Handleplan for rehabilitering på plejecentrene Social og Sundhed

Transkript

1 Handleplan for rehabilitering på plejecentrene Social og Sundhed

2 Indhold Baggrund Rehabiliteringsstrategien Grundlæggende antagelser, mission og vision Formål og mål Målgruppe Plejecentrets rolle og opgaver Succeskriterier To fokusområder skaber resultaterne Kultur, faglighed og kompetenceudvikling Struktur og indsatser Organisering i implementeringsfasen Kommunikation Tidsplan for implementering Opsamling 1

3 Baggrund Sønderborg Kommune står på lige fod med andre kommuner i Danmark over for store udfordringer i de kommende år. Den demografiske udvikling vil medføre en befolkningssammensætning, hvor der bliver flere borgere med behov for hjælp fra det offentlige. Samtidig vil den kommunale økonomi strammes, og der vil være færre hænder til at løse opgaverne. Sønderborg Kommune ønsker at være på forkant med udviklingen, og Forvaltningen Social og Sundhed vil i samarbejde med Jobcentret arbejde aktivt med et paradigmeskifte. Et paradigmeskifte, hvor borgeren ses som en aktiv og central medspiller, og hvor der sættes fokus på hjælp til selvhjælp. På denne baggrund er der formuleret en rehabiliteringsstrategi. Formålet med den politisk godkendte rehabiliteringsstrategi er at fremme den enkelte borgers muligheder for et selvstændigt og meningsfuldt liv ved at sikre effektive og effektfulde rehabiliteringsforløb. Som et led i implementeringen af rehabiliteringsstrategien, er der udarbejdet følgende handleplan for hverdagsrehabilitering på plejecentrene. 2

4 Rehabiliteringsstrategien Social og Sundhed har valgt at anvende definitionen fra Hvidbogen som den definition, rehabiliteringsstrategien og dermed handleplanen for hverdagsrehabilitering på plejecentrene tager afsæt i. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret De strategiske fokusområder i rehabiliteringsstrategien er: 1. Samarbejdsprocessen med borgeren, dennes pårørende, netværk og frivillige 2. Sammenhæng og koordination sikrer, at borgerne oplever helhed i indsatsen 3. Fokus på målrettede, tidsbestemte og vidensbaserede rehabiliteringsforløb 4. En grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang 5. Fokus på kompetenceudvikling 3

5 Grundlæggende antagelser, mission og vision Grundlæggende antagelser: Plejecentrene arbejder ud følgende grundlæggende antagelser: Alle borgere er motiverede for at forblive eller blive herre i eget liv og mestre hverdagen Borgeren vil helst klare sig selv uden hjælp fra andre Der er sammenhæng mellem høj grad af selvhjulpenhed og høj grad af livskvalitet Hvis vi overkompenserer, svækker vi borgerens evne til at vedligeholde funktionsevnen Mission: Missionen for rehabilitering er at fremme den enkeltes muligheder for at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv Vision: Du tager ansvar for dit liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Vi kompenserer når der er behov for det Kilde: Rehabiliteringsstrategi, Social og Sundhed, Sønderborg Kommune 4

6 Grundlæggende antagelser, mission og vision (fortsat) Du tager ansvar for dit liv Er visionens fundament Gælder alle borgere og altid - under hensyntagen til, at alle borgere har forskellige vilkår og forudsætninger Forventningen til borgeren er, at det du kan selv, gør du selv Det retningsgivende mål er, at udvikle og fastholde funktionsevnen Anvendelse af velfærdsteknologiske løsninger kan være en del af at tage ansvar for sit eget liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Målgruppen for rehabilitering er borgere med nedsat funktionsevne eller risiko for nedsat funktionsevne samt udviklingspotentiale for rehabilitering. Det er ikke en forudsætning for at tilhøre målgruppen for rehabilitering, at borgeren har en bestemt sygdom, ligesom sygdom i sig selv ikke fører til, at borgeren er målgruppen for rehabilitering Det retningsgivende mål er at udvikle funktionsevnen Rehabilitering er en målrettet, tidsbestemt og vidensbaseret samarbejdsproces mellem borgeren pårørende og fagfolk Forebyggelsestilbud, vedligeholdelsestræning samt støtte til personlige og praktiske opgaver er eksempler på indsatser, der understøtter målet Vi kompenserer, når der er behov for det Kompenserende indsatser er sikkerhedsnettet for borgere, der på grund af nedsat funktionsevne ikke kan klare sig selv Målet er, at lindre eller kompensere for den nedsatte funktionsevne, når der ikke er et aktuelt udviklingspotentiale Hjælp til personlige og praktiske opgaver, sygepleje og hjælpemidler er eksempler på indsatser, der understøtter målet 5

