 95,2% 10 års verlevelsen: 86,7 % Samme prgnse sm implantatunderstøttet dækprtese Øget belastning verført til implantatet Ideelt bør implantater frbindes til implantater mere jævn frdeling af belastning da nrmal tands pardntalligament giver en eftergivelighed på 100µ Hvis tænder splintes til implantater bør rigid cnnectrs anvendes, sm fastlåser tænderne i deres psitin Implantatbårne brer er mere teknisk udfrdrende dårligere verlevelse Øget risik fr tekniske, æstetiske g hygiejniske prblemer. 3

4 Periimplantær mucsitis g periimplantitis >< gingivitis, pardntitis Periimplantær muksitis Defineret sm reversible inflammatriske reaktiner i blødtvævene mkring et implantat i funktin. En tilsvarende tilstand mkring en naturlig tand er gingivitis chrnica. Mikrbiel klnisering g etablering på titaniumimplantater følger samme mønster sm på tænder. Både gingiva g den periimplantære slimhinde respnderer på den mikrbielle klnisering med dannelsen af et inflammatrisk celle infiltrat (ICT) i bindevævet. I de første 3 uger er størrelsen g lkalisatinen den samme i gingiva sm i periimplantær slimhinde. Tidlig plaque dannelse g respns på plaque er ens i gingiva g periimplantær slimhinde. Med øget varighed af plaquepåvirkningen (3 måneder) ekspanderer læsinen i den periimplantære slimhinde mere g breder sig apikalt. Sammensætningen af læsinen i de 2 væv afviger hvedsagligt i mængden af fibrblaster. I den periimplantære slimhinde er der markant færre fibrblaster g færre bldkar. Derudver er der hverken cement eller supraalvelært bindevæv på implantater. Det kan frventes at, i en længere varende bindevævs læsin, perider med nedbrydning vil afløses af perider med reparatin. I en etableret gingivalæsin vil destruktinen blive fuldstændig kmpenseret fr i den efterfølgende reparatinsfase. I slimhindelæsinen vil destruktinen dminere ver reparatinen. Dette skyldes frmdentlig den lille mængde fibrblaster. Alt i alt resulterer dette i yderligere vækst g spredning af ICT i den periimplantære slimhinde. Knklusin: Den periimplantære slimhinde er mindre gd til at indkapsle den plaque asscierede læsin. Periimplantitis: Defineret sm inflammatriske reaktiner mkring et kæbekngleimplantat med tab af frankrende kngle mkring implantatet. En tilsvarende tilstand mkring naturlige tænder er marginal pardntitis. Subgingival plaque, der dannes i pcher på tænder g implantater er ngenlunde ens g dmineres af gramnegative bakterier. I begge plaques udgør P. intermedia g P. gingivalis p til 25 %. Mængden af destruktin er gså ens i begge sites. Undersøgelser sammenlignede eksperimentelt fremkaldte læsiner mkring tænder g implantater. Mens læsinerne i tandsites knstant var begrænset til gingiva samt adskilt fra knglen af en 1 mm bred bindevævszne, inkluderede læsinen i implantatsites 4

5 gså alvele knglen. Det tyder på, at de periimplantære væv er dårligt rganiseret til at hele en prgressiv plaque asscieret læsin. Knklusin: Periimplantære læsiner invlverer knglevæv g kan føre til tab af implantater. Behandling Ved alle situatiner med periimplantær sygdm skal behandlingsstrategierne indehlde mekanisk rensning (infektins kntrl, prfessinel depuratin med fjernelse af plak g calculus vha carbnfiber instrumenter) samt instruktin g mtivatin fr renhld. DVS M.I.D.! Det er ligeledes vigtigt at checke m designet af suprastrukturen tillader tilstrækkeligt renhld. Hvis ikke, må suprastrukturen mdificeres. Hvis denne behandling er effektiv g blødning ved sndering, ømhed g pusflåd frsvinder vil man med prethldelse af en gd mundhygiejne g kntrller. Dg viser det sig fte at ved skålfrmet kngledefekt mkring implantatets fikstur, at det ikke er muligt at depurere grundigt nk, idet gevindets 'takker/eng. Threads' gør det umuligt at instrumentere tilstrækkeligt. Derfr vil det gså være nødvendigt med en lapperatin hvr man får verblik ver fixturen g de sites hvr der sidder calculus g plak. I frbindelse med denne lapperatin er det en mulighed at frsøge en regeneratin af knglevævet i den skålfrmede defekt ved at ilægge en knglesubstitut eller placere en membran fr at hindre nedvækst af epithelceller. Dette kan regenerere knglen i mrådet g eliminere den skålfrmede defekt. Resektiv terapi er gså muligt under lapperatinen. Her vil man glatte knglekrateres kanter g udviske den skålfrmede defekt, ved at mdellere knglen mkring til en nye mrflgi så man får et hrisntalt istedet fr et vertikal rienteret kngleniveau. Regeneratin er dg at fretrække. Dg har undersøgelser vist at yderligere tiltag (regenerativ, resektiv, antibitisk eller kemisk behandling) i frhld til lapperatin med mekanisk fjernelse af plak g calculus alene, ikke har evidens fr bedre resultater. Diagnse (Periimplantitis) Periimplantitis repræsenterer en tilstand sm inkluderer tilstedeværelse af: en inflammatrisk læsin i den periimplantære muksa tab af periimplantær kngle Fr at kunne stille diagnsen periimplantitis skal følgende være tilstede: BOP: bleeding n prbing = blødning ved pchemål tab af kngle radilgisk inflammatinstegn såsm hævelse, rødme, ømhed g pusflåd. Mbilitet er gså et karakteristisk tegn, sm kan frekmme, men fte først i de sene stadier af sygdmsudviklingen. Her indikerer dette et fuldstændigt tab af integratin. Frdybede pcher er gså et tegn, men kan give fejlagtig infrmatin idet pchemåleren ved fr hårdt tryk kan penetrere til kngleniveau ved implantater. 5

