Den 15.december 2021 Sagsnr:

Transkript

1 Den 15.december 2021 Sagsnr: AFGØRELSE OM PÅBUD Styrelsen for Patientsikkerhed har på baggrund af reaktivt kombineret ældretilsyn og sundhedsfagligt organisationstilsyn udført hos JYSK Hjemmepleje Aps den 18. oktober 2021 truffet beslutning om at give påbud til plejeenheden om: 1. Plejeenheden skal sikre borgernes selvbestemmelse og livkvalitet ved livets afslutning, herunder: a. at plejeenheden sikrer en praksis for, hvordan at borgernes ønsker til livets afslutning bliver indhentet og om muligt imødekommet (målepunkt 1.2) b. at plejeenheden sikrer, at alle relevante medarbejdere ved, hvor de kan finde borgernes ønsker til livets afslutning i den social- og plejefaglige dokumentation (målepunkt 1.2) 2. Plejeenheden skal sikre borgernes trivsel og relationer, herunder: a. at plejeenheden sikrer, at aftaler af betydning for borgernes daglige hjælp, pleje og omsorg er beskrevet i den social- og plejefaglige dokumentation (målepunkt 2.1) 3. Plejeenheden skal sikre hjælp, pleje og omsorg til borgere med kognitive funktionsnedsættelser, psykisk sygdom og/eller misbrug, herunder: a. at plejeenheden sikrer, at der hos borgere med kognitiv funktionsnedsættelse findes beskrivelser i den social- og plejefaglige dokumentation af den hjælp, pleje og omsorg, som ydes til disse borgere i relevante situationer (målepunkt 3.1). 4. Plejeenheden sikrer, at der er fokus på ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand, herunder: a. at plejeenheden sikrer en praksis, hvor der systematisk: o opspores ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand (målepunkt 3.3) o følges op på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand (målepunkt 3.3) o anvendes faglige metoder og redskaber samt arbejdsgange til systematisk opsporing og opfølgning på ændringer (målepunkt 3.3.) b. at plejeenheden sikrer, at ændringer i borgernes fysiske og/eller psykiske funktionsevne samt opfølgning herpå fremgår af dokumentationen (målepunkt 3.3) 1

2 c. at plejeenheden sikrer, at ændringer i borgernes helbredstilstand samt opfølgning herpå fremgår af dokumentationen (målepunkt 3.3) 5. Plejeenheden skal sikre forebyggelse af funktionsevnetab og forringet helbred hos borgerne, herunder: a. at plejeenheden sikrer anvendelse af fastlagte arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere med risiko for uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne (målepunkt 3.4) b. at plejeenheden sikrer, at social- og plejefaglige indsatser med henblik på forebyggelse af tryksår og fald fremgår af borgerenes dokumentation (målepunkt 3.4) 6. Plejeenheden skal sikre sin organisation, ledelse og kompetencer, herunder: a. at plejeenheden sikrer, at organiseringen understøtter plejeenhedens udførelse af kerneopgaverne (målepunkt 4.1) 7. Plejeenheden skal sikre sin dokumentationspraksis, herunder: a. at plejeenheden sikrer, at der er en fastlagt praksis for den socialog plejefaglige dokumentation, herunder hvornår, hvor og hvordan der skal dokumenteres (målepunkt 5.1) b. at plejeenheden sikrer, at der er en fastlagt praksis for, hvordan relevant viden bliver delt mellem medarbejderne (målepunkt 5.1) c. at plejeenheden sikrer, at medarbejderne kender praksis for den social- og plejefaglige dokumentation (målepunkt 5.1) d. at plejeenheden sikrer, at medarbejderne følger praksis for den social- og plejefaglige dokumentation (målepunkt 5.1) e. at plejeenheden sikrer, at borgernes aktuelle ressourcer og udfordringer er beskrevet i den social- og plejefaglige dokumentation i forhold til: f. mobilitet g. mentale funktioner (målepunkt 5.1) h. at plejeenheden sikrer, at borgerens behov for hjælp, omsorg og pleje bliver afdækket og de afledte social- og plejefaglige indsatser er beskrevet i den social- og plejefaglige dokumentation (målepunkt 5.1) 8. Plejeenheden skal sikre, at borgere med behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning får dette tilbudt, herunder: a. at plejeenheden sikrer en praksis for, hvordan genoptræningsog vedligeholdelsesforløb bliver tilrettelagt og udført helhedsorienteret og tværfagligt (målepunkt 6.3) b. at plejeenheden sikrer, at medarbejderne kan redegøre for hvordan træningselementer og aktiviteter bliver inddraget i den 2