7 Formål og mål Formål: Handleplanens formål er at sætte en fælles ramme for udmøntningen af Rehabiliteringsstrategien på plejecentrene. Målene er at: Fremme beboernes mulighed for at opleve gode dage og bruge egne kræfter Fastholde og/eller styrke beboernes fysiske, kognitive og sociale evne til egenomsorg samt oplevelse af livskvalitet Tilbyde beboerne rehabiliteringsindsatser, som tager udgangspunkt i hvad der giver mening for den enkelte Implementere metoder og værktøjer til at arbejde med rehabilitering, således der sker en systematisk kvalitetssikring, dokumentation og effektmåling af indsatsen Gennemføre kompetenceudvikling af medarbejderne, som understøtter såvel den teoretiske og faglige praksis med fokus på inddragelse af beboerne 6

8 Målgruppe Beboere i en plejebolig kan karakteriseres ved følgende: Beboerne har et svært nedsat fysisk og/eller psykisk funktionsevne og et omfattende, varigt behov for pleje, støtte, samvær og tæt kontakt til personalet døgnet rundt Beboerne har et massiv behov for pleje og støtte døgnet rundt og er ikke selv er stand til at tilkalde hjælp ved akut behov Beboerne har store ressource- og funktionstab grundet sygdom og/eller handicaps Målgruppen for rehabilitering på plejecentrene er: Beboere med et rehabiliteringspotentiale for at fastholde og/eller styrke funktionsevnen Beboere med nedsat eller risiko for nedsat funktionsevne på grund af alderdom og svigtende helbredstilstand 7

9 Plejecentrets rolle og opgaver Plejecentrenes rolle og opgaver er at: Skabe fokus for det udviklende og vedligeholdende potentiale beboeren har Formulere realistiske og meningsfulde mål i samarbejde med beboere og pårørende Personalet yder hjælp til selvhjælp til beboerne i forbindelse med pleje og behandling, således at der er sammenhæng i forløbene, og at det giver mening for den enkelte Plejecentrene tilbyder indsatser af individuel og fælles karakter, der kan være med til at fastholde og evt. styrke beboerens færdigheder, til at opnå størst mulig handlefrihed. Der er tale om indsatser på tværs af fagområder og i samarbejde med frivillige 8

10 Succeskriterier Succceskriterierne er at: Beboerne bruger egne kræfter og aktivt deltager i meningsfulde aktiviteter Beboerne oplever øget livskvalitet Beboerne kontinuerligt er i fokus for hverdagsrehabilitering Rehabilitering er individuelt tilrettelagt Medarbejderne har de nødvendige kompetencer/redskaber til at arbejde ud fra den hverdagsrehabiliterende tilgang 9

11 To fokusområder skaber resultaterne I forbindelse med implementering af rehabilitering er det nødvendigt at have fokus på især to områder: Medarbejderne i forhold til kompetence, faglighed og kultur Organisationens struktur og indsatser i forhold til beboernes forløb gennem en indsats De to områder er afhængige af hinanden og danner fundamentet for at opnå de ønskede resultater, i relation til beboeren, medarbejderne, økonomi og ressourcer. Kultur, faglighed og kompetencer Struktur og indsatser Indsatser i forløb Beboerinddragelse og koordinering Resultat Beboeren: Et meningsfuldt liv Fastholde og/eller styrke fysiske, kognitive og social funktionsevne Økonomi og ressourcer: Kvalificerede og effektive indsatser Medarbejderen: Kompetenceudvikling Tværfagligt samarbejde Arbejdsglæde 10

12 Kultur, faglighed og kompetenceudvikling Kultur Rehabilitering på plejecentrene skal ses som beboerens mulighed for, at opleve en god dag, hvor beboeren har brugt egne kræfter. Værdierne og livsmiljøet kan fremme en kultur, hvor personalet støtter beboeren og hinanden i, at sætte fokus på de fysiske, kognitive og sociale kræfter beboeren har, uanset graden af svækkelsen. Faglighed Det tværfaglige samarbejde, og det at arbejde koordineret døgnets 24 timer, er en nødvendighed for at opnå et helhedssyn på beboeren og at beboeren oplever sammenhængende forløb. Grundlaget for at kunne lykkes med en tværfaglig og rehabiliterende tilgang er et fælles fundament og et fælles sprog hos medarbejderne. På plejecentrene indgår følgende medarbejdere i det tværfaglige samarbejde: Kontaktpersoner Daglig leder og sygeplejersker Hjælpemiddelterapeuter og træningsterapeuter Aktivitetscenter/daghjem Frivillige Kompetenceudvikling Der afvikles kick off for medarbejderne ude på det enkelte plejecenter med ekstern konsulent Derudover kan der efter behov kompetenceudvikles på det enkelte plejecenter. 11