6 Frskelle g ligheder mellem gingiva g den periimplantære mucsa Det kliniske sunde gingiva g slimhinden, der grænser p til implantater har visse fælles egenskaber. Begge væv er beklædt med et vel keratiniseret ralt epithel, sm går ver i et kntaktepithel, sm begge steder er ca. 2 mm langt. Epithelet er separeret fra knglen af en > 1 mm høj zne af bindevæv. Det at kntaktepithelet altid slutter ca. 1 mm ver knglen indikerer, at der under sårheling: (1) sker en interaktin mellem titanium xider på implantat (abutment) verfladen g den apikale del af det supraalvelære bindevæv g (2) at denne interaktin ikke svarer til et sår. Frudsat at initial stabilitet er sikret fr implantatet, er der ingen frskel på dannelsen af slimhindeattachment hvad enten implantatet er dækket eller frit. På steder hvr slimhinden er tynd, vil sårhelingen invlvere resrptin af den marginale kngle. Dette sker fr at etablere et slimhinde / implantat attachment, sm er mkring 3 mm højt. Dette attachment sker dg til selve fiksturen i stedet fr til abutment. Dvs. ved indsættelse af implantater skal man gså være pmærksm på, at slimhinden ikke er fr tynd, fr at undgå fr str marginal kngleresrptin. Attachment mellem slimhinden g et titaniumimplantat består af et kntaktepithel, sm er ca. 2mm højt, samt en bindevævs zne, sm er ca. 1 mm høj. Det menes, at dette attachment har til frmål at beskytte znen med sseintegratin md faktrer frigivet fra plaque g mundhulen. Sammensætning Der findes ikke cement på verfladen af et implantat, g de kllagene fibre i den periimplantære slimhinde (1) hæfter enten i perist på knglekammen g løber parallelt med implantat verfladen eller (2) løber i kraftige bundter med varierende retning mere eller mindre parallelt med kngleverfladen. Den periimplantære slimhinde indehlder mere kllagen (85% md 65%) g færre fibrblaster (1-3% md 5-15%) i frhld til gingiva. Den supraalvelære del af den periimplantære slimhinde på vergangen mellem bindevæv g titanium minder m arvæv med meget kllagen g få celler. Den vaskulære frsyning til gingiva kmmer fra 2 frskellige kilder: Supraperistale bldkar: Afgiver grene, der danner (1) kapillærerne i bindevævsdelen af papillerne under det rale epithel g (2) det vaskulære plexus lateralt fr kntaktepithelet. Det vaskulære plexus fra pardntalmembranen: Herfra løber grene krnalt, passerer den marginale kngle g ender i den supraalvelære del af den frie gingiva. 6

7 Det vaskulære system i den periimplantære slimhinde kmmer kun fra supraperistale bldkar. Disse kar afgiver grene, der danner et plexus af kapillærer g venler under både det raleepithel g under kntaktepithelet. Dvs. der findes ikke et vaskulært plexus tæt på implantatverfladen, sm kan kmpensere fr manglen på et plexus i pardntalmembranen. Dette medfører, at det supraalvelære bindevæv apikalt fr kntaktepithelet næsten ikke har ngen karfrsyning. Knklusin: Gingiva mkring tænder g slimhinden ved titaniumimplantater har visse fælles træk, men er frskellige m.h.t. sammensætningen af bindevævet, rienteringen af de kllagene fibre g frdelingen af kar i vævene apikalt fr kntaktepithelet. Implantat >< Br VS ALM BRO Frdele: Ingen fjernelse af tandsubstans Prximal kntakt tilgængelig? Ingen sekundær caries Knglestabilisering/retentin g stabilitet Kan erstattes/genprettes hvis mistet Øget æstetiske muligheder Fremtidig behandling Prgnse: en metaanalyse viser 97-98% verlevelse efter 5 år Ulemper: 1. Kirurgisk indgreb nødvendigt, sunde frhld bør intrduceres inden dette 2. Risik fr implantat mislykkes 3. Risik fr fraktur af restaurering 4. Risik fr løsning af skrue 5. Synligt metal gennem vævene 6. Langt behandlingsfrløb kræver str tålmdighed af behandler g pt 7

8 7. Øknmi dyr behandling, men ikke dyrere end 3-leddet br 8. Risik fr svind af interdental papil 9. Risik fr øget krnelængde 10. Kræver gd hygiejne, g mtivatin herfr fra pts side. Implantat >< ætsbr ER VS ÆTSBRO /plastretineret br. Frdele: Ingen tandpræparatin på nabtænder Tilgang til apprximal kntakt Ingen risik fr caries Knglestabilisering Retrievability (mulighed fr at lave nget i fremtiden) Øget æstetiske muligheder Fremtidig behandling (prspective treatment) Gd prgnse (5års verlevelse større end 98 %, 10års større end 90%) Ulemper: Kirurgi påkrævet Risik fr dårlig succes fr implantat (manglende sseintegratin eller periimplantitits) Risik fr fraktur af restaurering Risik fr løsning af skruen Gennemskin af metal gennem væv Tidskrævende Øknmi Risik fr tab af interdental papil Risik fr øget krnelængde Tilstrækkelig kngle- kvalitet g kvantitet Tilstrækkelig plads i mesi-distal retning. Kraftpåvirkninger Kraftpåvirkningen på grænsefladen mellem implantat g kngleniveau vil afhænge af: 8