3 daglige hjælp, pleje og omsorg hos relevante borgere (målepunkt 6.3 Påbuddet skal være efterlevet dato for endelig afgørelse, som er den 15. december Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 18. oktober 2021 et reaktivt kombineret sundhedsfagligt organisations og ældretilsyn. Dette påbud angår ældretilsynet udført ved JYSK Hjemmepleje Aps efter servicelovens 150. Baggrunden for styrelsens beslutning om at udføre et reaktivt ældretilsyn var, at styrelsen den 9. september 2021 og den 11. oktober 2021 modtog bekymringshenvendelser beskrivende bekymrende forhold omkring pleje- og behandlingsforløb hos borgere, særligt borgere med kognitive funktionsnedsættelser, som modtog personlig og praktisk hjælp, pleje og omsorg fra JYSK Hjemmepleje. Der fremgik endvidere bekymrende oplysninger omkring medicinhåndtering samt det ledelsesmæssige sikring af kompetencer til varetagelse af opgaver i forbindelse med pleje og behandling. Styrelsen valgte derfor at foretage et kombineret ældretilsyn og et sundhedsfagligt tilsyn hos JYSK Hjemmepleje. Ældretilsynet har foretaget en vurdering af om den social- og plejefaglige hjælp, omsorg og pleje, som plejeenheden udøver efter servicelovens regelsæt herom var af den fornødne kvalitet. Styrelsen har ved ældretilsynet anvendt de målepunkter, der er udarbejdet til brug for ældretilsynets vurdering af om den social- og plejefaglige indsats på plejecentre, midlertidige pladser og hjemmeplejeenheder har den fornødne kvalitet. Målepunkterne er udarbejdet ud fra, hvad som der efter styrelsens opfattelse skal efterleves af plejeenhederne for at understøtte, at den tilbudte hjælp, omsorg og pleje har den fornødne kvalitet. Målepunkterne er opstillet og gennemgået i ældretilsynsrapportens afsnit 3. Styrelsen har ved afgørelsen om påbud anvendt de oplysninger, der fremkom ved ældretilsynets besøg hos JYSK Hjemmepleje, og som er beskrevet nærmere i ældretilsynsrapporten. Styrelsen har lagt vægt på, at der ved ældretilsynet blev konstateret uopfyldte målepunkter inden for 6 ud af 6 temaer i målepunktsættet for ældretilsynet, og at disse fund samlet set vurderes at udgøre større problemer af betydning for den fornødne kvalitet i den hjælp, omsorg og pleje, som ydes af JYSK Hjemmepleje. JYSK Hjemmepleje har indsendt forskelligt materiale til styrelsen i forbindelse med høring over ældretilsynsrapport og påbud. Blandt andet en handleplan for de tiltag, som der sættes i værk til udbedring af de forhold, der er omfattet af påbuddet, og som gennemgås nærmere neden for. Styrelsen anerkender, at plejeenheden har påbegyndt de indledende tiltag til udbedring af de af ældretilsynet konstaterede mangler i forhold til at sikrer, at der i plejeenheden fremadrettet ydes personlig og praktisk hjælp, omsorg og pleje af den fornødne kvalitet. 3

4 Styrelsen har dog vurderet, at det ikke findes dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt er implementeret, og dermed har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette forsvarligt op på den fornødne kvalitet af i den tilbudte socialog plejefaglige hjælp, pleje og omsorg på stedet, hvorfor den indsendte handleplan ikke ændrer på styrelsens vurdering af, at der er større problemer af betydning for den fornødne kvalitet i den af JYSK Hjemmepleje udførte personlige og praktiske hjælp, pleje og omsorg for borgerne. I det følgende begrundes de enkelte dele af påbuddet. Mangelfuld sikring borgernes selvbestemmelse og livkvalitet ved livets afslutning Styrelsen har fundet, at målepunktet under dette tema ikke var opfyldt. Tilsynet konstaterede, at plejeenheden ikke havde en systematisk metode til at indhente borgernes eventuelle ønsker til livets afslutning. Borgerens