13 Struktur og indsatser Som led i implementeringen af handleplanen vil der blive arbejdet med følgende metode (s. 12) Metoden bidrager til at sikre: Struktur og sammenhæng Koordineret, tidsbestemt, målrettet indsats til den enkelte beboer Ethvert tiltag gøres i samarbejde med beboeren, og tager afsæt i hvad der for beboeren er en god og meningsfuld dag 12

14 Struktur og indsatser (fortsat) Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 Rehabilitering på plejecentrene Kortlægning af værdier og livsmiljøet på plejecentrene, nu og i fremtiden Skema 1 Udarbejdelse af ugefokus (handleplan) Hvad gør dagen god for beboeren? Hvad kan beboeren gøre ved egen kraft? Hvad kan beboeren blive i stand til at gøre ved egen kraft? Skema 2 Ugefokus Indsats igangsættes på baggrund af skema 2 Daglig evaluering af indsats I hvor høj grad egen kraft er brugt? Hvor god en dag det har været? Beboerens vurdering Medarbejdernes vurdering af beboeren Skema 3 Beboeroversigt og medarbejderindsats Beboernes udvikling over en given periode (før og efter et ugefokus) Omfang af hjælp Samspil Grad af selvhjulpenhed hos beboeren Ressourcer før og efter et ugefokus Skema 4+5 Beboeren har nået sit mål og kan selv klare indsatsen Beboeren har nået sit mål og kan selv klare en del af indsatsen Beboeren har ikke nået målet og hjælpen er uændret 13

15 Struktur og indsatser Elementerne i implementering af rehabilitering på plejecentrene kan således sammenfattes som udviklingen af: Kultur, faglighed og kompetencer Struktur og indsatser Ugefokus Beboerinddragelse og koordinering I hver boenhed på plejecentrene vil der kontinuerligt være en beboer, der har et ugefokus for Rehabilitering, som alle medarbejdere arbejder efter. Metode og værktøjer, som medarbejdere og ledelse anvender i praksis fremgår af særskilt metodekatalog. 14

16 Organisering i implementeringsfasen Styregruppe: Styregruppen følger op på og evaluerer af Implementeringsplanen. Styregruppen har beslutningskompetencen for implementering af handleplanen. Styregruppens medlemmer: Plejecenterchef Lene Corydon Petersen Plejecenterledergruppen Arbejds- og implementeringsgruppen : Arbejdsgruppen og implementeringsgruppen udarbejder handleplan for rehabilitering på plejecentrene, sikrer den videre udvikling, eventuelle justeringer og koordineringer af planen. Ligeledes vælger gruppen metode til effektmåling samt giver input til styregruppen. Arbejds- og implementeringsgruppens medlemmer: Plejecenterleder Bente Kaehne, Gråsten Plejecenter Plejecenterleder Mette Hansen, Ulkebøl Plejecenter Plejecenterleder Lisbeth Andreasen, Tangshave Plejecenter Daglig leder Pia Bonde Duus, Broager Plejecenter Sygeplejerske Heidi Lisette Nielsen, Broager Plejecenter Plejer Anne Mette Pedersen, Hørup Plejecenter Myndighedskonsulent Pia Lersø Mortensen, Social og Sundhed Udviklingskonsulent Mette Kongerslev Sonne 15

17 Kommunikation Beboere Sygehuse og praktiserende læger Pårørende Netværk Presse Interessenter Politikere Medarbejdere Samarbejdspartnere i kommunen Frivillige Ældreråd Foreninger Kommunikationsstrategi og materialer udarbejdes, herunder: Information til interessenterne Sønderborg Kommunes hjemmeside De gode historier ud i organisationen og pressen 16

18 Tidsplan for implementering Etablering af styregruppe og arbejdsgruppe Udarbejde handleplan for rehabilitering Udarbejde metodekatalog Udarbejde kommunikationsplan Kommuni kation Udarbejde evalueringsdesign Udarbejde kultur- og kompetenceudviklingsplan Dataindsamling Evaluering 17

19 Opsamling Med implementering af handleplanen følger en forandringsproces på plejecentre. Der vil vil ske en tydeligere rammesætning af struktur og indsatser. Tiltagende vil være koordinerede, tidsbestemte og målrettede. Alle indsatser vil tage udgangspunkt i hvad der gør dagen god for den enkelte beboere og sigter mod at beboeren oplever livskvalitet. Hverdagsrehabilitering bidrager til kontinuerligt at udvikle beboerens egne mål og motivation gennem deltagelse i hverdagslivets konkrete aktiviteter. Handleplanen suppleres med et metodekatalog som konkret beskriver og giver værktøjer til, hvordan processen til at arbejde rehabiliterende med ugefokus på den enkelte beboer skal gøres, ligesom metodekataloget giver konkrete evalueringsværktøjer. Der vil foregå koordinering og samarbejde på tværs af fag- og funktionsområder, så beboeren altid oplever en helhed i indsatserne. 18