9 Knglevævets kvalitet (struktur, type g elasticitet) Implantatets længde g design Antal g inklinatin af implantater Afstanden mellem implantaterne Bidkræfter, antagnister g resttandsæt Den prtetiske reknstruktin (sammenlddede eller adskilte krner) Udfrmningen af den prtetiske reknstruktin kklusin/artikulatin, ekstensiner, attachments Undersøgelser viser at 3 sammenkblede implantatunderstøttede krner ikke udviser så mange løsninger sm 2 sammenkblede implantatunderstøttede krner. Fr at undgå skrueløsninger bør enkelttandsimplantater ikke placeres sm den mest distale tanderstatning, men bør i stedet kbles til mindst ét andet implantat. Okklusin: Den prtetiske reknstruktin skal have en nøjagtig tilslutning, krrekt dimensin g hensigtsmæssigt kklusalt design. Der bør ikke være ngen frm fr suprakntakter. Når implantater indgår i tandsæt med naturlige tænder, bør der ikke være primære kntakter på implantatknstruktinen. Denne bør dg få kntakt ved maximalt sammenbid eller ved hakkende sammenbid. Ved artikulatin bør der ikke være enekntakter på implantatknstruktinen. Evt parafunktiner, sm fx bruxisme, bør være klarlagt inden behandlingen påbegyndes. Kntraindikatin fr implt. i OK Kntraindikatiner: Fremskreden kæbeatrfi Tæt relatin til sinus maxillaris Utilstrækkelig mundhygiejne Kæbeatrfi. Pt har fået extraheret 10 tænder fr ½ år siden g det plyses at pt lider af PA. Undersøgelser viser at efter tandextraktiner fås en vertikal reduktin på 1-2 mm efter 1 år samt at kæbekammen bliver smallere = hrisntal reduktin på 5-7mm, men at der gså er str individuel variatin i kæbekammens resrptinsgrad g mønster. Derfr kunne det sagtens tænkes at der ikke er kngle nk til at bære de 5 implantater der er nødvendige fr at fremstille en implantatunderstøttet OK-fuldkæbebr. Tæt relatin til Sinus Maxillaris. Af det venstående følger at der selvfølgelig kunne være tæt relatin til sinus maxillaris. (Prblemet med de t venstående punkter kan smmetider løses via kngleplastik, hvr man fjerner kngle fra fx hfteng indsætter det i kæben.) Utilstrækkelig mundhygiejne. Ved gennemførelse af en PAbehandling vil pt fte være gdt instrueret g infrmeret mkring mundhygiejne. Det skal derudver gøres klart fr pt at implantatsektinerne skal hldes fri fr bløde belægninger g pt s mtivatin skal være i tp. 9

10 Krav g kntraindikatiner fr impl.understøttet UK-prtese Fr at implantatprtetik kan finde sted skal en række lkale g generelle frudsætninger være pfyldt. Den væsentligste frudsætning er at den tandløse kæbe rummer mråder med en tilstrækkelig mængde sundt knglevæv, sm sikrer at de indpererede implantater er mgivet af knglevæv der kan etablere den ønskede ankyltiske kntakt med implantatverfladen. Lkale kntraindikatiner: Fremskreden kæbeatrfi Tæt relatin til canalis mandibularis/sinus maxillaris/framen mentale Utilstrækkelig mund-g prtesehygiejne Ukntrllerbar bruxisme Generelle kntraindikatiner: (krniske systemsygdmme) påvirkning af knglevæv (fx steitis defrmans) påvirkning af bindevæv (fx rheumatiske lidelser) påvirkning af bld (hæmatlgiske lidelser) påvirkning af immunapparatet (visse allergier) påvirkning af Endkrine kirtler (fx diabetes) Psykiske lidelser: Neurser Psykser Valg af den mest hensigtsmæssige imlpantatknstruktin: Enstale: Hvedanvendelsesmrådet er den tandløse UK hvr man af hensyn til UK s nerver g kar nrmalt placerer implantaterne i knglen anterirt fr de 2 framen mentales i mråder med ubevægelig slimhinde. Det vil fte være uigennemførligt at anvende denne type implantat hs pt med kraftig atrfi af kæbekammen i UK. Transstale: Anvendes udelukkende ved ekstrem atrfi af den tandløse UK ide tilfælde hvr højden på basis mandibulae er reduceret til mindre end 10 mm. Subperistale: Anvendes sm retentinssupplement fr tandløse pt med en kraftig atrfi af UK. b) Faktrer der påvirker antallet af implantater: Den prtetiske knstruktin: Implantatunderstøttet fuldbr kræver mindst 5 implantateri OK g 4 i UK, implantatunderstøttet prtese kræver 2-6 implantater (i OK = mindst 4; i UK = mindst 2) 10

11 Knglekvalitet g kvantitet Belastningsfrhld Vridmment I mråder med lav knglehøjde g/eller høj belastning g vridmmenter (fx psterirt) kræves et større antal implantater end i mråder med gd g sund kngle g lav belastning/vrid. Osseintegratinsprcessen Definitin: Osseintegratin er en direkte, på lysmikrskpisk niveau, kntakt mellem levende kngle g implantat. 3 faser til kngleheling mkring implantater, med hver deres underfaser: Injury/skadesfasen: cellerne i knglevævet skades under udbring til implantatet. Cellerne påvirkes af traumet g frigiver inflammatinsmediatrer. Inflammatinsmediatrerne sørger fr at celler sættes igang med at revaskularisere mrådet g fr at steclaster demineraliserer skadet knglevæv. Granulatinsfasen: Der dannes et bldkagel efter traumet på knglevævet. Celler i det skadede væv signalerer til g sætter gang i kagulatinskaskaden, hvrefter bldkaglet infiltreres af et fibrinnetværk. I granulatinsfasen sker der en prliferatin af granulatinsvævet med mesenchymale celler der mdnes til præsteblaster, sm siden mdnes til steblaster der danner steid. Osteid er en blanding af kllagen, stecalcin, stenectin, matrixkmpnenter g andre prteiner. Mdningsfasen: Det dannede steid undergår mineralisering. Først en primær: der fregår i mineralisatins' frnten' g er kntrlleret af steblaster. siden en sekundær: dette er en vækst af knglekrystallerne med en øget mineralisatinsgrad. Er kntrlleret af stecytter g 'lining cells'. Fasen er delt p i: a) mineraliseringen: sm vennævnt b) Callus frmatinen: her dannes wven bne ~ callus (ikke-lamellar bne, diffus mineralisatin uden ngen rientatin). Callus kngle er: ikke rganiseret, mindre mineraliseret, svag, remdelleret. c) Callus knglen undegår yderligere mdning g bliver til lamelkngle. d) Remdelleringen: her sænkes den ttale knglevlume, MEN kngledensiteten øges. 11

