Hvilken betydning kan placebo og nocebo effekter have i palliation? Lene Vase, PhD, DMSc, Psychology, AU, DK

Transkript

1 Hvilken betydning kan placebo og nocebo effekter have i palliation? Lene Vase, PhD, DMSc, Psychology, AU, DK

2 Min baggrund Dansk smerteforskningscenter Center for Funktionel Integrative Neuroscience Hvordan kan psykologiske faktorer fremme eller hæmme oplevelsen af smerte? Harvard Medical School, USA University of Turin, Italien

3 Program 1. Placebo og nocebo effekter 2. Hvilke mekanismer er involveret i placebo og nocebo effekter? 3. Hvordan kan denne viden udnyttes i klinisk praksis? 4. Hvordan kan viden om placebo og nocebo effekter inddrages i palliation? 3

4 1. Placebo og nocebo effekter 4

5 Traditionel forståelse Et inaktivt middel Kontrol for aktiv behandling

6 Dobbelt-blindt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) Forsøgsleder Patienter Behandlingsgruppe Mål Resultater 4 2 Placebo: Inaktiv behandling, kontrol, forstyrrende

7 Placebo effekt hos Parkinson PT Sjæl og videnskab Tankernes kraft

8 Moderne forståelse af placebo Lugter This treatment.. Denne behandling... Hører Ser Tidligere erfaringer Nuværende forventninger 8

9 Definitioner af placebo effekter Den mening patienterne tillægger lidelse/ Patientens perception af behandlingen Moerman, 2002; Vase et al., 2002 Den målte forskel i smerte mellem en placebobehandlet gruppe/betingelse og en ubehandlet gruppe/betingelse Field and Price, 1997

10 IKKE en Placebo effekt Placebo effekt Fields og Price, 1997; Benedetti, 2009

11 11

12 Case: Kirsten 61 år galdegangskræft Pallierende kemoterapi i et år tumor uændret Sygemeldt fra job Middelgod livskvalitet Samtaler 1 gang pr. måned med KB Svært at tale med ægtefælle som bliver berørt Søvnproblemer (hyppig opvågning, mareridt, smerte) Kvalme, træthed, smerte => Får sovemedicin, smertestillende og svampemed. 12

13 2.Hvilke mekanismer er involveret i placebo og nocebo effekter? 13

14 Behandlingsform Små placebo-effekter Medium placebo-effekter Store placebo-effekter 14

15 Tidligere erfaringer Positive erfaringer med smertelindring øger placebo-effekten, mens negative erfaringer mindsker placebo-effekten. Voudouris et al.,

16 Behandler-patient-relationen Ted Jo mere relation jo større placebo effekt Kaptchuk et al., BMJ,

17 Verbale suggestioner for smertelindring Svag sugg = lille p.e. Dette er enten et inaktivt middel eller et stærkt smertelindrende medikament Stærk sugg = stor p.e. Dette medikament har vist sig at reducere smerte signifikant hos nogle patienter 17

18 Kam-Hansen, Sci Transl Med,

19 Forventning og emotioner Hvad forventer du din smerte er? Hvor intense er dit ønske om smertelindring? Hvor angst er du i forbindelse med din smerte? Kan forklare op til 80% af variansen i smertemål efter placebo og aktiv (lidokain) behandling Vase et al., 2003; 2005

20 Placebo-effekter og hjernestrukturer Stor placebo-effekt Lille placebo-effekt Petrovic et al., Science,

21 Aktivering af kroppens naturlige smertestillende system Placebo-analgesia involverer frigivelse af endogene opioider. Zubieta et al.,

22 Placebo-analgesia reducerer smerte Forventning er relateret til øget aktivitet i DLFRC, racc, PAG. Placebo-analgesia er relateret til nedsat aktivitet i smertematrix (thalamus, insula, ACC). Wager et al., Science

23 helt ned i rygmarven Eippert et al., Science,

24 Sammenhængende forståelse Pt. perception af behandlingen - erfaringer, relation, suggestion om smertelindring Forventning om smertelindring og reduktion i negative følelser aktivitet i præfrontal kortex og (r)acc Opioid, dopamin, endocannobid medieret nedadgående inhibition Vase et al.,

25 Placebo-effekter ifht. til andre lidelser Hormonelt Depression AD Parkinson Angst Kardiovaskulært Respiratorisk

26 Placebo-effekter og Ikke-farmakologisk behandling 26

27 Placebo Nocebo 27

28 Bivirkninger En skadelig og uønsket effekt af medicin eller andre interventioner Kan de opstå blot ud fra oplevelsen af behandlingen? Amanzio et al. Pain 2009

29 Info om behandling Bivirkninger kan være.. Kan placebo behandlinger føre til bivirkninger? Hvilken type? Hvor ofte?

30 Bivirkninger ifbm placebo behandling af migræne

31 Rapporterede Bivirkninger Amanzio et al. Pain 2009

32 Høj Frekvens Amanzio et al. Pain 2009

33 Bivirkninger NSAID TRIPTANS ANTI- CONVULSANTS > Tør mund Kvalme < Søvnbesvær Svimmelhed 33

34 Positive og negative forventninger kan hhv. øge og hæmme opioid analgesi You get what you expect Bingel et al. Sci Transl Med,