ønsker til livets afslutning blev indhentet i situationen ved livets afslutning eller ad hoc i dagligdagen. Under dokumentationsgennemgang konstaterede tilsynet, at hos borgere tilknyttet Mariagerfjord Kommune, kunne medarbejderne ikke fremfinde oplysninger og var heller ikke bekendt med, hvor i omsorgsjournalen borgernes eventuelle ønsker til livets afslutning skulle dokumenteres. Hos borgere tilknyttet Rebild Kommune, kunne medarbejderne fremvise, hvor i omsorgsjournalen dette kunne fremgå. Styrelsen finder, at det har betydning for den fornødne kvalitet i hjælp, pleje og omsorg ved livets afslutning, at borgernes eventuelle ønsker til den sidste tid og til livets afslutning er indhentet rettidigt og kan fremfindes, når det er aktuelt. Det er styrelsen vurdering, at den manglende systematiske metode til at indhente og dokumentere borgernes ønsker til den sidste tid og til livets afslutning udgør en større risiko for, at hjælpen, plejen og omsorgen i disse situationer ikke har den fornødne kvalitet, idet disse ønsker eventuelt først indhentes i den terminale fase, hvor borgeren ikke altid har mulighed for at udøve sin selvbestemmelse og medindflydelse på sit livsforløb, jf. servicelovens 83-87, jf. 150, stk. 2. Mangelfuld sikring af borgernes trivsel og relationer Styrelsen har fundet, at målepunktet ikke var opfyldt under dette tema. Tilsynet konstaterede at der ved borger bosiddende i Rebild kommune ikke var beskrevet aftaler med pårørende, som havde betydning for borgerens daglige hjælp, pleje og omsorg. Eksempelvis fremgik det ikke at ægtefælle hjalp med den personlige pleje. Det er styrelsens vurdering, at den manglende dokumentation af eventuelle aftaler omkring hjælp til borgerne udført af pårørende/nære relationer, indebærer en væsentlig risiko for, at den af plejeenheden tilbudte og udførte social- og plejefaglige hjælp, pleje og omsorg ikke har den fornødne kvalitet, idet den tilbudte hjælp, pleje og omsorg bliver for personafhængigt, når grundlaget mangler for efter borgernes ønsker og behov at inddrage pårørende samt for at understøtte borgernes 4

5 tilknytning til pårørende. Derfor er der risiko for, at plejeenheden ikke medvirker til at understøtte borgerens trivsel og relationer med den fornødne kvalitet, jf. servicelovens 83-87, jf. 150, stk. 2. Mangelfuld sikring af fornøden hjælp, omsorg og pleje til særlige målgrupper og mangelfuld anvendelse af faglige metoder Styrelsen har fundet, at der var målepunkter, som ikke var opfyldt under dette tema. Tilsynet konstaterede, at der i plejeenheden manglede beskrivelser af de socialog plejefaglige indsatser i relation til ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne og helbredstilstand samt manglende dokumentation for opfølgning herpå. Medarbejderne kunne ikke fyldestgørende, over for tilsynet, redegøre for opsporing af og opfølgning på ændringer hos borgerne. Tilsynet konstaterede ved interview med en borger, at der var sket ændring i borgerens habituelle tilstand vedrørende mobilitet, men ændringen fremgik ikke i den social- og plejefaglige dokumentation. Medarbejderne kunne ikke redegøre for iværksættelse af social- og plejefaglige indsatser i relation til borgerens ændrede fysiske funktionsevne. Over for tilsynet redegjorde plejeenheden for praksis med opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes tilstand, hvor man i plejeenheden deltog i triagemøder, som de to kommuner afholdt, henholdsvis hver 14. dag i Rebild Kommune og en gang ugentlig i Mariagerfjord Kommune. Tilsynet kunne konstatere, at opfølgning på ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand ikke fremgik systematisk af omsorgsjournalerne, hvor der i to udvalgte stikprøver til dokumentationsgennemgang, kunne konstateres manglende beskrivelser af de opfølgende indsatser i relation til bl.a. fald og forebyggelse af tryksår. Tilsynet konstaterede, at der i den social- og plejefaglige dokumentation hos borger med kognitiv funktionsnedsættelse var mangelfuld beskrivelse af sproglige udfordringer, og af den heraf afledte anvendte social- og plejefaglige tilgang, som medarbejderne skulle benytte i daglige hjælp, pleje og omsorg af borger. Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at der i plejeenheden var manglede fokus på opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand. Disse mangler relaterede sig til den social og plejefaglige dokumentation, og til manglende systematik i arbejdsgange til implementering af faglige metoder til at opspore og følge op på ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand. Styrelsen vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der hos borgere med nedsat funktionsevne, ikke forefindes et fyldestgørende beskrevet grundlag for at udføre sammenhængende social- og plejefaglige indsatser af fornøden kvalitet, fordi denne borgergruppe ofte befinder sig i situationer, hvor de ikke selv kan gøre opmærksom på deres behov eller ændringer i disse. 5

6 Styrelsen vurderer, at metoder til opsporing af samt forebyggelse af ændringer i borgernes tilstand ikke var implementeret i fyldestgørende omfang, hvorved der er en betydelig risiko for, at opsporingen og forebyggelse af funktionsevnetab samt forringet helbred ikke har den fornødne kvalitet, jf. servicelovens 83-87, jf. 150, stk. 2. Styrelsen vurderer, at den mangelfulde beskrivelse af den relevante hjælp, pleje og omsorg, der tager højde for borgernes særlige behov samt mangelfulde beskrevne grundlag omkring relevante socialpædagogiske tilgange samlet udgør en betydelig risiko for, at ikke alle medarbejdere kan yde en relevant hjælp, pleje og omsorg af fornøden kvalitet til borgere med særlige behov og nedsat kognitiv funktionsevne, og at den relevante hjælp, omsorg og pleje bliver for sårbar og personafhængig i forhold til den enkelte medarbejders faglige kompetencer og personlige kendskab til borgerne jf. servicelovens 83-87, jf. 150, stk. 2. Mangelfuld sikring af organisation, ledelse og kompetencer Styrelsen har fundet, at målepunktet ikke var opfyldt under dette tema. Tilsynet konstaterede, at den af plejeenheden fastlagte social- og plejefaglige dokumentationspraksis ikke var fyldestgørende implementeret, idet der i var forskel i den fastlagte dokumentationspraksis for den social- og plejefaglige dokumentation, som angik borgere i Mariagerfjord Kommune og borgere i Rebild Kommune, og dermed manglede det beskrevne grundlag til at sikre understøttelse af plejeenhedens kerneopgaver døgnet igennem over for alle borgere. Tilsynet konstaterede, at der internt i plejeenheden ikke var en fast struktur for møder til drøftelse af borgernes forløb. Styrelsen vurderer, at der herved er risiko for, at den mundtlige og skriftlige videndeling omkring hjælp, pleje og omsorg til borgerne bliver for sårbar og personafhængig i forhold til den enkelte medarbejders kompetencer og personlige kendskab i forhold til borgerens behov for hjælp, pleje og omsorg. Styrelsen vurderer, at organiseringen i plejeenheden ikke gennem hele døgnet kan understøtte varetagelse af kerneopgaven med den fornødne kvalitet, idet der var en mangelfuld systematiske dokumentationspraksis i forhold til social - og plejefaglige indsats, aftaler med pårørende, opsporing af ændringer i og opfølgning på borgernes funktionsevne og helbredstilstand, samt generelle funktionsniveau samt mangelfuld dokumentation af socialpædagogisk tilgang til borgere med særlige behov udgør, hvilket samlet set medfører en mangelfuld organisering, der udgør en betydelig risiko for, at hjælpen, plejen og omsorgen ikke har den fornødne kvalitet i varetagelse af kerneopgaven hos borgerne gennem hele døgnet, jf , jf. 150, stk. 2. Mangelfulde procedurer og dokumentation Styrelsen vurderer, at målepunktet ikke var opfyldt under dette tema. Tilsynet konstaterede, at det var gennemgående, at der manglede overskuelighed i forhold til borgernes plejeforløb i omsorgsjournalerne, herunder manglende beskrivelser af afledte social- og plejefaglige indsatser i relation til at sikre den fornødne hjælp, pleje og omsorg til borgeren. 6