12 Kliniske tegn på sseintegratin: set ud fra stabilitet: en prcess hvrved der pnås g prethldes en klinisk asymptmatisk rigid (stiv) fixatin af et allplastisk (krpsfremmed) materiale under funktinel belastning. Kntrl af implantaters sseintegratin: klinisk undersøgelse af tandsættet i implantatreginen (inflammatinstegn) palpatinstest mbilitetstest perkussinstest (ankyltisk lyd) stabilitetstest (RFAanalyse, j højere tal, j bedre stabilitet) radilgisk vurdering (manglende sseintegratin vil ses sm et radilucent mråde langs implantatets verflade, g er tegn på at der er sket en fibrøs heling langs implantat). Osseintegratin er et tidsrelateretfænmen. I løbet af de første 3-4 uger efter indsættelse ses ikke tegn på sseintegratin. 3 måneder efter indsættelse er der en relativt str mængde kngle implantat kntakt, g en kraftig mdstand md trque påvirkning. Denne mdstand samt mængden af kngle øgedes ved de følgende 6 mdr. g 12 mdr. kntrller. Implantater er ikke særlig stabile umiddelbart efter deres indsættelse samt i de første uger. Belastning bør undgås / udskydes flere måneder fr at undgå verbelastning. Overbelastning er særdeles skadelig fr implantatet i de første måneder, da en bevægelse af implantatet i implantatlejet vil stimulere dannelsen af blødtvæv mellem implantatet g knglen. Når først 12

13 sseintegratinen er kmplet, kan implantatet bære stre belastninger. Kntinuerlige belastninger vil dg føre til mikrbevægelser g deraf følgende kngleresrptin. Osseintegratin: kliniske, radilgiske g histlgiske undersøgelser Kliniske tegn på sseintegratin: set ud fra stabilitet: en prcess hvrved der pnås g prethldes en klinisk asymptmatisk rigid (stiv) fixatin af et allplastisk (krpsfremmed) materiale under funktinel belastning. Kntrl af implantaters sseintegratin: a. Mbilitetstest ingen fysilgisk mbilitet b. Perkussinstest ankyltisk perkussinslyd c. Palpatinstest ingen pus, ømhed, hævelse eller smerte d. RFA-analyse (Figur 1); fjernelse af helingsabutment, mntering af Smart peg g måling medialt g facialt. Helingsabutment remnteres straks med let håndkraft. NB! Mesial g facial ISQ-værdi indskrives i jurnal (ISQ-værdi > 50). (J højere tal, j bedre stabilitet) Osseintegratin er et tidsrelateret fænmen. I løbet af de første 3-4 uger efter indsættelse ses ikke tegn på sseintegratin. 3 måneder efter indsættelse er der en relativt str mængde kngle implantat kntakt, g en kraftig mdstand md trque påvirkning. Denne mdstand samt mængden af kngle øgedes ved de følgende 6 mdr. g 12 mdr. kntrller. Implantater er ikke særlig stabile umiddelbart efter deres indsættelse samt i de første uger. Belastning bør undgås / udskydes flere måneder fr at undgå verbelastning. Overbelastning er særdeles skadelig fr implantatet i de første måneder, da en bevægelse af implantatet i implantatlejet vil stimulere dannelsen af blødtvæv mellem implantatet g knglen. Når først sseintegratinen er kmplet, kan implantatet bære stre belastninger. Kntinuerlige belastninger vil dg føre til mikrbevægelser g deraf følgende kngleresrptin. Radilgisk undersøgelse af sseintegratin: Radilgisk vurdering: manglende sseintegratin vil ses sm et radilucent mråde langs implantatets verflade, g er tegn på at der er sket en fibrøs heling langs implantat). Omvendt vil der ved sseintegratin ses kngle ved rillerne af fixturen. Radigrafisk skal der ikke være tegn på periimplantært radilucens. Det vertikale knglesvind skal være mindre end 0,2 mm årligt efter det første år. Histlgisk undersøgelse af sseintegratin: 13

14 Osseintegratin er en direkte, på lysmikrskpisk niveau, kntakt mellem levende kngle g implantat. Dg sker der ikke en 100% frbindelse. Histlgiske undersøgelser har kunnet dkumentere at der sker en ankyltisk frankring af et titaniumimplantat til knglevævet når det indlejres i en præfrmeret knglekavitet sm sikrer en tæt kntakt til metalverfladen. En frudsætning herfr er at udbringen sker atraumatisk g under afkøling med sterilt fysilgisk saltvand, idet knglen ikke må pvarmes ver 47 grader. Endvidere bør implantatet ikke belastes i indhelingsfasen. Faktrer fr sikre sseintegratin Bicmpatibility - implantat materialet Implant macrstucture - implantat design Implant micrscructure - implantat verflade Bne bed - knglens tilstand Implant surgery - kirurgisk teknik Helingsperide Implant prsthetic - belastningsfrhld på baggrund af endelig restaurering Krt beskrevet kræver succesfuld sseintegratin et: Implantatmateriale med en høj bikmpatibilitet g med et hensigtsmæssigt design g verfladeudfrmning. Knglen være af gd kvalitet g af sufficient kvantitet. Atraumatisk kirurgisk teknik: Skarpe instrumenter Br med gradvist øget diameter Langsm br hastighed (kngleceller g bldkar dør ved grader) Minimal tryk Br intermitterende Sterile saltvandsafkøling Primær implantatstabilitet g ufrstyrret helingsperide (bedst med 2-fase behandling) Prtetiske erstatning skal ligeledes være atraumatisk. Osseintegratinen skal være vedvarende. Splintning af nab-implantater Parametre der skal vervejes før splinting af flere psterirt 'nab'implantater: mulighed g tilgang fr mundhygiejne 14