35 Nocebo effekter Pt. perception af behandlingen - erfaringer, relation, suggestion om smertelindring Forventning om øget smerte øget angst Frigivelse af CCK, der hæmmer kroppens naturlige smertestillende system Vase et al.,

36 Carry over effekter Negative erfaringer bærer med videre selv om route of administration ændres Zunhammer et al., Sci Trans Med,

37 3. Hvordan kan denne viden udnyttes i klinisk praksis? 37

38 Placebo-effekter kan udgøre reelle psykoneuro-biologiske effekter Skal man give patienter inaktive behandlinger?

39 Patientens perception - ingen inaktive placebomidler Åben administration Skjult administration Dette er et stærkt smerte stillende medikament Patienten ved ikke, der gives smertestillende

40 Åben vs. skjult administration Når lægen giver medicinen, behøver pt. mindre medicin, og smertelindringen indtræffer hurtigere Amanzio et al., 2001 Se evt. Benedetti, 2009, s

41 Optimering af placebo-effekter Giv aktive behandlinger Fokuser på patient-behandler-forholdet. Vær opmærksom på patienternes positive og negative forventninger og følelser i relation til behandlingen. Vase et al., 2004; Price,

42 Undgå nocebo effekter Vær opmærksom på om pt. har urealistiske negative forventninger til en behandling Vær opmærksom på hvordan pt. opfatter det, der bliver sagt Vase et al., 2004; Price,

43 3. Hvordan kan denne viden om placebo og nocebo effekter inddrages i palliation? 43

44 44

45 Case: Kirsten 61 år galdegangskræft Pallierende kemoterapi i et år tumor uændret Sygemeldt fra job Middelgod livskvalitet Samtaler 1 gang pr. måned med KB Svært at tale med ægtefælle som bliver berørt Søvnproblemer (hyppig opvågning, mareridt, smerte) Kvalme, træthed, smerte => Får sovemedicin, smertestillende og svampemed. 45

46 Patientens perception af behandlingen Lugte Denne behandling... Høre Se Tidligere erfaringer Forventninger 46

47 Placebo effekter Pt. perception af behandlingen - erfaringer, relation, suggestion om smertelindring Forventning om smertelindring og reduktion i negative følelser aktivitet i præfrontal kortex og (r)acc Opioid, dopamin, endocannobid medieret nedadgående inhibition Vase et al.,

48 Positive og negative forventninger kan hhv. øge og hæmme opioid analgesi You get what you expect Bingel et al. Sci Transl Med,

49 Forventninger skaber bivirkninger Amanzio et al. Pain 2009

50 Signaler + hjernen = det oplevede symptom Signaler fra kroppen Oplevede symptomer Cerebral symptommodulering Oplevelsen aktiverer hjernens eget apotek, og det autonome nervesystem følger op via diverse transmittere

51 Hvordan defineres smerte - eksistentiel dimension? Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with or resembling that associated with, actual or potential tissue damage IASP

52 Take home message Placebo og nocebo relaterer sig til pt.s perception af en behandling. Placebo og nocebo kan udgøre reelle psyko-neuro-fysiologiske effekter. Kan optimeres på etisk forsvarlige måder ved opmærksomhed på perception, suggestioner, forventninger og emotionelle faktorer. 52

53 Klinisk praksis Effekt af relation og forventninger (placebo-effekten) Effekt af medicin Forsøg at optimere positive forventninger og emotioner på en realistisk måde Vase et al., 2004; Price,

54

55 Litteratur 55

56 Case 1: Kirsten 61 år galdegangskræft Pallierende kemoterapi i et år tumor uændret Sygemeldt fra job Middelgod livskvalitet Samtaler 1 gang pr. måned med KB Svært at tale med ægtefælle som bliver berørt Søvnproblemer (hyppig opvågning, mareridt, smerte) Kvalme, træthed, smerte => Får sovemedicin, smertestillende og svampemed. 56

57 Spørgsmål til gruppearbejde 1. Hvordan kan perceptionen af behandlingen, relation til behandleren og forventninger til forløbet tænkes at påvirke hhv. Kirsten og Hannes symptomer i positiv og negativ retning? 2. Hvordan tænkes dette allerede ind i den tværfaglige og monofaglige behandling? 3. Kan det evt. gøres mere eksplicit og/eller evt. på nye måder? 57

58 Take home message Placebo og nocebo relaterer sig til pt.s perception af en behandling. Placebo og nocebo kan udgøre reelle psyko-neuro-fysiologiske effekter. Kan optimeres på etisk forsvarlige måder ved opmærksomhed på perception, suggestioner, forventninger og emotionelle faktorer. 58

59

60 Litteratur 60