7 Tilsynet konstaterede også, at der var mangelfulde og ikke opdaterede beskrivelser af borgernes aktuelle ressourcer og udfordringer i forhold til mobilitet og mentale funktioner. Endvidere konstaterede tilsynet, at det ikke i omsorgsjournalerne fremgik systematisk observationer tilknyttet en tilstand/indsats, hvilket gjorde det svært at få et samlet overblik over borgerens forløb i dokumentationssystemet. Tilsynet konstaterede, at den manglende systematik og overskuelighed i den social- og plejefaglige dokumentation betød, at medarbejderne ikke kunne finde de relevante oplysninger i dokumentationssystemet. Tilsynet kunne konstatere, at plejeenheden manglede at få implementeret den fastlagte dokumentationspraksis for den social- og plejefaglige dokumentation i relation til borgere fra de to kommuner, herunder hvornår, hvor og hvordan der skulle dokumenteres. Ved dokumentationsgennemgang var det gennemgående i omsorgsjournalerne, at der manglede overskuelighed og systematik i den social- og plejefaglige dokumentation, idet dokumentationen af de social- og plejefaglige indsatser, herunder aftaler med pårørende som betød noget for borgerens hjælp, pleje og omsorg samt opfølgning på ændringer hos borgerne, ikke systematisk var beskrevet. Tillige var de forebyggende tiltag i forhold til funktionsevnetab og forringet helbred heller ikke systematisk beskrevet. Plejeenheden kunne ikke i alle tilfælde redegøre for de manglende beskrivelser i forhold til den udførte hjælp, pleje og omsorg hos borgerne. Styrelsen vurderer, at det er afgørende for at sikre den fornødne kvalitet i hjælp, pleje og omsorg af borgerne, at alle medarbejdere har den relevante og nødvendige viden om borgerne. Hertil er dokumentation af den social- og plejefaglige indsats samt opfølgning og evaluering heraf det nødvendige grundlag for, at enhver medarbejder kan varetage den relevante hjælp, pleje og omsorg ud fra de faglige beskrivelser i dokumentationen af borgernes vaner, ønsker, særlige behov og forebyggende indsatser. Styrelsen bemærker endvidere, at hjælpen løbende skal tilpasses borgernes behov, jf. servicelovens 83, stk. 5. De medarbejdere, som udfører hjælpen skal derfor kontinuerligt dokumentere såvel forbedringer som forværringer i borgernes funktionsevne og helbred, således at hjælpen, pleje og omsorgen løbende kan justeres efter det aktuelle behov hos borgerene. Det er styrelsens vurdering at en systematisk og overskuelig social- og plejefaglig dokumentation bidrager til at skabe overblik, så alle medarbejdere altid kan fremfinde relevante oplysninger, og derigennem få grundlaget til at kunne udføre hjælp, pleje og omsorg til borgerne, som understøtter sammenhængende indsatser. Dette med hensyn til kontinuitet i hjælp, pleje og omsorg, intern kommunikation i plejeenheden og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået ændring i borgernes funktionsevne eller helbredstilstand. Det er vores vurdering, at den fastlagte praksis for den social- og plejefaglige dokumentation ikke var fuldt implementeret i plejeenheden, og at dette udgør en større risiko for, at den udførte hjælp, pleje og omsorg til borgerne døgnet igennem ikke har den fornødne kvalitet. 7

8 Det er derfor styrelsens samlede vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i forhold til plejeenhedens dokumentationspraksis rummer en betydelig risiko for, at borgerne ikke får en sammenhængende social- og plejefaglig indsats af den fornødne kvalitet, jf. servicelovens 83-87, jf. 150, stk. 2. Mangelfuld sikring af aktiviteter og rehabilitering Styrelsen vurderer, at målepunkt ikke var fyldestgørende opfyldt under dette tema. Tilsynet konstaterede, at medarbejderne ikke over for tilsynet kunne redegøre for, hvordan træningselementer og aktiviteter blev inddraget i den daglige hjælp, pleje og omsorg hos borgere, hvor dette var relevant, idet der i plejeenheden