15 marginal adaptatin (passive fit) Teknisk sværhedsgrad/ hvr besværligt vil evt fremtidige interventiner være? Overlad af den sseintegrerede verflade. Rtatinskrafter der påvirker implantatkmpnenterne Skrueløsning g træthedsbrud. Disse kan deles p i bilgiske g mekaniske vervejelser. De bilgiske hensyn såsm mulighed fr ptimal mundhygiejne g ptimal marginal adaptatin er vervejelser der gøres på et mere videnskabeligt niveau, hvrimd de mekaniske vervejelser såsm kraftpåvirking, vrid/rtatin g mulige skader på implantatet, er vervejelser der spiller ind i mange behandlende tandlægers beslutningsgrundlag mht splinting af implantatkrner. Ved splinting af krnerne vil man mindske den kraft det enkelte implantat udsættes fr, g risiken fr skrueløsning, fraktur g andre mekaniske prblemer mindskes. Dg er man i litteraturen ikke sikre på at der er evidens fr dette. Splinting kan gså have negative følger, hvraf besværligt renhld er en af dem. Dette kan føre til phbning af plak med risik fr periimplantær muksitis g periimplantitis til følge. Ligeledes er behandlingen med splintede krnere teknisk sværere at udføre. Hvis man vælger at fremstille enkelttandskrner på implantaterne vil renhld være nemmere fr patienten, ligesm senere indgreb på en af suprastrukturerne eller fixturerne, lettes. Indikatiner fr at anvende splinting er (baseret på kliniske bservatiner g ikke videnskabelige undersøgelser): ved reduceret diameter (i frhld til standarden) eller længde af implantatfixturen. (under 8 mm) implantater der indsat i kngle med lav densitet implantater indsat i kngle der er høstet andensteds fra (eng.: implants placed in augmented r grafted bne (fx efter sinusløft med kngleudfyldning)). Implantater indsat i den psterire del af tandrækken hs patienter med parafunktiner fx. bruxister Det anbefales at der ved tilfælde hvr der er tale m standard størrelse implantater, der er placeret i kngle af nrmal densitet g riginalitet (ikke høstet andensteds fra) anvendes enkelttandskrner på implantaterne, idet de er nemmere fr patienten at renhlde, den marginale adaptatin er bedre g den tekniske udførsel er mindre besværlig. Så man kan knkludere at anvendelse af splinting eller ej afgøres af m pt frventes at kunne hlde en gd mundhygiejne med fkus på implantaterne, m der er stre kraftpåvirkninger i reginen (alle antagnister er til stede), g m der er parafunktiner. Behandlingskncepter fr implantatunderstøttet brknstruktin Rette antal implantater: 15

16 I reginer med gd knglekvalitet g kvantitet g lav kraftpåvirkning g vridmmenter sm påvirker den implantatunderstøttede br (fx anterirt) kan et mindre antal implantater anvendes. Reginer med reduceret knglehøjde eller str kraftpåvirkning/vridmmenter (fx psterirt) bør et øget antal implantater anvendes. Undgå krte implantater i kngle af dårlig kvalitet Multiple implantater bør splintes i de psterire reginer. I uni-eller bilaterale friendetandløse reginer anvendes 2 frem fr 1 implantat Ideelt set bør multiple implantater placeres tripd eller spredt. (Dette minimerer verførslen af bøjekræfter til hvert implantat) Respektér de anatmiske strukturer. Canalis mandibularis m. indhld, n. Mentalis, pas på fvea submandibularis g nærvedliggende bløddele. Sinus maxillaris. Afstand ml implantater: Fr standardimplantater (3½-4½ mm) skal afstanden fra centrum til centrum være 7-8 mm. Dette efterlader 3 mm vital kngle ml implantaterne. Ved anvendelse af bredere implantater skal afstanden øges så der efterlades 3 mm vital kngle ml implantaterne. Afstanden fra implantat til naturlig tand bør være mindst 2 mm. Hvis den naturlige tand kipper md det tandløse mråde øges afstanden. Undgå at skade PA-ligamentet g den naturlige rd. Mesidistal placering. Ideel implantatplacering er i centrum af kklusalfladen. Undgå placering i det interprximale regin. Faci-lingual placering Ideel implantatplacering er i centrum af kklusalfladen. Ideelt set tilstræbes en axial belastningsretning. Placering, angulering af enkeltkrne implantater Implantatets længde akse skal gå gennem krnen eller kklusalfladen på den efterfølgende suprastruktur. Angulering: Fr implantater i OK frnt skal den tilsvarende hældning være mellem incisal kanten/ cingulum Hvis man ikke pnår den ønskede hældning, kan der, til en vis grænse, kmpenseres fr dette ved at anvende vinklede abutments. Det anbefales generelt at placere implantatets længdeakse parallelt med den 16

17 nærmeste tand. Den cylindriske kanal i sitet skal præparares ca. 3,5-4 mm væk fra tandens prminens (g den kmmende suprastrukturs planlagte prminens.) Faci-lingual placering: Hvis implantatet går igennem slimhinden højere ppe (dvs mere facialt) end nabtændernes marginale gingiva, vil en længere krne med ringere æstetik blive resultatet. Af g til kan det ligeledes føre til yderligt beliggende øverste del af fixtur hvilket giver et metalgennemskin igennem muksa, eller ligefrem blttet metal ver suprastrukturen. Går den igennem mere lingualt (g lavere nede) vil det kunne blive nødvendigt med en svæveknstruktin (eng. cantilever) buccalt. Implantatet skal være mringet af 1 mm kngle. Helst 1-2 mm kngle buccalt, frdi der sker en øget atrfi buccalt særligt i OK. Derfr kan det være en frdel at placere implantatet lidt mere lingualt smmetider. Standardimplantater har en diameter på 3½-4½mm, så der skal være minimum ca. 6mm kngle i faci-lingual retning, hvis der vælges et 3½mm implantat. Dybde (vertikal): den mindste højde på knglen der er mulig at indsætte implantat i er 7 mm (9 hvis man tager højde fr at brerne arbejder 2 mm længere end den endelige længde). Mesidistal placering: den mindste interdentale afstand der kan accepteres uden at der sker skade på de pardntale væv på nabtænderne er 7 mm. Afstanden fra implantat til naturlig tand bør være mindst 2 mm. Hvis den naturlige tand kipper md det tandløse mråde øges afstanden. Undgå at skade PAligamentet g den naturlige rd. Fr standardimplantater (3½-4½ mm) skal afstanden fra centrum til centrum være 7-8 mm. Dette efterlader 3 mm vital kngle ml implantaterne. Ved anvendelse af bredere implantater skal afstanden øges så der efterlades 3 mm vital kngle ml implantaterne. Placering af implantater psterirt Teretisk set, ved at øge antallet af implantater g evt. at frbinde krnerne (splinting) i en implantatunderstøttet br, mindskes kraftpåvirkningen af hvert implantat. I den psterire regin, har en implantatunderstøttet br med 2 implantater at være mere belastet end en br understøttet med 3 eller flere implantater. Derudver gør placeringen af 3 implantater fremfr 2, det muligt at udnytte tripd psitining hvr man placerer dem på en kurvet linie. Det er påvist at denne placering nedsætter vridmmentet g hermed minimerer belastningsfrhldene i implantatet g kngle/implantat relatinen ifht en lineær placering. Der er rapprteret flere tekniske prblemer g en højere risik fr implantatfraktur ved anvendelse af 2 i stedet fr 3 implantater. 17

18 Andre væsentlige faktrer er pt's øknmi, pladsfrhld g belastningsfrhld. Det vil være tilstrækkeligt at isætte implantater svt. Regi +3, +4 g +5 hvis man beslutter sig fr 3 implantater g der er plads til dette. Dette pga at pt vil kunne fungere gdt med SDA (shrtened dental arch) g frdi der ligeledes 'kun' er tænder frem til 5 i UK. Derved undgår man at skulle arbejde i nærheden af sinus maxillaris. Tidspunkt fr implantatindsættelse (fixtur + krne) Type 1: Implantatet er indsat øjeblikkeligt efter ekstraktin af tand. Frdele: Reduceret antal kirurgiske indgreb Generelle behandlingstid reduceret Optimal tilgængelighed af eksisterende kngle Ulemper: Mrflgien på stedet kan kmplicere ptimal indsættelse Sværere at pnå primær stabilitet Ptentiel mangel på keraniseret slimhinde til lapadaptatin Teknikfølsm prcedure Type 2: Implantatet indsættes, hvr blødvævet er helet g slimhinde dækker indgang til alvelarsklen (typisk efter 4-8 uger) Frdele: Øget blødvævsmråde- g vlume gør det lettere at håndtere blødvævslappen Tillader vurdering af lkal patlgi Ulemper: Mrflgien på stedet kan kmplicere ptimal indsættelse Øget behandlingstid Varierende grad af resrptin af alvelarsklens vægge Teknikfølsm prcedure Type 3: Implantatet indsættes i et ekstraktinssted, hvr betydelige mængder af kngle er blevet dannet i rdsklen (typisk efter uger). Dette vurderes ud fra klinisk eller radilgisk kngleudfyldelse. Frdele: Betydelige mængder af knglefylde ved alvelarsklen, hvilket lettere implantatindsættelse Blødvævet er mden, hvilket lettere håndtering af lappen Ulemper: Øget behandlingstid 18

19 Varierende grad af resrptin af alvelarsklens vægge Type 4: Implantat indsættes på fuldt-helet alvelarkam (typisk efter 16 uger) Frdele: Klinisk helet alvelarkam Blødvævet er mden, hvilket lettere håndtering af lappen Ulemper: Øget behandlingstid Str variatin af tilgængelig knglevlume Tidspunkt fr implantatunderstøttet krne Med hensyn til hvrnår krnen skal sættes på afhænger det af ssintegratinen. En helingsperide på 3-6 måneder inden belastning er tidligere blevet anbefalet. Længden af tidsperiden er relateret til placeringen af implantatet (i maxil eller mandibel), den kirurgiske prcedure, implantatsystemet, belastningsfrhldene g vigtigst af alt: kngle kvaliteten g kvantiteten. Generelt tager det 3 måneder i mandiblen g 4 måneder i maxillen, men ved blød kngle kan det tage længere tid. RFA-analyse, radilgiske g kliniske tests kan bruges til at fastlægge m sseintegratin har fundet sted. Immediate implantatindsættelse Immediat indsættelse af et implantat kan muligvis vælges da der i denne situatin er tale m en eksartikulatin af tanden, g der ikke frkmmer plysninger m patlgiske tilstande i mrådet ellers. Derfr må der frmdes at være tale m sund kngle g blødtvæv. Ved indsættelse af implantat immediat må man fte frankre implantatet i knglen mere apicalt fr alvelens mest apikale del, da der ellers kan være prblemer med at få primær stabilitet, sm er yderst vigtigt fr sseintegratinen. Denne primære stabilitet kan i ngle tilfælde være svær at pnå ved immediat indsættelse af implantat, g mrflgien af den mgivende kngle kan til tider være direkte kntraindikatin fr immediat indsættelse. Det kan være muligt at lave en immediat indsættelse af et implantat i denne situatin, g ngle undersøgelser anbefaler faktisk dette, fr at undgå kngleresrptin i mrådet. MEN: Knklusiner på flere frskellige studier viser dg følgende: atrfi af den tandløse alvelarkam i det pågældene mråde, VIL ske efter tandtab. Denne mindskning af kammen kan IKKE undgås ved at sætte et implantat i ekstraktinsalvelen. Og denne atrfi inkluderer en væsentlig reduktin g både bredde højde g vidde af den buccale g linguale knglelamel, især den buccale. Dette prblem med svind af den buccale lamel kan til en vis grad frebygges ved at placere implantatet dybere i ekstraktinsalvelen, i kntakt med den linguale del af knglen. En knsekvens af denne atrfi sm en del af helingen, er at regeneratinsprcedurer kan blive nødvendige fr at frbedre eller bevare 19