ikke var tydelige arbejdsgange i forhold til tilrettelæggelse og gennemførelse af tværfaglige forløb og indsatser i relation til at kunne vedligeholde og om muligt forbedre borgernes nedsatte funktionsevne. Fx var der sket ændring i en borgers mobilitet, men der var i plejeenheden ikke fulgt op på eventuel vurdering af mulige indsatser i forhold til denne ændring. Det er styrelsens vurdering, at manglende tydelighed i arbejdsgange i det tværfaglige samarbejde vedrørende ændringer i borgernes funktionsevne udgør en betydelig risiko for, at plejeenheden ikke udfører hjælp, pleje og omsorg, som sikrer, at der arbejdes rehabiliterede i forhold til at forebygge yderligere tab i funktionsevnen hos borgerne, jf. servicelovens 150. Konklusion Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer på baggrund af ovenstående forhold angående ældretilsynets fund omkring JYSK Hjemmepleje Aps mangelfulde understøttelse af borgernes selvbestemmelse, livskvalitet, værdige død samt trivsel og relationer, JYSK Hjemmepleje Aps mangelfulde kendskab til og anvendelse af faglige metoder og arbejdsgange over for målgrupperne, JYSK Hjemmepleje Aps mangelfulde dokumentationspraksis, JYSK Hjemmepleje Aps mangelfulde organisering i forhold til varetagelse af kerneydelsen gennem hele døgnet samt JYSK Hjemmepleje Aps mangelfulde sikring af rehabiliterende tilgang samlet set udgør en betydelig og væsentlig risiko for, at der i plejeenheden ikke ydes personlig og praktisk hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet efter servicelovens 83-87, jf Aps sikrer borgernes selvbestemmelse og livskvalitet, herunder værdig død fra dato for endelig afgørelse den 15. december Aps understøtter borgernes trivsel og relationer fra dato for endelig afgørelse den 15. december

9 Aps sikrer, at der er kendskab til og anvendelse af faglige metoder og arbejdsgange over for målgrupperne til sikring af, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af den fornødne kvalitet fra dato for endelig afgørelse den 15. december Aps sikrer, at plejeenhedens organisering understøtter varetagelse af kerneopgaverne gennem hele døgnet fra dato for endelig afgørelse den 15. december Aps sikrer en dokumentationspraksis, der understøtter, at den hjælp, omsorg og pleje, som der ydes har den fornødne kvalitet fra dato for endelig afgørelse den 15. december Endelig påbyder Styrelsen for Patientsikkerhed på den baggrund, at JYSK Hjemmepleje Aps sikrer den fornødne indsats og kvalitet i forhold til rehabiliterende tilgang i den tilbudte hjælp, omsorg og pleje fra dato for endelig afgørelse den 15. december Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. servicelovens 157 a, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved nyt tilsyn har konstateret, at påbuddet i sin helhed er efterlevet, jf. servicelovens 150. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter serviceloven 150 d. Det følger af 16 i bekendtgørelse om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på ældreområdet. Påbuddet offentliggøres på styrelsens hjemmeside. Vi gør opmærksom på, at den enkelte plejeenhed også skal offentliggøre påbuddet på plejeenhedens egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt i selve plejeenheden. Det samme gælder for de stedlige kommuner. Dette følger af 14 i bekendtgørelse nr. 652 af 25. maj 2018 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på ældreområdet. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til en anden administrativ myndighed, jf. servicelovens 150 d, stk. 2. Obligatorisk opfølgnings- og læringsforløb Modtager en plejeenhed et påbud om krav til den social- og plejefaglige indsats, jf. servicelovens 150 d, stk. 1 skal vedkommende registreringspligtige enhed tage imod et opfølgnings- og læringsforløb ved et udgående rejsehold under Videnscenter for værdig ældrepleje i Sundhedsstyrelsen, jf. servicelovens 150e. For nærmere information se venligst vedlagte pamflet om Videnscenter for værdig ældrepleje. 9