20 knglevlumen g den buccale knglekntur i den netp eksartikulerede tands alvele. Denne frm fr kngleøgning (augmentatin) er i ngle tilfælde påkrævet i den æstetiske zne. Type 1 indsættelse: Implantatet er indsat øjeblikkeligt efter ekstraktin af tand. Frdele: Reduceret antal kirurgiske indgreb Generelle behandlingstid reduceret Optimal tilgængelighed af eksisterende kngle Ulemper: Mrflgien på stedet kan kmplicere ptimal indsættelse Sværere at pnå primær stabilitet Ptentiel mangel på keraniseret slimhinde til lapadaptatin Teknikfølsm prcedure 1-faset >< 2-faset behandling & implantatkmpnenter nestage: indebærer kun et kirurgisk indgreb, hvr implantatet er placeret så at der er kmmunikatin til mundhulen, dvs de gennembryder muksa med et helingsabutment. Twstage: indebærer t kirurgiske indgreb, hvr det første har til frmål at placere implantatet i knglen med en dækskrue, sm så dækkes af mucsa. Andet indgreb har til frmål at skabe passage gennem mucsa, samt fjernelse af dækskruen fr at kunne sætte abutment på fixturen. Er en mere sikker løsning, da den yder nødvendig stabilitet til fixturen, så der kan pstå sseintegratin, da bevægelse af implantatet under helingsperiden vil mdvirke sseintegratin, frdi primær stabilitet er en frudsætning herfr. Skal altid benyttes ved frygt fr m patient bider på implantatet. Osseintegrerede implantater kan inddeles i typer altefter system, psitin, bimateriale eller design. Der findes mange frskellige systemer g designs. Ngle er én-fasede, hvilket hentyder til den kirurgiske prcedure, der kun mfatter et indgreb. Denne type er designet således at implantatet umiddelbart gennembryder den rale muksa. Andre implantattyper er 2-fasede. Disse implantater kræver 2 kirurgiske indgreb, idet implantatet er dækket af mukperist under helingsfasen. Implantatkmpnenter: Fiksturen. Implantatets knglefrankrede del. Hyppigt gså betegnet sm implantatet. Er ftest efterhånden i kngleniveau (bnelevel/submerged) 20

21 Abutment. Den del der penetrerer den rale muksa, dvs implantatets kblingsdel, der frbinder fiksturen med den prtetiske knstruktin. Andre betegnelser fr denne kmpnent er halsdelen, mellemstykket eller distancen. Abutmentet er fte skruet fast på fiskturen. Ved nestage: helingsabutment sættes på fixtur. Ved twstage: dækskrue sættes på fixtur, g muksa heler henver denne. Suprastrukturen. Dette er den prtetiske knstruktin. Denne kan være aftagelig (fx aftagelig prtese), fakultativ aftagelig (fx fastskruet br) eller fast (fx cementeret implantatkrne) Løsning af implantatunderstøttet br (anamnese + årsager) Anamnestiske plysninger mkring smerter, ømhed g histrik mkring traume eller m der er blevet belastet uhensigtsmæssigt i reginen. Spørge hvrnår prblemet er pstået. Klinisk undersøgelse: se efter inflammatinstegn; BOP, pusflåd, hævelse, rødme ømhed. Mbilitet af implantat(er). Dette kan være tegn på periimplantitis. Løsning af br ift implantaterne, se efter skrueløsning. Radilgisk undersøgelse: se efter pardntale defekter, fraktur af metaldele i fixtur eller brknstruktin. Tekniske kmplikatiner: Løsning af br pga. Skrueløsning eller skruefraktur, dvs retentinssvigt. Fraktur af fixtur eller abutment Fraktur af brens metaldel Bilgiske kmplikatiner: Fremadskreden periimplantitis på et eller flere implantater. Radilgisk set skålfrmet defekt af knglen, g mistet fæste. Klinisk med dybe pcher g blødning. Aftryk (åben/lukket) Pickup-teknik (åben) a. Prøve aftryksske (individuel aftryksske eller plastaftryksske, hvr der laves perfratin sv.t. implantatplacering). Dvs. Åben sketeknik. b. Fjernelse af helingsabutment abtment g mntering af aftrykstp ( pick-up ) på implantat, kntrller at skeen kan placeres. c. Røntgen af aftrykstp in situ. Det kntrlleres at aftrykstppen sidder krrekt g at den er tilgængelig efter afbinding af aftryksmaterialet. d. Vks (rtdntisk) indsættes i apprximalrummene. e. Aftryk i elastisk aftryksmateriale. Dette injiceres mkring aftrykstppen, g der placeres aftryksmateriale i aftryksskeen (fuldkæbeaftryk). 21

22 f. Når aftryksmaterialet er afbundet løsnes skruen. Kntrllér at skruen er helt fri af implantatet før aftryksskeen fjernes. Kntrller at aftrykstppen sidder krrekt g stabilt i aftrykket. g. Helingsabutment remnteres. h. Sammenbidsregistrering. i. Antagnistaftryk. Frdele: meget præcis, Ulempe: kræver frhldsvis parallelle implantater Replacement-teknik (lukket): Aftrykket tages i en lukket ske. Røntgenkntrl af aftryksstp. Efter afbinding fjernes aftrykket, aftryksskrue skrues løs g replaceres i aftrykket. Dette må frventes at være mindre præcist end ved pickup teknikken. Frdele: Kan anvendes ved kraftigt divergerende/knvergerende implantater Ulempe: Mere upræcis. Kræver stift aftryksmateriale g en vis højde. Kngleresrptin efter extraktin Lngitudinelle frandringer af kæbekammen efter tandekstraktin Højdereduktinen er størst det første år efter tandekstraktin De følgende år er højdereduktinen i underkæben større end i verkæben I verkæben resrberes kæbekammen mest bukkalt fra. Kæbekammen i verkæben bliver smallere gså relativt smallere end kæbekammen i underkæben Stre individuelle variatiner i kæbekammens resrptinsgrad- g mønster Dimensinelle ændringer af prcessus alvelaris efter enkelttandsekstraktin Breddereduktin mkring 50 % sv.t. 5-7 mm i præmlar g mlarreginerne (Schpp 2003) 2/3 af breddereduktinen finder sted inden fr de første 3 mdr. efter tandekstraktinen (Schpp 2003) Højdereduktinen af prcessus alvelaris varierer meget, hyppigt fra 1-3 mm indenfr det første år efter tandekstraktinen (Arauj & Lindhe 2005, Schpp 2003) En højde- g breddereduktin af prcessus alvelaris finder sted selvm et implantat placeres immediat i ekstraktinsalvelen (Arauj et al. 2005), dg synes breddereduktinen at kunne begrænses (Schpp 2003). 22

23 Højdereduktin af kæbekammen efter ekstraktin af samtlige tænder 2-4 mm i verkæben efter 1 år i midtsagitalplanet (Tallgren 1972, Carlssn & Perssn 1967) 4-5 mm i underkæben efter 1 år i midtsagitalplanet (Tallgren 1972, Carlssn & Perssn 1967) Variatin mm i underkæben (Carlssn & Perssn 1967) Skrueretineret >< cementeret krne Skrueretinerede løsninger Frdele Lettere at reparere: kan fjernes hvis der er behv fr dette, fx ved reparatin af fraktur af keramik eller behv fr kirurgisk indgreb verfr periimplantitis hvr verblik ver mrådet er vigtigt. Str frdel ved brer g større knstruktiner. Intet cementverskud: Skrueløsninger kan anvendes ved større prstetiske erstatninger sm fx brer på flere implantater. Ulemper ringere æstetik Risik skrueløsning. Især ved øget stramning af skruen, hvr der kan frekmme prelad. Mikrrganismer kan trænge ind i uudfyldte hulrum dårlig lugt ved fjernelse Cementerede løsninger Frdele højere æstetisk fremtning Kan ikke frkmme skrueløsning. Cementering nødvendigt i den æstetiske zne hvis anguleringen af implantatet g dermed placering af krnen på abutmentet gør at en skrueretineret løsning vil have skruen siddende på facialfladen af den prtetiske erstatning. Dette undgås med cementering. Ulemper Reparatiner vanskelige: placeringen af krnen på abutmentet er permanent, dvs. ikke demnterbar hvis der skulle pstå nødvendighed herfr Kan frekmme retentinssvigt pga cementens mekaniske egenskaber. Knklusin: De bilgiske kmplikatiner, der kmmer med en cementeret løsning udlignes af de mekaniske kmplikatiner, der ptræder ved skrueretinerede løsninger. 23

24 Et argument fr at bruge cementering her er, at en skrueretineret løsning kræver at der dækkes til med plast kklusalt, g den plast vil kunne give æstetiske prblemer, særligt hvis der ptræder kantmisfarvning. Det vil medføre hyppig udskiftning af plasten hvilket patienten bør infrmeres m, før valget træffes. Skrueretinerede er velegnede til større knstruktiner, hvr det kan være en frdel at kunne fjerne hele suprastrukturen hvis der skulle være behv fr det, fx ved periimplantitis mkring et el. flere implantater. Udver det vil skrueretinerede løsninger muligvis være en frdel fr patientgrupper sm har tendens til at udvikle pardntitis, el. har histrie med peri implantitis. Disse patienter er mere suceptible verfr bilgiske faktrer. Dette er der dg ikke evidens fr i litteraturen. Abutment-typer (enkelttandskrne) Abutment. Den del der penetrerer den rale muksa, dvs implantatets kblingsdel, der frbinder fiksturen med den prtetiske knstruktin. Andre betegnelser fr denne kmpnent er halsdelen, mellemstykket eller distancen. Abutmentet er fte skruet fast på fiskturen. Til endelig restaurering: Keramiske: Er blevet mere ppulære med tiden grundet de frbedrede mekaniske egenskaber, sm alumuniumxid g zirkniumxidbaseret keramik er kmmet med. En 5-årig pfølgningsundersøgelse viste en succes rate på 98 % fr alumuniumxidbaseret abutments. Det anbefales dg kun at anvende disse, hvr der er frøget æstetiske krav sm i frnten, g hvr belastnings- g artikulatinsfrhld tillader det. Titanium: En 5-årig pfølgningsundersøgelse viste en succes rate på 100 % fr titanium abutments Angulerede abutments: I tilfælde, hvr implantat-aksen/vinkling er det eneste, sm interferer med en ellers ptimal psitinering g placering af implantatet kan et anguleret abutment anvendes. Hvis en lidt fr mesial vinkling er blevet anvendt på implantatet (fixturen) kan dette kmpenseres ved at anvende et distalt vinklet abutment, g vice versa. Atlantis-abutments: Findes både i titanium, guld g keramik. Frdelen ved atlantis-abutments er, at de udfrmes til den enkelte tand, så de har en bredere mesi-distal g faci-lingual udstrækning langs gingiva (mucsa) sm giver en bedre pasfrm til suprastrukturen, g ptimerer cementering. Derved pnås bedre retentin. De udvikles digitalt via 3D analyse, hvr afstand til nabtænder indgår i betragtningen. Ulempen er den højeres pris. Under behandlingen: Helingsabutment: Anvendes under helingsfasen fr at skabe den ptimale mucsale udfrmning rundt m implantatet Dækskrue: Anvendes ved 2-fase behandling, hvr dækskruen dækkes af muksa. Smart peg: Anvendes ved RFA-analyse 24

25 Pick up: Anvendes til aftrykstagning Abutmenttyper (helprtese/dækprtese) 2 implantater understøttede en dækprtese hs tandløse patienter i mandiblen i 5 år med 100 % verlevelsesrate. Ingen frskel i bilgiske kmplikatiner mellem bar g ball attachments Et større antal tekniske kmplikatiner ved bar attachments end ball attachments. Der er ikke behv fr at indsætte mere end t implantater fr at understøtte en hybridprtese i den tandløse patient i UK. Og 4-5 i OK. Bar: Er teknisk vanskeligere at fremstille. Ball: Ligesm en baby-knap. Patricen er selve ball-abutment g matricen er indersiden af helprtesen. Lcatr: bruges i dag frem fr ball, frdi den både kan sidde fast internt g eksternt Fastspænding af abutments Hvad abutmentkræft angårså har hvert implantatsystem deres egne frskrifter, g det er vigtigt at de frskrifter følges. Trque værdien er i visse skruetrækkere indbygget således at værdien ikke kan verskrides. Fr ankyls (dentsply) implantater er trque 6 Ncm fr healingabutments, 25 Ncm fr lige abutments, 15 Ncm fr vinklede abutments (15 graders vinkling) g 10 Ncm fr suprastrukturer (fx krne). Men det varier i frhld til størrelsen af implantatet g ikke bare hvilket implantatsystem der bruges, men gså undersystemet indenfr samme implantatsystem. Ankyls har abutments af frskellig størrelse g type, med frskellige vinklinger mm. Fr astra er det ngle andre trque tal, men princippet er det samme. Dg afhænger trque i astrasystemet gså af implantatstørrelsen. I denne pgave erstattes en 4+ hvrfr vi regner med dat der er tale m et lige abutment, g dermed en trque på 25 Ncm. 25